YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

NURUL HIDAYAH
DESA WONODADI, KEC. KUTOREJO, KAB. MOJOKERTO
TELP. (0321) 595 501

SURAT IZIN BELAJAR

No. 168 / 127 / E.22 / YPI-NH / VII / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARWO EDI R., S.Pd

NIP : 150 339 153
Jabatan : Kepala Sekolah MI NURUL HIDAYAH
Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto

Atas dasar permohonan :

Nama : SUDARIYANTO
Jabatan : Guru
Alamat Tugas : Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto

Untuk mengikuti Program D IV / S-1 PGSD FKIP UT di Mojokerto Tahun Akademik 2008 / 2009
guna meningkatkan mutu pendidikan di MI NURUL HIDAYAH, Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo, Kab.
Mojokerto untuk memperoleh pendidikan atau ijazah yang berkelayakan.

Demikian Surat Izin Belajar dibuat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi Persyaratan Penerimaan
Bantuan Biaya Peningkatan Kualifikasi D IV / S-1 Periode Tahun 2009.

Kutorejo, 29 Juni 2009

Kepala MI Nurul Hidayah

SARWO EDI R., S.Pd

NIP. 150 339 153
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARIYANTO
NIM : 815496728
Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto, 1 Oktober 1984
Pendidikan Akhir : SMA Tahun 2003
Alamat : Dsn. Candirejo RT. 01 / RW. 02 Ds. Awang-awang, Kec. Mojosari
Kab. Mojokerto

Sebagai Guru Tetap pada MI NURUL HIDAYAH, Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto
menyatakan bahwa saya tidak akan meninggalkan tugas mengajar selama mengikuti program ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mojokerto, 29 Juni 2009

Yang menyatakan,

SUDARIYANTO
NIM. 815496728
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
NURUL HIDAYAH
DESA WONODADI, KEC. KUTOREJO, KAB. MOJOKERTO
TELP. (0321) 595 501

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

No. 169 / 127 / E.22 / YPI-NH / VII / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MI NURUL HIDAYAH, Ds. Wonodadi, Kec.
Kutorejo, Kab. Mojokerto menerangkan bahwa :

N a m a : SUDARIYANTO
NUPTK : 5333 7626 6420 0003
Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto, 1 Oktober 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dsn. Candirejo RT. 01 / RW. 02 Ds. Awang-awang
Kec. Mojosari - Kab. Mojokerto

Orang tersebut benar-benar sebagai Guru di MI NURUL HIDAYAH. Sepanjang pengamatan

kami orang tersebut BERKELAKUAN BAIK dan tidak pernah terlibat perbuatan tercela baik kriminal
maupun narkoba. Surat Keterangan ini dibuat untuk mengusulkan mendapatkan Bea Siswa Pendidikan

Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kutorejo, 29 Juni 2009

Kepala MI Nurul Hidayah

SARWO EDI R., S.Pd

NIP. 150 339 153