Regu
Nama-nama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Ya
Catatan :
Beri tanda V (cek point) pada lajur pernyataan/jawaban,
Isilah dengan jujur dan bertanggung jawab sesuai dengan
sifat seorang Pramuka
Tdk
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Form : 1
Ya
Tdk
Tidak Merokok
di dalam Tenda
Ya
Tdk
Menggunakan Air
Bersih dan Cuci
Tangan dengan
Sabun
Ya
Tdk
Pacitan,
Ya
Tdk
Juni
Pemimpin Regu
Ya
2009
Tdk
No
Regu
RT
RW
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Catatan :
Isi jawaban Ya atau tidak sesuai jumlah jawaban Form 1
dan dikali 100%
Jawaban
Ya
Tidak
%
%
AIAN PELAKSANAAN
UP BERSIH DAN SEHAT
UDAYA TINGKAT NASIONAL 2009
Lain-lain
Nilai
Keterangan
Pacitan,
Juni 2009
Tim PHBS Pusat
PHBS KABUPATEN
No
Nama-nama
Ida
Tri
Endang
Syahrial
Ani
Intan
Subekti
Willi
10
Hasil pengamatan
Mengetahui,
Tim PHBS Pusat
Merangin
Tanggamus
2,531
2,513
III
Kep. Seribu
2,750
II
Baik
2,569
Badung
2,840
Poso
2,500
IV
VI
Baik
Cukup
Baik