I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Dahati
: 13787733
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL/Umur
: 21 tahun
Status Marital
: Belum menikah
Pendidikan Terakhir
: SMA
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Mahasiswa
Penghasilan
:-
Alamat
Tanggal Periksa
: 23-04-2013
: Ny. Tati
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 40 tahun
Status Marital
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Penghasilan
: 1.000.000,-
Masa bayi
Selama bayi, perkembangan dan pertumbahan pasien normal.
Masa prasekolah
Pasien merupakan anak yang pendiam dan jarang bermain dengan teman.
Masa pubertas
Pasien jarang bermain dengan teman-teman, pasien bukan anak yang nakal
dan termasuk anak yang penurut terhadap keluarganya. Disekolah pasien
sering mendapatkan juara kelas.
Masa dewasa
Menurut ibu, pasien jarang menceritakan hal yang dirasakan pasien, termasuk
jika pasien mengalami masalah. Jika ada masalah pasien hanya diam dan
menanggis. Dan jarang menceritakan apa yang sedang pasien alami.
Status Fisikus
a. Keadaan umum
: Baik
b. Kesadaran
: Compos mentis
c. Vital Sign
- Tekanan darah
: 120/80 mmHg
- Nadi
: 80x/menit
- Suhu
: 36.8oC
- Respirasi
: 21x/menit
d. Kepala
- Bentuk
: Dalam batas normal
- Rambut
: Dalam batas normal
- Mata
: Dalam batas normal
- Telinga
: Dalam batas normal
- Hidung
: Dalam batas normal
- Mulut dan tenggorokan : Dalam batas normal
- Leher
: Dalam batas normal
- Thoraks
1. Dada (anterior)
o Inspeksi : Simetris dektra-sinistra
o Palpasi
: Vokal fremitus simetris normal
o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara paru vesikuler
2. Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Jantung dalam batas normal
o Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 regular
Abdomen
o Inspeksi
: Datar
o Auskultasi
: Bising usus normal
o Palpasi
: Tidak ada kelainan
o Perkusi
: Timpani diseluruh lapang perut
Genitalia
:Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstermitas
: Tidak dilakukan pemeriksaan
IV. Status Psikus
Tempat
: Baik
Waktu
: Baik
Orang
: Baik
Perhatian
: Hipogilitas
Persepsi
Ilusi
: Tidak ada
Halusinasi : Halusinasi auditorik
Ingatan
Masa kini
: Baik
Masa dulu
: Baik
Daya ingat
: Baik
Daya ulang
: Baik
Paraamnesia
: Tidak ada
Hiperamnesia
: Tidak ada
Intelegensia
: Baik
Pikiran
Bentuk pikiran
: Realistik
Jalan pikiran
: Koheren
Isi pikiran
: Tidak ada waham
Penilaian
Norma sosial
: Buruk
Wawasan penyakit
: Baik
Emosi
: Depresi
Decorum
o Sopan santun
: Baik
o Cara berpakaian : Baik
o Kebersihan
: Baik
Kematangan jiwa
: Baik
Tingkah laku dan bicara : Tingakh laku hipoaktif, dan
cendrung mutisme
V. Laboratorium
Darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, leukosit)
Hitung jenis leukosit
Urin lengkap
Fungsi hati dan fungsi ginjal
VI. Psikodinamika.
Diagnosa Multiaksial
AKSIS 1 : Depresi berat dengan gejala psikotik
DD : Skizoafektif tipe depresif
AKSIS 2 : Gangguan kepribadian introvet
AKSIS 3 : Tidak ada
AKSIS 4 : Masalah dengan lingkungan sosial
AKSIS 5 : 40-31 ( beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).
VIII. Pengobatan
- Fluxetine 20mg 1-0-0
- Haloperidol 1,5mg 2x1
- Trihexyphenidyl 2mg 2x1
IX. Prognosa
Que Ad Vitam
Que Ad Fungtional
: Dubia ad malam
: Bonam