KOPDIT KUBU GUNUNG TEGALJAYA

BADAN HUKUM N0.02/BH/KDK 22.7/X/1998

NOMOR
03/BH/PAD/DISKOP/Vll/2011

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT

DATA PEMOHON
Nama Pemohon
Alamat Rumah
Tgl. Masuk Anggota
No. Buku Anggota

Umur

-------------------

Tahun

Telp. Rumah
No. HP

-------

No.KTP
Kelamin

Olk

Pekerjaan

Owiraswasta

0Peg. Swasta

0Lainnya

Oselum

0Pr
Profesional

Kawin

0Kawin

II

Duda/Janda
0TNI/POLRI

0PNS

Lamanya bekerja

Alamat Pekerjaan

Tip. Kantor

Gaji I Penghasilan
Gaji lstri I Suami
Penghasilan Lain2

-------

Ttl. Penghasilan

-------

Pengeluaran

-------------

I bulan

Nama lstri/Suami

/ bulan

Pekerjaan lstri/Suami

/ bulan

Jumlah anak

/ bulan

Nama lbu Kandung

/ bulan

-----

------------

PERMOHONAN FASILITAS PINJAMAN

Jenis permohonan

Oumum

Jenis penggunaan

0Modal

OKA
Kerja

0KB
Oinvestasi

Jumlah pinjaman
Jangka waktu
Dipakai untuk

Ill AGUNAN/JAMINAN
Jenis agunan

Osertifikat

0KPR

0BPKB

0Pertanian

0KTA

0Konsumtif
Kesanggupan bayar
Saldo Simp Wajib

Rp

So. Pinj dilunasi

Rp

Bin

Osisuka

Osaham
Dimiliki sejak tahun
Atas Nama
Diperoleh dengan

Hubungan dengan pemohon

O Beli
0Hibah

Owarisan

Harga saat beli

Taksasi harga kini

KANTOR PUSAT I KCU : JI. Mudutaki V, Tegaljaya, Dalung, Kuta Utara, Badung - Bali, Telp : (0361) 8947633, 8947628, Fax. (0361) 8947635
KANTOR CABANG TANAH LOT: JI. Tanah Lot, Batugaing, Beraban, Kediri, Tabanan - Bali, Telp: (0361) 815016
KCP BATURITI : JI. Raya Bedugul, Baturiti, Tabanan - Bali : (0368) 220333
KCP ASAH PANJI: JI. Br. Asah Panji, Sukasada, Wanagiri, Beleleng - Bali : (0361) 7454694
KCP KARANGASEM: JI. Untung Surapati, Lingkungan Galiran Kaler, Desa Subagan, Karangasem - Bali, Telp: (0361) 5540668 / 082341822012
KANTOR KAS TEJAKULA : JI. Singaraja - Amlapura, Dusun Silagading, Desa Sambirenteng, Kecamatan Tejakula, Buleleng - Bali
KANTOR KAS GIANYAR: JI. Mulawarman 133A, Tedung, Abianbase, Gianyar- Bali, Telp: (0361) 943711

PENDIDIKAN
~~~~

IV FASILITAS PINJAMAN PADA PIHAK LAIN

Nama Bank/Lembaga

Jumlah Pinjaman

Saldo Pinjaman

Jangka
Waktu

Tanggal Jatuh
Tempo

KELUARGA I SAUDARA YANG DAPAT DIHUBUNGI I DIKONFIRMASI

Nam a

Alam at

Telepon

Surat permohonan ini kami isi dengan sebenarnya dan kami berjanji akan mentaati semua peraturan dan
petunjuk Kopdit Kubu Gunung
Diajukan tanggal:
Diterima oleh:

KOPDIT KUBU GUNUNG TEGALJAYA

BADAN HUKUM N0 02/BH/KDK
22_7/X/1998
NOMOR
03/BH/PAD/DISKOP/Vll/2011
Account Officer

Pemohon
Disetujui

oleh:

Suami I lstri

KEPUTUSANPERMOHONAN PINJAMAN
Pada hari ini

Tanggal

permohonan pinjaman uang Sdr

20

kami menyetujui/tidak menyetujui

No. BA.

Sebesar Rp

Hal - hal Khusus

General Manajer

Kabag Kredit

Kabag. M. Resiko

TANDA TERI MA UANG

Telah saya terima dari "Koperasi Kredit Kubu Gunung Tegaljaya" uang Pinjaman sebesar
Rp

)
.....................................,. Tanggal

./

KANTOR PUSAT I KCU:

JI. Mudutaki V, Tegaljaya, Dalung, Kuta Utara, Badung- Bali, Telp: (0361) 8947633, 8947628, Fax. (0361)
8947635
KANTOR CABANG TANAH LOT: JI. Tanah Lot, Batugaing, Beraban, Kediri, Tabanan - Bali, Telp: (0361)
815016
KCP BATURITI : JI. Raya Bedugul, Baturiti, Tabanan - Bali : (0368) 220333
KCP ASAH PANJI: JI. Br. Asah Panji, Sukasada, Wanagiri, Beleleng - Bali: (0361)
7454694
KCP KARANGASEM: JI. Untung Surapati, Lingkungan Galiran Kaler, Desa Subagan, Karangasem - Bali, Telp: (0361) 5540668 / 082341822012
KANTOR KAS TEJAKULA : JI. Singaraja - Amlapura, Dusun Silagading, Desa Sambirenteng, Kecamatan Tejakula, Buleleng - Bali
KANTOR KAS GIANYAR: JI. Mulawarman 133A, Tedung, Abianbase, Gianyar - Bali, Telp : (0361) 943711

PENDIDIKAN

s ,1. \ D \Y.'I

JoLiDARirAs;