Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

F DENGAN GANGGUAN SISTEM


KARDIOVASKULER : POST OPERASI DAY OF V MITRAL VALVE
REPLACEMENT DI RUANG CICU RSUP dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG 2011

A. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
a) Biodata Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku / Bangsa
Tanggal Masuk RS
Tanggal Operasi
Tanggal Pengkajian
Nomor Med. Record
Diagnose Medis
Alamat

: Tn. F
: 38 Tahun
: Laki-laki
: Menikah
: Islam
: SMU
: Swasta
: Sunda / Indonesia
: 24 Juni2011
: 01 Juli 2011
: 06 Juli 2011
: 0001099810
: Post Operasi Mitral Valve Replacement
:Kampung Cijagra RT. 05/RW 09 Bojongsong
Bandung

b) Identitas Penanggung Jawab


Nama
: Tn. Udung
Umur
: 53 Tahun
Jenins Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
:Kampung Cijagra RT. 05/RW 09 Bojongsong
Bandung
Hubungan dengan klien : Ayah Klien
c) Riwayat Kesehatan
(1) Riwayat Kesehatan Sekarang
(a) Keluhan utama masuk rumah sakit

Klien masuk RSHS karena sesak napas yang dirasakan setelah batukbatuk. Sesak bertambah apabila klien batuk dan berkurang apabila
istirahat. Sesak dirasakan terus-menerus.

(b) Keluhan utama saat dikaji


Saat dikaji klien mengeluh batuk yang tidak berdahak. Batuk dirasakan
teru-menerus disekitar dada menyebar sampai ke tenggorokan dengan
durasi 3 menit. Batuk bertambah apabila tidur terlentang dan berkurang
dengan posisi setengah duduk dan minum air hangat.
(2) Riwayat kesehatan dahulu
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit klien merasa jantungnya
berdebar, cepat lelah + sesak apabila beraktivitas ringan. Klien mengeluh nyeri
pada dada yang tidak menyebar.

(3) Riwayat kesehatan keluarga


Klien tidak mempunyai riwayat keluarga yang menderita penyakit jantung,
ginjal, kencing manis dan yang lainnya.
d) Pola Aktivitas Sehari-hari
No
1

Aktivitas
Nutrisi
a) Makan
Jenis
Jumlah
Frekuensi

Sebelum sakit

Saat sakit

Nasi, roti, sayur-sayuran


1 porsi
2 3 kali sehari

Nasi lunak
porsi
3 kali sehari

Keluhan
b) Minum
Jenis
Jumlah
Frekuensi
Keluhan
2

Eliminasi
a) BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Keluhan
b) BAB
Frekuensi
Konsistens

i
Warna
Keluhan

Tidak ada

Klien tidak nafsu makan

Air putih, teh


4 gelas ( 1000 ml)
5-6 kali sehari
Tidak ada

Air putih, teh, susu


300 ml/ 8 jam
3-4 kali / 8 jam
Tidak ada

5-6 kali sehari


1000 ml
Kuning
Tidak ada

Klien terpasang kateter


337 ml/ 8 jam
Kuning
Tidak ada

1 kali sehari
Lembek
Kuning
Tidak ada

2 hari sekali
Lembek
Kuning
Tidak ada

2 kali sehari
Personal hygiene 2 kali seminggu
a) Mandi
2 kali sehari
b) Keramas
1 kali seminggu
c) Gosok gigi
d) Gunting

1 kali sehari
Belum ada
1 kali sehari
1 x seminggu

4
kuku

1 jam (13.00-14.00 WIB)

1 jam (tidak tentu)

7 jam ( 22.00-05.00 WIB)

Istirahat / tidur
5

jam

WIB)
Klien

sehari-hari

ber

a) Siang

Klien hanya berbaring di


aktivitas sebagai kontraktor

b) Malam

Aktivitas

(21.00-05.00

tempat tidur.

e) Pemeriksaan fisik
(1) System pernapasan
(a) Hidung
- Tidak ada deformitas pada hidung
- Kepatenan jalan napas pada kedua lubang : udara dapat keluar masuk
-

melalui lubang hidung yang terbuka


Nasal septum dalam keadaan normal berada pada bagian medial, posisi

tegak tanpa adanya deviasi


Tidak terdapat pengeluaran secret
Membrane mukosa tampak kemerahan. Tidak terdapat pembengkakan

dan perdarahan
- Tidak terlihat polip pada rongga hidung
(b) Leher
Trakea berada di garis tengah leher, tidak ada deviasi.
(c) Thorax dan paru-paru
- Thorax dan paru-paru depan
Klien mengeluh batuk, namun tidak bisa mengeluarkan dahak. Thorax
dalam keadaan simetris, tidak terdapat retraksi intercosta. RR = 30
x/menit.

(2) System kardiovaskuler


Konjungtiva merah muda, tidak ada peningkatan vena jugularis , kuku tampak
merah muda, akral perifer teraba dingin, CRT = 3 detik HR 82 x/ menit. TD
114/76 mmHg. Nadi lemah dan teratur.

(3) System THT dan Wicara

Telinga luar kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri tekan pada aurikula dan
tidak terdapat lesi pada aurikula. Tidak terdapat nyeri pada prosesus
mastoideus. Terdapat serumen pada kedua telinga klien.

(4) System pencernaan


Bentuk mulut simetris. Mukosa bibir lembab, warna bibir merah muda. reflek
menelan ( + ), abdomen klien datar, bising usus 8 x/ menit. BB : 49 kg. TB
163 cm. IMT = 19. Diet nasi lunak.
(5) System persarafan
GCS = 15 : 4 E : 1, V : 5, M : 6, tingkat kesadaran compos mentis.
(6) System endokrin
Distribusi rambut merata, wajah simetris, bentuk konsistensi terhadap jenis
kelamin, tidak ada eksoftalmus, mulut tidak bau aseton.
(7) System genito urinaria
Vesika urinary tidak teraba penuh. Klien terpasang kateter. Klien sedang
bladder training.
(8) System muskuloskeletal
Kekuatan otot 5
5
5
5
Tidak ada tanda tanda atropi otot pada ekstremitas, aktivitas dibantu keluarga.
(9) System integument
Kulit tampak bersih dan kering, kulit kepala bersih, suhu 35,5 C. Terdapat
luka post operasi MVR 20 x 0,1 cm dari mid sternum sampai prosesus
xypoideus. Klien mengeluh nyeri pada skala 4 yang dirasakan terus-menerus
pada dada seperti di iris-iris karena luka post operasi dengan durasi 3 menit.

Nyeri bertambah apabila klien banyak bergerak dan berkurang apabila


istirahat.

f) Data Psikologis
(1) Status emosi
Klien mengatakan telah menerima dengan ikhlas penyakit yang dideritanya.
(2) Kecemasan
Klien merasa cemas apakah penyakitnya bisa disembuhkan.
(3) Pola koping
Klien menerima kondisi penyakitnya dengan berusaha ikhlas dan lebih
mendekatkan diri kepada tuhan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluarga.
(4) Gaya komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan bahasa Indonesia dengan baik saat
berbicara dengan perawat. Klien berbicara dengan suara pelan.
(5) Konsep diri
(a) Gambaran diri
Klien merasa bentuk tubuhnya tidak mengurangi percaya dirinya.
(b) Identitas diri
Klien adalah kepala rumah tangga.
(c) Peran
Klien mengatakan perannya sebagai seorang kepala keluarga yang
bertanggung jawab menafkahi keluarga.
(d) Harga diri
Klien mengatakan cukup percaya diri dengan kondisi penyakitnya.
(e) Ideal diri
Klien berharap segera cepat sembuh agar bisa kembali ke rumah dan
bersama keluarga seperti biasanya.
g) Data Sosial
Hubungan klien dengan tetangganya dan lingkungan sekitar rumah sakit baik.
h) Data Spiritual
Sejak masuk RS klien klien tidak menjalankan ibadah shalat lima waktu. Klien
selalu berdoa agar diberi kesembuhan oleh Allah SWT.

i) Data Penunjang
(1) Laboratorium tanggal
No Jenis

Hasil

Nilai rujukan

Analisa Gas Darah (AGD)


pH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
Base Excess
Saturasi O2

7.473
36,1
110,6
27,0
28,1
2,9
97,9

7,34 7,44
35 45
69 116
22 26
22 29
(-2) (+3)
95 - 98

Mikrobiologi
Bulyon/Bac. T
Jenis sampel : darah

Tidak ditemukan
pertumbuhan

Resistensi aerob
Jenis sampel : darah

bakteri
Tidak ditemukan
pertumbuhan

bakteri
(2) Foto Rontgen Thorax AP tanggal 06 Juli 2011
Foto dibandingkan dengan tanggal 04 Juli 2011 :
-

Cor batas kiri berselubung, tampaknya tidak membesar


Sinus dan diafragma kanan normal, kiri berselubung
Pulmo :
Hilus kanan normal, kiri tertutup bayangan jantung
Corakan bronkhovaskuler normal
Tampak pebercakan dilapang atas dan lapang bawah paru

Masih tampak bayangan luscen avaskuler di hemitoraks yang

berkurang
Masih tampak perselubungan opak homogen di hemitorak bawah

yang berkurang
Tampak ujung CVP setinggi vertebra th 6 - 7
Tampak ujung CTT setinggi ICS 6 posterior kanan dan kiri
Kesan dibandingkan dengan tanggal 04 Juli 2011 :
Pneumotoraks kanan perbaikan
Efusi pleura kiri perbaikan
Bronchopneumonia kiri
j) Terapi 06 Juli 2011
- Bed rest setengah duduk
- Diet lunak
- Arixtra 1 x 2,5 mg S.C
- Simarc 0-0-4 mg
- Echo ulang
- Check INR, PT - APTT
-

B. ANALISA DATA
NO

DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

DAN DAMPAK
1

Data Subyektif :
Pembedahan
- Klien mengeluh batuk

tapi
tidak
bisa
Anestesi
mengeluakan dahak

Data Objektif :
Terpasang ETT
- Auskultasi ronchi
- RR = 30 x/menit

Bersihan jalan
nafas tidak efektif

Merangsang pe kerja sel goblet di

2
Data Subyektif :

trakea

Peningkatan produksi sekret

Bersihan jalan napas tidak efektif

Kerusakan

Resiko tinggi
pertukaran gas

Data Obyektif :

Peningkatan pH dan HCO3

pH = 7,473
PCO2 = 36,1
PO2 = 110,6
HCO3 = 27,0
TCO2 = 28,1
Base excess = 2,9
Saturasi O2 = 97,9

Alkalosis Respiratorik

Resiko kerusakan pertukaran gas


Gangguan rasa
nyaman nyeri

Klien mengeluh nyeri


hilang

terus-menerus

pada dadanya.
Pembedahan
Data Objektif :

- Nyeri pada skala 4


Inkontinuitas jaringan
- Terpasang MVR

- Luka pada thorax 20 cm

x 0,1 cm
4

Data Objektif :
Data Subyektif :
- CRT = 3 detik
- HR 82 x/ menit.
- TD 114/76 mmHg.
- Nadi lemah dan teratur.
5

stimulus nyeri

Menstimulasi nosiseptor di perifer

Diteruskan o/ saraf afferent

Melewati traktus spinothalamus

Masuk ke formation retikularis

System limbic

Nyeri dipersepsikan

Resiko penurunan
curah jantung

MVR

Fluktuasi Hemodinamik

Fluktuasi Stroke volume & HR


Data Subyektif :

Data Objektif :
- Luka pada thorax 20 cm

x 0,1 cm
Leukosit =
Kondisi luka

Resiko pe C.O

kering,

tidak

terdapat

kemerahan,

bengkak

tidak ada, nyeri tidak


ada, keluaran cairan/pus
tidak ada.
Trakeostomi

Terputusnya kontinuitas jaringan

Resiko infeksi

Data Subyektif :
trakea
- Klien
mengatakan

setelah di operasi hanya


Stoma
terbaring di kasur.

Data Objektif :
Jalan masuk mikroorganisme
- Perawatan total care

- Aktivitas dibantu oleh Resti infeksi


keluarga dan perawat

Pembedahan

Bed rest total + kelemahan

Mobilitas fisik terbatas

Gangguan mobilitas fisik

Gangguan
mobilitas fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
N

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL DI

O
1

TEMUKAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif 06 Juli 2011

NAMA DAN
PARAF

berhubungan dengan akumulasi sekret


pada saluran nafas.

Sunandar Fatwa

06 Juli 2011
Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas
berhubungan

dengan

perubahan

membrane kapiler alveolus

06 Juli 2011
Sunandar Fatwa

Gangguan
4

berhubungan

rasa

nyaman

dengan

nyeri

inkontinuitas

06 Juli 2011

jaringan dan kulit


5

Resiko tinggi terhadap penurunan curah

Sunandar Fatwa
06 Juli 2011

jantung b/d perubahan frekuensi, irama


dan konduksi jantung
6
Resiko infeksi berhubungan dengan

06 Juli 2011

Sunandar Fatwa

terputusnya kontinuitas jaringan dan


kulit
Gangguan mobilitas fisik berhubungan

Sunandar Fatwa

dengan kelemahan fisik

Sunandar Fatwa