Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS PADA Tn.

I
DENGAN HYPERTENSION HEART DISEASE
DI RUANG FRESIA PENYAKIT DALAM LT.2
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

RISTIYANI CAHYA PURWANTI


220112150036

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2015
A IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
1 IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn.U

Usia

: 67 tahun

Suku

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Kuli Bangunan

Diagnosa medis : Hipertensi Heart Diseases

Alamat

: Jl.Samad 226 RT 06/ RW 09 Ds.Sukamaju


Kec.Cicadas Kota Bandung

No. Medrec

: 0001256045

Tanggal Masuk

: 08 - 02 - 2013

Tanggal Pengkajian

: 11 - 02 - 2013

2 IDENTITAS KELUARGA
Nama
: Ny.S
Usia
: 39 tahun
Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Hubdenganklien : Anak
Alamat
: Jl.Samad 226 RT 06/ RW 09 Ds.Sukamaju
Kec.Cicadas Kota Bandung

B RIWAYAT KESEHATAN
1 KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sesak nafas.
2 RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Sejak 2 minggu SMRS, klien mengeluh sesak, sesak dirasa
semakin memberat sejak 4 hari SMRS. Dengan keluhan
tersebut,

untuk

aktivitas

tidur

klien

lebih

nyaman

mengguanakn 3 buah bantal yang ditumpuk. Klien sering


terbangun setiap malam karena keluhan sesak tersebut,
keluhan juga disertai batuk berdahak warna putih, tidak ada
dahak warna kuning atau hijau atau batuk berdarah. Selain

itu, klien juga mengeluh panas dan suara nafas mengi.


Keluhan bengkak pada kaki dirasakan 2 minggu SMRS,
semakin membesar, tidak ada keluhan bengkak pada perut
atau wajah. Nyeri dada (-), klien merasakan dada berdebardebar, riwayata mudah lelah telah dirasakan klien sejak 1,5
tahun yang lalu.
3 RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan pernah megalami sesak yang sama pada
1,5 tahun yang lalu, klien mengaku didiagnosa sakit jantung
bengkak

dan

pasien

disarankan

dirawat,

namun

klien

menolak. Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang


lalu dengan tensi tertinggi 180 dan rata-rata 160/. Klien juga
memiliki penyakit diabetes sejak 2 tahun yang lalu. Dengan
gula darah tertinggi 315.
4 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat
penyakit jantung, namun ada riwayat penyakit diabetes pada
kakaknya.
5 RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Sebelum masuk rumah sakit, klien sehari-hari melakukan
aktifitas sebagai kuli bangunan yang telah ia jalani sejak usia
17 tahun. Klien hanya tinggal bersama seorang cucunya yang
duduk di Sekola Menengah Atas.

Klien memiliki kebiasaan

merokok 1 bungkus/hari sejak usia 15 tahun, namun telah


berhenti sejak 2 bulan yang lalu. Selama dirawat klien
menyatakan ingin segera pulang karena merasa bosan dan
banyak pengeluaran untuk biaya sehari-hari. Namun karena

klien selalu berharap ingin segera sembuh dari penyakitnya,


ia mencoba memasrahkan diri dan menyiapkan diri untuk
segala tindakan yang akan dijalaninya. Klien dan keluarga
selalu berdoa agar diberikan kesembuhan dan diberikan yang
terbaik oleh Allah SWT.

Selama di RS, klien melakukan

aktivitas beribadah seperti biasa.


6 RIWAYAT ADL (ACTIVITY DAILY LIVING)
NO
.
1.

AKTIVITAS

Makan
Frekuensi
Porsi
Jenis
Pantangan
Minum
Air putih

2-3 x sehari
porsi
Nasi putih, Sayur-

3 x sehari
1porsi
Nasi putih, tahu,

sayuran, tempe,

jamur

tahu, telor, mie


Gula
6-7 gelas sehari

1 liter per hari

Eliminasi

3.

SETELAH SAKIT

Nutrisi

2.

SEBELUM SAKIT

BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi
BAK
Frekuensi
Warna

Di toilet
1 x sehari
Kuning
Padat,

Di toilet
1x sehari
Kuning
Padat, bau khas

baukhasfeses
Di toilet
6-7 x sehari
Kuningcerah

feses
Di toilet
6-7x sehari
Kuningcerah

2 x sehari

1x/hari tiap pagi

1x sehari

1x/hari

Personal Hygiene

Mandi

Keramas

4.

Istirahat & Tidur

5.

Tidur malam
Tidur siang

Aktivitas

6-7 jam (09.00-

7-8 jam (08.00-

03.30)
Klien jarang tidur

04.30)
1-2 jam

siang
Klien sehari-hari

Klien sehari-hari

beraktivitas

hanya berbaring

sebagai kuli
bangunandan
mengikuti kegiatan
kemasyarakatan.
C PEMERIKSAAN FISIK
1 Kesadaran
: Compos Mentis
2 TTV
HR

: 88x/menit

RR

: 24x/menit

TD

: 150/90 mmHg

Suhu

: 36,7C

3 Antropometri
BB
: 55 Kg.
TB
: 160 cm
4 Kepala
a. Mata
konjungtiva tidak anemis, sklera putih.
b. Telinga
pendengaran baik, serumen (-), berdenging (-),
c. Hidung
Mukosa lembab, pembengkakan (-), klien mengatakan tidak
ada keluhan.
d. Mulut
Mukosa lembab, warna merah, bentuk simetris, karies (-).
5 Leher
Pembesaran kelenjar (-), JVP penuh, Pembesaran tyroid (-)
6 Dada

Bentuk simetris, BPH ICS VI peranjakan 2cm, bartel chert (+),


sudut epig > 90o, VF kiri = kanan, sonor, VR kanan = kiri, VBS
kanan = kiri, ronchi (+/+) basah halus, wheezing (-/-), benjolan
(-), Lesi (-).
7 Abdomen
Bentuk datar, benjolan (-), nyeri tekan (-), BU (+)N.
8 Ekstremitas
Akral hangat, sianosis (-), edema pitting (+/+).
D PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
08 02 - 2013
Pemeriksaan
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit

Hasil ukur
14,3
52
15800
5, 09
182.000

Nilai rujukan
13,4 17,5 g/dl
40 52 %
4400 11300 /mm3
4,5 6,5 juta / uL
150.000

450.000 /mm3

Index Eritrosit
MCV

81,5

80-100 f

MCH

28,1

26-34 pg

MCHC
Index Leukosit

34,5

32-36 %

Basofil

0~1%

Eosinofil

1~6%

Batang

3~5%

Segmen

78

40 ~ 70 %

Limfosit

15

30 ~45 %

Monosit
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Kreatinin
Natrium (Na)
Kalium (K)

7
277
33
1,00
135
3,3

2 ~10 %
< 140
15 ~ 50
L : 0,7 ~ 1,2
135-145
3,6 -5,5

Kalsium (Ca)
Magnesium
Kloestrol Total
LDL
HDL
GDP PP
Analisa Gas Darah

4,66
1,67
126
82
29
307

4.7 5,2
1,20 2,55

PH

7,487

L : 7,34 ~ 7,44

PCO2

26,9

L : 35 ~ 45

PO2

91,1

L : 69 ~ 116

E PENATALAKSANAAN
1 Pengobatan :
- BR duduk O23 lpm
- Diet DM, RG 1500 Kcal/hari
- Infus Martos 500 cc / 24 jam
- Furosemid 1 x 40 mg IV
- Nebulisasi combivent 1 ampul dalam 3 cc NaCl 0,9%/ 8 jam
- Captopril 3 x 50 mg PO
- Digoxin 1 x 25 mg PO
- Spironolakton 1 x 25 mg PO
- Warfarin 0 - 0 2mg
- Antibiotik : Cefotaxime 3 x 1 gr IV
Azitromycin 1 x 500mg
- MP 1 x 125 mg IV
F ANALISIS DATA
Data

Etiologi
gaya hidup

Masalah
Penurunan curah

Klien mengeluh sesak

(merokok), usia

jantung

DS :
nafas

penyempitan
DO :
-

pembuluh darah
HR

88x/menit
RR
:

Tekan darah

24x/menit
TD
: 150/90

mmHg
Nafas pendek/

sesak nafas
Peningkatan JVP

Hipertensi
Kontraksi Jantung
Beban Jantung
Hipertrofi ventrikel
kiri
Terbatasnya aliran
darah koroner
Iskemia miokard
Penurunan curah
jantung

DS :

gaya hidup

Klien
mudah

mengatakan
lelah

ketika

beraktivitas

penyempitan

DO :
-

(merokok), usia

pembuluh darah
Terdapat
ulkus
telapak
kanan klien

luka
pada

Tekan darah

kaki
Hipertensi

Intoleransi Aktivitas

Kontraksi Jantung
Beban Jantung
Hipertrofi ventrikel
kiri
Terbatasnya aliran
darah koroner
Iskemia miokard
Penurunan curah
jantung
Kurangnya suplai
Oksigen ke jaringan
ATP
Intoleransi Aktivitas
gaya hidup

DS :
Klien pernah menolak
untuk
klien
tidak

dirawat

dan

mengatakan
tahu

hipertensi.

(merokok), usia

tentang

penyempitan
pembuluh darah

Kurang
pengetahuan

DO : -

Tekan darah
Hipertensi
Kurang terpajan
informasi
Kurang Pengetahuan

G DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia
miokard, hipertropi ventricular
2 Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
3 Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang proses penyakit dan
perawatan diri

H RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


I

N
o

K Tujuan

Diagnosa

L Intervensi

Keparawatan

M 1.

N Penurunan curah jantung


b.d peningkatan

S NIC :

R Setelah dilakukan asuhan 1 Evaluasi adanya nyeri dada

iskemia miokard,

2
selama 3 hari penurunan 3
kardiak
output
klien

hipertropi ventricular

teratasi

afterload, vasokonstriksi,

Q NOC :

dengan

kriteria 4

hasil:
Tanda Vital dalam rentang

Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran

gejala

penurunan cardiac putput


Monitor
status
pernafasan

yang

5
6

menandakan gagal jantung


Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk

8
9

menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,

normal (Tekanan darah,


Nadi, respirasi)

Catat adanya disritmia jantung


Catat adanya tanda dan

tekipneu dan ortopneu


10 Anjurkan untuk menurunkan stress
11 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
12 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
13 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
14 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

AGD dalam batas normal


Tidak ada distensi vena
leher
Warna kulit normal

dan setelah aktivitas


15 Monitor jumlah, bunyi
jantung
16 Monitor

frekuensi

dan
dan

irama
irama

pernapasan
17 Monitor pola pernapasan abnormal
18 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
19 Monitor sianosis perifer
20 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi

yang

melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)
21 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
22 Jelaskan pada

pasien

tujuan

dari

pemberian oksigen
23 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
24 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
25 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
26 Minimalkan stress lingkungan

T 2.

U Intoleran aktivitas b.d W NOC :

Z NIC :

kelemahan

umum

ketidakseimbangan
antara

suplai

kebutuhan oksigen.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan
dan

selama 3 hari,Pasien
bertoleransi terhadap

Observasi adanya pembatasan klien

dalam melakukan aktivitas


Kaji adanya faktor yang menyebabkan

kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi

yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan

fisik dan emosi secara berlebihan


Monitor respon kardivaskuler terhadap

aktivitas dengan Kriteria


Hasil :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak

disertai peningkatan

nafas, diaporesis, pucat, perubahan

tekanan darah, nadi dan


RR

hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga

Mampu melakukan
aktivitas sehari hari

Rehabilitasi Medik dalam

(ADLs) secara mandiri

merencanakan progran terapi yang

Keseimbangan aktivitas
dan istirahat

tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan


Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan sosial


10 Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan


untuk aktivitas yang diinginkan
11 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
12 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
13 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
14 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
15 Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
16 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
17 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

AB 3.

AC Kurangnya pengetahuan
b.d kurangnya informasi

AD

NOC:

AE Setelah dilakukan

tentang proses penyakit

tindakan keperawatan

dan perawatan diri

selama 3 hari, pasien

AA
AFNIC :
1.

Kaji

tingkat

pengetahuan

pasien

dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

menunjukkan

bagaimana hal ini berhubungan dengan

pengetahuan tentang

anatomi

dan

fisiologi,

dengan

cara

proses penyakit dengan


kriteria hasil:
Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan

yang tepat.
3. Gambarkan

tanda

dan

gejala

yang

biasa muncul pada penyakit, dengan


cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
5. Identifikasi

kemungkinan

penyebab,

dengan cara yang tepat


6. Sediakan

informasi

pada

pasien

prosedur yang dijelaskan

tentang kondisi, dengan cara yang

secara benar

tepat

Pasien dan keluarga

7. Sediakan

bagi

keluarga

informasi

mampu menjelaskan

tentang kemajuan pasien dengan cara

kembali apa yang

yang tepat

dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

8. Diskusikan

pilihan

terapi

atau

penanganan
9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau

mendapatkan

dengan

cara

second

yang

tepat

opinion
atau

diindikasikan
10.Eksplorasi kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan cara yang tepat

AG

AH IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
AI
AJ No
diagnos

AK

Tang

AL Implementasi

AM

AN

Respon

gal/jam

raf

AO 1

AP 11Febru 1. Mengucapkan salam


ari

AQ 2013

pa

2. Memperkenalkan diri
3. Melakukan pengkajian
4. Mengevaluasi adanya nyeri
dada
5. Mencatat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
putput
6. Memonitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
7. Menganjurkan untuk
menurunkan stress
8. Memonitor TD, nadi, suhu, dan
RR
9. Memonitor sianosis perifer
10.Menjelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
11.Mengelola pemberian
antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer

1
2

Klien tampak kooperatif.


Klien
memperkenalkan
kembali.
Klien menjawab.
Klien mengatakn tidak.
Klien sesak, lelah
Klien mengeluh sesak nafas
Klien mngerti

3
4
5
6
7
8

HR
AR RR
AS TD
AT Suhu

9
10
11
12

:
:
:
:

88x/menit
24x/menit
150/90 mmHg
36,7C

Tidak ada kebiruan


Klien dan keluarga mengerti

Warfarin 0 - 0 2mg
Klien lebih nyaman

AU
AV

diri

AW

12.Meminimalkan stress

AX 2

AY 12
februari
2013

AZ
BA
BB
BC
BD
BE

lingkungan
1. Mengucap salam
1
2. Mengkaji adanya faktor yang 2
3
menyebabkan kelelahan
3. Memonitor nutrisi dan sumber
4
energi yang adekuat
5
4. Memonitor pasien akan adanya
kelelahan

fisik

dan

emosi

secara berlebihan
5. Memonitor respon kardivaskuler
terhadap
disritmia,
diaporesis,

7
aktivitas (takikardi, 8
9
sesak
nafas,
pucat,

hemodinamik)
6. Memonitor pola

perubahan
tidur

dan

lamanya tidur/istirahat pasien


7. Bantu
klien
untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
8. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial

Klien membalasa salam


Sulit bernafas
Makanan
yang
disediakan
selalu habis
Klien mengaku stress berlebih
Tanda-tanda
vital
klien
membaik
Klien sudah

tidak

terbangun

malam lagi karena sesak


Klien kooperatif
Klien memilih

BF

BG

BH 3.

BI 13
Februari
2013

1.

Menguc
ap salam

2.
dan keluarga
3.

Menjelas
kan patofisiologi dari penyakit
dan

bagaimana

hal

ini

berhubungan dengan anatomi


dan fisiologi, dengan cara yang

3
4
5
6
7

mengetahui tentang hipertensi


Klien dan keluarga mengerti
Klien dan keluarga memahami
Keluarga mengerti
Klien mengikuti
Klien
mengerti
dan
akan

4.

Mengga
mbarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
Menyedi
akan bagi keluarga informasi
tentang

mengikuti saran
8 Klien akan melakukannya
9 Klien mengerti
10 Klien
berencanan
untuk
olahraga jalan di setiap pagi.

tepat.

kemajuan

pasien

dengan cara yang tepat


6.
Menganj
urkan klien untuk diet rendah
garam
7.

Klien membalasa salam


Klien dan keluarga belum

Mengkaj
i tingkat pengetahuan pasien

5.

1
2

Menganj

BK
BL

BM

urkan

klien

mengkonsumsi

untuk

banyak

sayuran

dan

buah-buahan
8.

Menganj
urkan klien untuk menghindari
makanan berpengawet

9.

Menganj
urkan klien untuk mengecek

10.

tekanan darah seminggu sekali.


Menganj
urkan klien untuk berolah raga
ketika sudah puilih di rumah

BJ
BN
BO
BP
BQ
BR
BS
BT
BU
BV

BW
BX CATATAN PERKEMBANGAN
BY
BZNo
diagn

CA

Tangga

CBSOAP

CCParaf

l/jam

osa
CD1

CE 13/02/2013

CF S : klien mengatakan sesak sudah tidak terasa, CL


namun batuk masih ada
CGO : TD 140/80
CH

RR 20 x/m

CI

HR 70 x/m

CJ A : masalah teratasi sebagian


CM

CN13/02/2013

CK P : lanjutkan intevensi
COS : Klien mengatakan masih terasa lemas

CS

CP O : klien terbaring
CQA : masalah belum teratasi
CT 3

CU13/02/2013

CR P : lanjutkan intervensi
CV S : klien dan keluarga sudah sedikit mengerti tentang CZ
penyakit dan perawatan
CW

O : keluarga dan klien mengikuti intruksi setiap

tindakan

CX A : masalah teratasi sebagian


CY P : lanjutkan intervensi

DA