FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RSUD Tarakan, Jakarta Pusat

Tanda Tangan
Nama :

Pulela Dewi Loisoklay

NIM :

11 2014 106

Dr. Pembimbing :

dr. Nuniek, sp. PD

____________

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn.S
Tempat/tanggal lahir: 12 Oct 1970
Status perkawinan: Menikah
Umur : 45 tahun
Alamat: Kp. Basmol

No. RM : 01277065
Suku bangsa : Jawa
Agama: Islam
Tanggal masuk RS : 02-04-2016
Pendidikan : SMA

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal: 6/04/2016

Jam: 18.25 WIB

Keluhan utama:
Badan lemas sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasa lemas sejak 3 hari SMRS. Yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS,
kemudian pasien sulit berbicara, mual dan muntah > 3x isi air dan makanan berwarna kuning,
badan terasa pegal terutama bagian kaki,selain itu badan terlihat kuning. Disertai demam
yang hilang timbul jika minum obat penurun panas. Sebelumnya pasien sempat dibawah oleh
keluarga ke RSUK kembangan, dan di rujuk ke RSUD tarakan.

Riwayat darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-), riwayat sakit jantung(-), riwayatsakit
ginjal (-), riwayat hepatitis B (-), alergi 9-), asma (-).
Pasien selalu makan teratur namun 1 minggu sebelum sakit pasien membantu membersikam
selokan bersama warga yang disertai hujan.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Saluran kemih

(+) Cacar air

(-) Disentri

(-) Bruit (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostat

(-) Batuk rejan

(-) Tifus abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influensa

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Korea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) ulkus duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(+) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

(-) Bronkhitis

Lain-lain:

(-) Kecelakaan

(-) Operasi

Riwayat Keluarga
Hubungan
Ayah
Ibu
Istri
Anak I
Anak II
Saudara I
Saudara II

Umur

Jenis

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

(tahun)

Kelamin
L
P
P
L
P
L
P

Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Sakit

68
40
28
27
46
41

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis

Ya

Tidak

Hubungan

Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi: bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(+) Kuning/ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(+) Kuning/ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Kandidiasis oral

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk

Abdomen(Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri perut, ulu hati

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih/Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak di sadari)

(-) Penyakit prostat

Katanemia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Haid
(-) Haid terakhir

(-) Nyeri

(-) Teratur/tidak

(-) Pasca Menopause

(-) Gangguan haid

(-) Menarche

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Gejala Klimakterum

Saraf dan otot

(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo/Hiperesthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 78
Berat tertinggi kapan (Kg) : 78
Berat badan sekarang (Kg): 70
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (

Turun ( )

Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir:
(+) Di rumah (-) Rumah Bersalin

(-) R.S.Bersalin

Ditolong oleh:
(-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat)

(-) Hepatitis

(-) BCG

(-) Campak

(-) DPT

(-) Polio

(-)Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari :

2x

Jumlah/Hari :

Sedikit

Variasi/Hari :

Bervariasi

Nafsu makan :

Menurun

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Universitas/S2

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan:

Tidak ada

Pekerjaan:

Tidak ada

Keluarga :

Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaaan Umum

Keadaan umum
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
IMT

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
: 168 cm
:70 kg
: 16,38 kg/m2

Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (frekuensi dan tipe)
Keadaan gizi
Sianosis
Udema umum
Cara berjalan
Mobilisasi (aktif/pasif)
Umur menurut perkiraan pemeriksa

: 100/60 mmHg
: 89x/menit
: 36,6C
: 20x/m
: lebih
:::: Aktif
: 50 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku:

wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam perasaan:

biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses pikir:

wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit
Warna:

Sawo matang

Effloresensi :

Jaringan parut:

Tidak ada

Pigmentasi :

Pertumbuhan rambut: Merata

Pembuluh darah :

Suhu raba :

Hangat

Lembab / kering :

Kering

Keringat :

Normal

Turgor :

Normal

Lapisan lemak :

Ikterus :

Edema :

Kelenjar Getah Bening

Submandibula
Supraklavikula
Lipat paha
Leher
Ketiak

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah
Simetri muka
Rambut

: Wajar
: Simetris
: Hitam bercampur putih, merata tidak mudah dicabut

Pembuluh darah temporal

: Tidak ada kelainan

Mata
Exophthalmus :

Tidak ada

Enopthalmus :

Tidak ada

Kelopak :

Oedem (-), Hiperemis (-)

Lensa :

Jernih

Konjungtiva :

Tidak anemis

Visus :

Normal

Sklera :

Tidak ikterik

Gerakan mata :

Normal ke segala arah

Lapangan penglihatan :

Normal

Tekanan bola mata:

Normal

Deviatio konjungae :

Tidak ada

Nystagmus :

Tidak ada

Telinga
Tuli
Lubang
Serumen

: Tidak tuli
: Lapang
: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Penyumbatan
: Tidak ada
Perdarahan
: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Lembab, tampak segar

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah

: Tidak bercelah
: Utuh, caries dentis (-)
: Tidak hiperemis
: Normal

Bau pernapasan : Tidak ada

Trismus
: Tidak ada
Selaput lendir : Normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) :

5+0

Kelenjar Tiroid :

Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe :

Tidak teraba membesar

Deviasi trakea :

Tidak ada

Dada
Bentuk :

Simetris

Pembuluh darah :

Tidak tampak pembuluh darah kolateral

Buah dada :

Tidak ada kelainan

Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung
Inspeksi

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Belakang
simetris pada keadaan statis dan dinamis
simetris pada keadaan statis dan dinamis
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Redup pada bagian atas, Sonor di seluruh lapang paru bawah
Sonor dalam batas normal
Suara nafas vesikuler, Ronkhi (+) dan Wheezing (-)
Suara nafas vesikuler, Ronkhi (+) dan Wheezing (-)

Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Pulsasi ictus cordis tidak teraba

Sela iga II linea parasternal kiri.
Sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Sela iga V linea sternalis kanan.
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur

Batas Atas
Batas Kiri
Batas Kanan
Katup Aorta
Katup Pulmonal
Katup Mitral
Katup Trikuspid

Pembuluh darah
Arteri Temporalis
: Teraba pulsasi
Arteri Karotis
: Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis
: Teraba pulsasi
Arteri Radialis
: Teraba pulsasi
Arteri Femoralis
: Teraba pulsasi
Arteri Poplitea
: Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Warna kulit kuning, tidak terdapat striae, tidak terdapat

Inspeksi
Dinding perut
Palpasi

Hati
Limpa
Ginjal

Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut

sikatrik , tampak datar

Supel, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-)
Nyeri tekan Mc Burney (-)
Tidak teraba membesar
Tidak teraba pembesaran
Ballotement -/Timpani
Bising usus normoperistaltik
Positif

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

Anggota gerak
Kanan

Kiri

Lengan
Otot

Tonus
Massa

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain lain
Tungkai dan kaki
Luka
Varises
Tonus
Otot
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain lain
Refleks
Bisep
Refleks
Trisep
Patella
tendon
Achilles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Normotonus
Eutrofi
Normal
Aktif
+5
(-)

Normotonus
eutrofi
normal
Aktif
+5
(-)

Normotonus
Eutrofi
Normal
Aktif
+5
-

Normotonus
eutrofi
normal
Aktif
+5
-

+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Colok dubur : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
Darah
Hb

: 11,8 g/dL

Ht

: 33,9 %

Eritrosit

: 3.81 juta/uL

Leukosit

: 24.4700 /mm3

Trombosit

: 66.320 /mm3

Elektrolit

Na

128

mEq/L

3,6

mEq/L

Cl

889

mEq/L

Glukosa darah sewaktu :

106 mg/dL

Fungsi Ginjal
Ureum :

375

mg/dL

Kreatinin :

10.29 mg/dL

Fungsi Liver
SGOT :

92 U/L

SGPT :

67

GDS :

49

Hasil Rontgen
Jantung dalam batas normal
Paru dalam batas normal
RINGKASAN
Pasien merasa lemas sejak 3 hari SMRS. Yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS,
kemudian pasien sulit berbicara, mual dan muntah > 3x isi air dan makanan berwarna kuning,
badan terasa pegal terutama bagian kaki selain itu badan terlihat kuning. Disertai demam
yang hilang timbul jika minum obat penurun panas. Pasien selalu makan teratur, namun 1
minggu sebelum sakit pasien membantu membersikam selokan bersama warga yang disertai
hujan.
Na

128

mEq/L

3,6

mEq/L

Cl

889

mEq/L

Glukosa darah sewaktu :

106 mg/dL

Fungsi Ginjal
Ureum :

375

mg/dL

Kreatinin :

10.29 mg/dL

Fungsi Liver
SGOT :

92 U/L

SGPT :

67

GDS :

49

MASALAH
Sepsis e.c. Leptospirosis
Hipoglikemi
AKI
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
Pasien merasa lemas sejak 3 hari SMRS. Yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS,
kemudian pasien sulit berbicara, mual dan muntah > 3x isi air dan makanan berwarna kuning,
selain itu badan terlihat kuning dan skelra ikterik. Disertai demam yang hilang timbul jika
minum obat penurun panas. Pasien selalu makan teratur, namun 1 minggu sebelum sakit
pasien membantu membersikam selokan bersama warga yang disertai hujan.
Rencana diagnostik :
IGM leptospira
HbSAg
Rencana pengobatan:
Larutan dextrosa 40% 50 ml flakon (bolus) dilanjutkan dengan dextrosa 10% drip/6jam/kolf
Ampislin 1 gr/ 6jam (iV)
Prorenal 3x1

Rencana Edukasi :

Saat bekrja tutupilah luka dan lecet dengan balut kedap air.

Pakailah pakaian pelindung misalnya sarung tangan, pelindung atau perisaimata,

jubah kain dan sepatu bila menangani binatang yang mungkinterkena, terutama jika
ada kemungkinan menyentuh air seninya.

Pakailah sarung tangan jika menangani ari-ari hewan, janinnya yang mati didalam
maupun digugurkan atau dagingnya.

Mandilah sesudah bekerja dan cucilah serta keringkan tangan sesudahmenangani apa
pun yang mungkin terkena.

Jangan makan atau merokok sambil menangani binatang yang mungkinterkena.

Cuci dan keringkan tangan sebelum makan atau merokok.

KESIMPULAN
Pasien Tn.S 45 tahun dengan keluhan lemas yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS,
pasien sulit berbicara, mual,muntah badan terasa pegal , demam, kulit kuning, skelara
iktetertik, leukositosis, infusuensi renal, dan hipogilkemi. Pasien diduga sepsis e.c
lepstospirosis, hipoglikemi, dan AKI.
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam