INSTRUMEN PENGKAJIAN TNA

NAMA RESPONDEN
TANGGAL WAWANCARA :
PEWAWANCARA
:

TUGAS 1 : MELAKUKAN PENGAMATAN EPIDEMIOLOGIS SEDERHANA

1. APAKAH YANG DIMAKSUD dengan pengamatan / surveilance
EPIDEMIOLOGI ?
Jawab :
Kegiatan pengamatan secara sistematis dan terus menerus terhadap
penyakit atau masalah-masalah kesehatan serta kondisi yang
mempengaruhi resiko terjadinya penyakit atau masalah-masalah
kesehatan tersebut agar dapat melakukan tindakan penanggulangan
secara efektif dan efisien melalui proses pengumpulan, pengolahan
data dan penyebaran informasi epidemiologi kepada peyelenggara
program kesehatan.

PAHAM (5 kata kunci)

KURANG PAHAM ( 3-4

kata kunci )

TIDAK PAHAM ( 1-2

kata kunci)

2. APAKAH YANG DISEBUT DENGAN SISTEM SURVEILANCE TERPADU

Jawab :
Suatu sistem pencatatan pelaporan beberapa penyakit menular terpilih
( 27 penyakit )
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

3. SEBUTKAN PENGERTIAN PENYAKIT MENULAR ?

JAWAB : Penyakit yang dapat ditularkan kepada orang lain.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

4. SEBUTKAN PENYAKIT MENULAR YANG BANYAK TERJADI DI BUKITTINGGI?

JAWAB : DBD, Diare, TB Paru, ISPA
PAHAM

KURANG PAHAM

5. SEBUTKAN PENGERTIAN KLB

JAWAB :

TIDAK PAHAM

Timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau kematian yang

bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu
tertentu
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

6. KAPAN SUATU KEJADIAN DISEBUT KLB

JAWAB : a.Terjadi lonjakan kasus 2xlipat atau lebih pada waktu yang
sama
b. Kasus baru terjadi
c. Terjadinya kematian pada kasus tertentu.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

7. SEBUTKAN JENIS PENYAKIT POTENSIAL KLB

JAWAB : DBD,Campak, Difteri, Hepatitis, Diare
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

8. SEBUTKAN FAKTOR RISIKO KLB CAMPAK

JAWAB : Kurangnya cakupan imunisasi campak( dibawah 80 %)
Belum pernah terjadi KLB Campak diwilayah tersebut
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

9. SEBUTKAN FAKTOR RISIKO KLB DBD

JAWAB : Sanitasi kurang, Perubahan musim, Kepadatan penduduk tinggi
dan kumuh
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

10. SEBUTKAN FAKTOR RISIKO KLB FILARIASIS

JAWAB : Sanitasi kurang, Ada penderita positif Filariasis
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

11. SEBUTKAN FAKTOR RISIKO KLB DIARE

JAWAB : Sanitasi jelek, personal hygiene jelek. Pengelolaan makanan
yang tidak memenuhi syarat kesehatan

PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

12. KAPAN SUATU KLB DINYATAKAN BERAKHIR?

JAWAB : Terjadi penurunan kasus selama masa inkubasi terpanjang
penyakit tersebut.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

13. SEBUTKAN JENIS LAPORAN KLB ?

JAWAB : Laporan W1 & W2 ( Laporan mingguan wabah)
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

14. SEBUTKAN TANDA TANDA KLB GIZI :

JAWAB : Munculnya 1 kasus Gizi Buruk
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

15. SEBUTKAN CIRI-CIRI BUMIL RESTI ?

JAWAB : Pre eklampsi, perdarahan, Multipara ( hamil > 5 kali), pernah
sectio sebelumnya, Primipara ( usia kurang 20 th/ > 35 th), TB< 140 cm
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

KETERAMPILAN
TUGAS 1. MELAKUKAN PENGAMATAN EPIDEMIOLOGIS SEDERHANA
NO

URAIAN KETERAMPILAN

1.

KEMAMPUAN DALAM MEMBUAT PENCATATAN

DAN PELAPORAN SURVEILANCE ( LIHAT
LAPORAN )
a. Pengisian format laporan SST,
b. Pengisian format laporan W1
c. Pengisian format laporan W2
d. Pengisian format laporan campak,
difteri, TN
KEMAMPUAN DALAM PEMBUATAN PWS
PENYAKIT BERPOTENSI KLB (pengamatan

2.

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

3.

4.
5.

6.

membuat PWS
a. Mempersiapkan bahan/ alat tulis yang
dibutuhkan
b. Membuat grafik PWS berdasarkan data
yang ada
c. Cek hasil
KEMAMPUAN PEMBUATAN PETA DISTRIBUSI
PENYAKIT POTENSIAL KLB ( pengamatan
membuat peta )
a. Mempersiapkan bahan/ alat tulis yang
dibutuhkan
b. Membuat peta distribusi penyakit
potensial KLB berdasarkan data yang
ada
c. Cek hasil
KEMAMPUAN MEMBACA TREND PENYAKIT
BERPOTENSI KLB ( ketepatan membaca hasil
trend PWS)
KEMAMPUAN MENERAPKAN 8 LANGKAH
PENIMBANGAN BB DAN PENGUKURAN TB/PB

a. Memasang tripod
b. Cek kestabilan
c. Gantung Dacin
d. Bandul diangka 0
e. Pasang kain
f. Seimbangkan
g. Timbang anak
h. Catat dan turunkan anak
KEMAMPUAN MEMBACA DAN
MENGINTERPRETASIKAN GARIS
PERTUMBUHAN BALITA. ( ketepatan
membaca KMS yang diperlihatkan )

TUGAS 2 :
PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT YANG
BERPOTENSI MENIMBULKAN KLB, SERTA FAKTOR-FAKTOR RISIKONYA.
1. SEBUTKAN GEJALA DBD
JAWAB :
1. Demam tinggi mendadak berlangsung 2- 7 hari
2. Nyeri otot/ nyeri sendi
3. Sakit kepala
4. Tidak ada nafsu makan, mual, muntah, nyeri ulu hati dan tanda tanda
perdarahan
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

2. SEBUTKAN PENYEBAB DBD

JAWAB: Virus Dengue
PAHAM

3. SEBUTKAN CARA PENULARAN DBD

JAWAB :
Gigitan nyamuk Aides Aigypti

PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

4. SEBUTKAN GEJALA DIARE

JAWAB :
BAB lebih dari 3 x dalam sehari (dewasa) , > 4 kali/ hari (anak)
konsisitensi lembek/ cair. Disertai/ tidak muntah
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

5. SEBUTKAN PENYEBAB DIARE

JAWAB :
Vibrio Cholerae dan kelompok Disentri
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

6. SEBUTKAN CARA PENULARAN DIARE

JAWAB :
Fecal Oral
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

7. SEBUTKAN GEJALA TB PARU

JAWAB :
Batuk > dari 2 minggu berturut turut, penurunan nafsu makan,penurunan
berat badan,berkeringat malam, kadang-kadang disertai sakt dada, sesak
nafas.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

8. SEBUTKAN PENYEBAB TB PARU

JAWAB : Mycobacterium Tuberculosa
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

9. SEBUTKAN CARA PENULARAN TB PARU

JAWAB : Droplet Infection
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

10.
SEBUTKAN GEJALA HIV AIDS.
JAWAB :
Diare kronik, BB menurun > 10 %, Demam dengan sebab tidak jelas >
1 bulan
Candidiasis Oral, Infeksi Saluran Nafas Berulang, Dermatitis, TB Paru,
Infeksi Bakteri Berat, Aktifitas Fisik lemah, berada di tempat tidur > 50 %
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

11.
SEBUTKAN PENYEBAB HIV AIDS
JAWAB : HIV
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

12.
SEBUTKAN CARA PENULARAN HIV AIDS
JAWAB : Melalui Jarum suntik, Hubungan Seksual Bebas (Free Sex ), Transfusi
darah
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

13.
SEBUTKAN CARA-CARA PENANGGULANGAN HIV AIDS
JAWAB :
Hindari pemakaian jarum suntik bergantian ( pemakai narkoba )
Hindari Free Sex
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

14.
SEBUTKAN CARA-CARA PENANGGULANGAN DIARE
JAWAB : Pemberian Oralit / LGG
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

15.
SEBUTKAN CARA-CARA PENANGGULANGAN TB PARU
JAWAB : Segera Rujuk Ke Puskesmas
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

16.
SEBUTKAN CARA-CARA PENANGGULANGAN DBD
JAWAB : Minum Cairan yang banyak, Obat penurun panas, Rujuk

PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

17.

SEBUTKAN UPAYA PENCEGAHAN TERHADAP FAKTOR RISIKO AGAR

TIDAK TERJADI KLB Campak
JAWAB : Meningkatkan cakupan Imunisasi campak
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

18. SEBUTKAN UPAYA PENCEGAHAN TERHADAP FAKTOR RISIKO AGAR TIDAK

TERJADI KLB Diare
JAWAB :
Meningkatkan Hygiene dan sanitasi lingkungan
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

19. SEBUTKAN UPAYA PENCEGAHAN TERHADAP FAKTOR RISIKO AGAR TIDAK

TERJADI KLB DBD
JAWAB : Meningkatkan Hygiene dan sanitasi lingkungan, Melaksanakan
3M secara kontinue 1 x seminggu.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

20. SEBUTKAN UPAYA PENCEGAHAN TERHADAP FAKTOR RISIKO AGAR TIDAK

TERJADI KLB Gizi
JAWAB : Pemantauan Pertumbuhan Balita
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

21.
SEBUTKAN KAITAN ANTARA KLB DENGAN STATUS GIZI
JAWAB : Status Gizi jelek dapat beresiko terjadi KLB
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

KETERAMPILAN
NO

URAIAN KETERAMPILAN

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

2.

KEMAMPUAN UNTUK MELAKUKAN

TINDAKAN PADA KEJADIAN KLB
( responden diminta menjelaskan
langkah langkah tindakan pada kejadian
KLB )
a. Cek kebenaran KLB
b. Dibuat kronologis KLB
c. Membuat laporan W1
d. Berkoordinasi lintas sektor
KEMAMPUAN DALAM UPAYA
PENCEGAHAN KLB ( MERENCANAKAN
DAN MELAKSANAKAN,MONEV )( apa yang
sudah pernah/ akan dilakukan agar tidak
terjadi KLB )
a. Merencanakan, melaksanakan
penyuluhan
b. Koordinasi lintas program dalam
rangka perbaikan lingkungan
c. Monitoring dan evaluasi perubahan
hasil penyuluhan

TUGAS 3 : PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN

1. SEBUTKAN TANDA-TANDA GAWAT DARURAT PERNAPASAN.
JAWAB : Sesak bernafas, Sulit bernafas, Bibir Cyanosis, Nafas Cuping hidung,
Nyeri dada, Tarikan dinding dada.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

2. SEBUTKAN TANDA-TANDA GAWAT DARURAT PERDARAHAN

JAWAB : Perdarahan hebat, Tanda tanda anemi, fraktur pada pelvis/ tulang
panjang
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

3. SEBUTKAN TANDA-TANDA GAWAT DARURAT CIDERA / PATAH TULANG.

JAWAB : Adanya fraktur di sal pernafasan, leher, fraktur terbuka
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

4. SEBUTKAN TANDA-TANDA GAWAT DARURAT KERACUNAN MAKANAN

JAWAB : Mual, muntah, kejang perut, Diare berlendir/ berdarah, sakit kepala,
Menggigil

PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

5. SEBUTKAN TANDA-TANDA GAWAT DARURAT LUKA BAKAR

JAWAB : Luka bakar > 30 %. LB mengenai muka, tangan,kaki, genitalia, sal
pernafasan.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

6. SEBUTKAN TANDA-TANDA GAWAT DARURAT BUMIL

JAWAB : Hiperemesis Gravidarum berat, Abortus, Perdarahan Ante Partum,
PreEklamsi Berat, Eklamsi, Kehamilan ektopik terganggu.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

7. SEBUTKAN TANDA-TANDA GAWAT DARURAT PENURUNAN KESADARAN

JAWAB : Tidur dalam/ tidak bisa dibangunkan, Tidak bisa ditanya. Tidak
kenal orang sehari hari yang dikenalnya, Menggigau/ Meracau
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

8. JELASKAN CARA-CARA PEMBERIAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA KEGAWAT

DARURATAN PERNAPASAN.
JAWAB : Bebaskan jalan nafas, Longgarkan pakaian, ventilasi cukup/ jgn
berkerumun

PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

9. JELASKAN CARA-CARA PEMBERIAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA KEGAWAT

DARURATAN PERDARAHAN
JAWAB : Hentikan perdarahan luar dengan penekanan, Rujuk
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

10 JELASKAN CARA-CARA PEMBERIAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA KEGAWAT

DARURATAN CIDERA / PATAH TULANG.
JAWAB : Immobilisasi, Rujuk
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

11
JELASKAN CARA-CARA PEMBERIAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA
KEGAWAT DARURATAN KERACUNAN MAKANAN
JAWAB : Beri Minuman Susu sebanyak mungkin sampai muntah, Rujuk
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

12
JELASKAN CARA-CARA PEMBERIAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA
KEGAWAT DARURATAN LUKA BAKAR
JAWAB : Pengobatan lokal untuk mencegah infeksi ( Levertran ), Luka Bakar
> 30 % dirujuk
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

13
JELASKAN CARA-CARA PEMBERIAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA
KEGAWAT DARURATAN BUMIL
JAWAB : Segera Rujuk
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

14
JELASKAN CARA-CARA PEMBERIAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA
KEGAWAT DARURATAN PENURUNAN KESADARAN
JAWAB : Hindari dari hal yang membahayakan, tidur dengan posisi kaki
ditinggikan , segera rujuk
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

KETERAMPILAN
NO

1.

URAIAN KETERAMPILAN

MELAKUKAN PERTOLONGAN BANTUAN

HIDUP
DASAR , bisa melakukan RJP :
a. Primary survey
1. Airway Control
2. Breathing Control
3. Circultion Control
RJP
b. Secondary Survey
1. Disability
2. Pemeriksaan kepala- ke kaki

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

6.

7.

MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA

PADA LUKA
a. Melakukan penekanan pada daerah
perdarahan
b. Membersihkan luka
c. Cegah Infeksi
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA PATAH TULANG
a. Immobilisasi
b. Mencegah komplikasi fraktur
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA LUKA BAKAR
a. Perbaiki KU ( jika kondisi pasien jelek
)
b. Melepaskan pakaian di daerah yang
kena luka bakar
c. Pengobatan lokal untuk mencegah
infeksi
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA PENURUNAN KESADARAN
a. Isolasi pasien ke tempat yang aman,
ventilasi cukup, jauh dari benda
berbahaya
b. Tidur posisi tredelenberg
c. Longgarkan pakaian
d. Kepala dimiringkan
e. Stimulan pernafasan ( alkohol, dll )
f. Rujuk segera
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA GAWAT DARURAT BUMIL
a. Periksa KU ( Tekanan Darah, Nadi,
Nafas, Suhu )
b. Segera Rujuk
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA KERACUNAN MAKANAN
a. Pemberian minuman Susu / Norit
b. Segera Rujuk

TUGAS 4 : MELAKUKAN PELAYANAN MEDIS DASAR

1. SEBUTKAN PENYAKIT PENYAKIT DENGAN GEJALA DEMAM
JAWAB : DBD, Campak, TB Paru, Malaria, ISPA, Tipus abdominalis, Flu Burung,
dll
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

2. SEBUTKAN PENYAKIT PENYAKIT DENGAN GEJALA BATUK

JAWAB : TB Paru, ISPA, Flu Burung, Bronchitis, Common Cold, dll
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

3. SEBUTKAN PENYAKIT PENYAKIT DENGAN GEJALA SESAK NAPAS

JAWAB : Pneumonia, ASMA , Flu Burung, TB Paru, Peny. Jantung, Anemia Berat,
dll
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

4. SEBUTKAN PENYAKIT PENYAKIT DENGAN GEJALA SAKIT PERUT

JAWAB : Diare, Gastritis, Keracunan makanan, Colik Abdomen, Appendicitis, dll
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

5. SEBUTKAN PENYAKIT PENYAKIT DENGAN GEJALA SAKIT KEPALA

JAWAB : Keracunan makanan, DBD, Penyakit Infeksi, Hypoglikemia, dll
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

6. SEBUTKAN PENYAKIT PENYAKIT DENGAN GEJALA PEGAL LINU

JAWAB : Rheumatoid Arthritis, Asam urat , Demam, dll
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

7. SEBUTKAN PENYAKIT PENYAKIT DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN

JAWAB : Cerumen Block, Otitis Media/ externa, Penyakit akibat gangguan kerja,
dll
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

8. SEBUTKAN PENYAKIT PENYAKIT DENGAN GEJALA KELAINAN KULIT

JAWAB : Campak, Varicella, Dermatitis, Tinea, Skabies, Acne Vulgaris, dll
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

9. SEBUTKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN AWAL PENYAKIT DENGAN GEJALA

DEMAM
JAWAB : Obat penurun panas, minum banyak
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

10. SEBUTKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN AWAL PENYAKIT DENGAN GEJALA

BATUK
JAWAB : Minum cukup, minum obat batuk
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

11. SEBUTKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN AWAL PENYAKIT DENGAN GEJALA

SESAK NAPAS
JAWAB : Longgarkan pakaian, cukup ventilasi.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

12. SEBUTKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN AWAL PENYAKIT DENGAN GEJALA

SAKIT PERUT
JAWAB : Obati sesuai penyebabnya, Rujuk
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

13. SEBUTKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN AWAL PENYAKIT DENGAN GEJALA

SAKIT KEPALA
JAWAB : Beri Analgetik
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

14. SEBUTKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN AWAL PENYAKIT DENGAN GEJALA

PEGAL LINU
JAWAB : beri Analgetik
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

15. SEBUTKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN AWAL PENYAKIT DENGAN GEJALA

GANGGUAN PENDENGARAN
JAWAB : Bersihkan liang telinga, Beri obat sesuai keluhan, Rujuk.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

16. SEBUTKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN AWAL PENYAKIT DENGAN GEJALA

KELAINAN KULIT
JAWAB : Anti Gatal jika ada gatal, Beri obat sesuai penyebab
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

17. BAGAIMANA MEKANISME RUJUKAN YANG BERLAKU DI BUKITTINGGI

JAWAB : Rujuk ke puskesmas terdekat
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

KETERAMPILAN
TUGAS 4 : MELAKUKAN PELAYANAN MEDIS DASAR
NO

1.

2
3
4

URAIAN KETERAMPILAN

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

KEMAMPUAN MENGENAL ATAU

MENGIDENTIFIKASI TANDA-TANDA ATAU
GEJALA PENYAKIT
a. Bisa memeriksa KU
b. Bisa menganamnesis
MEMBEDAKAN PENYAKIT SECARA
SEDERHANA BERDASARKAN GEJALA
a. Bisa menegakkan diagnosa kerja
KEMAMPUAN MELAKUKAN PENGOBATAN
MEDIS DASAR
a. Bisa memberikan pengobatan
medis dasar dan contohnya
KEMAMPUAN MELAKUKAN MEKANISME
RUJUKAN
a. Bisa mengisi blanko rujukan
b. Melakukan tindakan pra rujukan

TUGAS 5a : TUGAS PROMKES DALAM KADARZI ( KELUARGA SADAR GIZI )

1. SEBUTKAN 5 INDIKATOR KADARZI
JAWAB : Menimbang BB secara teratur, ASI saja sapai uia 6 bulan, makan
beraneka ragam, menggunakan garam beryodium, suplemen gizi.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

2. SEBUTKAN SASARAN DAN WAKTU PEMBERIAN SUPLEMEN GIZI

JAWAB : Vitamin A
AGUST

: Kapsul biru

BAYI

Kapsul merah

BALITA

2X/TAHUN FEB &

2x/tahun

Feb &

Agust

Fe
Yodium

Kapsul merah
Bufas
2 kapsul (dalam 40
hari interval minimal 24 jam)
Bumil
1x 90 hari
Anemia
1x 90 hari, min1x 30 hari
WUS
1 kapsul ( september )

PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

3. SEBUTKAN PENGERTIAN STATUS GIZI,

JAWAB : Keadaan keseimbangan antara asupan dengan kebutuhan zat gizi
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

4. SEBUTKAN PENGERTIAN GIZI SEIMBANG

JAWAB : Asupan zat gizi sesuai dengan kebutuhan
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

5. SEBUTKAN PENGERTIAN PERKEMBANGAN GIZI ( TETAP BAIK, MEMBAIK,

MEMBURUK )
JAWAB : a. Tetap Baik : BB berturut turut berada padajalur pertumbuhan
normalnya ( N2)
b. Membaik : BB berturut turut menunjukkan menjejaran ( Catch Up)
kejalur pertumbuhan normal.
c. Memburuk : BB berturut turut menunjukkan penyimpangan ( N1,
T2, T3)
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

6. SEBUTKAN JENIS-JENIS GANGGUAN GIZI ( MASALAH GIZI UTAMA )

JAWAB : KVA, KEP, GAKY,Anemia ( AGB ), Obesitas
PAHAM

KURANG PAHAM

7. SEBUTKAN TANDA-TANDA Kwashiorkor

TIDAK PAHAM

JAWAB : Edema seluruh tubuh, wajah bulat dan sembab , cengeng, rewel,
apatis, acites( perut buncit) , rambut kusam & mudah dicabut, bercak
kulit.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

8. SEBUTKAN TANDA-TANDA Marasmus

JAWAB : Tampak sangat kurus, wajah keriput seperti orang tua , cengeng,
rewel, apatis, Iga Gambang, perut cekung, otot pantat mengendor,
Atropi otot lengan dan tungkai
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

9. SEBUTKAN TANDA-TANDA KVA

JAWAB : Rabun Senja
PAHAM

10. SEBUTKAN TANDA-TANDA AGB

JAWAB : Kelopak mata, lidah dan bibir pucat, lemah, letih lesu dan cepat
mengantuk
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

11. SEBUTKAN TANDA-TANDA GAKY

JAWAB : Pembesaran Kelenjar Gondok pada leher
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

12. SEBUTKAN TANDA-TANDA OBESITAS

JAWAB : Penampilan sangat gemuk
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

13. SEBUTKAN LANGKAH AWAL PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEP

JAWAB : ASI Eksklusif sampai dengan 6 bulan, MP ASI lebih 6 bulan, menyusui
sampai
2 tahun, ASI dulu baru kemudian MP ASI, menambah MP ASI sesuai dg
bertambahnya umur bayi.

PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

14. SEBUTKAN LANGKAH AWAL PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KVA

JAWAB : Semua anggota keluarga disarankan makan sayuran hijau dan buah
berwarna dan, kapsul vitamin A untuk bulan februari dan Agustus.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

15. SEBUTKAN LANGKAH AWAL PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN AGB.

JAWAB :Makan sayuran dan protein hewani atau daging sapi atau kacangkacangan, buah-buahan
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

16. SEBUTKAN LANGKAH AWAL PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN GAKY.

JAWAB : Selalu gunakan garam beryodium, WUS daerah endemik minum KMB
1 x setahun
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

17. SEBUTKAN LANGKAH AWAL PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN OBESITAS.

JAWAB : Menu sehat seimbang, mengurangi jumlah makan jumlah sumber
karbohidrat, berlemak, mengurangai makanan cemilan, perbanyak
makan sayur dan buah, olah raga teratur.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

KETERAMPILAN
NO

1.

URAIAN KETERAMPILAN

KEMAMPUAN MELAKUKAN PENYULUHAN

SESUAI DENGAN MASALAH GIZINYA.
Mempraktekkan penyuluhan tentang
kurang gizi (BB tidak naik), diamati:
a. kesesuaian pesan dengan
permasalahan yang ada.
b. Cara penyampaian
c. Alat bantu yang digunakan
d. Bahasa, intonasi yang digunakan
e. Sistematika penyampaian

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

f. Memberikan kesempatan untuk

bertanya kepada pasien.

TUGAS 5 b.TUGAS PROMKES DALAM PHBS.

1. SEBUTKAN PENGERTIAN PHBS
JAWAB : Suatu upaya peningkatan pengetahuan, kesadaran, kemampuan dan
kemauan untuk berperilaku hidup bersih dan sehat bagi pribadi keluarga dan
masyarakat umum yang minimal dapat memberikan dampak terhadap
kesehatan dan meningkatkan kualitas SDM sehingga tercapai derajat
kesehatan yang optimal.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

2. SEBUTKAN 10 INDIKATOR PHBS DI RUMAH TANGGA

JAWAB :
1.
Bulin ditolong nakes
2.
Ibu memberikan ASI kepada balitanya
3.
Mempunyai jaminan pemeliharaan kesehatan
4.
Tidak merokok
5.
Lakukan aktivitas fisik setiap hari
6.
Makan dengan gizi seimbang
7.
Menggunakan jamban atau WC
8.
Menggunakan air bersih
9.
Kepadatan 1 orang penghuni membutuhkan luas 9m2
10.
Lantai rumah bukan dari tanah
PAHAM (8-10 )

KURANG PAHAM(5-7)

TIDAK PAHAM (<4)

3. SEBUTKAN INDIKATOR PERILAKU BERISIKO

JAWAB : merokok ,kurang beraktivitas fisik, diet rendah serat/ buah/ sayur dan
tinggi kalori/lemak hewani.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

KETERAMPILAN
NO

1.

URAIAN KETERAMPILAN

KEMAMPUAN UNTUK MENGIDENTIFIKASI

MASALAH PHBS (SURVEY CEPAT ) DI
RUMAH TANGGA.
a. Cara pendekatan untuk bisa
masuk ke keluarga untuk
identifikasi masalah PHBS.
b. Mampu mengidentifikasi masalah

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

PHBS yang ada

KEMAMPUAN MEMBUAT RENCANA
PROMKES PHBS DI RUMAH TANGGA
a. Membuat suatu perencanaan
Promkes PHBS, minimal meliputi
permasalahan, tujuan, sasaran, isi
pesan, media, metode, waktu
KEMAMPUAN UNTUK MELAKSANAKAN
PROMKES PHBS DI RUMAH TANGGA
a. Kesesuaian pesan dengan
permasalahan yang ada.
b. Cara penyampaian
c. Alat bantu yang digunakan
d. Bahasa, intonasi yang digunakan
e. Sistematika penyampaian
f. Memberikan kesempatan untuk
bertanya kepada pasien.
MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI
HASIL PROMKES PHBS DI RUMAH
TANGGA . Dapat menjelaskan hal - hal
yang di monev dalam promkes PHBS :
a. Adanya perubahan prilaku seperti :
merokok, olahraga, makan sayur &
buah setiap hari, cuci tangan,
mengggunakan jamban, menjadi
peserta JPK.
b. Adanya perbaikan sanitasi : Lantai
rumah tidak dari tanah,
mempunyai jamban (WC) di
rumah, air bersih

TUGAS 5C .TUGAS PROMKES SANITASI DASAR

1. SEBUTKAN PENGERTIAN LINGKUNGAN SEHAT
JAWAB : Segala sesuatu yang berada di sekitar kita berada dalam keadaan
sehat.
PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

2. SEBUTKAN PERSYARATAN RUMAH SEHAT

JAWA : Rumah dan bagian-bagiannya dalam keadaan sehat dan tersedia
sarana sanitasi ( kesling yang memenuhi persyratan kesehatan) seperti air
bersih,SPAL, pembuangan sampah, jamban keluarga.
PAHAM

KURANG PAHAM

3. SEBUTKAN SARANA SANITASI DASAR

TIDAK PAHAM

JAWAB : Air bersih, SPAL, pembuangan sampah, jamban keluarga.

PAHAM

KURANG PAHAM

TIDAK PAHAM

KETERAMPILAN
5.C .TUGAS PROMKES SANITASI DASAR
NO

1.

2
3

URAIAN KETERAMPILAN

KEMAMPUAN MENGIDENTIFIKASI
MASALAH SANITASI DASAR DI WILAYAH
DESA/RW/RT. Menemukan masalah yang
berkaitan dengan sanitasi dasar ( air
bersih, jamban keluarga, pembuangan
limbah dan pengelolaan sampah )
KEMAMPUAN MERENCANAKAN PROMKES
SANITASI DASAR. Membuat perencaan
promkes sanitasi dasar minimal
meliputi : permasalahan, tujuan, sasaran,
isi pesan, media, metode, waktu
KEMAMPUAN MELAKSANAKAN PROMKES
SANITASI DASAR.
a. Kesesuaian pesan dengan
permasalahan yang ada.
b. Cara penyampaian
c. Alat bantu yang digunakan
d. Bahasa, intonasi yang digunakan
e. Sistematika penyampaian
f. Memberikan kesempatan untuk
bertanya kepada pasien.
KEMAMPUAN MELAKUKAN MONITORING
DAN EVALUASI HASIL PROMKES SANITASI
DASAR
a. Adanya perubahan prilaku seperti :
BAB & BAK di jamban, membuang
limbah ke saluran pembuangan,
melakukan pengelolaan sampah
sesuai dengan jenisnya,
menggunakan air bersih untuk
masak mandi, gosok gigi dan
mencuci peralatan makan dan
minum
b. Adanya perbaikan sanitasi :
Minimal setiap rumah mempunyai
1 jamban (WC), tersedianya
sumber/ sarana air bersih,
tersedianya saluran pembuangan
limbah di setiap rumah.
Tersedianya tempat penampungan
sampah sementara di setiap

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

rumah.

NB ; Keterampilan :
80 100 % benar = paham
50-70 % benar = kurang paham
<= 40 % benar = tidak paham
SIKAP
Responden : Teman, Atasan, Pasien
NO
1
2
3
4
5
6

PENDAPAT TENTANG SIKAP

PETUGAS

BAIK

KURANG

Bagaimana sikap petugas

dalam melayani pasien
Bagaimana komunikasi
petugas terhadap pasien
Bagaimana sikap petugas
terhadap keluarga pasien
Bagaimana sikap petugas
pada waktu menganamnesa
Bagaimana sikap petugas
pada waktu memeriksa
Bagaimana sikap petugas
pada waktu memberikan
tindakan/ pengobatan
Bagaimana sikap petugas
setelah selesai tindakan/
pengobatan

------------------------ FINISH --------------------

BURUK

INSTRUMEN PENGKAJIAN KETERAMPILAN

NAMA RESPONDEN
TANGGAL WAWANCARA :
PEWAWANCARA
:

TUGAS 1. MELAKUKAN PENGAMATAN EPIDEMIOLOGIS SEDERHANA

NO

URAIAN KETERAMPILAN

1.

KEMAMPUAN DALAM MEMBUAT PENCATATAN

DAN PELAPORAN SURVEILANCE ( LIHAT
LAPORAN )
e. Pengisian format laporan SST,
f. Pengisian format laporan W1
g. Pengisian format laporan W2
h. Pengisian format laporan campak,
difteri, TN
KEMAMPUAN DALAM PEMBUATAN PWS
PENYAKIT BERPOTENSI KLB (pengamatan
membuat PWS
d. Mempersiapkan bahan/ alat tulis yang
dibutuhkan
e. Membuat grafik PWS berdasarkan data
yang ada
f. Cek hasil
KEMAMPUAN PEMBUATAN PETA DISTRIBUSI
PENYAKIT POTENSIAL KLB ( pengamatan
membuat peta )
d. Mempersiapkan bahan/ alat tulis yang
dibutuhkan
e. Membuat peta distribusi penyakit
potensial KLB berdasarkan data yang
ada
f. Cek hasil
KEMAMPUAN MEMBACA TREND PENYAKIT
BERPOTENSI KLB ( ketepatan membaca hasil
trend PWS)
KEMAMPUAN MENERAPKAN 8 LANGKAH
PENIMBANGAN BB DAN PENGUKURAN TB/PB

2.

3.

4.
5.

6.

i.
j.
k.
l.
m.

Memasang tripod
Cek kestabilan
Gantung Dacin
Bandul diangka 0
Pasang kain

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

n. Seimbangkan
o. Timbang anak
p. Catat dan turunkan anak
KEMAMPUAN MEMBACA DAN
MENGINTERPRETASIKAN GARIS
PERTUMBUHAN BALITA. ( ketepatan
membaca KMS yang diperlihatkan )

TUGAS 2. PENANGGULANGAN PENYAKIT TERUTAMA PENYAKIT MENULAR

DAN PENYAKIT YANG BERPOTENSI MENIMBULKAN KLB, SERTA FAKTOR
FAKTOR RESIKONYA

NO

2.

URAIAN KETERAMPILAN

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

KEMAMPUAN UNTUK MELAKUKAN

TINDAKAN PADA KEJADIAN KLB
( responden diminta menjelaskan
langkah langkah tindakan pada kejadian
KLB )
e. Cek kebenaran KLB
f. Dibuat kronologis KLB
g. Membuat laporan W1
h. Berkoordinasi lintas sektor
KEMAMPUAN DALAM UPAYA
PENCEGAHAN KLB ( MERENCANAKAN
DAN MELAKSANAKAN,MONEV )( apa yang
sudah pernah/ akan dilakukan agar tidak
terjadi KLB )
d. Merencanakan, melaksanakan
penyuluhan
e. Koordinasi lintas program dalam
rangka perbaikan lingkungan
f. Monitoring dan evaluasi perubahan
hasil penyuluhan

TUGAS 3. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN

NO

1.
2
3
4
5

URAIAN KETERAMPILAN

MELAKUKAN PERTOLONGAN BANTUAN

HIDUP
DASAR , bisa melakukan RJP :
c. Primary survey
4. Airway Control
5. Breathing Control

MAMP
U

6. Circultion Control
RJP
d. Secondary Survey
3. Drug
4. Pemeriksaan kepala- ke kaki
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA LUKA
d. Melakukan penekanan pada daerah
perdarahan
e. Membersihkan luka
f. Cegah Infeksi
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA PATAH TULANG
c. Immobilisasi
d. Mencegah komplikasi fraktur
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA LUKA BAKAR
d. Perbaiki KU ( jika kondisi pasien jelek
)
e. Melepaskan pakaian di daerah yang
kena luka bakar
f. Pengobatan lokal untuk mencegah
infeksi
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA PENURUNAN KESADARAN
g. Isolasi pasien ke tempat yang aman,
ventilasi cukup, jauh dari benda
berbahaya
h. Tidur posisi tredelenberg
i. Longgarkan pakaian
j. Kepala dimiringkan
k. Stimulan pernafasan ( alkohol, dll )
l. Rujuk segera
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA GAWAT DARURAT BUMIL
c. Periksa KU ( Tekanan Darah, Nadi,
Nafas, Suhu )
d. Segera Rujuk
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA KERACUNAN MAKANAN
c. Pemberian minuman Susu / Norit
d. Segera Rujuk

TUGAS 4 : MELAKUKAN PELAYANAN MEDIS DASAR

NO

1.
2

URAIAN KETERAMPILAN

KEMAMPUAN MENGENAL ATAU

MENGIDENTIFIKASI TANDA-TANDA ATAU
GEJALA PENYAKIT

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

3
4

c. Bisa memeriksa KU
d. Bisa menganamnesis
MEMBEDAKAN PENYAKIT SECARA
SEDERHANA BERDASARKAN GEJALA
b. Bisa menegakkan diagnosa kerja
KEMAMPUAN MELAKUKAN PENGOBATAN
MEDIS DASAR
b. Bisa memberikan pengobatan
medis dasar dan contohnya
KEMAMPUAN MELAKUKAN MEKANISME
RUJUKAN
c. Bisa mengisi blanko rujukan
d. Melakukan tindakan pra rujukan

TUGAS 5a : TUGAS PROMKES DALAM KADARZI ( KELUARGA SADAR GIZI )

NO

1.

URAIAN KETERAMPILAN

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

KEMAMPUAN MELAKUKAN PENYULUHAN

SESUAI DENGAN MASALAH GIZINYA.
Mempraktekkan penyuluhan tentang
kurang gizi (BB tidak naik), diamati:
g. kesesuaian pesan dengan
permasalahan yang ada.
h. Cara penyampaian
i. Alat bantu yang digunakan
j. Bahasa, intonasi yang digunakan
k. Sistematika penyampaian
l. Memberikan kesempatan untuk
bertanya kepada pasien.

5 b.TUGAS PROMKES DALAM PHBS.

NO

1.

URAIAN KETERAMPILAN

KEMAMPUAN UNTUK MENGIDENTIFIKASI

MASALAH PHBS (SURVEY CEPAT ) DI
RUMAH TANGGA.
c. Cara pendekatan untuk bisa
masuk ke keluarga untuk
identifikasi masalah PHBS.
d. Mampu mengidentifikasi masalah

PHBS yang ada

KEMAMPUAN MEMBUAT RENCANA

PROMKES PHBS DI RUMAH TANGGA
b. Membuat suatu perencanaan
Promkes PHBS, minimal meliputi
permasalahan, tujuan, sasaran, isi
pesan, media, metode, waktu
KEMAMPUAN UNTUK MELAKSANAKAN
PROMKES PHBS DI RUMAH TANGGA
g. Kesesuaian pesan dengan
permasalahan yang ada.
h. Cara penyampaian
i. Alat bantu yang digunakan
j. Bahasa, intonasi yang digunakan
k. Sistematika penyampaian
l. Memberikan kesempatan untuk
bertanya kepada pasien.
MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI
HASIL PROMKES PHBS DI RUMAH
TANGGA . Dapat menjelaskan hal - hal
yang di monev dalam promkes PHBS :
c. Adanya perubahan prilaku seperti :
merokok, olahraga, makan sayur &
buah setiap hari, cuci tangan,
mengggunakan jamban, menjadi
peserta JPK.
d. Adanya perbaikan sanitasi : Lantai
rumah tidak dari tanah,
mempunyai jamban (WC) di
rumah, air bersih

5.C .TUGAS PROMKES SANITASI DASAR

NO

1.
2
3
4

URAIAN KETERAMPILAN

KEMAMPUAN MENGIDENTIFIKASI
MASALAH SANITASI DASAR DI WILAYAH
DESA/RW/RT. Menemukan masalah yang
berkaitan dengan sanitasi dasar ( air
bersih, jamban keluarga, pembuangan
limbah dan pengelolaan sampah )
KEMAMPUAN MERENCANAKAN PROMKES
SANITASI DASAR. Membuat perencaan
promkes sanitasi dasar minimal
meliputi : permasalahan, tujuan, sasaran,
isi pesan, media, metode, waktu
KEMAMPUAN MELAKSANAKAN PROMKES

MAMP
U

KURAN
G
MAMPU

TIDAK
MAMPU

SANITASI DASAR.
g. Kesesuaian pesan dengan
permasalahan yang ada.
h. Cara penyampaian
i. Alat bantu yang digunakan
j. Bahasa, intonasi yang digunakan
k. Sistematika penyampaian
l. Memberikan kesempatan untuk
bertanya kepada pasien.
KEMAMPUAN MELAKUKAN MONITORING
DAN EVALUASI HASIL PROMKES SANITASI
DASAR
c. Adanya perubahan prilaku seperti :
BAB & BAK di jamban, membuang
limbah ke saluran pembuangan,
melakukan pengelolaan sampah
sesuai dengan jenisnya,
menggunakan air bersih untuk
masak mandi, gosok gigi dan
mencuci peralatan makan dan
minum
d. Adanya perbaikan sanitasi :
Minimal setiap rumah mempunyai
1 jamban (WC), tersedianya
sumber/ sarana air bersih,
tersedianya saluran pembuangan
limbah di setiap rumah.
Tersedianya tempat penampungan
sampah sementara di setiap
rumah.