Anda di halaman 1dari 22

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA WANITA DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI


Nama Mahasiswa

Resvia Arwinda

Tempat Praktek

RSUD H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal

9 s/d 21 Maret 2015

I. Identitas diri Klien


Nama
: .......
Usia
: .......
Jenis kelamin
: .......
Alamat
: .......
Pendidikan
: .......
Pekerjaan
: .......
Tanggal masuk RS : .......
Sumber Informasi
: .......
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dll):
.............................................................................................................................................
II. Status kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan/ keluhan utama
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Faktor pencentus
: .......
.

.
3. Lamanya keluhan
: .......
4. Timbulnya keluhan
: ( ) Bertahap
( ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat : .......
.

.
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sendiri
: ....
Oleh orang lain :
7. Diagnosa medik :
.......................................................................
tanggal............................................
.......................................................................
tanggal............................................
.......................................................................
tanggal............................................
.......................................................................
tanggal............................................
III. Riwayat Keluarga
Genogram
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
.
.............
IV. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Kanak-kanak : ..
..
Kecelakaan
: ..
..
Pernah dirawat : ..
..

2.

3.

4.

5.

Operasi
: ..
..
Imunisasi
: ..
..
..
..
Alergi
:
Tipe....................................................... Reaksi...........................................................
Tindakan.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Kebiasaan: merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain:
......................................................................................................................................
Obat-obatan:.................................................................................................................
..
..
......
Lamanya: .....................................................................................................................

V. Pemeriksaan Fisik dan Keluhan Fisik yang Dialami


Keadaan Umum :
Kesadaran :
Vital sign : TD =
HR = ...
RR =
T =
Kepala
Bentuk
Keluhan

:
:

Mata
Ukuran pupil .......................................... Isokor ................................................................
Reaksi terhadap cahaya
: ......
Akomodasi
: ..
Bentuk
: ..
Konjunktiva
: ..
Fungsi penglihatan
: ..
Tanda-tanda radang
: ..
Pemeriksaan mata terakhir : ..
Operasi
: ..
Kacamata
: ..
Lensa kotak
: ..

Hidung
Reaksi alergi
: ..
Cara mengatasi
: ..
Pernah mengalami flu
: ..
Frekuensi dalam setahun : ..
Sinus........................................................ Perdarahan .......................................................
Mulut dan tenggorok
Gigi
: ..
Kesulitan mengunyah/ menelan : ...
Gangguan bicara
: ..
Pemeriksaan gigi terakhir : ..
Pernafasan
Suara paru
: ..
Pola nafas
: ..
Batuk
: ..
Sputum
: ..
Nyeri
: ..
Kemampuan melakukan aktivitas : .
Baruk darah
: ..
Rontgen terakhir .................................................................................................................
Hasil.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Sirkulasi
Nadi perifer
: ..
Capilary refiling
: ..
Distensi vena jugularis
: ..
Suara jantung
: ..
Suara jantung tambahan
: ..
Irama jantung
: ..
Nyeri
: ..
Edema
: ..
Palpitasi
: ..
Baal
: ..
Perubahan warna (kulit, kuk, bibir) : ......
Clubbing
: ..

Keadaan ekstremitas
: ..
Syncope
: ..
Nutrisi
Berat badan................................................ Tinggi Badan..
Status gizi
: ..
Jenis diet
: ..
Nafsu makan
: ..
Rasa mual
: ..
Muntah
: ..
Intake cairan
: ..
Eliminasi
BAB
: ..
.............
.
Penggunaan pencahar
: ..
Kolostomi
: ..
Konstipasi
: ..
Diare
: ..
BAK
: ..
.
.
Pola rutin
: ..
Inkontinensia
: ..
Infeksi
: ..
Hematuri
: ..
Kateter
: ..
Urin output
: ..
Reproduksi: Kehamilan G............... P...........
No.
Proses
Gg. kehamilan
Anak
persalinan
..
..
.

.
..
..
.

.
..
..
.

.
..
..
.

.
..
..
.

A............
Lama
persalinan

Tempat persalinan/
penolong
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

..
.
..
.
..
.

Masalah
persalinan

..
.
..
.
..
.

Masalah nifas dan


laktasi

Masalah bayi

.
.
.
.
.
.

Keadaan anak
saat ini
...
...
...
...
...
...
...
...

Pemeriksaan payudara ........................................................................................................


Keluhan payudara .......
.
Pemeriksaan genetalia ........................................................................................................
Keluhan genetalia .......
.
Usia menarche ....................................................................................................................
Siklus menstruasi.................................................................................................................
Karakteristik menstruasi .
Menapause ..........................................................................................................................
Keluhan yang muncul selama ini

Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi


.............................................................................................................................................
.
.
.
Sejak kapan .........................................................................................................................
Sudah dilakukan apa............................................................................................................
.
Pembedahan ginekologi ......................................................................................................
.
Kapan ..................................................................................................................................
Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitasnya
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Pemeriksaan Pap Smear terakhir ........................................................................................
Hasil ....................................................................................................................................
.
.
.
Keputihan ...........................................................................................................................
Penggunaan kateter .............................................................................................................
Neurosis
Tingkat kesadaran.............................................. GCS.........................................................
Disorentasi
: ..
Tingkah laku
: ..
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : .......
Reflex
: ..
Muskuloskeletal
Kekuatan otot
Pergerakan ekstremitas
Nyeri
Kekakuan
Pola latihan gerak

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

Kulit
Warna
Integritas
Turgor

: ..
: ..
: ..

VI. Kesehatan Lingkungan


Kebersihan : .......
.
.....
Bahaya
:
.......
.
.
Polusi
: .......
.
.
VII. Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan
( ) Kacamata
( ) Alat bantu pendengaran
Kesulitan yang dialami
( ) Sering
( ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) Menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin
( ) Membaca/ menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : .......
..
..
..
Harapan setelah menjalani perawatan : .......
..
..
..
Perubahan yang dirasa setelah sakit : .......
..
..
..
3. Suasana hati
: .
..
......
Rentang perhatian : .
..
..

4. Hubungan/ komunikasi
Bicara Bahasa Utama.....
( ) Jelas
( ) Relevan
( ) Mampu mengekspresikan
( ) Mampu mengerti orang lain
Tempat tinggal .
( ) Sendiri
( ) Bersama orang lain, yaitu ..
Kehidupan keluarga .
..
..
Adat istiadat yang dianut
..
......
Pembuat keputusan dalam keluarga
......
Pola komunikasi ..
Keuangan
( ) Memadai
( ) Kurang
Kesulitan dalam keluarga
( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak keluarga
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut:
( ) fertilitas
( ) menstruasi
( ) libido
( ) kehamilan
( ) ereksi
( ) alat kontrasepsi
Pemahaman terhadap fungsi seksual : .
..
..
..
Masalah kebiasaan seksual yang dialami : ..
..
..
......

6. Pertahanan koping : .
..
Pengambilan keputusan
( ) Sendiri
( ) Dibantu orang lain, sebutkan:
.....
.
Yang disukai tentang diri sendiri : .......
..
..
Yang ingin diubah dari kehidupan : .......
..
......
Yang dilakukan jika stress:
( ) Pemecahan masalah
( ) Makan
( ) Tidur
( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain-lain (misal marah, diam, dll), sebutkan : ..
.......
Apakah yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : .
..
..
7. Sistem nilai kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan :
..
......
Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda .
..
..
Kegaiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
sebutkan : .
..
......
Kegitan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan : .....................................................................................................................
..
..
8. Tingkat Perkembangan:
Usia :

..
..
..
..
..
Karakteristik : ..
..
..
..
..
..

Data Laboratorium
Tanggal dan
jenis
Hasil pemeriksaan dan nilai normal
pemeriksaan
..........................................................................
.
.
..
.
.
..........................................................................
.
.
..
.
.
..........................................................................
.
.
..
.
.
..........................................................................
.
.
..
.
.
..........................................................................

Interpretasi
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................
..
..........................

.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..

..
..........................
..
..........................
..........................
..
..........................
..
..........................
..........................
..
..........................
..
..........................
..........................
..
..........................
..
..........................
..........................
..

.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.
..........................................................................
.
..
.

Pengobatan
Tanggal
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.

Jenis terapi
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

Rute terapi

Dosis
...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

Indikasi terapi
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.

.
........................................
.
........................................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.

...........................
.
...........................
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Analisa Data
Data

Kemungkinan Penyebab

Masalah
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Diagnosa Keperawatan
1. ..
..
..
2. ..
..
..
3. ..
..
..
4. ..
..
..

Rencana, Implementasi, Evaluasi


Tanggal /
Diagnosa
Tujuan
Jam
Keperawatan

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.