CHAPTER 3 PILIHAN TERAPI

POIN KUNCI:
Pada pasien yang berhenti merokok. Farmakoterapi dan penggantian nikotin
dapat meningkatkan jangka panjang berhenti merokok
terapi farmakologis yang tepat dapat mengurangi gejala PPOK, mengurangi
frekuensi, tingkat keparahan eksaserbasi, meningkatkan status kesehatan dan
toleransi latihan.
Untuk saat ini, tidak ada obat untuk PPOK yang secara spesifik dapat
memodifikasi penurunan jangka panjang pada fungsi paru-paru.
Pada rejimen pengobatan farmakologis pengawasan keparahan gejala, resiko
terjadinya eksaserbasi, ketersediaan obat, dan respon pasien.
Influenza dan vaksinasi pneumokokus harus diberikan kepada setiap pasien
PPOK, yang efek sampingnya efektif pada pasien yang lebih tua dan orangorang dengan penyakit yang lebih parah atau mempunyai komorbiditas
jantung.
Pasien dengan sesak nafas dalam aktivitas sehari-hari dianjurkan untuk
dilakukan rehabilitasi yang dapat memperbaiki gejala, kualitas hidup,
partisipasi fisik dan emosional dalam kegiatan sehari-hari
Berhenti Merokok
Berhenti merokok adalah intervensi terbesar untuk mempengaruhi faktor
resiko PPOK. Evaluasi berhenti merokok dalam jangka panjang, studi multicenter
yang menunjukkan sumber daya yang efektif dan waktu yang didedikasikan untuk
berhenti merokok, 25% dalam jangka panjang yang dapat berhenti.159.
Farmakoterapi untuk Berhenti Merokok
Produk nikotin replacement. Ada beberapa pengganti Terapi Nikotin
dalam bentuk (permen karet nikotin, inhaler, nasal spray, tablet sublingual, atau
permen) dapat meningkatkan jangka panjang untuk mencegah merokok160-162 dan
secara signifikan lebih efektif dari pada plasebo. Pasien perlu diberitahu tentang
penggunaan yang tepat dari produk ini untuk mengoptimalkan indikasi pemberian
obat. Kontraindikasi terapi penggantian nikotin termasuk penyakit arteri koroner
yang tidak stabil, penyakit ulkus peptikum tidak terobati, dan infark miokard atau
stroke163. Mengunyah terus menerus pada indikasi pemberian permen karet nikotin

menghasilkan sekresi yang diserap melalui mukosa bukal, menghasilkan sedikit

penyerapan, dan dapat menyebabkan mual. Minuman asam, khususnya kopi, jus,
dan minuman ringan, mengganggu penyerapan nikotin.
Farmakologi.
Varenicline164, bupropion165 dan nortriptyline telah terbukti meningkatkan
jangka panjang berhenti merokok161,163,166, Evaluasi berhenti merokok dapat
digunakan sebagai salah satu unsur dalam program intervensi yang mendukung
berhentinya merokok. Meskipun studi lanjut yang telah dilakukam pada obat-obat
ini, uji coba terkontrol secara acak dengan konseling yang mendapat dukungan
menunjukkan tingkat berhenti dalam satu tahun sebesar 30%. Kemudian
melanjutkan pemberian bupropion single dosis dan 35% dengan menambahkan
bupropion patch 165 nikotin. Efektivitas clonidine antihipertensi dibatasi oleh sisi
efek161.
Tabel 3.1. Pengobatan Ketergantungan dan Penggunaan
Tembakau:Clinical Practice Guideline-Temuan utama dan
Recommendations160
1. Ketergantungan Tembakau adalah kondisi kronis yang harus
dilakukan pengobatan dalam jangka panjang sampai mengurangi
gejala ketergantungan.
2. perawatan yang efektif untuk ketergantungan tembakau harus
ditawarkan rehabilitasi.
3. Dokter dan manajemen perawatan kesehatan dapat mengidentifikasi
konsisten, dokumentasi, pengobatan setiap pengguna tembakau.
4. Pemberian Konseling berhenti merokok efektif dalam penggunaan
tembakau yang memberikan saran dalam setiap konseling yang
diberikan.
5. Pemberian dosis dan respon konseling terhadap ketergantungan
tembakau
6. Konseling yang efektif, konseling praktis, dukungan social sebagai
bagian dari pengobatan dan dukungan sosia jenis konseling telah
ditemukan untuk menjadi sangat efektif: konseling praktis,
dukungan sosial.

7. Pengobatan line pertama Farmakoterapi untuk ketergantungan

tembakau -varenicline, bupropion SR, permen karet nikotin, inhaler
nikotin, nikotin nasal spray, dan nikotin patch- efektif setidaknya
salah satu dari obat-obat ini harus diresepkan dengan tidak adanya
kontraindikasi.
8. perawatan ketergantungan Tembakau adalah biaya relatif efektif
untuk intervensi pencegahan medis

dan penyakit lainnya.

Program lima langkah untuk intervensi (Tabel 3.2) menyediakan

kerangka kerja strategis membantu penyedia layanan kesehatan yang tertarik
untuk membantu pasien mereka berhenti merokok 160,167-169. Karena ketergantungan
tembakau adalah penyakit kronis, dokter harus mengakui bahwa kekambuhan
adalah umum dan mencerminkan sifat kronis ketergantungan dan kecanduan,
tidak kegagalan pada bagian dari dokter atau pasien.
Konseling disampaikan oleh dokter dan profesional kesehatan lainnya
secara signifikan meningkatkan tingkat berhenti lebih dibandingkan dari
kemaauan diri sendiri (Bukti A). Bahkan (3 menit) periode singkat konseling
untuk berhenti perokok untuk hasil di tingkat berhenti merokok 5-10%

171

. Ada

yang kuat hubungan dosis-respons antara intensitas konseling dan sukses

penghentian172,173.

Cara

untuk

mengintensifkan

pengobatan

termasuk

meningkatkan panjang sesi pengobatan, jumlah sesi perawatan, dan jumlah

minggu dimana perawatan disampaikan. berkelanjutan berhenti tingkat 10,9%
pada 6 bulan telah dicapai saat tutorial dokter dan umpan balik terkait dengan sesi
konseling174. Dengan intervensi lebih kompleks berhenti bisa mencapai 20-30%
172

. Dalam percobaan klinis multicenter dikendalikan, kombinasi dari saran dokter,

dukungan kelompok, pelatihan keterampilan, dan terapi pengganti nikotin

mencapai tingkat berhenti dari 35% pada 1 tahun dan berkelanjutan tingkat 22%
berhenti di 5 tahun 159.
Tabel 3.2. Strategi dalam Membantu Pasien Bersedia untuk

berhenti160,167-169
1. ASK: Mengidentifikasi semua pengguna tembakau pada setiap kunjungan.
Menerapkan sistem kantor-lebar yang memastikan bahwa, untuk setiap
pasien di setiap kunjungan klinik, status tembakau digunakan adalah
bertanya dan didokumentasikan.
2. MENYARANKAN: Penggunaan tembakau yang disuruh berhenti. Secara
jelas, kuat, dan personal, setiap pengguna tembakau untuk berhenti.
3. MENILAI: Tentukan kemauan untuk melakukan upaya berhenti. Tanyakan
setiap pengguna tembakau jika ia bersedia untuk melakukan upaya berhenti
saat ini (misalnya, dalam 30 hari ke depan)..
4. MEMBANTU: Membantu pasien berhenti merokok. Membantu pasien
dengan rencana berhenti; memberikan konseling praktis; memberikan intraperawatan dukungan sosial; membantu pasien mendapatkan dukungan sosial
ekstra-pengobatan; merekomendasikan penggunaan farmakoterapi disetujui
kecuali dalam keadaan khusus; menyediakan bahan-bahan tambahan.
5. ATUR: Jadwal kontak tindak lanjut. Jadwal tindak lanjut kontak,baik secara
langsung atau melalui telepon.
Terapi farmakologis untuk PPOK stabil.
Terapi farmakologis untuk PPOK digunakan untuk mengurangi gejala,
mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi, dan meningkatkan status
kesehatan dan toleransi latihan. Untuk saat ini, tidak ada obat untuk PPOK yang
meyakinkan menunjukkan memodifikasi penurunan jangka panjang pada fungsi
paru-paru saat ini diuji sebagai hasil primer atau sekunder di percobaan klinis
126,159,175,176

. Bukti post-hoc dari efek seperti itu dengan bronkodilator long-acting

atau inhalasi kortikosteroid membutuhkan konfirmasi dalam uji yang dirancang

khusus. 133,143
Kelas obat yang biasa digunakan dalam mengobati PPOK ditunjukkan
pada Tabel 3.3. Pilihan dalam setiap kelas tergantung pada ketersediaan dan biaya
pengobatan dan respon pasien. Setiap rejimen pengobatan perlu bersabar
khususnya sebagai hubungan antara keparahan gejala, keterbatasan aliran udara,
dan tingkat keparahan eksaserbasi akan berbeda antara pasien.

Ketika pengobatan diberikan secara inhalasi, perhatian untuk pengiriman

obat yang efektif dan pelatihan dalam teknik inhaler yang esensial. 177 Pilihan
perangkat inhaler akan tergantung pada ketersediaan, biaya, dokter meresepkan,
dan keterampilan dan kemampuan pasien. Pasien PPOK mungkin memiliki
masalah dengan koordinasi dan merasa sulit untuk menggunakan inhaler dosis
terukur (MDI). Hal ini penting untuk memastikan bahwa teknik inhaler benar dan
untuk kembali memeriksa ini pada setiap kunjungan.
Alternatif napas-diaktifkan atau spacer perangkat yang tersedia. Secara
umum, deposisi partikel dari inhaler bubuk kering (DPI) akan cenderung lebih
sentral dengan keterbatasan aliran udara tetap dan tingkat aliran inspirasi yang
lebih rendah pada PPOK178,179. Namun, seperti yang telah ditunjukkan pada asma,
pasien juga akan menemukan penggunaan beberapa inhaler bubuk kering sulit.
Untuk MDI, penambahan besar atau volume spacer kecil sering mengatasi
masalah koordinasi, dan meningkatkan deposisi saluran napas bagian bawah dan
manfaat klinis. Banyak obat yang tersedia sebagai solusi nebulizer dan, untuk
pasien yang mengalami overinflated dan akibatnya mungkin memiliki tingkat
aliran inspirasi yang sangat rendah, mungkin ada keuntungan teoritis penggunaan
nebulizer. Namun, ada sedikit bukti uji coba secara acak untuk kepentingan
mereka atas perangkat lain, dan penggunaan nebulizers akan sering bergantung
pada preferensi lokal, ketersediaan dan harga. Manfaat harus dinilai gejalanya,
karena perubahan fungsi paru-paru mungkin kecil dan dalam batas-batas
pengulangan. pengobatan nebulasihanya harus dilanjutkan jika jelas bermanfaat.
Dan dapat dicapai dengan mudah, murah, dan lebih alternatif portabel.
Bronkodilatator
Obat-obatan yang meningkatkan FEV1 atau mengubah variabel
spirometri lain, biasanya dengan mengubah tonus otot polos saluran napas, yang
disebut bronchodilator

180

, karena perbaikan dalam aliran ekspirasi pelebaran

saluran nafas bukan perubahan dalam paru-paru elastisitas. obat-obatan seperti

meningkatkan

pengosongan

paru-paru,

cenderung

mengurangi

dinamis hiperinflasi saat istirahat dan selama latihan dan meningkatkan kinerja
olahraga. Luasnya perubahan ini, terutama pada pasien berat dan sangat berat,
tidak mudah diprediksi dari peningkatan FEV1183.184
Hubungan respons dosis menggunakan FEV1 sebagai outcome tersebut.
Toksisitas juga berhubungan dengan dosis. Meningkatkan dosis baik beta 2-agonist
atau antikolinergik oleh urutan besarnya, terutama ketika diberikan nebulizer,
tampaknya memberikan manfaat subjektif di episode akut. tapi belum tentu
membantu dalam kestabilan penyakit.Obat bronkodilator diberikan atas dasar
gerakan-asumsi yang dibutuhkan atau secara teratur untuk mencegah atau
mengurangi gejala185-188 (Bukti A) (Tabel 3.4).
Table 3.3. Formulations and Typical Doses of PPOK Medications*
Drug

Beta -agonists

Inhaler (mcg)

Solution for
Nebulizer(mg/ml)

Oral

Vials for
Injection(mg)

Duration of
Action(hour)

Short-acting
Fenoterol
Levalbuterol
Salbutamol (albuterol)
Terbutaline
Long-acting
Formoterol
Arformoterol
Indacaterol
Salmeterol
Tulobuterol

100-200 (MDI)
45-90 (MDI)
100, 200 (MDI &
400, 500 (DPI)

4.5-12 (MDI &

1
0.21, 0.42
5

0.05% (Syrup)
5 mg (Pill), 0.024%
2.5, 5 mg (Pill)

0.
0.0

75-300 (DPI)
25-50 (MDI &
2

mg

0.1,

4
6
4
4

1
1
2
1
2

Anticholinergics
Short-acting
Ipratropium bromide
Oxitropium bromide
Long-acting
Aclidinium bromide
Glycopyrronium bromide
Tiotropium

20, 40 (MDI)
100 (MDI)

322 (DPI)
44
18 (DPI)
(DPI),
(SMI)

0.25
1

6
7

1
22
24
4

Umeclidinium

62.5 (DPI)

2
4

Combination short-acting beta -agonist plus anticholinergic in one inhaler

2
Fenoterol/Ipratropium
Salbutamol/Ipratropium

200/80 (MDI)
100/20 (SMI)

1.25

6
6

Combination long-acting beta2-agonist plus anticholinergic in one inhaler

Indacaterol/
Vilanterol/umeclidinium
Methylxanthines

25/62.5 (DPI)

Aminophylline
Theophylline (SR)
Inhaled corticosteroids
Beclomethasone
Budesonide
Fluticasone

200-600
100-600

50-400 (MDI &

100, 200, 400
50-500 (MDI &

mg
mg

Variable, up
Variable, up

0.20.20. 0.25, 0.5

Combination long-acting beta -agonists plus corticosteroids in one inhaler

2
4.5/160 (MDI)
Formoterol/mometasone

10/200,
10/400
50/100, 250, 500
(DPI)

Salmeterol/Fluticasone
Vilanterol/Fluticasone
Systemic corticosteroids

Prednisone
Methyl-prednisolone
Phosphodiesterase-4 inhibitors
Roflumilast

5-60 mg (Pill)
4, 8, 16 mg

500 mcg (Pill)

Agonis beta2
Tindakan utama agonis beta2 adalah untuk rileksasi otot polos saluran
napas dengan merangsang beta2-reseptor adrenergik, yang meningkatkan AMP
siklik dan menghasilkan antagonisme fungsional untuk bronkokonstriksi. Efek

bronkodilator dari agonis beta2 short-acting biasanya memakai off dalam 4 sampai
6 jam

191,192

. Penggunaan teratur dan dibutuhkan sebagai short-acting beta2-agonis

meningkatkan FEV1 dan mengurangi gejala193 (Bukti B). Penggunaan dosis tinggi
dari short-acting agonis beta pada dasarnyatidak didukung oleh bukti-bukti,
mungkin terbatas pasien yang sudah diobati dengan bronkodilator long-acting
adalah efek samping, dan tidak dapat direkomendasikan. Untuk dosis tunggal,
dibutuhkan pada pasien PPOK, tampaknya ada kelebihan dalam menggunakan
levalbuterol lebih bronchodilator konvensional.

Tabel 3.4. Bronkodilator pada PPOK Stabil

Obat bronkodilator adalah pusat untuk manajemen gejala di PPOK.
Terapi inhalasi lebih disukai.
Pilihan antara beta2-agonist, antikolinergik, teofilin, atau terapi
kombinasi tergantung pada ketersediaan dan respon pasien individu

dalam hal bantuan gejala dan efek samping.

Bronkodilator diresepkan pada saat dibutuhkan atau secara teratur

untuk mencegah atau mengurangi gejala.

Long-acting bronkodilator inhalasi yang nyaman dan lebih efektif
dalam memproduksi dipertahankan bantuan gejala dari bronkodilator

short-acting.
Long-acting bronkodilator inhalasi yang nyaman dan lebih efektif
dalam memproduksi dipertahankan bantuan gejala dari bronkodilator

short-acting.
Menggabungkan bronkodilator kelas farmakologis yang berbeda
dapat meningkatkan efektivitas dan mengurangi risiko efek samping
dibandingkan dengan meningkatkan dosis bronkodilator tunggal

Inhalasi Long-acting beta2 agonis menunjukkan durasi aksi 12 jam atau

lebih. Formoterol dan salmeterol signifikan meningkatkan FEV1dan volume paruparu, dyspnea, terkait kesehatan kualitas hidup dan penilaian eksaserbasi195-200
(Bukti A), tapi tidak berpengaruh pada kematian dan tingkat penurunan fungsi
paru-paru. Sebuah tinjauan sistematis percobaan salmeterol dan formoterol
menunjukkan penurunan yang signifikan dalam jumlah pasien yang membutuhkan

pengobatan untuk eksaserbasi dan jumlah yang membutuhkan rawat inap di

Rumah Sakit 586. Salmeterol mengurangi laju rawat inap di Rumah Sakit

195

(Bukti

B). Indacaterol adalah beta2-agonist sekali sehari dengan durasi kerja 24 jam 201,202.
Efek bronkodilator secara signifikan lebih besar dari formoterol dan salmeterol,
dan mirip dengan tiotropium (Bukti A). Indacaterol memiliki efek signifikan pada
sesak napas, status kesehatan dan tingkat eksaserbasi (Bukti B). Profil
keamanannya mirip dengan plasebo; dalam uji klinis sejumlah besar pasien (24%
vs 7%) mengalami batuk mengikuti menghirup indacaterol513-516.
Dampak buruk. Stimulasi reseptor adrenergik beta dapat menghasilkan
beristirahat sinus takikardia dan memiliki potensi untuk mengendapkan gangguan
irama jantung pada pasien yang rentan, meskipun ini tampaknya sangat memiliki
beberapa

implikasi

klinis.

Tremor

somatik

berlebihan

merepotkan pada beberapa pasien yang lebih tua diberikan dengan dosis yang
lebih tinggi dari agonis beta2, apa pun cara pemberian, dan ini membatasi dosis
yang dapat ditoleransi. Meskipun hipokalemia dapat terjadi, terutama bila
perawatan dikombinasikan dengan diuretics thiazide203dan konsumsi oksigen
dapat ditingkatkan di bawah kondisi istirahat204, efek metabolik menunjukkan
tachyphylaxis tidak seperti bronkodilator. Meskipun keprihatinan yang diangkat
beberapa tahun yang lalu berkaitan dengan agonis beta dalam manajemen asma,
studi rinci lebih lanjut telah menemukan hubungan bisa antara penggunaan agonis
beta2 dan kerugian dipercepat fungsi paru-paru atau kematian meningkat pada
PPOK.
Antikolinergik. Efek yang paling penting pada pasien PPOK obat
antikolinergik, seperti ipratropium, oxitropium dan tiotropium bromida,
tampaknya penyumbatan efek asetilkolin pada reseptor muscarinic. obat shortacting saat memblokir reseptor M2 dan M3 dan memodifikasi transmisi di
persimpangan pra-ganglionik, meskipun efek ini muncul kurang penting di
PPOK207. The long-acting tiotropium antikolinergik memiliki selektivitas
farmakokinetik untuk M3 dan M1 receptor

208

. bronkodilatasi yang efek short-

acting antikolinergik inhalasi berlangsung lebih lama daripada agonis beta short-

acting, dengan beberapa efek bronkodilator umumnya jelas hingga 8 jam setelah
administration191.
Di antara antikolinergik long-acting, acclidinium memiliki durasi minimal
12 jam552 sedangkan tiotropium dan glycopyrronium memiliki durasi kerja lebih
dari 24 jam209-211. Tiotropium mengurangi eksaserbasi dan rawat inap terkait,
meningkatkan gejala dan status kesehatan212,
efektivitas rehabilitasi paru

213

(Bukti A), dan meningkatkan

(Bukti B). Uji klinis jangka panjang pada pasien

dengan PPOK, tidak ada efek tiotropium ditambahkan ke terapi standar lainnya
pada tingkat fungsi paru-paru penurunan dan tidak ada bukti risiko
kardiovaskular214. Di percobaan lain, tiotropium lebih unggul salmeterol dalam
mengurangi eksaserbasi meskipun perbedaan itu. antikolinergik long-acting
aclidinium dan glycopyrronium tampaknya memiliki tindakan serupa pada fungsi
paru-paru dan sesak napas sebagai tiotropium, sedangkan jauh lebih sedikit data
yang tersedia untuk outcomes lainnya, 558.
Dampak buruk. obat antikolinergik yang buruk diserap yang membatasi
efek sistemik merepotkan terlihat dengan atropine. Penggunakan ekstensif kelas
ini agen inhalasi di berbagai dosis dan pengaturan klinis telah menunjukkan
mereka untuk menjadi sangat aman. Efek samping utama adalah kekeringan
mulut. Dua puluh satu hari dari tiotropium inhalasi, 18 mcg / hari sebagai bubuk
kering, tidak menghambat lendir izin dari paru-paru tersebut 144. Meskipun gejala
prostat sesekali telah dilaporkan, tidak ada data untuk membuktikan benar
hubungan sebab-akibat. Beberapa pasien menggunakan ipratropium melaporkan
pahit, rasa logam. Peningkatan kecil kejadian kardiovaskular tak terduga pada
pasien PPOK teratur diobati dengan bromide ipratropium telah dilaporkan dan
membutuhkan investigasi lanjut217,218. Tiotropium disampaikan melalui Respimat
lembut kabut inhaler dikaitkan dengan peningkatan risiko yang signifikan dari
kematian dibandingkan dengan plasebo dalam meta-analysis 519; Namun, temuan
dari percobaan TIOSPIR menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam
mortalitas atau tingkat eksaserbasi ketika membandingkan tiotropium dalam
inhaler kering bubuk ke inhaler559 Respimat. Penggunaan solusi dengan masker

wajah telah dilaporkan untuk mengendapkan glaukoma akut, mungkin dengan

efek langsung dari solusi pada mata.
Methylxanthines. Kontroversi tetap tentang efek yang tepat dari turunan
xantin. Dapat bertindak sebagai inhibitor phosphodiesterase nonselektif, tetapi
juga telah dilaporkan memiliki berbagai tindakan non-bronkodilator, signifikansi
dari yang disputed220-224. Data pada durasi kerja untuk konvensional, atau bahkan
slow release, persiapan xanthine kurang dalam PPOK. Teofilin, yang
methylxanthine
dimetabolisme

paling
oleh

sitokrom

umum
P450

digunakan,
oksidase

fungsi

adalah
campuran.

Clearance obat menurun seiring dengan usia. Banyak variabel fisiologis lainnya
dan obat-obatan memodifikasi teofilin metabolisme. Perubahan fungsi otot
inspirasi telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan theophylline 220, tapi
apakah ini mencerminkan perubahan spirometri atau efek utama pada otot tidak
jelas. Semua penelitian yang telah menunjukkan keberhasilan teofilin pada PPOK
dilakukan dengan persiapan slow release. Teofilin kurang efektif dan kurang baik
ditoleransi daripada dihirup bronchodilators225 long-acting dan tidak dianjurkan
jika obat-obatan yang tersedia dan terjangkau. Namun, ada bukti untuk efek
bronkodilator sederhana dibandingkan dengan plasebo pada PPOK stabil (Bukti
A). Ada juga beberapa bukti manfaat gejala dibandingkan dengan placebo227.
Selain teofilin untuk salmeterol menghasilkan peningkatan yang lebih besar dalam
FEV dansesak napas dari salmeterol alone228 (Bukti B). teofilin dosis rendah
mengurangi eksaserbasi tetapi tidak memperbaiki pasca-bronkodilator function
paru 227 (Bukti B). Dampak buruk. Toksisitas adalah dosis terkait, masalah tertentu
dengan derivatif xanthine karena rasio terapi mereka kecil dan sebagian besar
manfaat terjadi hanya ketika dekat beracun dosis given221,223,229.
Methylxanthines adalah inhibitor spesifik dari semua himpunan bagian enzim
phosphodiesterase, yang menjelaskan mereka berbagai efek toksik. Masalah
mencakup pengembangan atrium dan ventrikel aritmia (yang dapat berakibat
fatal) dan kejang-kejang grand mal (yang dapat terjadi terlepas dari sejarah
epilepsi sebelumnya). Efek samping lain termasuk sakit kepala, insomnia, mual,

dan nyeri ulu hati, dan ini dapat terjadi dalam rentang terapeutik teofilin serum.
Obat-obat ini juga memiliki interaksi yang signifikan dengan obat yang umum
digunakan seperti digitalis, coumadin, dll Berbeda dengan kelas bronkodilator
lainnya, turunan xantin mungkin melibatkan risiko overdosis (baik disengaja atau
tidak disengaja).
Kombinasi bronkodilator Terapi. Menggabungkan bronkodilator dengan
mekanisme yang berbeda dan durasi tindakan dapat meningkatkan tingkat
bronkodilatasi
untuk setara atau lebih rendah effek 230 sisi. Misalnya, kombinasi dari beta
-agonist short-acting dan antikolinergik menghasilkan FEV. Menghasilkan bukti
tachyphylaxis

lebih

beta,antikolinergik,

dari

teofilin

90

hari

dapat

treatment 191,231,232.Kombinasi-agonist

menghasilkan

perbaikan

tambahan

di

function191,224,228,231-235 paru-paru dan status191,236 kesehatan. terapi kombinasi

jangka pendek menggunakan formoterol dan tiotropium telah terbukti memiliki
dampak yang lebih besar pada FEV dari komponen tunggal (Bukti B). Kombinasi
dari agonis beta short-acting dan antikolinergik juga unggul dibandingkan dengan
baik obat saja dalam meningkatkan FEV dan gejala (Bukti B). Kombinasi dari
-agonist beta long-acting dan antikolinergik long-acting telah menunjukkan
peningkatan yang signifikan dalam fungsi paru-paru sedangkan dampak pada
pasien melaporkan hasil masih limited560,

589

.Masih terlalu sedikit bukti untuk

menentukan apakah kombinasi panjang bertindak bronkodilator lebih efektif

daripada antikolinergik long-acting sendiri untuk mencegah pasien mengalami
eksaserbasi, inhalasi kortikosteroid secara bertahap dapat ditarik selama tiga bulan
tanpa meningkatkan risiko jangka menengah eksaserbasi, meskipun fungsi paruparu

memburuk

kortikosteroid
atau

secara

tidak

kematian

signifikan590.

memodifikasi
pada

pasien

Perawatan
penurunan
dengan

rutin
jangka

dengan
panjang

inhalasi
FEV1

PPOK126,175,176,195,246,247,520

(Bukti A).
Dampak buruk. Penggunaan kortikosteroid inhalasi dikaitkan dengan
prevalensi lebih tinggi dari kandidiasis oral, suara serak, dan kulit memar 126,175.

Pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi dikaitkan dengan peningkatan risiko

pneumonia195,246-248,591. Sementara pengobatan jangka panjang dengan triamsinolon
acetonide dikaitkan dengan peningkatan risiko penurunan kepadatan tulang, bukti
dengan kortikosteroid inhalasi lainnya adalah kontroversial. Satu studi jangka
panjang menunjukkan tidak ada efek budesonide pada kepadatan tulang dan
fraktur175,249, dan pengobatan selama periode tiga tahun dengan 500 tawaran mcg
fluticasone propionate sendiri atau dalam kombinasi dengan salmeterol tidak
berhubungan dengan penurunan kepadatan mineral tulang pada populasi PPOK
pasien dengan prevalensi osteoporosis.250
Kombinasi inhalasi kortikosteroid / Terapi bronkodilator. Inhalasi
Kortikosteroid dikombinasikan dengan aktsi beta2 -agonist panjang lebih efektif
daripada masing-masing komponen dalam meningkatkan fungsi paru-paru dan
status kesehatan dan mengurangi eksaserbasi pada pasien dengan moderat (Bukti
B) untuk PPOK sangat parah

195,240,243,244,246,251-253,521,522

(Bukti A). Sebuah uji klinis

besar calon gagal menunjukkan efek yang signifikan secara statistik dari terapi
kombinasi pada mortality195,tapi meta-analisis selanjutnya menemukan bahwa
terapi kombinasi dapat mengurangi angka kematian dengan jumlah yang
diperlukan untuk mengobati (NNT) dari 36.254 (Bukti B). terapi kombinasi
dikaitkan dengan peningkatan risiko pneumonia255, tetapi tidak ada efek samping
yang signifikan lainnya (Bukti A). Penambahan beta -agonist / inhalasi kombinasi
kortikosteroid long-acting untuk tiotropium meningkatkan fungsi paru-paru dan
kualitas hidup256,257 dan selanjutnya dapat mengurangi eksaserbasi (Bukti B).
Kortikosteroid
efek

sisi592.

Efek

oral.

kortikosteroid

samping

penting

oral

memiliki

banyak

dari

jangka

panjang

pengobatan PPOK dengan kortikosteroid sistemik adalah miopatisteroid 259-261,

yang memberikan kontribusi untuk kelemahan otot, penurunan fungsi, dan
kegagalan pernafasan pada subyek dengan PPOK sangat parah. Mengingat
toksisitas terkenal pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid oral, studi
prospektif pada efek jangka panjang dari obat ini pada PPOK adalah Inhibitor
limited phosphodiesterase-4.262,263

Tindakan utama phosphodiesterase-4 inhibitor adalah untuk mengurangi

peradangan dengan menghambat dari pemecahan AMP264,265 siklik intraseluler.
Ini adalah obat oral sekali sehari tanpa aktivitas bronkodilator langsung, meskipun
telah ditunjukkan untuk meningkatkan FEV pada pasien yang diobati dengan
salmeterol atau tiotropium264. Roflumilast mengurangi eksaserbasi sedang dan
berat diobati dengan kortikosteroid sebesar 15-20% pada pasien dengan bronkitis
kronis, parah PPOK sangat parah, dan sejarah eksaserbasi. 266(Bukti A). Efek pada
fungsi paru-paru juga terlihat ketika roflumilast ditambahkan ke long-acting
bronchodilators266 (Bukti A). Tidak ada perbandingan langsung atau pada studi
roflumilast dan kortikosteroid inhalasi. Phosphodiesterase-4 inhibitor harus selalu
digunakan dalam kombinasi dengan setidaknya satu bronchodilator long-acting.
Dampak buruk. Phosphodiesterase-4 inhibitor memiliki efek samping
lebih dari obat dihirup untuk PPOK 264-266. Efek samping yang paling sering adalah
mual, nafsu makan berkurang, sakit perut, diare, gangguan tidur, dan sakit kepala.
Efek samping menyebabkan peningkatan penarikan dalam uji klinis dari
kelompok yang menerima roflumilast. Efek samping tampaknya terjadi pada awal
selama pengobatan, yang reversibel, dan berkurang seiring waktu dengan
pengobatan lanjutan. Dalam studi terkontrol penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan rata-rata 2 kg telah dilihat dan pemantauan berat badan selama
pengobatan disarankan serta menghindari pengobatan dengan roflumilast pada
pasien kurus. Roflumilast juga harus digunakan dengan hati-hati pada pasien
dengan depresi. Roflumilast dan teofilin tidak harus diberikan bersama-sama.
Perawatan farmakologis lainnya
Vaksin. vaksinasi influenza dapat mengurangi penyakit serius (seperti
infeksi pernapasan bawah saluran membutuhkan hospitalization267) dan kematian
pada PPOK patients268-270 (Bukti A). Vaksin mengandung dibunuh atau hidup,
virus yang dilemahkan recommended271 karena mereka lebih efektif pada pasien
usia lanjut dengan PPOK. Strain disesuaikan setiap tahun untuk efektivitas yang
tepat dan harus diberikan sekali setiap year273. Vaksin polisakarida pneumokokus

direkomendasikan untuk pasien PPOK 65 tahun dan lebih tua, dan juga pada
pasien yang lebih muda dengan kondisi komorbiditas signifikan seperti
disease274-276 jantung. Selain itu, vaksin ini telah terbukti mengurangi kejadian
pneumonia pada pasien PPOK lebih muda dari usia 65.
Alpha-1 Antitrypsin Augmentation Therapy. pasien muda dengan
keturunan alpha-1 antitrypsin parah dan didirikan emfisema mungkin menjadi
kandidat untuk alpha-1 antitrypsin terapi pembesaran (Bukti C). Namun, terapi ini
sangat mahal, tidak tersedia di sebagian besar negara, dan tidak dianjurkan untuk
pasien dengan PPOK yang tidak berhubungan dengan alpha-1 antitrypsin.
Antibiotik. Dalam studi yang lebih tua profilaksis, terus digunakan
antibiotik terbukti tidak berpengaruh pada frekuensi eksaserbasi di PPOK 278-280,
dan sebuah studi yang meneliti khasiat kemoprofilaksis dilakukan di musim
dingin bulan selama periode 5 tahun menyimpulkan bahwa tidak ada benefit 281.
Meskipun penelitian telah menunjukkan beberapa efek antibiotik pada
eksaserbasi.282,283, peran pengobatan ini tidak jelas. Sebuah percobaan azitromisin
harian menunjukkan efikasi pada eksaserbasi titik akhir dengan sedikit bukti dari
efek pengobatan antara perokok593 saat ini; Namun, pengobatan tidak dianjurkan
karena keseimbangan yang tidak menguntungkan antara manfaatdan sisi effects 284.
Demikian, penggunaan antibiotik, selain untuk mengobati eksaserbasi infeksi
PPOK dan infeksi bakteri lainnya, saat ini tidak indicated285,286(BuktiB).
Mucolytic (mucokinetic, mucoregulator) dan Agen antioksidan (ambroxol,
Erdosteine, carbocysteine, iodinasi gliserol). Penggunaan teratur studi jangka
panjang dengan results287-289 kontroversial.dari mukolitik pada PPOK telah
dievaluasi di nomor Meskipun beberapa pasien dengan sputum kental dapat
mengambil manfaat dari mukolitik 290,291, manfaat keseluruhan tampaknya
sangat kecil; meluasnya penggunaan agen ini tidak dapat direkomendasikan saat
ini (Bukti D). obat-obatan seperti N-acetylcysteine mungkin memiliki efek
antioksidan, yang mengarah ke spekulasi bahwa obat-obat ini bisa memiliki peran
dalam pengobatan pasien dengan eksaserbasi292-295,562 berulang (Bukti B). Pada

pasien yang diobati dengan dan tanpa kortikosteroid inhalasi, dosis tinggi Nacetylcysteine secara signifikan mengurangi tingkat eksaserbasi, tetapi hanya di
GOLD stage 2 patients.594Ada beberapa bukti bahwa pada pasien PPOK tidak
menerima

kortikosteroid

inhalasi,

pengobatan

dengan

mukolitik

seperti

carbocysteine dan N-acetylcysteine dapat mengurangi eksaserbasi296,297,562 (Bukti

B) meskipunreview Cochrane menunjukkan sedikit atau tidak berpengaruh pada
keseluruhan kualitas life523.Oleh karena itu, berdasarkan bukti yang ada, oksida
nitrat merupakan kontraindikasi pada PPOK stabil. Demikian juga, pedoman
pengobatan hipertensi pulmonal tidak merekomendasikan penggunaan agen
endotelium-modulasi untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang terkait dengan
PPOK sampai data keselamatan dan keberhasilan.
Narkotika (morfin). opioid oral dan parenteral yang efektif untuk
mengobati dyspnea pada pasien PPOK dengan penyakit yang sangat parah. Tidak
cukup data untuk menyimpulkan apakah opioid nebulasi yang efektif

305

. Namun,

beberapa studi klinis menunjukkan bahwa morfin digunakan untuk mengontrol

dyspnea mungkin memiliki efek samping yang serius dan manfaatnya mungkin
terbatas pada subyek sensitif beberapa lainnya. 306-310. Nedokromil dan leukotrien
pengubah belum diuji secara memadaipada pasien PPOK dan tidak dapat
direkomendasikan. Tidak ada bukti dari manfaat- dan beberapa beberapa bukti
dari bahaya (keganasan dan pneumonia) -dari antibodi anti-TNF-alpha
(infliximab) diuji dalam moderat untuk PPOK parah. Tidak ada bukti untuk
efektivitas obat herbal dalam mengobati PPOK dan metode penyembuhan
alternatif lainnya (misalnya, akupunktur dan homeopati) belum diuji secara
memadai. Ada bukti bahwa sildenafil tidak meningkatkan hasil rehabilitasi pada
pasien dengan PPOK dan sedang meningkat pressure595 arteri paru-paru. Pada
pasien yang tidak dipilih tidak ada bukti bahwa suplemen vitamin D memiliki
dampak positif pada exacerbations596.
TERAPI NON-farmakologis
Rehabilitasi

Tujuan utama dari rehabilitasi paru adalah untuk mengurangi gejala,

meningkatkan kualitas hidup, dan meningkatkan fisik dan partisipasi emosional
dalam aktivitas

sehari-hari.

313,314

Untuk mencapai tujuan ini, paru meliputi

rehabilitasi berbagai masalah non-paru yang tidak dapat ditangani dengan terapi
medis untuk PPOK, termasuk latihan de-AC, isolasi sosial relatif, diubah negara
suasana hati (terutama depresi), pengecilan otot, dan penurunan berat badan.
rehabilitasi paru telah hati-hati dievaluasi dalam sejumlah besar uji klinis dan
ditampilkan untuk meningkatkan puncak beban kerja, konsumsi oksigen puncak,
dan daya tahan

315

. Manfaat telah dilaporkan dari program rehabilitasi yang

dilakukan di rawat inap, rawat jalan, dan perawatan di rumah

315,316

; pertimbangan

biaya dan ketersediaan paling sering menentukan pilihan pengaturan. Berbagai

manfaat dari rehabilitasi paru dirangkum dalam Tabel 3.5313,314,317-320. Namun
kapasitas latihan peningkatan mungkin tidak perlu diterjemahkan ke dalam
peningkatan aktivitas fisik sehari-hari. 563

Tabel 3.5. Manfaat Rehabilitasi paru pada PPOK

Meningkatkan kapasitas latihan (Bukti A).
Mengurangi intensitas yang dirasakan sesak napas (Bukti A).
Meningkatkan kualitas hidup terkait kesehatan (Bukti A).
Mengurangi jumlah rawat inap dan hari di rumah sakit (Bukti A).
Mengurangi kecemasan dan depresi yang terkait dengan PPOK (Bukti A).
Kekuatan dan daya tahan pelatihan dari tungkai atas meningkatkan fungsi
lengan (Bukti B).
Manfaat meluas melewati periode segera pelatihan(Bukti B).
Meningkatkan survival (Bukti B).
Pelatihan otot pernapasan dapat bermanfaat, terutama bila dikombinasikan
dengan latihan olahraga umum (Bukti C).
Meningkatkan pemulihan setelah rawat inap untuk eksaserbasi 524
(Bukti A).
Meningkatkan efek bronkodilator long-acting (Bukti B).

Panjang minimum dari program rehabilitasi yang efektif adalah 6 minggu;

semakin lama program berlanjut, hasil tersebut lebih efektif. Namun, belum ada
program yang efektif telah dikembangkan untuk mempertahankan efek lebih.
Banyak dokter menyarankan pasien dapat berpartisipasi dalam program
terstruktur untuk latihan sendiri (misalnya, berjalan 20 menit setiap hari). Manfaat
dari saran umum ini belum diuji, tetapi karena studi observasional telah
menunjukkan manfaat yang signifikan dari aktivitas fisik, dan karena aktivitas
fisik yang baik untuk begitu banyak alasan lain, sangat wajar untuk menawarkan
saran tersebut untuk pasien jika formal Program ini tidak tersedia.

Komponen paru Program Rehabilitasi

Komponen rehabilitasi paru bervariasi tapi program yang komprehensif
meliputi latihan olahraga, berhenti merokok, konseling gizi, dan pendidikan,
pelatihan olahraga. toleransi latihan dapat dinilai dengan baik sepeda ergometri
atau latihan treadmill dengan pengukuran sejumlah variabel fisiologis, termasuk
konsumsi maksimal oksigen, detak jantung maksimum, dan bekerja maksimal
dilakukan. Pendekatan kurang kompleks adalah dengan menggunakan, tes
berjalan waktunya mandiri (misalnya, 6 menit berjalan kaki). Tes ini
membutuhkan setidaknya satu sesi latihan sebelum data dapat diartikan. Shuttle
berjalan tes menawarkan kompromi: mereka memberikan informasi yang lebih
lengkap dari tes sepenuhnya mandiri, tetapi lebih sederhana untuk melakukan
daripada treadmill.
Pelatihan olahraga berkisar di frekuensi dari setiap hari untuk mingguan,
dalam

durasi

dari

10

menit

menjadi

45

menit

per

sesi,

dan

di

uji coba tetapi kebanyakan penelitian yang melibatkan lebih sedikit dari 28 sesi
latihan menunjukkan hasil yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang
periode pengobatan yang lebih lama. Dalam prakteknya, panjang tergantung pada
sumber daya yang tersedia dan biasanya berkisar dari 4 sampai 10 minggu,

dengan program lagi menghasilkan efek yang lebih besar dari program lebih
pendek.
Dalam banyak program, terutama yang menggunakan pelatihan olahraga
koridor sederhana, pasien didorong untuk berjalan ke gejala-terbatas maksimal,
istirahat, dan kemudian terus berjalan sampai 20 menit latihan telah selesai. Bila
memungkinkan, latihan ketahanan latihan untuk 60-80% dari maksimum gejalaterbatas lebih disukai. pelatihan ketahanan dapat dicapai melalui program latihan
terus menerus atau interval. Yang terakhir melibatkan pasien melakukan hal yang
sama kerja total tetapi dibagi ke dalam periode singkat latihan intensitas tinggi,
yang berguna ketika kinerja dibatasi oleh komorbiditas lainnya. Penggunaan
bantuan berjalan roda sederhana tampaknya meningkatkan jarak berjalan kaki dan
mengurangi sesak napas di cacat berat pasien PPOK. pendekatan lain untuk
meningkatkan hasil seperti penggunaan oksigen selama,berolahraga sambil
menghirup gas Heliox, atau bongkar otot ventilator saat berolahraga tetap
eksperimental saat ini.

Beberapa program juga mencakup latihan ekstremitas atas, biasanya

melibatkan ergometer ekstremitas atas atau pelatihan resistif dengan bobot. Tidak
ada data uji klinis secara acak untuk mendukung inklusi rutin latihan ini, tetapi
mereka mungkin membantu pada pasien dengan komorbiditas yang membatasi
bentuk lain dari latihan dan mereka dengan bukti pernapasan otot. Sebaliknya,
latihan otot inspirasi muncul untuk memberikan manfaat tambahanketika
dimasukkan dalam program rehabilitasi paru yang komprehensif. Penambahan
latihan ekstremitas atas atau latihan kekuatan lain untuk pelatihan aerobik adalah
efektif dalam meningkatkan kekuatan, tetapi tidak meningkatkan kualitas hidup
atau latihan.

Poin-poin berikut merangkum pengetahuan saat pertimbangan penting dalam

memilih pasien untuk rehabilitasi paru: status fungsional: Manfaat telah terlihat
pada pasien dengan berbagai kecacatan, meskipun orang-orang yang kursi-bound
tampak kurang mungkin untuk menanggapi bahkan untuk program mengunjungi
rumah. (Bukti B).

Motivasi: Memilih peserta sangat termotivasi sangat penting dalam kasus

programs rawat jalan.
Status Merokok: Tidak ada bukti bahwa perokok akan mendapatkan keuntungan
kurang dari bukan perokok, meskipun beberapa menunjukkan bahwa perokok
terus cenderung untuk menyelesaikan program rehabilitasi paru dari bukan
perokok (Bukti B).
Pendidikan.

Kebanyakan

program

rehabilitasi

paru

meliputi

komponen

pendidikan. Topik yang tampaknya paling tepat untuk program pendidikan

meliputi: berhenti merokok; informasi dasar tentang PPOK; Pendekatan umum
untuk terapi dan aspek-aspek tertentu dari perawatan medis; keterampilan
manajemen diri; strategi untuk membantu meminimalkan dyspnea; saran tentang
kapan untuk mencari bantuan; pengambilan keputusan selama eksaserbasi; dan
muka arahan dan masalah akhir hidup. Intensitas dan isi pesan-pesan pendidikan
harus bervariasi tergantung pada tingkat keparahan penyakit pasien, meskipun
kontribusi khusus pendidikan untuk perbaikan terlihat setelah rehabilitasi paru
masih belum jelas. Studi menunjukkan bahwa pendidikan pasien sendiri tidak
tidak meningkatkan kinerja olahraga atau fungsi paru-paru, tetapi dapat
memainkan peran dalam meningkatkan keterampilan, kemampuan untuk
mengatasi penyakit, dan status kesehatan. Hasil ini tidak tradisional diukur dalam
uji klinis, tetapi mereka mungkin yang paling penting dalam PPOK intervensi
bahkan farmakologis umumnya memberi hanya manfaat kecil dalam hal fungsi
paru-paru. Pasien dengan PPOK berat sering mengungkapkan keinginan untuk
membahas perawatan akhir hidup dengan dokter, tapi percakapan ini jarang terjadi
dalam praktek klinis. Sederhana, pendekatan terstruktur untuk memfasilitasi
percakapan ini dapat membantu untuk meningkatkan terjadinya dan kualitas
komunikasi dari pasien. Secara khusus, pasien dengan penyakit yang membatasi
kehidupan kronis seperti PPOK harus diberitahu bahwa, seharusnya mereka
menjadi sakit kritis, mereka atau anggota keluarga mereka mungkin berada dalam
posisi di mana mereka akan perlu memutuskan apakah a) suatu program
perawatan intensif kemungkinan untuk mencapai tujuan pribadi mereka

perawatan, dan b) mereka bersedia untuk menerima beban pengobatan tersebut.

Komunikasi tentang akhir-of-hidup peduli dan perencanaan perawatan muka
memberikan pasien kesempatan untuk membuat keputusan tentang jenis
perawatan yang mereka inginkan dan memastikan bahwa keluarga dan dokter
mereka memahami program rehabilitasi harus dilakukan untuk mengukur
keuntungan individu dan wilayah sasaran untuk perbaikan. Penilaian harus
mencakup:

Rinci sejarah dan pemeriksaan fisik

Pengukuran pasca-bronkodilator spirometri

Penilaian kapasitas latihan

Pengukuran status kesehatan dan dampak sesak napas (misalnya, CAT dan
skala mMRC)

Penilaian kekuatan otot inspirasi dan ekspirasi dan kekuatan ekstremitas

bawah (misalnya, paha depan) pada pasien yang menderita atrofi otot

Dua penilaian pertama yang penting untuk membangun kesesuaian

masuk dan status dasar tetapi tidak digunakan dalam penilaian hasil. Tiga
penilaian terakhir adalah baseline dan ukuran hasil. Beberapa kuesioner rinci
untuk menilai status kesehatan yang tersedia, termasuk beberapa yang
secara khusus dirancang untuk pasien dengan penyakit pernapasan (misalnya,
kronis Penyakit Pernapasan., St. George Respiratory Questionnaire, Penyakit Paru
Obstruktif Kronik Assessment Test124), dan ada peningkatan bukti bahwa
kuesioner ini mungkin berguna dalam pengaturan klinis. status kesehatan juga
dapat dinilai dengan kuesioner generik, seperti Medis Hasil Studi Short Form
(SF36) 348, yang memungkinkan perbandingan kualitas hidup dalam penyakit
yang berbeda. Kegelisahan Rumah Sakit dan Skala Depresi (HADS) 349 dan
Evaluasi

Primary

Care

of

Mental

Disorders

(PRIME-MD)

Pasien

Questionnaire350 telah

digunakan untuk meningkatkan identifikasi dan

pengobatan cemas dan pasien depresi.

Dukungan nutrisi. bukti kualitas rendah sampai sedang menunjukkan
bahwa dukungan nutrisi mempromosikan keuntungan yang signifikan dalam berat
badan dan massa bebas lemak antara pasien dengan PPOK, terutama jika
kekurangan gizi. Selain itu, perubahan secara signifikan lebih besar dari baseline
telah diamati di pasien Suplementasi untuk tes berjalan enam menit, kekuatan otot
pernafasan dan (hanya pada pasien malnutrisi) keseluruhan HRQOL yang diukur
dengan SGRQ. Efek positif telah diamati ketika suplemen gizi diusulkan sendiri
atau sebagai tambahan untuk latihan pelatihan. Jumlah dan durasi suplementasi
optimal tidak jelas.
PERAWATAN LAINNYA
Terapi oksigen

.
.

Administrasi jangka panjang oksigen (> 15 jam per hari) untuk pasien dengan
gagal pernapasan kronis telah terbukti meningkatkan kelangsungan hidup pada
pasien dengan hypoxemia359 istirahat parah (Bukti B). terapi oksigen jangka
panjang diindikasikan untuk pasien yang memiliki: PaO pada atau di bawah 7,3
kPa (55 mmHg) atau SaO pada atau di bawah 88%, dengan atau tanpa
hypercapnia dikonfirmasi dua kali selama tiga minggu (Bukti B); atau PaO antara
7,3 kPa (55 mmHg) dan 8,0 kPa (60 mmHg), atau SaO dari 88%, jika ada bukti
hipertensi pulmonal, edema perifer menyarankan kegagalan kongestif jantung,
atau polisitemia (hematokrit>55%) (Bukti D).
Sebuah keputusan tentang penggunaan oksigen jangka panjang harus
berdasarkan PaO istirahat atau nilai-nilai saturasi diulang dua kali selama tiga
minggu pada pasien yang stabil. Data saat ini tidak mendukung penggunaan
oksigen rawat jalan pada populasi pasien yang tidak memenuhi krieria di atas.
Meskipun perjalanan udara yang aman untuk sebagian besar pasien dengan gagal
napas kronik yang berada di terapi oksigen jangka panjang, pasien idealnya harus
mampu mempertahankan PaO dalam penerbangan minimal 6,7 kPa (50 mmHg).

Studi menunjukkan bahwa hal ini dapat dicapai pada mereka dengan moderat
untuk hipoksemia berat di permukaan laut dengan oksigen tambahan pada 3 L /
menit dengan nasal kanula atau 31% oleh Venturi facemask361. Mereka dengan
beristirahat PaO di permukaan laut> 9,3 kPa (70 mmHg) cenderung
aman untuk terbang tanpa oxygen362,363 tambahan, meskipunSebuah keputusan
tentang penggunaan oksigen jangka panjang harus berdasarkan PaO istirahat atau
nilai-nilai saturasi diulang dua kali selama tiga minggu pada pasien yang stabil.
Data saat ini tidak mendukung penggunaan oksigen rawat jalan pada populasi
pasien yang tidak memenuhi kriteria di atas. Meskipun perjalanan udara yang
aman untuk sebagian besar pasien dengan gagal napas kronik yang berada di
terapi oksigen jangka panjang, pasien idealnya harus mampu mempertahankan
PaO dalam penerbangan minimal 6,7 kPa (50 mmHg). Studi menunjukkan bahwa
hal ini dapat dicapai pada mereka dengan moderat untuk hipoksemia berat di
permukaan laut dengan oksigen tambahan pada 3 L / menit dengan nasal kanula
atau 31% oleh Venturi msker wajah 361. Mereka dengan beristirahat PaO di
permukaan laut> 9,3 kPa (70 mmHg) cenderung aman untuk terbang tanpa
oksigen362,363 tambahan, meskipun penting untuk menekankan bahwa PaO
istirahat>9.3kPa

(70

mmHg)

di

permukaan

laut

tidak

mengecualikan

pembangunan hipoksemia berat ketika bepergian melalui udara (Bukti C).

pertimbangan cermat harus diberikan untuk komorbiditas setiap yang dapat
mengganggu pengiriman oksigen ke jaringan (misalnya, gangguan jantung,
anemia). Juga, berjalan di sepanjang lorong mungkin mendalam memperburuk
hipoksemi364.
Dukungan ventilasi

Ventilasi non-invasif (BIS) semakin digunakan pada pasien dengan stabil PPOK
sangat parah. uji coba terkontrol secara acak memberikan hasil yang bertentangan
tentang manfaat klinis jangka panjang BIS pada pasien dengan PPOK dan
hiperkapnia kronis, terutama dalam hal status kesehatan. Dengan demikian, tidak
ada cukup bukti untuk merumuskan rekomendasi. Kombinasi NIV dengan terapi
oksigen jangka panjang mungkin dari beberapa digunakan dalam subset yang
dipilih pasien, terutama pada mereka dengan jelas di siang hari hypercapnia365.

Ini dapat meningkatkan kelangsungan hidup tetapi tidak meningkatkan kualitas

hidup365. Namun, pada pasien dengan baik PPOK dan apnea tidur obstruktif ada
manfaat yang jelas dari tekanan terus-menerus positif airway (CPAP) di kedua
kelangsungan hidup.

Perawatan bedah

Lung Volume Reduction Surgery (LVRS). LVRS adalah prosedur pembedahan di

mana bagian dari paru-paru yang direseksi untuk mengurangi hiperinflasi

367

membuat otot-otot pernapasan lainnya generator tekanan efektif dengan

meningkatkan mekanik mereka.

Efisiensi (yang diukur dengan hubungan

panjang/ ketegangan, kelengkungan diafragma, dan daerah aposisi)

368,369

Selain itu, LVRS meningkatkan tekanan recoil elastis paru-paru dan dengan
demikian meningkatkan tingkat aliran ekspirasi dan mengurangi eksaserbasi.370
Keuntungan dari operasi lebih mengurangi eksaserbasi.370 Keuntungan dari
operasi lebih dengan terapi medis lebih signifikan antara pasien dominan lobus
atas emfisema dan olahraga rendah Kapasitas sebelum perawatan. Sebuah analisis
ekonomi calon menunjukkan bahwa LVRS mahal relatif terhadap program
layanan kesehatan tidak termasuk operasi. Berbeda dengan perawatan medis,
LVRS telah terbukti menghasilkan peningkatan ketahanan hidup (54% vs 39,7%)
pada pasien emfisema berat dengan upperlobe emfisema dan pasca-rehabilitasi
kapasitas latihan rendah (Bukti A). Pada pasien yang sama dengan pasca paru
kapasitas latihan rehabilitasi tinggi tidak ada perbedaan kelangsungan hidup
tercatat setelah LVRS, meskipun kualitas hidup terkait kesehatan dan olahraga
kapasitas ditingkatkan. LVRS telah ditunjukkan untuk menghasilkan kematian
lebih tinggi daripada manajemen medis pada pasien emfisema berat dengan
FEV1 20% diprediksi dan baik emfisema homogen pada tomography resolusi
tinggi dihitung atau DL 20% diperkirakan.
Bronchoscopic

Lung

Volume

Reduction

(BLVR).

Di

analisis post-hoc, BLVR pada pasien PPOK dengan berat Keterbatasan aliran

udara (FEV 15-45% diprediksi), heterogen emfisema pada CT scan, dan

hiperinflasi (TLC> 100% dan RV> 150% diprediksi) telah ditunjukkan untuk
menghasilkan perbaikan sederhana dalam fungsi paru-paru, toleransi latihan, dan
gejala pada biaya yang lebih sering eksaserbasi PPOK,pneumonia, dan hemoptisis
setelah implantasi. Data tambahan yang diperlukan untuk menentukan teknik yang
optimal dan populasi pasien. Beberapa teknik pengurangan volume paru-paru
bronchoscopic bedah non (misalnya, katup, lem, kumparan) sedang diteliti.
Namun, bukti yang tersediatidak cukup untuk menentukan rasio manfaat-risiko
mereka, efektivitas biaya dan peran yang mungkin dalam strategi perawatan untuk
pasien dengan emfisema dominan. Teknik-teknik ini tidak boleh digunakan di luar
uji klinis sampai lebih banyak data yang tersedia.

Transplantasi Paru. Pada pasien yang dipilih secara tepat dengan PPOK sangat
parah, transplantasi paru-paru telah terbukti meningkatkan kualitas hidup dan
capacity375,376 fungsional. Komplikasi umum terlihat pada pasien PPOK setelah
transplantasi paru-paru, selain dari kematian pasca-operasi,adalah penolakan akut,
obliterans bronchiolitis, infeksi oportunistik seperti CMV, jamur (Candida,
Aspergillus,

Cryptococcus,

Pneumocystis)

atau

(spesies

Pseudomonas,

Staphylococcus) bakteri infeksi, dan limfoproliferatif disease377. Transplantasi

paru-paru dibatasi oleh kekurangan organ donor dan biaya. Kriteria rujukan untuk
transplantasi

paru

Direkomendasikan

termasuk
kriteria

PPOK
untuk

dengan
daftar

indeks

termasuk

Bode

melebihi

indeks

Bode

5.
dari

7-10 dan setidaknya salah satu dari berikut: riwayat eksaserbasi dikaitkan dengan
hiperkapnia akut [PaCO> 6,7 kPa (50mmHg)]; hipertensi paru, cor pulmonale,
atau keduanyameskipun terapi oksigen; dan FEV1<20% prediksi dengan
baik DL<20% prediksi atau distribusi homogen dari emfisema (Bukti C). 378
Program Perawatan terintegrasi. PPOK adalah penyakit kompleksyang
memerlukan masukan dari beberapa penyedia layanan yangharus bekerja sama
erat. Pada prinsipnya, penggunaan program terstruktur formal yang menentukan
bagaimana setiap komponen disampaikan harus melakukan perawatan yang lebih

efisien dan efektif,namun bukti untuk ini dibagi. Sebuah meta-analisis dari
percobaan

kecil

menyimpulkan

bahwa

program

perawatan

terpadu

ditingkatkanejumlah hasil klinis, meskipun tidak mortalitas600. Sebaliknya, studi

multi-pusat besar dalam suatu sistem yang terorganisir dengan baik yang ada
perawatan tidak mengkonfirmasi ini. Ituvkesimpulan pragmatis adalah bahwa
perawatan terorganisir adalah penting, tetapi mungkin tidak ada keuntungan
dalam penataan erat ke dalam program formal Bullectomy. Bullectomy
merupakan prosedur bedah yang lebih tua untuk emfisema bulosa. Penghapusan
bula besar yang tidak berkontribusi untuk pertukaran gas decompress parenkim
paru yang berdekatan. hipertensi pulmonal, hiperkapnia, dan emfisema yang parah
tidak kontraindikasi mutlak untuk bullectomy.
akhir hidup, dan Hospice Care.

Perawatan Paliatif, perawatan

.

Lintasan penyakit PPOK biasanya ditandai dengan penurunan bertahap

status kesehatan dan gejala meningkat, diselingi oleh eksaserbasi akut yang terkait
dengan peningkatan risiko hampir meninggal. Meskipun angka kematian dirawat
di rumah sakit untuk eksaserbasi akut PPOK adalah falling531, masih bervariasi
antara 23% 532 dan 80%

533

. kegagalan progresif pernapasan, penyakit

kardiovaskular, kanker dan penyakit lainnya adalah penyebab utama kematian

pada pasien dengan PPOK di rumah sakit untuk eksaserbasi.533
Untuk semua alasan ini, perawatan paliatif, akhir masa hidupnya
perawatan, dan perawatan rumah sakit adalah komponen penting dari perawatan
pasien dengan PPOK berat.

Perawatan paliatif adalah istilah luas dan mencakup (namun tidak terbatas pada)
baik akhir-hidup perawatan (perawatan bagi mereka yang aktif sekarat) serta
perawatan rumah sakit (model untuk pengiriman perawatan hidup akhir pasien
yang sakit parah dan diperkirakan memiliki kurang dari 6 bulan untuk hidup).
Tujuan dari perawatan paliatif adalah untuk mencegah dan meringankan
penderitaan, dan untuk mendukung kualitas mungkin terbaik dari hidup pasien
dan keluarga mereka, terlepas dari tahap penyakit atau kebutuhan untuk terapi

lainnya.534 Oleh karena itu, perawatan paliatif merupakan komponen penting

dalam pengelolaan semua pasien dengan PPOK canggih dan harus dimulai pada
saatdiagnosis dari penyakit yang membatasi kehidupan kronis seperti PPOK;
namun pasien dengan PPOK cenderung menerima layanan tersebut dibandingkan
pasien dengan kanker paru

535,536

. mengembang perawatan paliatif transplantasi

termasuk PPOK dengan indeks Bode melebihi 5. Direkomendasikan kriteria untuk

daftar termasuk indeks Bode dari 7-10 dan setidaknya salah satu dari berikut:
sejarah eksaserbasi terkait dengan hiperkapnia akut [PaCO> 6,7 kPa (50mmHg)];
hipertensi paru, cor pulmonale, atau keduanyameskipun terapi oksigen; dan
FEV<20% prediksi dengan baik DL <20% prediksi atau distribusi homogen
dariemphysema378
Program

Perawatan

(Bukti
terintegrasi.

PPOK

adalah

C).
penyakit

kompleksyang

memerlukan masukan dari beberapa penyedia layanan yangharus bekerja sama

erat. Pada prinsipnya, penggunaan program terstruktur formal yang menentukan
bagaimana setiap komponen disampaikan harus melakukan perawatan yang lebih
efisien dan efektif,namun bukti untuk ini dibagi. Sebuah meta-analisis dari
percobaan

kecil

menyimpulkan

bahwa

program

ditingkatkansejumlah hasil klinis, meskipun tidak mortalitas

perawatan

terpadu

600

. Sebaliknya, studi

multi-pusat besar dalam suatu sistem yang terorganisir dengan baik yang ada
perawatan tidak mengkonfirmasi ini601. Itukesimpulan pragmatis adalah bahwa
perawatan terorganisir adalah penting, tetapi mungkin tidak ada keuntungan
dalam penataan erat ke dalam program formal.
Bullectomy. Bullectomy merupakan prosedur bedah yang lebih tua untuk
emfisema bulosa. Penghapusan bula besar yang tidak berkontribusi untuk
pertukaran gas decompress parenkim paru yang berdekatan. hipertensi pulmonal,
hiperkapnia, dan emfisema yang parah tidak kontraindikasi mutlak untuk
bullectomy.

Perawatan Paliatif, perawatan akhir hidup, dan Hospice Care. Lintasan penyakit
PPOK biasanya ditandai dengan penurunan bertahap status kesehatan dan gejala

meningkat, diselingi oleh eksaserbasi akut yang terkait dengan peningkatan risiko
dying530. Meskipun angka kematian dirawat di rumah sakit untuk eksaserbasi
akut PPOK masih bervariasi antara 23% dan 80%. kegagalan progresif
pernapasan, penyakit kardiovaskular, kanker dan penyakit lainnya adalah
penyebab utama kematian pada pasien dengan PPOK di rumah sakit untuk
eksaserbasi. Untuk semua alasan ini, perawatan paliatif, akhir masa hidupnya
perawatan, dan perawatan rumah sakit adalah komponen penting dari perawatan
pasien dengan PPOK canggih. Perawatan paliatif adalah istilah luas dan
mencakup (namun tidak terbatas pada) baik akhir-hidup perawatan (perawatan
bagi mereka yang aktif sekarat) serta perawatan rumah sakit (model untuk
pengiriman end-of-hidup perawatan pasien yang sakit parah dan diperkirakan
memiliki kurang dari 6 bulan untuk hidup). Tujuan dari perawatan paliatif adalah
untuk mencegah dan meringankan penderitaan, dan untuk mendukung kualitas
mungkin terbaik dari hidup pasien dan keluarga mereka, terlepas dari tahap
penyakit atau untuk kebutuhan terapilainnya 534. Oleh karena itu, perawatan paliatif
merupakan komponen penting dalam pengelolaan semua pasien dengan PPOK
canggih dan harus dimulai pada saat diagnosis dari penyakit yang membatasi
kehidupan kronis seperti PPOK; namun pasien dengan PPOK cenderung
menerima layanan tersebut dibandingkan pasien dengan kankerparu535,536.
mengembang perawatan paliatif tradisional penyakit Model perawatan medis
untuk

meningkatkan

fokus

pada

tujuan

meningkatkan

kualitas

hidup,

mengoptimalkan fungsi, membantu dengan pengambilan keputusan tentang

perawatan akhir hidup.memberikan dukungan emosional dan spiritual kepada
pasien dan keluarga mereka534. Semakin, tim perawatan paliatif yang tersedia
untuk konsultasi bagi pasien dirawat di rumah sakit dan tim tersebut
meningkatpesat dalam jumlah dan kapasitas537. Ketersediaan untuk konsultasi
rawat jalan paliatif perawatan kurang umum, namun telah terbukti meningkatkan
kualitas hidup, mengurangi gejala dan bahkan memperpanjang kelangsungan
hidup untuk beberapa pasien, seperti yang dengan kanker paru canggih. Dokter
merawat pasien dengan PPOK harus membantu mengidentifikasi pasien yang bisa
mendapatkan manfaat dari layanan perawatan paliatif dan mengidentifikasi

sumber daya yang tersedia paliatif perawatan dalam komunitas mereka untuk
pasien ini.
Untuk pasien dengan penyakit yang sudah rumit, layanan rumah sakit
dapat memberikan manfaat tambahan. layanan rumah sakit fokus pada pasien
dengan cacat berat atau gejala beban dan dapat menyediakan layanan ini dalam
rumah pasien atau di tempat tidur rumah sakit di unit rumah sakit khusus atau
lembaga lain seperti rumah sakit atau panti jompo. Organisasi Hospice dan
Palliative Care Nasional (http://www.nhpco.org) memberikan panduan untuk
memilih pasien dengan penyakit non-kanker seperti PPOK untuk akses
untuk layanan rumah sakit (misalnya, menonaktifkan dyspnea pada saat istirahat
yang kurang responsif terhadap bronkodilator dan perkembangan penyakit lanjut
ditunjukkan oleh peningkatan rawat inap atau departemen darurat dilihat).
Pedoman ini membahas kesulitan dalam memprediksi akurat prognosis pasien
dengan PPOK, tetapi mengakui kesesuaian menyediakan layanan rumah sakit
untuk beberapa dari pasien ini.534