Anda di halaman 1dari 6

STATUS PSKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Dahati

No. Med. Rec

: 13787733

Jenis Kelamin

: Perempuan

TTL/Umur

: 21 tahun

Status Marital

: Belum menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mahasiswa

Penghasilan

:-

Alamat

: Kp. Panayung 001/001, Gombong Ciawi Kab


Tasikmalaya

Tanggal Periksa

: 23-04-2013

Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya


II. IDENTITAS PENGANTAR
Nama

: Ny. Tati

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 40 tahun

Status Marital

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Penghasilan

: 1.000.000,-

Hubungan Dgn Pasien : Ibu


Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

III. ANAMNESA (Autoanamnesa dan Alloanamnesa)

Keluhan Utama : Susah tidur


Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang bersama ibunya ke poli jiwa RSUD Tasikmalaya
dengan keluhan, susah tidur sejak 2 bulan terakhir. Jika tidur pasien sering
terbangun dan susah untuk tidur kembali.
Saat ini pasien adalah mahasiswa salah satu universitas di Jakarta. Di
Jakarta pasien ngekost. Namun sejak kurang lebih satu bulan terakhir pasien
pulang ke rumah. Karena menurut keterangan dari temannya pasien sejak
satu bulan terakhir tidak pernah masuk kuliah lagi.
Menurut ibunya pasien sering menyendiri di kamar sejak 2 bulan
terakhir. Semakin lama pasien semakin semakin jarang keluar kamar dan
jarang berkomunikasi dengan keluarga. Jika diajak bicara pasien hanya
menjawab pertanyaan dengan singkat. Selain itu ibu pasien mengeluh bahwa
pasien sering menangis tiba-tiba tanpa diketahui penyebab yang jelas. Dan
sering bicara sendiri karena menurut pasien sering ada bisikan-bisikan.
Tetapi pasien tidak pernah melihat sesuatu yang aneh.
Menurut pasien dua bulan yang lalu pasien melakukan hubungan
suami istri dengan pacarnya. Pasien sudah berpacaran selama 8 tahun.
Hubungan suami istri ini baru pertama kali dilakukan pasien. Hubungan
suami istri tersebut dilakukan karena suka sama suka. Saat ini pasien masih
berpacaran.
Namun sejak itu pasien merasa bersalah, berdosa dan merasa curiga
terhadap keluarga, karena menganggap bahwa pasien tidak berguna. Karena
hal itu pasien pernah berpikir untuk bunuh diri namun tidak pernah mencoba
untuk melakukannya.
Menurut ibunya pasien masih mau makan dan minum tetapi harus
diingatkan ibu. BAB dan BAK masih pada tempatnya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
Riwayat Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat Hidup Pasien
-

Masa dikandungan dan sekitar persalinan


Pasien anak pertama dari dua bersaudara. Pasien lahir spontan, ditolong bidan
dan lahir normal.

Masa bayi
Selama bayi, perkembangan dan pertumbahan pasien normal.

Masa prasekolah
Pasien merupakan anak yang pendiam dan jarang bermain dengan teman.

Masa pubertas
Pasien jarang bermain dengan teman-teman, pasien bukan anak yang nakal
dan termasuk anak yang penurut terhadap keluarganya. Disekolah pasien
sering mendapatkan juara kelas.

Masa dewasa
Menurut ibu, pasien jarang menceritakan hal yang dirasakan pasien, termasuk
jika pasien mengalami masalah. Jika ada masalah pasien hanya diam dan
menanggis. Dan jarang menceritakan apa yang sedang pasien alami.

Kepribadian sebelum sakit


Pasien merupakan pribadi yang tertutup, pasien jarang menceritakan masalah
kepada keluarga. Pasien cenderung memendam masalahnya sendiri.

Status Fisikus
a. Keadaan umum
: Baik
b. Kesadaran
: Compos mentis
c. Vital Sign
- Tekanan darah
: 120/80 mmHg
- Nadi
: 80x/menit
- Suhu
: 36.8oC
- Respirasi
: 21x/menit
d. Kepala
- Bentuk
: Dalam batas normal
- Rambut
: Dalam batas normal
- Mata
: Dalam batas normal
- Telinga
: Dalam batas normal
- Hidung
: Dalam batas normal
- Mulut dan tenggorokan : Dalam batas normal
- Leher
: Dalam batas normal
- Thoraks
1. Dada (anterior)
o Inspeksi : Simetris dektra-sinistra
o Palpasi
: Vokal fremitus simetris normal
o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara paru vesikuler
2. Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Jantung dalam batas normal
o Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 regular
Abdomen
o Inspeksi
: Datar
o Auskultasi
: Bising usus normal
o Palpasi
: Tidak ada kelainan
o Perkusi
: Timpani diseluruh lapang perut
Genitalia
:Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstermitas
: Tidak dilakukan pemeriksaan
IV. Status Psikus

1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien


- Roman Muka
: Depresif
- Kontak/rapport : Buruk/buruk
- Orientasi

Tempat
: Baik
Waktu
: Baik
Orang
: Baik
Perhatian
: Hipogilitas
Persepsi
Ilusi
: Tidak ada
Halusinasi : Halusinasi auditorik
Ingatan
Masa kini
: Baik
Masa dulu
: Baik
Daya ingat
: Baik
Daya ulang
: Baik
Paraamnesia
: Tidak ada
Hiperamnesia
: Tidak ada
Intelegensia
: Baik
Pikiran
Bentuk pikiran
: Realistik
Jalan pikiran
: Koheren
Isi pikiran
: Tidak ada waham
Penilaian
Norma sosial
: Buruk
Wawasan penyakit
: Baik
Emosi
: Depresi
Decorum
o Sopan santun
: Baik
o Cara berpakaian : Baik
o Kebersihan
: Baik
Kematangan jiwa
: Baik
Tingkah laku dan bicara : Tingakh laku hipoaktif, dan
cendrung mutisme

V. Laboratorium
Darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, leukosit)
Hitung jenis leukosit
Urin lengkap
Fungsi hati dan fungsi ginjal

VI. Psikodinamika.

Menurut ibunya pasien sejak dulu pendiam sehinggga jika ada


masalah hanya diam dan jarang menceritakan apa yang sedang pasien alami.
Jika ada masalah pasien hanya bisa diam dan menangis.
Sudang kurang lebih 2 bulan, os hanya tinggal berdiam diri dikamar.
Os merasa sedih karena tidak perawan lagi dan merasa tidak berguna (lost of
object). Saat ini os masih berpacaran dengan pacarnya.
VII.

Diagnosa Multiaksial
AKSIS 1 : Depresi berat dengan gejala psikotik
DD : Skizoafektif tipe depresif
AKSIS 2 : Gangguan kepribadian introvet
AKSIS 3 : Tidak ada
AKSIS 4 : Masalah dengan lingkungan sosial
AKSIS 5 : 40-31 ( beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

VIII. Pengobatan
- Fluxetine 20mg 1-0-0
- Haloperidol 1,5mg 2x1
- Trihexyphenidyl 2mg 2x1
IX. Prognosa
Que Ad Vitam
Que Ad Fungtional

: Dubia ad malam
: Bonam