PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9458 Fax. 478 9458 MARTAPURA KAL SEL

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA
NOMOR

2016

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE
ANALYSIS/RCA) PADA RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA
DIREKTUR RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA
Menimba
ng

: a. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura

selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan
sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dan harapan
masyarakat ;
b. bahwa
mengidentifikasi
akar
suatu
permasalahan
merupakan hal yang sangat penting dan mendasar untuk
mengetahui terjadinya kejadian yang tidak diharapkan di
Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b maka dipandang perlu
menetapkan keputusan Direktur tentang Pemberlakuan
Panduan Analisis Akar Masalah ( Root Cause Analysis/RCA )
pada Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undangundang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3637);
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);
5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001
tentang pedoman kelembagaan dan Pengelolaan Rumah
Sakit Daerah ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/2008 tentang Rekam Medis ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012
Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit ;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
/ MENKES/PER/VIII/2001 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan Tindakan
Kedokteran
10.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit ;
11.
Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun
2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten
Banjar (Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2008
Nomor
9,
Tambahan
Lembaran
Daerah
Kabupaten
BanjarNomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Banjar Nomor 03 Tahun 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor
09 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja
Kabupaten Banjar (Lembaran Daerah Kabupaten Banjar
Tahun 2012 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Banjar Nomor 03);
12.
Peraturan Bupati Banjar Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Pengelolaan Keuangan pada BLUD Rumah Sakit Ratu Zalecha
(Berita Daerah Kabupaten BanjarTahun 2011 Nomor 15);
13.
Keputusan Bupati Banjar Nomor 570 Tahun 2011 tentang
Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Ratu Zalecha
Martapura;
MEMUTUSKAN
Menetapka
n

Pertama

: Memberlakukan Buku Panduan Analisis Akar Masalah ( Root

Cause Analysis/RCA) pada Rumah Sakit Umum Daerah Ratu
Zalecha Martapura

Kedua

: Buku Panduan Analisis Akar Masalah ( Root Cause Analysis/RCA

) dimaksud diktum kesatu tercantum dalam lampiran kesatu ini

Ketiga

: Kepala Unit Penjamin Mutu bertanggung jawab dalam

mensosialisasikan Buku Panduan Upaya Peningkatan Mutu
Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura ke
penanjung jawab (PJ) pengumpulan data dan melaporkannya
kepada Direktur Rumah Sakit Umum Ratu Zalecha Martapura;

Keempat

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Martapura
Pada Tanggal
Januari 2016
Direktur,

drg. Yasna Khairina, MM

NIP. 19650611 199301 2 002

BAB I
PENDAHULUAN
Keselamatan pasien atau patient safety merupakan hal yang marak dibicarakan
dalam dunia medis belakangan ini. Pertemuan tahunan joint Comission International tahun
2005 telah menekankan mengenai pentingnya pelayanan kesehatan yang aman. Kesalahan
yang terjadi pada upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam mendiagnosis ,
kesalahan dalam menggunakan alat bantu penegakan diagnosis, kesalahan dalam melakukan
follow up, pengobatan yang salah atau kejadian yang tidak diharapkan setelah pemberian
pengobatan . Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan teknologi
yang tidak diimbangi kompetensi penggunanya,, bertambahnya pemberi pelayanan kesehatan
tanpa mengindahkan komunikasi antar individu serta tingginya angka kesakitan serta
kecelakaan, perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang

menyebabkan

stressor tersendiri serta kelelahan yang dialami oleh para staff medis karena keterbatasan
jumlah staff yang tersedia . Salah satu budaya patient safety adalah mengkomunikasikan
kesalahan, melaporkan kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan
belajar dari kesalahan dan mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. Untuk
menyelesaikan permasalahan yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem analisis yang proaktif
sebagai strategi pencegahan error.
Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi , maka kendala-kendala
kecil akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu,

mengidentifikasi dan mengeliminasi akar suatu pennasalahan merupakan hal yang sangat
penting. Root cause analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab
utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik
yang telah didesain untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesaian masalah.
Di Amerika telah dilakukan 2840 root cause analysis pada berbagai bidang,
seperti kasus bunuh diri pada pasien rawat jalan, komplikasi post operatif, kesalahan
pemberian obat, kematian pasien karena keterlambatan penanganan, kematian perinatal ,
kasus infeksi , kasus anestesi dan lainnya. Penelitian tersebut dilakukan di RS umum, RS
jiwa , unit gawat darurat, unit psikiatri , long term care facility , home care facility dan
laboratorium klinis. Root cause analysis dipercaya mampu menurunkan terjadinya kejadian
yang tidak diharapkan.
Root cause analysis memberikan jalan keluar yang lebih baik, tidak sekedar "faktor A
menyebabkan kejadian B", namun "Dengan mengubah faktor A, maka kemungkinan
rekurensi kejadian B dapat dikurangi atau bahkan dicegah." Mempelajari root cause analysis
secara tepat merupakan kajian yang penting untuk diperkenalkan kepada para pemberi
pelayanan kesehatan.

BAB II
DEFINISI
Berikut ini beberapa definisi yang dapat menggambarkan pengertian dari analisa akar
masalah I root cause analysis I RCA, antara lain :
1. Analisa akar masalah (Root Cause Analysis I RCA) adalah sebuah alat kerja yang sangat

berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi. Menemukan
akar masalah merupakan kata kunci. Sebab, tanpa mengetahui akar masalahnya , suatu
insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat, yang berakibat pada berulangn ya
kejadian insiden tersebut dikemudian hari.
2. Cahyono (2008) menulis bahwa prinsip RCA adalah mencari apa yang terjadi, mengapa
hal tersebut terjadi , dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegah pengulangan kejadian
tersebut. RCA bukanlah metode yang bisa dilakukan semua orang. Kejadian-kejadian
dalam sentinel event dapat begitu rumit, dapat juga menguak berbagai faktor yang
sensitif, dan dapat menjadi begitu luas ruang lingkupnya . Apapun hasil RCA,
manajemen puncak di rumah sakit
:

harus mendukung hasilnya, memperhatikan rekomendasinya dengan teliti , dan

membuat langkah perubahan.
3. Root Cause Analysis (RCA) adalah salah satu tool continuous improvement dan metode
problem solving yang bertujuan untuk mengidentifikasi akar dari masalah tertentu yang
muncul pada sistem atau proses.
4. Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikas
i berbagai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi, manusia,
waktu terjadinya masalah dari kejadian -kejadian di masa lalu untuk mengidenti fikasi
penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk mencegah masalah yang sama terjadi
kembali . RCA juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik untuk
mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses .

BAB III
RUANG LINGKUP
RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi continuous
improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA, yaitu :
1. RCA safety-based: merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan
keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan
penyebab penyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja.
2. RCA production-based:

berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA

produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses
produksi mencakup mesin, operator, dan peralatan.
3. RCA process-based: pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep RCA production
based , namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab
rnasalah yang terjadi pada business process.
4. RCA failure-based: berasal dari praktek failure analysis yang dilakukan pada proses
engineering dan maintenance, bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi
penyebab masalah pada kedua proses tersebut.
5. RCA systems-based: ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul pendekatan
pendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut
pandang, seperti change management, risk management dan systems analysis.
Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasamya prinsipnya
tetap sama yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar masalah yang terjadi. RCA
dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools seperti analisa 5 Why, Fishbobe (Ishikawa)
diagram, diagram sebab-akibat, pareto chart, dan sebagainya.

BAB IV

TATA LAKSANA

Berikut adalah langkah-langkah RCA seperti yang disarankan oleh komite keselamatan
pasien rumah sakit di Indonesia.
A. Identifikasi

Masalah yang akan dibahas harus didefinisikan dengan baik. Pembatasan masalah dapat
dilakukan untuk membuat fokus lebih cermat. Pembatasan masalah bisa dimulai dari definisi
impact atau harm yang terjadi, kerangka waktu kejadian, dan unit-unit kerja yang terlibat.
Dampak yang terjadi meliputi dampak medis dan non medis. Dampak medis pada pasien
biasanya sudah terlihat dengan jelas dari berkas rekam medis. Dampak non medis dapat terjadi
pada pasien dan pada rumah sakit. Pada pihak manapun yang terjadi, dampak non medis
biasanya berputar pada masalah medikolegal, kerugian ekonomis, dan dampak sosial lain.

B. Bentuk Tim

Root cause analysis sebaiknya dilakukan oleh tim yang telah dilatih RCA, matang,
menguasa1 berbagai aspek pelayanan di rumah sakit, multidisipliner, gigih, tidak mudah
menyerah, teliti, dan jujur. Tim ideal yang disarankan terdiri dari ahli analisis, peneliti atau ahli
eksternal, kepala bidang atau salah satu direktur, dokter spesialis atau konsultan, supervisor
klinis keperawatan, dan seorang yang menguasai unit kerja yang terlibat dengan baik.

C. lnvestigasi/Pengumpulan Data.

Pada investigasi , dilakukan kajian terhadap laporan kasus. Kajian terhadap laporan kasus
dimulai dengan ringkasan kronologis kasus yang terjadi, pencatatan staf yang terlibat , dan
beberapa wawancara . Cahyono (2008) menambahkan bahwa dalam pengumpulan informasi
kasus ini hendaknya dilakukan dengan wawancara, observasi, dan dokumentasi yang cermat,
hati-hati, dan valid. Cennat berarti tidak meninggalkan detail. Prinsip kehati-hatian dilakukan
untuk menjaga objektivitas dan agar tidak menyinggung perasaan staf. Valid berarti data yang
dikumpulkan relevan sesuai dengan keperluan.
:::

D. Penyajian Data.
Penyajian data dipergunakan sebagai alat memetakan kronologi kejadian. Ada empat
metode yang biasa dipakai dalam memetakan kronologi insiden, yaitu 1) lcronologi narasi; 2)
timeline; 3) tabular timeline; dan 4) time person grid. Kronologi narasi biasa dilakukan untuk
:'..

mengawali pembahasan kasus atau justru ditampilkan pada laporan akhir. Kronologi narasi
cukup nyaman dibaca namun tidak praktis untuk analisis karena kurang terstruktur . Gunakan
kronologi narasi hanya pada kasus yang tidak kompleks .
Timeline lebih mudah dibaca karena menyajikan urutan kejadian secara sekuensial.
Analisis lebih mudah dilakukan karena dapat dicari dari deretan kejadian berbasis

waktu.

Tabular timeline lebih lengkap daripada timeline karena telah selain menyajikan urutan kejadian,
juga dilengkapi dengan good practice dan masalah pelayanan pada tiap kejadian yang dicatat.
Tabular timeline cocok pada kejadian yang berlangsung Jama dan melibatkan berbagai orang dan
unit kerja. Time person grid digunakan pada kejadian dengan waktu pendek namun melibatkan
beberapa staf atau profesi . Kolom paling kiri memuat daftar staf, sementara baris paling atas
mencatat perjalanan waktu. Keberadaan staf dituliskan pada tiap kolom di bawah waktu dari
awal sampai akhir.

E. ldentifikasi .Masalah

Prinsip utama dalam identifikasi masalah adalah menentukan penyimpangan dari standar
pelayanan yang sudah ada. Satu sentinel event bisa terdiri dari beberapa masalah pelayanan .
Secara urnwn, ada dua macam masalah pelayanan, yaitu error of omission (tidak melakukan
sesuatu yang seharusnya dilakukan ), dan error of commission (melakukan sesuatu yang tidak
seharusnya dilakukan. Cara paling mudah dalam mengidentifikasi adalah dengan brainstorming
dan dengan focused group discussion.

F. Analisis lnformasi

Bagian ini adalah bagian yang paling sulit. Komite keselamatan pasien rurnah sakit
menawarkan enam cara analisis, namun kita akan membatasi dalam dua cara saja, yaitu 5 why
dan fishbone diagram. Dengan metode 5 why, peneliti akan lebih mudah mencari penyebab
sampai mendalam, sementara fishbone diagram memudahkan peneliti mencari berbagai macam
penyebab yang berkontribusi pada sentinel event.
Metode 5 why dilakukan dengan cara memperdalam pertanyaan yang diawali dengan
"mengapa" sebanyak lima kali. Contoh paling mudah adalah pada kasus pasien jatuh :
"Mengapa pasien cedera?" -Karena jatuh .

"Mengapa pasien jatuh?" -Karena pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang.
"Mengapa pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang?" -

Karena perawat yunior

tidak tahu bahwa pelindung sisi tempat tidur harus dipasang.

"Mengapa perawat yunior ini tidak tahu?" -Karena tidak dilatih .
"Mengapa tidak dilatih?" -

Karena rumah sakit belum mernpunyai program

pelatihan bagi perawat baru.

Berbeda dengan metode 5 why yang dapat menganalisis masalah sampai dalam, metode
fishbone diagram menawarkan faktor kontribusi yang semakin banyak. Tuliskan pennasalahan
pada kepala ikan, dan. pada tulang belakangnya , gambarlah duri-duri yang mewakili faktor
kontribusi . Mulailah dengan empat kelompok dasar, yaitu pasien, proses, staf pendukung , dan
staf utama (Nelson dkk, 2007). Hati-hati mempergunakan .fi shbone diagram . Bukan karena
bahaya tertusuk duri, namun karena faktor kontribusi yang dihasilkan.nya bisa sangat banyak
sehingga menyulitkan analisi s akar masalah. Fishbone diagram sering juga disebut

sebagai

diagram Ishikawa.
Faktor kontribusi berbeda dengan akar masalah. Ada tiga pertanyaan yang bisa dipakai
untuk membedakan akar masalah dengan faktor kontribusi, yaitu : 1) Apakah sentinel event akan
terjadi bila faktor tersebut tidak ada?; 2) Apakah sentinel event yang sama akan muncul bila
faktor tersebut hilang?; 3) Apakah koreksi atau eliminasi faktor akan dapat men.imbulkan
sentinel event?. Salah satu jawaban "Ya" dari ketiga pertanyaan tersebut menandakan

bahwa

faktor tersebut merupakan faktor kontribusi, bukan akar masalah.

G. Susun Rekomendasi
Produk analisis informasi adalah akar penyebab masalah. Walau demikian, RCA
diakhiri bukan dengan ditemukannya akar penyebab masalal1namun dengan rekomendasi .
Rekomendasi ini disusun berdasarkan hasil RCA. Hasil RC penama-tama ah.an m mperjelas
apa yang erjadi dan apa penyebabnya. Dari basil ini, tim akan rnemperoleh pembelajaran
berbasis bukti. Dua hal ini harus disintesis secara bijak dan jujur untuk menelurkan
rekomendasi. Rekomendasi hendaknya bersifat tepat sasaran, relevan,feasible, dapat dievaluasi
ulang, dan mempunyai target waktu penyelesaian .

Berikut ini adalah ringkasan langkah-langkah RCA dan tools yang dapat
digunakan pada setiap langkah.
LANGKA
H

DESKRIPSI

1
2

Bentuk Tim (Organize a team)

Rumuskan masalah (Define theproblem )

Pelajari Masalah (Study the problem )

Tentukan apa yang terjadi (Determine

what happen)
Identifikasi faktor penyebab (Identify contr;buting
factors)
Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut
mendorong terjadinya insiden (Identify other
contributing factors )
Ukurr, kumpulkan dan nilai data berdasar penyebab
utama dan terdekat. (Measure, collect and assess
data on proximate and underlying causes)
Desain dan implementasikan perubahan sernentara
( Design and implement interim changes)
Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar
penyebab) (identify which systems are involved
(the root causes))
Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab (Prune
the list of root causes)
Pastikan/konfinnasikan akar penyebab ( Confirm
root causes)
Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko
(Explore & identify risk-reduction strategies )
Formulasikan tindakan perbaikan (Formulate
improvement actions)

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan

(Evaluate Proposes Improvement Actions )
Desain perbaikan (Design improvements)
Pastikan rencana diterirna (Ensure acceptability
of the action plan)
Terapkan rencana perbaikan (Implement the
Improvement Plan)
Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan
pastikan keberhasilannya (Develop measures of
effectiveness and ensure their success)
Evaluasi penerapan rencana perbaikan (Evaluate
implementation of improvement plan)
Lakukan tindakan tambahan (Take additional
action)
Komunikasikan hasilnya (Communicate the
results)

TOOLS AND NOTE

Anggota tim kurang dari 10
Brainstonning, multivoting,
Braintorm, flowchart, pareto,
scatter, affinity diagram, etc
Flow chart, timeline
Control chart, tree analysis,
FMEA
Brainstonn , affmity diag,
cause-effect diagram
Kembangkan indikator
Gantt chart
Flow chart, cause effect diag,
FMEA, tree analysis (analisis
pohon), barrier analysis

FMEA
Brainstorm , flow chart, cause
effect diagram (diagram sebab
akibat)
Gantt chart
PDCA, critical path

Run chart, control chart,

Histogram

BAB V
DOKUMENTASI

1. Investigasi komprehensif I Analisis akar masalah I RCA dilaksanakan oleh Tim KP di RS dalam
waktu maksimal 45 hari untuk grade Kuning I Merah
2. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan
serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk I Safety alert untuk mencegah kejad ian yang sama terulang
kembali .
3. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
4. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran " diberikan umpan balik kepada unit kerja
terkait.
5. Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing - masing.Monitoring dan
evaluasi perbaikan oleh tim KP di RS.

LAMPIRAN :STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1. SPO Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (Nomor..

LOG
O

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONA

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No.Dokumen

No.Revis
i

Halaman
1/3

Tanggal Berlaku

Ditetapkan
Direktur RSU Ratu Zalecha Martapura

Drg.Yasna Khairina ,MM

Pembina.
NIP.

Pengertian

Tata cara pelaporan apabila terjadi insiden keselamatan pasien di

RSU Ratu Zalecha Martapura

Tujuan

1. Sebagai acuan dalam melaporkan insiden keselamatan pasien

2. Pelaporan sebagai awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali

Kebijaka
n

Apabila terjadi insiden keselamatan pasien di RSU Ratu Zalecha Martapura,insiden

tersebut dilaporkan menggunakan formulir pelapotan yang ditentukan oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi dan dilaporkan sesuai alur pelaporan

Prosedur

A. Insiden yang dilaporkan adalah insiden yang sudah terjadi, potensial terjadi atau
yang nyaris terjadi
B. Yang harus membuat laporan :
1. Siapa saja atau semua staff rumah sakit yang mnemukan kejadian
2. Siapa saja atau semua staff rumah sakit yang terlibat dalam kejadian
C. Formulir laporan yang digunakan adalah formulir yang telah ditetapkan oleh
KKPRS Persi
D. Pelaporan insiden terdiri dari:
1. Internal
: laporan ke tim KPRS Ratu Zalecha Martapura
2. Eksternal : laporan ke KKPRS Persi
E. Alur pelaporan internal
1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit,wajib segera ditangani untuk
Mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan.

LOG
O

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No.Dokumen

No.Revis
i

Halaman
2/3

2. Setelah ditindaklanjuti,segera dibuat laporan insiden dengan mengisi formulir dan

diserahkan kepada atasan langsung dalam waktu 2 X 24 jam
3. Atasan langsung memeriksa laporan dan melakukan grading terhadap insiden
yang dilaporkan menggunakan :
Table penilaian dampak klinis /konsekuensi
Table penilaian probabilitas/frekuensi
Table matriks grading risiko
4. Hasi grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan diambil :

: investigasi sederhana oleh atasan langsung,

Waktu maksimal 1 hari
Grade kuning : investigasi komprehensif/analisis akar masalah
/RCA oleh tim KPRS,waktu maksimal 45 hari
Grading merah : investigasi komprehensif/analisis akar masalah
/RCA oleh tim KPRS,waktu maksimal 45 hari
5. Setelah dilakukan investigasi sementara ,laporan insiden beserta laporan hasil
investigasi dilaporkan ke tim KPRS
6. Tim KPRS menganalisa kembali laporan insiden dan investigasi,bila perlu
dilakukan grading
7. Untuk grading kuning dan merah tim KPRS akan melakukan RCA/analisis akar
masalah
8. Setelah melakukan RCA tim KPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta pembelajaran guna mencegah kejadian yang sama terulang
kembali
9. Hasil RCA,rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi
10. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberi umpan balik kepada unit
terkait
11. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan kerja masing-masing
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh KPRS
-

Grade biru

F. Alur pelaporan eksternal

1. Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah dilaporkan ke
PKPRS dengan mengisi formulir laporan eksternal
2. Laporan dapat dikirim langsung lewat pos atau e-mail ke sekretariat KKPRS
Di Jakarta

LO
G
O

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No.Dokumen

No.Revis
i

Halaman 3/3

G. Alur pelaporan insiden keselamatan pasien

Unit/Dept/Inst.

Atasan langsung

Insiden
KTD/KNC

Laporan kejadian
( 2 x 24 Jam )

Tim KPRS

Direksi

KKP Persi

Atasan langsung

Tangani segera

grading

Biru/hijau

Kuning/merah

Investigasi sederhana
Rekomendasi

laporan kejadian
Hasil investigasi
Analisis/regrading

RCA

Feed back
laporan ke unit rekomendasi

Unit terlait

pembelajaran

Seluruh unit di lingkungan RSU Ratu Zalecha Martapura

laporan