PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Wolter Monginsidi No. 69 Telp. (0721) 481107 Teluk Betung
Bandar Lampung
Model Lamp. Srt. Menkeu Tgl. 30-0474
No. B 296/MK/1/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 1250.a/SPPD/VIII/2012

1. Pejabat berwenang yang memberi

perintah

: Sekretaris Dewan Provinsi Lampung

2. Nama Pegawai yang diperintah

: Zulhijaz, S.Sos.

3. a. Pangkat/Golongan menurut PGPS

b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

: Penata Tingkat I
/ III/d
: Staf Sekretariat DPRD Provinsi Lampung
:
: B
: Dalam rangka dinas mendampingi Anggota
Komisi V DPRD Provinsi Lampung perihal
koordinasi bidang Kesra di Provinsi Jawa
Barat

5. Alat Angkut yang dipergunakan

: Mobil Dinas BE

6. a. Tempat berjalan
b. Tempat Tujuan

: Bandar Lampung
: Jawa Barat

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

: 4 (empat) Hari
: 13/08/2012
: 16/08/2012

8. Pengikut : Nama
1. Heri Farukh
2. Adi Supriadi

Pangkat

Jabatan

Pengatur Muda Tingkat I

Pengatur Muda Tingkat I

Staf Sekretariat DPRD Provinsi

Lampung
Staf Sekretariat DPRD Provinsi
Lampung

9. Pembebanan anggaran :
a.
Instansi
b. Mata
Anggaran

: Sekretariat DPRD Provinsi Lampung

: 1.20.04.15.13.5.2.2.15.02

10.Keterangan lain-lain

:
DIKELUARKAN DI
PADA TANGGAL

: TELUK BETUNG
:

10/08/2012
MENGETAHUI
a.n. GUBERNUR LAMPUNG
SEKRETARIS DAERAH

Sekretaris DPRD Provinsi Lampung

Ir. Berlian Tihang, MM.

Pembina Utama Madya
19601119 198803 1 003

Hi. Sudarno Eddi, SH. MH.

Pembina Utama Madya
19560911 197906 1 001

Berangkat dari
(Tempat / Kedudukan)
Ke
:
Pada tanggal
:

:
:

Bandar Lampung

Sekretaris DPRD Provinsi

Lampung
II.

Tiba di
Pada
tanggal

:
:
:

Kepala
III.

Tiba di
Pada
tanggal

:
:
:

Kepala
IV.

Tiba di
Pada
tanggal

:
:
:

Kepala
V.

Tiba
kembali di

: Bandar Lampung

Sekretaris DPRD Provinsi Lampung

Berangkat
dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

Berangkat
dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

Berangkat
dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepetingan jabatan dalam waktu sesingkatsingkatnya.
Sekretaris DPRD Provinsi Lampung

VI.

CATATAN LAIN-LAIN :

VII
.

Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan

Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan,
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16
Peraturan Pemerintah No. ..............................................
Tgl. ...................................................