I
DENGAN HYPERTENSION HEART DISEASE
DI RUANG FRESIA PENYAKIT DALAM LT.2
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
: Tn.U
Usia
: 67 tahun
Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Kuli Bangunan
Alamat
No. Medrec
: 0001256045
Tanggal Masuk
: 08 - 02 - 2013
Tanggal Pengkajian
: 11 - 02 - 2013
2 IDENTITAS KELUARGA
Nama
: Ny.S
Usia
: 39 tahun
Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Hubdenganklien : Anak
Alamat
: Jl.Samad 226 RT 06/ RW 09 Ds.Sukamaju
Kec.Cicadas Kota Bandung
B RIWAYAT KESEHATAN
1 KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sesak nafas.
2 RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Sejak 2 minggu SMRS, klien mengeluh sesak, sesak dirasa
semakin memberat sejak 4 hari SMRS. Dengan keluhan
tersebut,
untuk
aktivitas
tidur
klien
lebih
nyaman
dan
pasien
disarankan
dirawat,
namun
klien
AKTIVITAS
Makan
Frekuensi
Porsi
Jenis
Pantangan
Minum
Air putih
2-3 x sehari
porsi
Nasi putih, Sayur-
3 x sehari
1porsi
Nasi putih, tahu,
sayuran, tempe,
jamur
Eliminasi
3.
SETELAH SAKIT
Nutrisi
2.
SEBELUM SAKIT
BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi
BAK
Frekuensi
Warna
Di toilet
1 x sehari
Kuning
Padat,
Di toilet
1x sehari
Kuning
Padat, bau khas
baukhasfeses
Di toilet
6-7 x sehari
Kuningcerah
feses
Di toilet
6-7x sehari
Kuningcerah
2 x sehari
1x sehari
1x/hari
Personal Hygiene
Mandi
Keramas
4.
5.
Tidur malam
Tidur siang
Aktivitas
03.30)
Klien jarang tidur
04.30)
1-2 jam
siang
Klien sehari-hari
Klien sehari-hari
beraktivitas
hanya berbaring
sebagai kuli
bangunandan
mengikuti kegiatan
kemasyarakatan.
C PEMERIKSAAN FISIK
1 Kesadaran
: Compos Mentis
2 TTV
HR
: 88x/menit
RR
: 24x/menit
TD
: 150/90 mmHg
Suhu
: 36,7C
3 Antropometri
BB
: 55 Kg.
TB
: 160 cm
4 Kepala
a. Mata
konjungtiva tidak anemis, sklera putih.
b. Telinga
pendengaran baik, serumen (-), berdenging (-),
c. Hidung
Mukosa lembab, pembengkakan (-), klien mengatakan tidak
ada keluhan.
d. Mulut
Mukosa lembab, warna merah, bentuk simetris, karies (-).
5 Leher
Pembesaran kelenjar (-), JVP penuh, Pembesaran tyroid (-)
6 Dada
Hasil ukur
14,3
52
15800
5, 09
182.000
Nilai rujukan
13,4 17,5 g/dl
40 52 %
4400 11300 /mm3
4,5 6,5 juta / uL
150.000
450.000 /mm3
Index Eritrosit
MCV
81,5
80-100 f
MCH
28,1
26-34 pg
MCHC
Index Leukosit
34,5
32-36 %
Basofil
0~1%
Eosinofil
1~6%
Batang
3~5%
Segmen
78
40 ~ 70 %
Limfosit
15
30 ~45 %
Monosit
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Kreatinin
Natrium (Na)
Kalium (K)
7
277
33
1,00
135
3,3
2 ~10 %
< 140
15 ~ 50
L : 0,7 ~ 1,2
135-145
3,6 -5,5
Kalsium (Ca)
Magnesium
Kloestrol Total
LDL
HDL
GDP PP
Analisa Gas Darah
4,66
1,67
126
82
29
307
4.7 5,2
1,20 2,55
PH
7,487
L : 7,34 ~ 7,44
PCO2
26,9
L : 35 ~ 45
PO2
91,1
L : 69 ~ 116
E PENATALAKSANAAN
1 Pengobatan :
- BR duduk O23 lpm
- Diet DM, RG 1500 Kcal/hari
- Infus Martos 500 cc / 24 jam
- Furosemid 1 x 40 mg IV
- Nebulisasi combivent 1 ampul dalam 3 cc NaCl 0,9%/ 8 jam
- Captopril 3 x 50 mg PO
- Digoxin 1 x 25 mg PO
- Spironolakton 1 x 25 mg PO
- Warfarin 0 - 0 2mg
- Antibiotik : Cefotaxime 3 x 1 gr IV
Azitromycin 1 x 500mg
- MP 1 x 125 mg IV
F ANALISIS DATA
Data
Etiologi
gaya hidup
Masalah
Penurunan curah
(merokok), usia
jantung
DS :
nafas
penyempitan
DO :
-
pembuluh darah
HR
88x/menit
RR
:
Tekan darah
24x/menit
TD
: 150/90
mmHg
Nafas pendek/
sesak nafas
Peningkatan JVP
Hipertensi
Kontraksi Jantung
Beban Jantung
Hipertrofi ventrikel
kiri
Terbatasnya aliran
darah koroner
Iskemia miokard
Penurunan curah
jantung
DS :
gaya hidup
Klien
mudah
mengatakan
lelah
ketika
beraktivitas
penyempitan
DO :
-
(merokok), usia
pembuluh darah
Terdapat
ulkus
telapak
kanan klien
luka
pada
Tekan darah
kaki
Hipertensi
Intoleransi Aktivitas
Kontraksi Jantung
Beban Jantung
Hipertrofi ventrikel
kiri
Terbatasnya aliran
darah koroner
Iskemia miokard
Penurunan curah
jantung
Kurangnya suplai
Oksigen ke jaringan
ATP
Intoleransi Aktivitas
gaya hidup
DS :
Klien pernah menolak
untuk
klien
tidak
dirawat
dan
mengatakan
tahu
hipertensi.
(merokok), usia
tentang
penyempitan
pembuluh darah
Kurang
pengetahuan
DO : -
Tekan darah
Hipertensi
Kurang terpajan
informasi
Kurang Pengetahuan
G DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia
miokard, hipertropi ventricular
2 Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
3 Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang proses penyakit dan
perawatan diri
N
o
K Tujuan
Diagnosa
L Intervensi
Keparawatan
M 1.
S NIC :
iskemia miokard,
2
selama 3 hari penurunan 3
kardiak
output
klien
hipertropi ventricular
teratasi
afterload, vasokonstriksi,
Q NOC :
dengan
kriteria 4
hasil:
Tanda Vital dalam rentang
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
gejala
yang
5
6
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
8
9
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
frekuensi
dan
dan
irama
irama
pernapasan
17 Monitor pola pernapasan abnormal
18 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
19 Monitor sianosis perifer
20 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi
yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
21 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
22 Jelaskan pada
pasien
tujuan
dari
pemberian oksigen
23 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
24 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
25 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
26 Minimalkan stress lingkungan
T 2.
Z NIC :
kelemahan
umum
ketidakseimbangan
antara
suplai
kebutuhan oksigen.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
dan
selama 3 hari,Pasien
bertoleransi terhadap
kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan
disertai peningkatan
hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
AB 3.
AC Kurangnya pengetahuan
b.d kurangnya informasi
AD
NOC:
AE Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
AA
AFNIC :
1.
Kaji
tingkat
pengetahuan
pasien
dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
menunjukkan
pengetahuan tentang
anatomi
dan
fisiologi,
dengan
cara
yang tepat.
3. Gambarkan
tanda
dan
gejala
yang
kemungkinan
penyebab,
informasi
pada
pasien
secara benar
tepat
7. Sediakan
bagi
keluarga
informasi
mampu menjelaskan
yang tepat
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
8. Diskusikan
pilihan
terapi
atau
penanganan
9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau
mendapatkan
dengan
cara
second
yang
tepat
opinion
atau
diindikasikan
10.Eksplorasi kemungkinan sumber atau
AG
AH IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
AI
AJ No
diagnos
AK
Tang
AL Implementasi
AM
AN
Respon
gal/jam
raf
AO 1
AQ 2013
pa
2. Memperkenalkan diri
3. Melakukan pengkajian
4. Mengevaluasi adanya nyeri
dada
5. Mencatat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
putput
6. Memonitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
7. Menganjurkan untuk
menurunkan stress
8. Memonitor TD, nadi, suhu, dan
RR
9. Memonitor sianosis perifer
10.Menjelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
11.Mengelola pemberian
antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
1
2
3
4
5
6
7
8
HR
AR RR
AS TD
AT Suhu
9
10
11
12
:
:
:
:
88x/menit
24x/menit
150/90 mmHg
36,7C
Warfarin 0 - 0 2mg
Klien lebih nyaman
AU
AV
diri
AW
12.Meminimalkan stress
AX 2
AY 12
februari
2013
AZ
BA
BB
BC
BD
BE
lingkungan
1. Mengucap salam
1
2. Mengkaji adanya faktor yang 2
3
menyebabkan kelelahan
3. Memonitor nutrisi dan sumber
4
energi yang adekuat
5
4. Memonitor pasien akan adanya
kelelahan
fisik
dan
emosi
secara berlebihan
5. Memonitor respon kardivaskuler
terhadap
disritmia,
diaporesis,
7
aktivitas (takikardi, 8
9
sesak
nafas,
pucat,
hemodinamik)
6. Memonitor pola
perubahan
tidur
dan
tidak
terbangun
BF
BG
BH 3.
BI 13
Februari
2013
1.
Menguc
ap salam
2.
dan keluarga
3.
Menjelas
kan patofisiologi dari penyakit
dan
bagaimana
hal
ini
3
4
5
6
7
4.
Mengga
mbarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
Menyedi
akan bagi keluarga informasi
tentang
mengikuti saran
8 Klien akan melakukannya
9 Klien mengerti
10 Klien
berencanan
untuk
olahraga jalan di setiap pagi.
tepat.
kemajuan
pasien
Mengkaj
i tingkat pengetahuan pasien
5.
1
2
Menganj
BK
BL
BM
urkan
klien
mengkonsumsi
untuk
banyak
sayuran
dan
buah-buahan
8.
Menganj
urkan klien untuk menghindari
makanan berpengawet
9.
Menganj
urkan klien untuk mengecek
10.
BJ
BN
BO
BP
BQ
BR
BS
BT
BU
BV
BW
BX CATATAN PERKEMBANGAN
BY
BZNo
diagn
CA
Tangga
CBSOAP
CCParaf
l/jam
osa
CD1
CE 13/02/2013
RR 20 x/m
CI
HR 70 x/m
CN13/02/2013
CK P : lanjutkan intevensi
COS : Klien mengatakan masih terasa lemas
CS
CP O : klien terbaring
CQA : masalah belum teratasi
CT 3
CU13/02/2013
CR P : lanjutkan intervensi
CV S : klien dan keluarga sudah sedikit mengerti tentang CZ
penyakit dan perawatan
CW
tindakan
DA