1

PENGKAJIAN KELUARGA
I.

No
.

Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga
: __________________________________________
2. Alamat dan Telepon
: __________________________________________
______________________________________________________________________
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : __________________________________________
4. Pendidikan Kepala Keluarga : __________________________________________
5. Komposisi Keluarga
:
Nam
a

JK

Hub
.
dgn
KK

Umu
r

Pend
.

BC
G

Status Immunisasi
Hepatiti
Polio
DPT
s
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Ket.

Campa
k
1.
t
2.
a
3.
l
4.
ki
5.
a
6.
7.
8.
9.

Seha
Balit
Bumi
Bute
Lansi
Pil
IUD
Sakit
Dll

Genogram :

6. Tipe Keluarga
:
Family
Composit Family Serial Family
Single Family

Nuclear Family

Extended Family

7. Suku bangsa

Jawa

Sunda

8. Agama

Islam

Kristen

9. Status sosial ekonomi keluarga

10.
Mgg

Cabitas

Lebih

Cukup

Aktifitas rekreasi keluarga

1 Bln
1 Thn

Kurang

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

11.
Tahap perkembangan keluarga saat ini :
Bayi
Pra-sekolah
Sekolah
Remaja
Dewasa
12.
Tahap perkembangan keluarga yang belum
terpenuhi :
Bayi
Pra-sekolah
Sekolah
Remaja
Dewasa
Alasannya ________________________________________________________
III. Lingkungan
13.
Denah rumah

Karakteristik rumah
Semipermanen
:

:
Panggung

Permanen

14.
Pedesaan
15.
Fasilitas Pendukung :
________________________
________________________
IV. Struktur Keluarga
16.

Karakateristik tetangga dan komunitas RW :

Perkotaan
Sistem pendukung keluarga
:
- Keluarga
Ada
:
- Masyarakat

Tidak.

Ada

Tidak.
Pola komunikasi keluarga
:
Satu arah
Dua arah
Struktur kekuatan keluarga terhadap perilaku

17.
kesehatan :
Ada : __________________________________________
Tidak
18.
Nilai dan norma keluarga yang berhubungan
dengan kesehatan :
Ada : __________________________________________
Tidak
V. Fungsi Keluarga
19.
Berjalan

Fungsi afektif :
Kadang-kadang

Tidak berjalan.

20.
Fungsi perawatan kesehatan (Penggunaan
Fasilitas Kesehatan) :
Obat Warung
TOGA
Puskesmas RS
.
VI. Stres dan Koping Keluarga
21.
Stresor jangka pendek dan panjang :
Ada : __________________________________________
Tidak
22.
Jika ada, strategi koping yang digunakan :
Adaptif _______________________
Maladaptif __________________
VII. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital :
TB : _____ cm
BB : _____ kg
Suhu : ____ C
Nadi : _____
kali/menit
Respirasi
: _____ kali/menit
Tekanan Darah : _______ mmHg.
Keadaan Umum
:
Baik
Lemah
Lain-lain
_____________
Kesadaran
:
Compos Mentis Lethargik
Somnolent
Kesadaran
:
Soporous
Semikoma
Koma
b. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: Rambut
:
Rontok
Tidak Rontok
Mata : Penglihatan
Kabur
Rabun
Jelas
Telinga : Pendengaran Jelas
Kurang
Serumen
Ada
Tidak
Hidung : Pernafasan Cuping Hidung Ada
Tidak
ada
Mulut :
Kotor
Bersih
Leher : Peninggian JVP :
Ada
Tidak Ada

Pembesaran KGB

Ada

Tidak

Ada

Tidak

Ada
Pembesaran Kel. Tyroid :
Ada
Thorak

: Dada Simetris :
Paru-paru
:

Ya
Bunyi bersih

Tidak,
Wheezing

Ronchi.
Jantung
Abdomen

: Bunyi
:
Teratur
Tidak Teratur.
:
Datar
Membuncit
Cekung
Nyeri Tekan :
Ada
Tidak Ada.
Ekstremitas atas
: Pergerakan
:
Normal
Tidak
Normal
dan bawah
Pembengkakan : Ada
Tidak Ada
Cyanosis
:
Ada
Tidak Ada
Kulit
: Turgor
:
Baik
Kurang Baik
c. Data Penunjang :
Lab ________________
Rontgen
__________________
VIII.Harapan Keluarga Terhadap Petugas Kesehatan
Ada _______________________________________________
Ada.
Diagnosa Keperawatan Keluarga
No

Tidak

Skorin
g

Diagnosa Keperawatan Keluarga

Ket
.

1.
2.
3.
4.
5.
Nama Perawat
Waktu

: ___________________
: ___ /_________

200__
FORMAT PERENCANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No.

Diagnosis
Keperawata
n
Keluarga

Tujuan
Umu
m

Khusus

Kriteria Evaluasi
Kriteri
a

Standar

Rencana
Intervensi

Nama Perawat : ______________________

Waktu
: ___ /___________ 200__
FORMAT PELAKSANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No.

Diagnosis
Keperawata
n
Keluarga

Tanggal

Implementasi

Evaluasi