Resvia Arwinda
Tempat Praktek
Tanggal
.
3. Lamanya keluhan
: .......
4. Timbulnya keluhan
: ( ) Bertahap
( ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat : .......
.
.
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri
: ....
Oleh orang lain :
7. Diagnosa medik :
.......................................................................
tanggal............................................
.......................................................................
tanggal............................................
.......................................................................
tanggal............................................
.......................................................................
tanggal............................................
III. Riwayat Keluarga
Genogram
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
IV. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Kanak-kanak : ..
..
Kecelakaan
: ..
..
Pernah dirawat : ..
..
2.
3.
4.
5.
Operasi
: ..
..
Imunisasi
: ..
..
..
..
Alergi
:
Tipe....................................................... Reaksi...........................................................
Tindakan.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Kebiasaan: merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain:
......................................................................................................................................
Obat-obatan:.................................................................................................................
..
..
......
Lamanya: .....................................................................................................................
:
:
Mata
Ukuran pupil .......................................... Isokor ................................................................
Reaksi terhadap cahaya
: ......
Akomodasi
: ..
Bentuk
: ..
Konjunktiva
: ..
Fungsi penglihatan
: ..
Tanda-tanda radang
: ..
Pemeriksaan mata terakhir : ..
Operasi
: ..
Kacamata
: ..
Lensa kotak
: ..
Hidung
Reaksi alergi
: ..
Cara mengatasi
: ..
Pernah mengalami flu
: ..
Frekuensi dalam setahun : ..
Sinus........................................................ Perdarahan .......................................................
Mulut dan tenggorok
Gigi
: ..
Kesulitan mengunyah/ menelan : ...
Gangguan bicara
: ..
Pemeriksaan gigi terakhir : ..
Pernafasan
Suara paru
: ..
Pola nafas
: ..
Batuk
: ..
Sputum
: ..
Nyeri
: ..
Kemampuan melakukan aktivitas : .
Baruk darah
: ..
Rontgen terakhir .................................................................................................................
Hasil.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Sirkulasi
Nadi perifer
: ..
Capilary refiling
: ..
Distensi vena jugularis
: ..
Suara jantung
: ..
Suara jantung tambahan
: ..
Irama jantung
: ..
Nyeri
: ..
Edema
: ..
Palpitasi
: ..
Baal
: ..
Perubahan warna (kulit, kuk, bibir) : ......
Clubbing
: ..
Keadaan ekstremitas
: ..
Syncope
: ..
Nutrisi
Berat badan................................................ Tinggi Badan..
Status gizi
: ..
Jenis diet
: ..
Nafsu makan
: ..
Rasa mual
: ..
Muntah
: ..
Intake cairan
: ..
Eliminasi
BAB
: ..
.............
.
Penggunaan pencahar
: ..
Kolostomi
: ..
Konstipasi
: ..
Diare
: ..
BAK
: ..
.
.
Pola rutin
: ..
Inkontinensia
: ..
Infeksi
: ..
Hematuri
: ..
Kateter
: ..
Urin output
: ..
Reproduksi: Kehamilan G............... P...........
No.
Proses
Gg. kehamilan
Anak
persalinan
..
..
.
.
..
..
.
.
..
..
.
.
..
..
.
.
..
..
.
A............
Lama
persalinan
Tempat persalinan/
penolong
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.
..
.
..
.
Masalah
persalinan
..
.
..
.
..
.
Masalah bayi
.
.
.
.
.
.
Keadaan anak
saat ini
...
...
...
...
...
...
...
...
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Kulit
Warna
Integritas
Turgor
: ..
: ..
: ..
4. Hubungan/ komunikasi
Bicara Bahasa Utama.....
( ) Jelas
( ) Relevan
( ) Mampu mengekspresikan
( ) Mampu mengerti orang lain
Tempat tinggal .
( ) Sendiri
( ) Bersama orang lain, yaitu ..
Kehidupan keluarga .
..
..
Adat istiadat yang dianut
..
......
Pembuat keputusan dalam keluarga
......
Pola komunikasi ..
Keuangan
( ) Memadai
( ) Kurang
Kesulitan dalam keluarga
( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak keluarga
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut:
( ) fertilitas
( ) menstruasi
( ) libido
( ) kehamilan
( ) ereksi
( ) alat kontrasepsi
Pemahaman terhadap fungsi seksual : .
..
..
..
Masalah kebiasaan seksual yang dialami : ..
..
..
......
6. Pertahanan koping : .
..
Pengambilan keputusan
( ) Sendiri
( ) Dibantu orang lain, sebutkan:
.....
.
Yang disukai tentang diri sendiri : .......
..
..
Yang ingin diubah dari kehidupan : .......
..
......
Yang dilakukan jika stress:
( ) Pemecahan masalah
( ) Makan
( ) Tidur
( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain-lain (misal marah, diam, dll), sebutkan : ..
.......
Apakah yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : .
..
..
7. Sistem nilai kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan :
..
......
Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda .
..
..
Kegaiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
sebutkan : .
..
......
Kegitan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan : .....................................................................................................................
..
..
8. Tingkat Perkembangan:
Usia :
..
..
..
..
..
Karakteristik : ..
..
..
..
..
..
Data Laboratorium
Tanggal dan
jenis
Hasil pemeriksaan dan nilai normal
pemeriksaan
..........................................................................
.
.
..
.
.
..........................................................................
.
.
..
.
.
..........................................................................
.
.
..
.
.
..........................................................................
.
.
..
.
.
..........................................................................
Interpretasi
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
..
..........................
..
..........................
..........................
..
..........................
..
..........................
..........................
..
..........................
..
..........................
..........................
..
..........................
..
..........................
..........................
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
Pengobatan
Tanggal
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
Jenis terapi
........................................
.
.
........................................
.
.
........................................
.
.
........................................
.
.
........................................
.
.
........................................
.
.
........................................
.
Rute terapi
Dosis
...........................
.
...........................
.
...........................
.
...........................
.
...........................
.
...........................
.
...........................
.
Indikasi terapi
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
.
........................................
.
.
........................................
.
.
........................................
.
.
........................................
.
.
........................................
.
........................................
.
...........................
.
...........................
.
...........................
.
...........................
.
...........................
.
...........................
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Analisa Data
Data
Kemungkinan Penyebab
Masalah
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Diagnosa Keperawatan
1. ..
..
..
2. ..
..
..
3. ..
..
..
4. ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.