Presus ICU

STASE PEMINATAN ICU
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN

COMBUSTIO
DI RUANG ICU RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN
Disusun Oleh:
(32150)
Imam Fauzi
(3215046)
(32150)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN IX

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta
Telp (0274) 4342000
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN
COMBUSTIO
DI RUANG ICU RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN
Telahdisetujuipada
Hari
Tanggal
Mahasiswa
(32150)
Imam Fauzi
(3215046)
(32150)
Pembimbing
Klinik
Pembimbing Akademik
)
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Luka bakar merupakan masalah kesehatan masyarakat
global. Hal ini disebabkan karena tingginya angka mortalitas
dan morbiditas luka bakar, khususnya pada negara dengan
pendapatan rendah-menengah, dimana lebih dari 95% angka
kejadian luka bakar menyebabkan kematian (mortalitas).
Bagaimanapun juga, kematian bukanlah satu-satunya akibat
dari luka bakar. Banyak penderita luka bakar yang akhirnya
mengalami
kecacatan
(morbiditas),
hal
ini
tak
jarang
menimbulkan stigma dan penolakan masyarakat (Gowri, et al.,

2012). Luka bakar sering terjadi di masyarakat khususnya
rumah tangga dan ditemukan terbayak adalah luka bakar
derajat II (Nurdiana dkk., 2008). Biaya yang dibutuhkan untuk
penanganan
luka
bakar
pun
ternyata
cukup
tinggi
World Health Organization
(WHO)
(Sjamsuhidajat & Jong, 2005).

Pada
tahun 2014,
memperkirakan
bahwa
terdapat
265.000
kematian
yang
terjadi setiap tahunnya di seluruh dunia akibat luka bakar. Di

India, lebih dari satu juta orang menderita luka bakar sedangberat per tahun. Di Bangladesh, Columbia, Mesir, dan Pakistan,
17% anak dengan luka bakar menderita kecacatan sementara
dan 18% menderita kecacatan permanen. Sedangkan di Nepal,
luka bakar merupakan penyebab kedua cedera tertinggi,
dengan 5% kecacatan.
Menurut
data
American
Burn
Association
(2015),
di
Amerika Serikat terdapat 486.000 kasus luka bakar yang

menerima penanganan medis, 40.000 diantaranya harus
dirawat di rumah sakit. Selain itu, sebanyak 3.240 kematian
terjadi setiap tahunnya akibat luka bakar. Penyebab terbanyak
terjadinya luka bakar adalah karena trauma akibat kecelakaan
kebakaran, kecelakaan kendaraan,
terhirup
asap, kontak
dengan listrik, zat kimia, dan benda panas.

Di Indonesia, prevalensi luka bakar pada tahun 2013
adalah sebesar 0.7% dan telah mengalami penurunan sebesar
1.5% dibandingkan pada tahun 2008 (2.2%). Provinsi dengan
prevalensi tertinggi adalah Papua (2.0%) dan Bangka Belitung
(1.4%) (Depkes, 2013). Berdasarkan data rekam medis RSUP
Haji Adam Malik Medan, terdapat 353 kasus luka bakar pada
tahun 2011-2014 dengan penyebab terbanyak adalah flame
burn injury (174 kasus, 50,4%) (Maulana, 2014).
Luka bakar merupakan respon kulit dan jaringan subkutan
terhadap paparan yang berasal dari sumber panas, listrik, zat
kimia, dan radiasi. Hal ini akan menimbulkan gejala berupa
nyeri, pembengkakan, dan terbentuknya lepuhan (Grace dan
Borley, 2006). Semua luka bakar (kecuali luka bakar ringan
atau luka bakar derajat I) dapat menimbulkan komplikasi
berupa shock, dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit,
infeksi sekunder, dan lain-lain (Rismana, et al., 2013).
Permasalahan yang dialami oleh penderita luka bakar,
selain komplikasi, adalah proses penyembuhan luka bakar
yang lama. Proses penyembuhan luka dapat dibagi menjadi
tiga fase, yaitu fase inflamasi, proliferasi, dan maturasi.
Pertama, fase inflamasi yang berlangsung sejak terjadinya luka
hingga 3-4 hari. Pada fase ini terjadi perubahan vaskuler dan
proliferasi seluler. Daerah luka mengalami agregasi trombosit

dan mengeluarkan serotonin, serta mulai timbul epitelisasi.
Kedua, fase proliferasi yang berlangsung sejak berakhirnya
fase inflamasi hingga hari ke-21. Pada fase inflamasi, terjadi
proliferasi fibroblas, angiogenesis, dan proses epitelisasi.
Ketiga, fase maturasi, terjadi sejak hari ke-21 hingga 1-2 tahun
dimana
terjadi
proses
pematangan
kolagen,
penurunan
aktivitas seluler dan vaskuler. Bentuk akhir dari fase ini berupa
jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa
nyeri atau gatal (Pradipta, 2010).
Epitelisasi merupakan proses yang penting pada saat
penyembuhan luka bakar karena epitel melindungi tubuh dari
paparan lingkungan. Selain itu, epitel juga berguna dalam
melindungi tubuh dari invasi bakteri, trauma, dan kehilangan
cairan. Semakin cepat proses reepitelisasi epidermis, maka
semakin cepat proses penyembuhan luka (Ahliadi, 2014).
Berdasarkan latar belakang tersebut kami tertarik untuk
mengangkat kasus cara memberikan asuhan keperawatan
pada klien dengan luka bakar (combustio).
2. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan luka
bakar (combustio) dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang tepat dan akurat.
3. Tujuan Khusus
a. Memberikan gambaran yang nyata tentang hasil pengkajian
dengan luka bakar (combustio)
b. Memberikan gambaran yang nyata tentang analisa data
penetapan diagnosa keperawatan sesuai prioritas klien
c. Mendeskripsikan
intervensi
keperawatan
pada
pasien

d. Memberikan gambaran hasil evaluasi tindakan yang telah
dilakukan
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Pengertian
1. Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan
energi dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat
dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner
& Suddarth, 2002).
2. Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan

jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber
panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid
(misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas.
Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan menyebabkan
kerusakan
organ.
Bahan
kimia
terutama
asam
menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan

sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan
gangguan proses penyembuhan. Lama kontak jaringan
dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman
kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin
luas
dan
dalam
kerusakan
jaringan
yang
terjadi
(Moenadjat, 2011).
3. Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi,
dan disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air
panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas, petir,
atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana,
2007).
4. Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh
panas, arus listrik bahan kimia dan petir yang mengenai
kulit,
mukosa
dan
jaringan
yang
lebih
dalam
(Kusumaningrum, 2008)
5. Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api,
matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda
panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang
bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam
nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif

(Precise, 2011)
B. Klasifikasi Luka Bakar
1. Berdasarkan Penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar
yang
di
dalam
meninggalkan
proses
jaringan
penyembuhannya
parut.
Luka
tidak
bakar
derajat
pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna

kemerahan,
ditutupi
terdapat
oleh
gelembung
daerah
putih,
gelembung
epidermis
yang
yang
tidak
mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit

yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai
epidermis
misalnya
dan
biasanya
tersengat
sembuh
matahari.Luka
dalam
tampak
5-7
hari,
sebagai
eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas

setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa
bekas.
Gambar 1. Luka Bakar Grade I

b. Luka bakar derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian
dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses
eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau
pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka
bakar derajat II ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari
dermis, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh.Luka sembuh
dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan
hampir
seluruh
bagian
dermis.Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar

keringat,
kelenjar
sebasea
sebagian
masih
utuh.Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung

apendises kulit yang tersisa.Biasanya penyembuhan
terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
Gambar 2. Luka Bakar Grade II

c. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan
lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel
rambut,kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak
ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar
karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan
dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama
karena tidak ada proses epitelisasi spontan (Moenadjat,
2013., Padila, 2012).
10
Gambar 3. Luka Bakar Grade III

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia
lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa,
dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia <
10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak
maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan,
kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10
tahun atau di atas usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain
disebutkan pada butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan
perineum
11
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi)

tanpa memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
C. PENILAIAN LUAS LUKA BAKAR
Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.
Kepala dan leher

: 9%
Lengan masing-masing 9%
: 18%
Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
Tungkai maisng-masing 18%
: 36%
Genetalia/perineum
: 1%
Total
: 100%
D. Patofisiologi
12
Luka
bakar (Combustio) disebabkan
oleh
pengalihan
energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.Panas dapat

dipindahkan
lewat
hantaran
atau
radiasi
elektromagnetik.Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,

denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa
saluran
nafas
atas
merupakan
lokasi
destruksi
jaringan.Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat

mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak
yang lama dengan burning agent.Nekrosis dan keganasan
organ dapat terjadi.
Keadaan
luka
bakar
bergantung
pada
suhu
agen
penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan gen

tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan
suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness
yang serupa.Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh
luka bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar
mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan
diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik.Kejadian
sistemik
awal
sesudah
luka
bakar
yang
berat
adalah
ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas

kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium
serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga
interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang
signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena
berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume
vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
13
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf

simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan
vasokontriksi
dan
frekuensi
denyut
nadi.
Selanjutnya
vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah

jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi
dalam 24 hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan
mencapai
puncaknya
dalam
tempo
6-8
jam.
Dengan
terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan

menghilang
dan
kompartemen
cairan
vaskuler,
mengalir
volume
kembali
darah
akan
ke
dalam
meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang

melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf
pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah
sehingga terjadi iskemia.Komplikasi ini dinamakan sindrom
kompartemen.
Volume
darah
yang
beredar
akan
menurun
secara
dramatis pada saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan

dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar
ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon
kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi.
Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka
bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi
sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan
berpeindahnya
cairan
dan
tidak
memadainya
asupan
cairan.Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel

darah
karena
merah
mengakibatkan
kehilangan
nilai
hematokrit
plasma.Abnormalitas
meninggi
koagulasi
yang
mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta
14
waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka

bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia.Pada luka bakar
berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat
sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal.Fungsi
renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya
volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi
cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila
aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin
dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul
nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan
integritas
kulit
diperparah
lagi
dengan
pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan

immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi
neutrofil, limfositopenia.Imunosupresi membuat pasien luka
bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis.Hilangnya kulit
menyebabkan
ketidakmampuan
pengaturan
suhunya.
Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu

tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme
Pathway
15
16
E. MANIFESTASI KLINIS
Kedalaman Dan
Penyebab Luka
Bakar
Derajat Satu
Bagian Kulit
Yang Terkena
Epidermis
Gejala
Penampilan Luka
Perjalanan
Kesembuhan
Kesemutan,
Memerah, menjadi
Kesembuhan lengkap
(Superfisial):
hiperestesia
putih ketika ditekan
dalam waktu satu
tersengat matahari,
(supersensivitas), rasa
minimal atau tanpa
minggu, terjadi
terkena api dengan
nyeri mereda jika
edema
pengelupasan kulit
intensitas rendah
didinginkan
Derajat Dua (Partial-
Epidermis dan
Nyeri, hiperestesia,
Melepuh, dasar luka
Kesembuhan dalam
Thickness): tersiram
bagian dermis
sensitif terhadap
berbintik-bintik
waktu 2-3 minggu,
udara yang dingin
merah, epidermis
pembentukan parut
retak, permukaan luka
dan depigmentasi,
basah, terdapat
infeksi dapat
edema
mengubahnya
air mendidih, terbakar

oleh nyala api
menjadi derajat-tiga
Derajat Tiga (Full-
Epidermis,
Tidak terasa nyeri, syok,
Kering, luka bakar
Thickness): terbakar
keseluruhan
hematuria (adanya
berwarna putih seperti diperlukan
nyala api, terkena
dermis dan
darah dalam urin) dan
bahan kulit atau
17
Pembentukan eskar,
pencangkokan,
cairan mendidih dalam
kadang-kadang
kemungkinan pula
gosong, kulit retak
pembentukan parut
waktu yang lama,
jaringan subkutan
hemolisis (destruksi sel
dengan bagian lemak
dan hilangnya kontur
darah merah),
yang tampak,
serta fungsi kulit,
kemungkinan terdapat
terdapat edema
hilangnya jari tangan
tersengat arus listrik
luka masuk dan keluar

(pada luka bakar listrik)
18
atau ekstrenitas dapat

terjadi
F. Komplikasi
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya
pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan
menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang
melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan
saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran
darah sehingga terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan
ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa
pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus
merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka
bakar.Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi
sekunder akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi
asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam
feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha,
ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau
bahkan hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi
cairan
yang
adekuat.
Tandanya
biasanya
pasien
menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi,

penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah,
19
curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan

frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan
resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya
hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung
darah
lengkap:
Hb
(Hemoglobin)
turun
menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak

sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan
adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht
turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan
adanya infeksi atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk
mengetahui
adanya
kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen

(PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2)
mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkat pada awal
sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi
ginjal,
natrium pada
awal
mungkin
menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi

ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan
kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga
ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat: Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan
perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa,
natrium.
20
7. Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan

respon stress.
8. Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan
protein pada edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan
perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat
karena cedera jaringan.
10.
Loop aliran volume: Memberikan pengkajian noninvasif terhadap efek atau luasnya cedera.
11.
EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia
miokardial atau distritmia.
12.
Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk
penyembuhan luka bakar.
H. Penatalaksanaan
Pasien luka bakar (Combustio) harus dievaluasi secara
sistematik.Prioritas utama adalah mempertahankan jalan
nafas tetap paten, ventilasi yang efektif dan mendukung
sirkulasi sistemik.Intubasi endotrakea dilakukan pada pasien
yang menderita luka bakar berat atau kecurigaan adanya
jejas inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas.Intubasi
dapat tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar atau
pemberian cairan resusitasi yang terlampau banyak.Pada
pasien luka bakar, intubasi orotrakea dan nasotrakea lebih
dipilih daripada trakeostomi.
Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi.Adanya
hipotensi awal yang tidak dapat dijelaskan atau adanya
tanda-tanda hipovolemia sistemik pada pasien luka bakar
menimbulkan kecurigaan adanya jejas tersembunyi. Oleh
karena
itu,
setelah
mempertahankan
21
ABC,
prioritas
berikutnya adalah mendiagnosis dan menata laksana jejas

lain (trauma tumpul atau tajam) yang mengancam nyawa.
Riwayat terjadinya luka bermanfaat untuk mencari trauma
terkait dan kemungkinan adanya jejas inhalasi.Informasi
riwayat penyakit dahulu, penggunaan obat, dan alergi juga
penting dalam evaluasi awal.
Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh
dinilai.Pemeriksaan radiologik pada tulang belakang servikal,
pelvis, dan torak dapat membantu mengevaluasi adanya
kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar
dievaluasi. Terlepas dari luasnya area jejas, dua hal yang
harus dilakukan sebelum dilakukan transfer pasien adalah
mempertahankan ventilasi adekuat, dan jika diindikasikan,
melepas dari eskar yang mengkonstriksi.
1. Tatalaksana Resusitasi Luka Bakar
a. Tatalaksana resusitasi jalan nafas:
1) Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
menimbulkan manifestasi obstruksi.Tujuan intubasi
mempertahankan jalan nafas dan sebagai fasilitas
pemelliharaan jalan nafas.
2) Krikotiroidotomi
Bertujuan
sama
dengan
intubasi
hanya
saja
dianggap terlalu agresif dan menimbulkan morbiditas

lebih
besar
dibanding
intubasi.
Krikotiroidotomi
memperkecil dead space, memperbesar tidal volume,

lebih mudah mengerjakan bilasan bronkoalveolar dan
pasien dapat berbicara jika dibanding dengan intubasi.
22
3) Pemberian oksigen 100%

Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen
jika terdapat patologi jalan nafas yang menghalangi
suplai oksigen. Hati-hati dalam pemberian oksigen
dosis
besar
karena
dapat
menimbulkan
stress
oksidatif, sehingga akan terbentuk radikal bebas yang

bersifat vasodilator dan modulator sepsis.
4) Perawatan jalan nafas
5) Penghisapan sekret (secara berkala)
6) Pemberian terapi inhalasi
Bertujuan mengupayakan suasana udara yang
lebih baik didalam lumen jalan nafas dan mencairkan
sekret kental sehingga mudah dikeluarkan. Terapi
inhalasi umumnya menggunakan cairan dasar natrium
klorida 0,9% ditambah dengan bronkodilator bila perlu.
Selain itu bias ditambahkan zat-zat dengan khasiat
tertentu seperti atropin sulfat (menurunkan produksi
sekret),
natrium
bikarbonat
(mengatasi
asidosis
seluler) dan steroid (masih kontroversial)

7) Bilasan bronkoalveolar
8) Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
9) Eskarotomi pada dinding torak yang bertujuan untuk
memperbaiki kompliansi paru
b. Tatalaksana resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi
perfusi yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh
darah vaskular regional, sehingga iskemia jaringan tidak
terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan
diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi
cairan bebas yang tidak diperlukan, optimalisasi status
volume dan komposisi intravaskular untuk menjamin
23
survival/maksimal dari seluruh sel, serta meminimalisasi

respons
inflamasi
dan
hipermetabolik
dengan
menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai

macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan
sebagainya pada waktu yang tepat. Dengan adanya
resusitasi cairan yang tepat, kita dapat mengupayakan
stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi
fisiologik dalam persiapan menghadapi intervensi bedah
seawal mungkin.
Resusitasi
cairan
dilakukan
dengan
memberikan
cairan pengganti. Ada beberapa cara untuk menghitung

kebutuhan cairan ini:
1) Cara Evans
a) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per
24 jam
b) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma
per 24 jam
c) 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam
pertama.
Sisanya
diberikan
dalam
16
jam
berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah

jumlah
cairan
hari
pertama.Pada
hari
ketiga
diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

2) Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam
pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari
pertama.Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
24
c. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara
enteral sebaiknya dilakukan sejak dini dan pasien tidak
perlu
dipuasakan.Bila
pemberian
nutrisi
pasien
dapat
tidak
melalui
sadar,
maka
naso-gastric
tube
(NGT).Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 1015%
protein,
lemak.Pemberian
50-60%
nutrisi
karbohidrat
sejak
dan
awal
25-30%
ini
dapat
meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan mencegah

terjadinya atrofi vili usus.
2. Perawatan luka bakar
Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka
bakar (Combustio) digunakan
morfin
dalam
dosis
kecil
secara intravena (dosis dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan

maintenance 5-20 mg/70 kg setiap 4 jam, sedangkan
dosis anak-anak 0,05-0,2 mg/kg setiap 4 jam). Tetapi ada
juga yang menyatakan pemberian methadone (5-10 mg
dosis dewasa) setiap 8 jam merupakan terapi penghilang
nyeri kronik yang bagus untuk semua pasien luka bakar
dewasa. Jika pasien masih merasakan nyeri walau dengan
pemberian morfin atau methadone, dapat juga diberikan
benzodiazepine sebagai tambahan.
a. Terapi pembedahan pada luka bakar
1) Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan
nekrosis dan debris (debridement) yang dilakukan
dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya hari ke 5-7)
pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini adalah:
25
a) Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung

lebih cepat. Dengan dibuangnya jaringan nekrosis,
debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan
berlangsung lebih lama dan segera dilanjutkan
proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar
umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat
aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan
terjadinya iskemi pada jaringan tersebut ataupun
menghambat
proses
penyembuhan
dari
luka
tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya

eskar, semakin lama juga waktu yang diperlukan
untuk penyembuhan.
b) Memutus rantai proses
inflamasi
yang
dapat
berlanjut menjadi komplikasi komplikasi luka bakar

(seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas jaringan
nekrosis yang melepaskan burn toxic (lipid protein
complex) yang menginduksi dilepasnya mediatormediator inflamasi.
c) Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin
banyaknya proses angiogenesis yang terjadi dan
vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan
banyaknya darah keluar saat dilakukan tindakan
operasi.
Selain
itu,
penundaan
eksisi
akan
meningkatkan resiko kolonisasi mikro organisme

patogen yang akan menghambat pemulihan graft
dan juga eskar yang melembut membuat tindakan
eksisi semakin sulit.
d) Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun
general
dan
pemberian
cairan
melalui
infus.
Tindakan ini digunakan untuk mengatasi kasus luka

bakar derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini
26
diikuti tindakan hemostasis dan juga skin grafting

(dianjurkan split thickness skin grafting). Tindakan
ini juga tidak akan mengurangi mortalitas pada
pasien
luka
bakar
penatalaksanaan
eksisi
yang
dini
luas.
Kriteria
ditentukan
oleh
beberapa faktor, yaitu:

(1). Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan
mengalami penyembuhan lebih dari 3 minggu.
(2). Kondisi fisik yang memungkinkan untuk
menjalani operasi besar.
(3). Tidak ada masalah dengan proses pembekuan
darah.
(4). Tersedia donor yang cukup untuk menutupi
permukaan terbuka yang timbul.
Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah
luka sekitar batang tubuh posterior.Eksisi dini terdiri
dari eksisi tangensial dan eksisi fasial.
Eksisi
tangensial
adalah
suatu
teknik
yang
mengeksisi jaringan yang terluka lapis demi lapis

sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan
darah (endpoint). Adapun alat-alat yang digunakan
dapat bermacam-macam, yaitu pisau Goulian atau
Humbly yang digunakan pada luka bakar dengan
luas permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau
Watson maupun mesin yang dapat memotong
jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk
luka
bakar
yang
luas.
Permukaan
kulit
yang
dilakukan tindakan ini tidak boleh melebihi 25% dari

seluruh luas permukaan tubuh.Untuk memperkecil
perdarahan
dapat
dilakukan
hemostasis,
yaitu
dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi atau
27
pemberian
daerah
larutan
yang
epinephrine
dieksisi.Setelah
1:100.000
dilakukan
pada
hal-hal
tersebut, baru dilakukan skin graft.Keuntungan

dari teknik ini adalah didapatnya fungsi optimal dari
kulit dan keuntungan dari segi kosmetik.Kerugian
dari teknik adalah perdarahan dengan jumlah yang
banyak dan endpoint bedah yang sulit ditentukan.
Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi
jaringan yang terluka sampai lapisan fascia.Teknik
ini
digunakan
pada
kasus
luka
bakar
dengan
ketebalan penuh (full thickness) yang sangat luas

atau luka bakar yang sangat dalam.Alat yang
digunakan pada teknik ini adalah pisau scalpel,
mesin
pemotong
electrocautery.
Adapun
keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah:

(1). Keuntungan: lebih mudah dikerjakan, cepat,
perdarahan tidak banyak, endpoint yang lebih
mudah ditentukan
(2). Kerugian:
kerugian
peningkatan
resiko
bidang
cedera
pada
kosmetik,
saraf-saraf
superfisial dan tendon sekitar, edema pada

bagian distal dari eksisi
2) Skin grafting
Skin
grafting
adalah
metode
penutupan
luka
sederhana. Tujuan dari metode ini adalah:

a) Menghentikan evaporate heat loss
b) Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi
sesuai dengan waktu
c) Melindungi jaringan yang terbuka
28
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah

dilakukan eksisi pada luka bakar pasien. Kulit yang
digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit
manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang
telah diproses maupun berasal dari permukaan tubuh
lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang biasa
digunakan sebagai daerah donor autograft adalah
paha, bokong dan perut. Teknik mendapatkan kulit
pasien secara autograft dapat dilakukan secara split
thickness skin graft atau full thickness skin graft.
Bedanya dari teknik teknik tersebut adalah lapisanlapisan kulit yang diambil sebagai donor. Untuk
memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut,
kulit donor tersebut dapat direnggangkan dan dibuat
lubang lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring
dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 :
6) dengan mesin. Metode ini disebut mess grafting.
Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka
yang akan dilakukan grafting, usia pasien, keparahan
luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor
sebelumnya.
dilakukan
Pengambilan
dengan
mesin
kulit
donor
dermatome
ini
dapat
ataupun
dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian.

Sebelum dilakukan pengambilan donor diberikan juga
vasokonstriktor (larutan epinefrin) dan juga anestesi.
Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai
masalah yang dihasilkan dari eksisi luka bakar pasien,
dimana terdapat perdarahan dan hematom setelah
dilakukan eksisi, sehingga pelekatan kulit donor juga
terhambat.Oleh karenanya, pengendalian perdarahan
29
sangat diperlukan. Adapun beberapa faktor yang

mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor
dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:
a) Kulit donor setipis mungkin
b) Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed
(jaringan yang dilakukan grafting), hal ini dapat
dilakukan dengan cara:
(1). Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut
elastik (balut tekan)
(2). Drainase yang baik
(3). Gunakan kasa adsorben
I. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya
penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur,
suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
c. Circulation.
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada
tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap
dini, disritmia, kulit dan membrane mukosa pucat,
dingin, sianosis pada tahap lanjut.
d. Disability
Pemeriksan untuk mendapatkan kemungkinan adanya
gangguan neurologis. Kita lihat kesadaran pasien, pupil,
reflek patologis, dan pergerakan ototnya.
e. Exposure
30
Periksa pada seluruh bagian tubuh penderita untuk

melihat
adanya
fraktur,
jejas
atau
tanda-tanda
kegawatan yang mungkin tidak terlihat.

2. Pengkajian Sekunder
a.
b.
c.
d.
e.
Biodata
Keluhan
Riwayat
Riwayat
Riwayat
utama
penyakit sekarang
penyakit masa lalu
penyakit keluarga
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor
mengeluh
panas
sakit
dan
gelisah
sampai
menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka

bakar mencapai derajat cukup berat
2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin,
pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya
pengembalian darah pada 48 jam pertama.
3) Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala dan rambut
Catat
bentuk
kepala,
penyebaran
rambut,
perubahan warna rambut setalah terkena luka

bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan
luas luka bakar
b) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema,
kelopak mata, lesi adanya benda asing yang
menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu
31
mata yang rontok kena air panas, bahan kimia

akibat luka bakar
c) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret,
sumbatan dan bulu hidung yang rontok.
d) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke
otak, bibir kering karena intake cairan kurang.
e) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena
benda asing, perdarahan dan serumen.
f) Leher
Catat
posisi
mengalami
trakea,
denyut
peningkatan
nadi
sebagai
karotis
kompensasi
untuk mengataasi kekurangan cairan.

g) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi
bentuk
thorak,
irama
parnafasan,
ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal

fremitus kurang bergetar karena cairan yang
masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi,
suara nafas tambahan ronchi.
h) Abdomen
Inspeksi
bentuk
kembung,
epigastrium
palpasi
yang
gastritis.
i) Urogenital
32
perut
adanya
membuncit
nyeri
karena
pada
mengidentifikasi
area
adanya
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor /

terdapat lesi merupakan tempat pertumbuhan
kuman yang paling nyaman, sehingga potensi
sebagai
sumber
infeksi
dan
indikasi
untuk
pemasangan kateter.
j) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila
terdapat
luka
baru
pada
muskuloskleletal,
kekuatan oto menurun karen nyeri.

k) Pemeriksaan neurologi
Tingkat
kesadaran
secara
kuantifikasi
dinilai
dengan GCS.Nilai bisa menurun bila supplay

darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan
nyeri yang hebat (syok neurogenik).
l) Pemeriksaan kulit
Merupakan
pemeriksaan
pada
darah
yang
mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka).

Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar
menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder)
sebagai berikut:
J. Diagnosa Keperawatan Combustio/ Luka Bakar
1. Bersihan jalan napas berhubungan dengan trauma jalan
napas
2. Nyeri akut
berhubungan
dengan
agen
cedera
fisik
(combutio)
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma
(combutio)
4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal luka.
33
5. Resiko
tinggi
terhadap
infeksi
berhubungan
dengan
pertahanan primer tidak adekuat: kerusakan perlindungan

kulit.
34
K. Rencana Keperawatan
Dx. Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d trauma jalan
napas
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Dispneu, Penurunan suara

nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan
NOC
NOC :
NIC
NIC :
a. Respiratory status :
Ventilation
b. Respiratory status :
Airway patency
c. Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
35
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi
pasien
perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
11. Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
-
Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
Nyeri akut b/d cidera fisik
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas.
NOC :
Definisi :
Pain Level,
Pain control,
Sensori yang tidak
Comfort level
menyenangkan dan pengalaman
Kriteria Hasil :
emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan
Mampu mengontrol nyeri
36
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
jaringan atau menggambarkan

adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
-
Laporan secara verbal atau

non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
(tahu penyebab nyeri,

mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan
tanda
nyeri)
Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda
vital
dalam
rentang normal
37
Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan
lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol
nyeri
masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
dan
menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulangulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
Monitor
penerimaan
pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
38
Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas,
dan
derajat
nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan
pilihan
analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping).
NIC :
Defisit Volume Cairan b/d

kehilangan cairan melalui
rute abnormal luka.
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
-
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan
urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh
dalam
batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi,
Elastisitas
turgor
kulit
baik,
membran
mukosa
lembab, tidak ada rasa
39
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor
status
hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
Kolaborasikan pemberian cairan
IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
Resiko infeksi
haus yang berlebihan
Definisi : Peningkatan resiko

masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
Trauma
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
penularan
penyakit,
40
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan
lingkungan
setelah
dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung
dan
setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan
sabun
antimikrobia
untuk cuci tangan
Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada
epidermis dan dermis
-
Gangguan pada bagian

tubuh
Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
factor
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan
perilaku
hidup sehat
NOC : Tissue Integrity : Skin

and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang
baik
bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
41
Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan
infeksi
kandung
kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Laporkan kecurigaan infeksi
Pressure Management
Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan
pakaian
yang
longgar
Hindari kerutan padaa tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
-
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
-
pigmentasi)
Tidak
ada
luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses perbaikan kulit
dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Perubahan status metabolik

Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
42
Monitor
kulit
akan
adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan
pasien
dengan
sabun dan air hangat
ASKEP KELOLAAN
-
Perubahan pigmentasi
NAMA MAHASISWA :
Perubahan sirkulasi
, Imam Fauzi,
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
ICU
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W

DENGAN LUKA BAKAR GRADE II
DI ICU RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
A. PENGKAJIAN
Sumber Data
: Keluarga klien, Klien, rekam medis
Tanggal Masuk
:1 Agustus 2016
Tanggal/Jam Pengkajian
: 1 Februari 2016, jam 22.30 WIB
1. IDENTITAS
a. IdentitasKlien
Nama
: Ny. W
Umur
: 46 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Moyogan 13/07 Somokaton, Karangnongko,
No. RM
: 884274
43
Klaten
DiagnosaMedik :Combustio Grade II

b. IdentitasPenanggungJawab
Nama
: Bp.M
Umur
:48 tahun
Alamat
: Moyogan 13/07 Somokaton, Karangnongko,
Hubungan
: Saudara
Klaten
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. AlasanMasuk
Saat pengkajian pasien datang dengan luka bakar karena ledakan tabung gas, dengan luka bakar
pada wajah, leher, ektremitas atas dan bawah. Klien merasakan sakit dibagian area yang terkena
api. Saat dilakukan pemeriksaan di IGD, GCS (E4V5M6), TD : 150/90 mmHg, S : 36,4 0C, N :
92x.mnt, RR : 20x/mnt
b. Keluhan Utama
Klien mengatakan bahwa sekarang yang dirasakan adalah nyeri dibagian yang terkena api (luka
bakar)
P:
- Klien mengatakan nyeri timbul saat merubah posisi dan menyentuh sesuatu pada luka
bakarnya
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk/senut-senut
R : Nyeri dirasakan di bagian luka bakar (wajah, leher, ektremitas atas dan bawah)
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri dirasakan terus menerus
c. Riwayat Penyakit Sekarang
44
Klien mengatakan yang dirasakan sekarang adalah nyeri akibat luka bakar.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan baru pertama kali mengalami luka bakar. Klien tidak mempunyai riwayat
penyakit berbahaya seperti gula, darah tinggi, dan jantung.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota kelurganya yang mempunyai riwayat penyakit keturunan
atau berbahaya seperti gula, darah tinggi dan jantung.
a.
Airway :
Mulut dan hidung tidak ada sekret (tidak ada sumbatan), tetapi hidung dan mulut
terkena luka bakar, pada pemeriksaan bronkus/paru-paru melalui auskultasi tidak
b.
terdapat suara ronchi atau whezzing, suara paru vesikuler.

Breathing :
RR= 19 x/ menit, tidak menggunaan otot bantu nafas tambahan, nafas regular,
suara nafas vesikuler pada paru kanan dan kiri, tidak ada trauma pada bagian
dada.
c. Circulation
:
TD = 152/79PRIMER
mmHg, N = 59 x/ menit, nadi teraba kuat (perifer radialis), nadi
B. PENGKAJIAN
regular, Kapilarry refill < 2 dtk, tidak ada perdarahan, akral hangat, Saturasi O2 :
98%, bunyi jantung normal s1 dan s2 murni reguler.
d. Dissability :
Kesadaran composmentis, GCS:15, E4, V5, M6=15. Ukuran pupil 2mm/2mm,
reaksi terhadap cahaya (+/+).
45
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. SAMPLE
46
Sign &
Symptoms
Klien mengatakan masuk ICU nyeri pada luka

bakar terus-terus
Allergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat
Medication
maupun makanan
Klien mengatakan setelah kecelakaan terjadi, ia
tidak
mendapatkan
pengobatan
apa-apa
ditempat kejadian karena langsung dibawa ke

Past Illness
Rumah Sakit oleh yang menolong.

Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah sakit
atau
tidak
mempunyai
riwayat
penyakit
berbahaya seperti jantung, gula dan darah tinggi.

Sakit terakhir waktu flu dan pusing biasa yang
dalam 2 hari sembuh
Pernah di
operasi
Last Meal
Event
Klien mengatakan belum pernah dioperasi

Klien mengatakan terakhir makan tadi sore jam
18.00 WIB
Klien mengatakan bahwa ia terkena ledakan gas,
lalu
dibawa
ke
Rumah
Sakit
menolongnya.
47
oleh
yang
2. Pemeriksaan Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran
Tgl / Jam
01/8/2016
02/8/2016
03/8/2016
Eye
(e)
4
4
4
Motorik
(m)
6
6
6
Apatis
Somnol
en
Verbal
(v)
5
5
5
Tota
l
15
15
15
Status Kesadaran
Tgl / Jam Compo
s
mentis
01/8/2016
02/8/2016
03/8/2016
Sopo
r
Sopor
Coma
Com
a
3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 01/08/2016, jam 22.30 WIB
Kepal
: Bentu - Mesochepal.
48
k
- Hitam sedikit beruban
Ramb - Tampak Simetris, terdapat
luka
bakar
ut
pada seluruh wajah
Muka - Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikhterik, pupil isokor 2mm/2mm,
Mata
Teling
a
Hidun
g
reaksi terhadap cahaya +/+

- Kanan dan kiri simetris
- Tidak ada sekret/ darah, tidak ada benda
asing atau sumbatan, bentuk simetris,
terkena luka bakar
- Bicara jelas, mukosa bibir
masih utuh dan bibir bengkak karena
Mulut
Leher
lembab, gigi
luka bakar.
: Simetris, terdapat luka bakar, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas
Dada
: Paru
Tidak ada jejas, pengembangn

dada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas.

Tidak teraba masa, tidak terdapat
49
nyeri saat diberi tekanan.
Terdengar sonor pada paru kanan

dan kiri
Paru kanan dan kiri terdengar
Jantun I
vesikuler
Ictus cordis tidak tampak
Teraba iktus cordis pada SIC 4 dan
5
Tidak ada tambahan bunyi jantung,
Abdome
n
S1 dan S2 reguler
Tidak ada jejas, simetris
Bising usus dalam rentang normal
12x/mnt
Suara timpany di empat kuadran

Teraba lunak, tidak ada nyeri
Genit
al
Ekstre
tekan.
: Normal, tidak ada pembengkakan dan perdarahan,
tidak ada keluhan, BAK: 4-5x/hari, warna bening
kekuningan.
: Gerak Klien mengatakan tidak terdapat masalah
50
mitas
pada anggota geraknya, ia mampu

menggerakkan anggota geraknya dengan
baik, hanya saja nyeri saat digerakkan
karena luka bakar
Kekuatan otot:
Atas
Bawa
h
5
5
5
5
Bentuk Simetris,kekuatan otot 5 di kanan

dan kiri terdapat luka bakar.
Bentuk Simetris,kekuatan otot 5 di kanan
Integum
en
dan kiri terdapat luka bakar.

Terdapat luka bakar pada wajah, leher,
tangan dan kaki, akral hangat, kulit
lembab, CRT: <2 detik, SPO2: 98%.
51
4. MONITORING DAN TANDA VITAL

Tanggal 01/08/216. Jam
Tekanan Darah (mmHg)
Nadi
Frekuensi
Irama
(kali/menit)
Regangan
Nafas
Frekuensi
Irama
(kali/Menit)
Work of
breathing
Suppot
dan
setting
ventilator
Suhu
Saturasi O2
CVP (cmH2O)
Balance cairan (pukul
20.00wib 07.00 wib)
22.30
152/79
59
Reguler
Kuat
19
Reguler
-
00.00
145/62
76
Reguler
Kuat
22
Reguler
-
02.00
148/68
69
Reguler
Kuat
17
Reguler
-
04.00
140/81
72
Reguler
Kuat
15
Reguler
-
05.00
142/76
79
Reguler
Kuat
18
Reguler
-
06.00
146/67
77
Reguler
Kuat
19
Reguler
-
07.00
151/67
73
Reguler
Kuat
21
Reguler
-
36,5
100%
-
36,5
100%
-
36,6
36,7
36,8
36,7
36,8
98%
100%
100%
100%
100%
Intake: 5280 cc (Infus) + 8 cc (obat) = 4848cc
Output : 3900 cc (urin) + 825 cc (IWL)= 4725cc
Balance: 4848-4725= +123 cc
Ceftriaxone
1gr
Terapi
Ranitidin
50mg
Ketorolac
52
NSR
Gambaran EKG
GCS dan tingkat kesadaran
NSR
NSR
30mg
NSR
NSR
NSR
NSR
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
Nyeri
Nadi
Frekuensi
Irama
(kali/menit)
Regangan
Nafas
Frekuensi
Irama
(kali/Menit)
Work of
breathing
Suppot
dan
setting
ventilator
Suhu
08.00
151/67
73
Reguler
Kuat
21
Reguler
-
09.00
146/78
76
Reguler
Kuat
25
Reguler
-
10.00
153/68
69
Reguler
Kuat
26
Reguler
-
11.00
140/79
72
Reguler
Kuat
23
Reguler
-
12.00
146/76
79
Reguler
Kuat
22
Reguler
-
13.00
151/71
77
Reguler
Kuat
26
Reguler
-
14.00
147/74
73
Reguler
Kuat
21
Reguler
-
36,5
37,2
36,9
53
36,7
36,2
36,5
36,7
Saturasi O2
CVP (cmH2O)
Balance cairan (24 jam)
Terapi
Gambaran EKG
Nyeri

Nadi
Frekuensi
Irama
(kali/menit)
Regangan
Nafas
Frekuensi
Irama
(kali/Menit)
Work of
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Intake: 5520 cc (Infus) + 57 cc (obat) + 100cc (minum) = 6117cc
Balance: 6117-5425= +692 cc
Ketorolac
30mg
Fentanyl
4ml/24jam
NSR
NSR
NSR
NSR
NSR
NSR
100%
-
NSR
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
08.00
142/84
80
Reguler
Kuat
25
Reguler
-
09.00
148/82
81
Reguler
Kuat
27
Reguler
-
10.00
152/75
77
Reguler
Kuat
22
Reguler
-
54
11.00
145/79
78
Reguler
Kuat
28
Reguler
-
12.00
142/72
89
Reguler
Kuat
23
Reguler
-
13.00
152/78
87
Reguler
Kuat
26
Reguler
-
14.00
147/78
80
Reguler
Kuat
25
Reguler
-
breathing
Suppot
dan
setting
ventilator
Suhu
Saturasi O2
CVP (cmH2O)
Balance cairan (24 jam)
Terapi
Gambaran EKG
Nyeri
36,6
37,2
37,1
37,2
36,7
36,5
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Intake: 4512 cc (Infus) + 61 cc (obat) = 4573cc
Balance: 4573-4425= +148 cc
Ketorolac
30mg
Fentanyl
4ml/24jam
NSR
NSR
NSR
NSR
NSR
NSR
36,8
100%
-
NSR
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
E :4 M:6
V:5
CM
55
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.
darah lengkap
Tanggal
Pemeriksaan
Jenis
Pemeriksaan
HEMATOLOG
I
Hemoglobin
Eritrosit
Hasil
Satuan
Nilai
Normal
Interpretas
i
13,2
4,44
g/dl
10^6/ul
Rendah
Rendah
Leukosit
trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
DIFF COUNT
Neutrofil
limfosit
MXD
RDW
Waktu
perdarahan
Waktu
pembekuan
Golongan
darah
Kimia Klinik
Albumin
Ureum
Creatinin
15,3
472
39,1
89,3
29,9
33,5
10^3/ul
10^3/ul
%
fl
fl
g/dl
14 18
4,70
5,20
4,8 10,8
150 450
37 52
80 99
27 31
33 37
45,8
48,8
8,8
44
3
%
%
%
fl
Menit
50 70
20 40
1 12
35 45
16
Rendah
Tinggi
Normal
Normal
Normal
Menit
5 10
Normal
4,6
30,4
0,66
g/dl
mg/dl
mg/dl
Normal
Normal
Rendah
Bun
AST
ALT
Paket
Elektrolit
Natrium
Kalium
chlorida
SERO
14,2
24,0
23,2
mg/dl
u/l
u/l
3,5-5,0
15 40
0,70
0,90
7 18
7 31
7 31
141,0
4,40
116
mmol/l
mmol/l
mmol/l
136 145
3,5 5,1
98 107
Normal
Normal
Normal
56
Tinggi
Tinggi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
IMUNOLOGI
HBs Ag
Negatif
Negatif
b.
Hasil Rekaman
EKG
Kesan: Normal Sinus Rythm
D. Therapy
2/8/2016
N
o
Jenis Terapi
1.
Infus RL 500 ml
2.
Ceftriaxone
3.
Ranitidine
4.
Ketorolac
5.
Fentanyl
Dosis
188 cc/jam
1 gram / 12
jam
50 mg / 12
jam
30 mg / 8
jam
2ml/12 jam
Rut
e
Indikasi
i.v
Mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi
i.v
Antibiotika
i.v
Proteksi lambung
i.v
Analgetik
i.v
Analgetik
3/8/2016
N
o
Jenis Terapi
Dosis
Rut
e
Indikasi
1.
Infus RL 500 ml
188 cc/jam
i.v
Mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi
2.
Ceftriaxone
i.v
Antibiotika
3.
Ranitidine
i.v
Proteksi lambung
4.
Ketorolac
i.v
Analgetik
5.
Fentanyl
i.v
Analgetik
6.
Vitamin C
i.v
Vitamin
1 gram / 12
jam
50 mg / 12
jam
30 mg / 8
jam
2ml/12 jam
200mg/12ja
m
57
ANALISA DATA
N
o.
1
DATA FOKUS (DO/DS)
MASALAH
DS :
Nyeri Akut
- Klien
mengatakan
bahwa sekarang yang
dirasakan adalah nyeri
dibagian luka bakar
P : - Nyeri
timbul
saat
merubah posisi
Q : Nyeri
dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
R
:Nyeri dirasakan di
bagian wajah, leher,
ektremitas atas dan
S : bawah
T : Skala nyeri 7
Nyeri dirasakan terus
menerus
DO :
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat menahan
58
ETIOLOGI
Agen
Fisik
Injuri
nyeri
TD : 152/ 79mmHg
N : 59 x/mnt
RR : 19 x/mnt
2.
3.
5.
DS: DO:
- Terdapat luka bakar
grade 2 dengan luas
luka
bakar32%
di
wajah,
leher,
ekstremitas atas dan
bawah
DS: DO:
grade 2 dengan luas
luka
bakar32%
di
wajah,
leher,
ekstremitas atas dan
bawah
- TD : 152/ 79mmHg
- N : 59 x/mnt
- T: 36,6 0C
DS: -
Kerusakan
integritas
kulit
Resiko
infeksi
DO:
- Terpasang IVFD di vena
femoralis dextra
- Terpasang DC
DS: Klien mengatakan nyeri Defisit
pada area luka akar ketika di care
gerakkan
DO:
- KU lemah, Kesadaran
- Kekuatan otot :
-
ADL
sepenuhnya
dibantu
DIAGNOSA KEPERAWATAN
59
trauma
(combutio)
Prosedur
invasif
self Nyeri,
kelemahan
5 5
5 5
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injuri Fisik

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
trauma
(combutio)
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui rute abnormal luka.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat: kerusakan perlindungan kulit.
5. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan
60
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan
Nyeri akut b/d cidera fisik
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat diprediksi
dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
-
Laporan secara verbal atau non

verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari
nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
NOC
NIC
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu
mengontrol
nyeri
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
Mampu
mengenali
nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
61
Pain Management
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
nyeri
seperti
suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

psikologis)
62
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,

dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
Tentukan
analgesik
pilihan,
rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis
dan dermis
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
-
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
-
NOC : Tissue Integrity : Skin and

Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik
bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada
kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit
dan
mencegah
terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban
kulit
dan
perawatan alami
Perubahan status metabolik

Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
63
gejala (efek samping).

Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Risiko defisit Volume Cairan b/d
kehilangan cairan melalui rute
abnormal luka.
-
Definisi : Penurunan cairan

intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
-
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika
NOC:
NIC :
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak
ada
tanda
tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
64
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran
mukosa,
nadi
adekuat,
tekanan
darah
ortostatik
),
jika
diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
(kecuali pada third spacing)

Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Resiko infeksi
Persiapan untuk tranfusi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya

organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan
patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Defisite self care berhubungan
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Mendeskripsikan
proses
penularan penyakit, factor
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukkan perilaku hidup
sehat
Setelah
dilakukan
65
Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Laporkan kecurigaan infeksi
tindakan NIC: Self Care assistance : ADLs
dengan
neuromuskular
gangguan
keperawatan selama 3 x
pertemuan (dalam 7 jam)
diharapkan
klien
mampu
menunjukkan
peningkatan
ADLs.
NOC :
Self care : Activity of Daily
Living (ADLs)
Kriteria hasil:
1.
Klien
terbebas
dari bau badan
2.
Menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan
untuk
melakukan ADLs
3.
Dapat melakukan
ADLS
dengan
bantuan/mandiri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
66
Observasi kemempuan klien

untuk
perawatan
diri
yang
mandiri.
Observasi
kebutuhan
klien
untuk
alat-alat
bantu
untuk
kebersihan
diri,
berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien
mampu
secara
utuh
untuk
melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong
untuk
melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika
klien
tidak
mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak
mampu
untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.
8.
67
Pertimbangkan usia klien jika

mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal: 01/08/2016
Tgal/jam
1/
8/2016
22.30
22.40
05.00
05.05
No.
Dx.
1
Tindakan
Respon Pasien
Evaluasi
1. Melakukan
pengkajian
nyeri
secara komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas
S: klien mengatakan masih

merasakan nyeri pada area luka
bakar. P: agen injuri fisik, Q:
ditusuk- tusuk, R:area luka
bakar, S: 7 (0 - 10), T: terus
menerus
O: klien tampak menahan nyeri
02/08/16 pukul 07.00 WIB.

S : klien mengatakan Nyeri pada
area luka bakar. P: agen injuri
fisik, Q: ditusuk - tusuk, R: wajah,
leher,
ektremitas
atas
dan
bawah, S: 6 (0 - 10), T: terus
menerus
2. Mengajarkan tentang S : klien mengatakan sudah

teknik
non bisa melakukan nafas dalam
farmakologi
O : klien tampak bisa mengikuti
saat diajari nafas dalam
S : klien mengatakan tangan
3. Memberikan
terasa panas saat disuntik anti
analgetik
untuk nyeri
mengurangi nyeri
O : injeksi Ketorolac 30mg
S : klien tidak berani banyak
4. Mendorong
klien bergerak lebih memilih tiduran
untuk meningkatkan saja
68
O:
- klien tampak menahan nyeri
- klien tampak bisa mengikuti
- tampak injeksi cetorolak
30mg
- RR : 21 x/mnt, TD : 151/67
mmHg, Nadi : 73x/ menit.
A: masalah teratasi sebagian
1. Mampu
mengenali
nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Paraf
Ony
istirahat
23.05
O : tampak klien tiduran
1. Memonitor
adanya S : bagian tubuh yang O : klien tirah baring
Kesadaran CM
tertekan
2. Mampu mengontrol nyeri

(tahu
penyebab
nyeri,
nonfarmakologi
untuk
bantuan)
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
3. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
02/08/16 pukul 07.00 WIB.
S: O: Klien tirah baring
69
Ony
22.30
1. Memberikan
terapi
cairan sesuai rumus
Baxter
2. Memonitor TTV
23.00
3. Memonitor
tandatanda defisit volume
cairan
23.05
S: O: infus RL 440 cc/jam

S: O: TD: 152/79mmHg
HR:
79x/mnt
RR: 19x/mnt
P: Lanjutkan intervensi
1. Memberikan
terapi
S:sesuai rumus Baxter
O: tidak ada tanda-tanda defisit
2. Memonitor TTV
cairan
4. Menganjurkan
klien S: Klien mengatakan akan
berusaha minum banyak.
untuk meningkatkan
O: asupan
cairan
& S:nutrisi
O:
5. Memonitor
balance
In Intake: 5280 cc (Infus) + 8 cc
cairan
(obat) = 4848cc
08.00
1. Lakukan ROM
2. Perawatan luka bakar tiap 2
hari sekali
S : Klien berusaha untuk
meningkatkan asupan cairan
O: BC : +363
A: Masalah teratasi sebagian
Ony
cairan
3. Memonitor tanda-tanda defisit

volume cairan
4. Menganjurkan klien untuk
& nutrisi
5. Memonitor balance cairan
Output : 3900 cc (urin) + 825

cc (IWL)= 4725cc
05.00
1. Mengobservasi
Balance: 4848-4725= +123 cc

S:-
70
02/08/16 pukul 07.00 WIB.
Ony
adanya
infeksi.
06.00
tanda-tanda O: Tidak terlihat adanya tandatanda

infeksi.(dolor,
rubor, S: O:
tumor, kalor, fungsiolesa)
- Tidak terlihat tanda-tanda
S: infeksi.
O:
memberikan
obat
2. Memberikan
.(dolor, rubor, tumor, kalor,
antibiotik
sesuai ceftriaxone via iv1 gram
fungsiolesa)
advise
A:
Masalah
risiko infeksi teratasi
S: O :Pemeriksaan lab ulang
sebagian.
belum ada permintaan dokter.
1. Tidak terlihat tanda-tanda
3. Mengkolaborasikan
infeksi.
untuk
pemeriksaan
(dolor, rubor, tumor, kalor,
laboratorium ulang.
fungsiolesa)
P: Lanjutkan intervensi.
- Observasi
tanda-tanda
infeksi sekunder pada pasien
- Validasi kemampuan cuci
tangan 6 langkah pada
keluarga dan pengunjung
pasien.
- Pertahankan teknik aseptik
saat melakukan tindakan.
71
Tanggal: 02/08/2016
Tgal/jam
2/
8/2016
08.00
08.40
13.00
No.
Dx.
1
Tindakan
Respon Pasien
Evaluasi

menerus
02/08/16 pukul 14.00 WIB.

leher,
ektremitas
atas
dan
menerus
1.
Melakukan
pengkajian
nyeri
secara komprehensif
termasuk
lokasi,
frekuensi,
kualitas
2.
Mengevaluasi
S : klien mengatakan sudah
tentang teknik non melakukan nafas dalam
farmakologi
S : klien mengatakan tangan

3.
Memberikan
terasa panas saat disuntik anti
analgetik
untuk nyeri
mengurangi nyeri
O : injeksi Ketorolac 30mg
72
O:
- tampak injeksi cetorolak
30mg
- RR : 21 x/mnt, TD : 147/74
Paraf
13.05
4.
Mendorong
klien bergerak lebih memilih tiduran
untuk meningkatkan saja
istirahat
O : tampak klien tiduran
08.20
1. Memonitor
Kesadaran CM
tertekan
73

1.
Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
2.
Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri,
nonfarmakologi
untuk
bantuan)
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
presipitasi
2. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
02/08/16 pukul 14.00 WIB.
S: -
2. Melakukan ROM aktif S: secara perlahan-lahan O: Klien mampu menggerakkan

ekstremitas
07.30
08.00
1. Memberikan
terapi
cairan sesuai rumus
Baxter
dilanjutkan
dengan
cairan
rumatan
2. Memonitor TTV
08.03
08.04
3. Memonitor
cairan
4. Menganjurkan
klien
untuk meningkatkan
asupan
cairan
&
nutrisi
S: O: infus RL 440 cc/jam (baxter

188cc/jam
(rumatan)
S: - O: RR : 21 x/mnt, TD :
151/67 mmHg, Nadi : 73x/
menit.
S:O: tidak ada tanda-tanda defisit
cairan
S: Klien mengatakan akan
O: -
74
O: Klien tirah baring

3. Lakukan ROM
hari sekali
02/08/16 pukul 14.00 WIB.
O: terapi infus 188cc/jam
1. Memberikan
terapi
rumatan
2. Memonitor TTV
cairan

volume cairan
& nutrisi
08.35
12.00
1. Mengobservasi
S:adanya tanda-tanda O: Tidak terlihat adanya tandatanda
infeksi.(dolor,
rubor,
infeksi.
S: Pengunjung pasien mampu
cuci tngan 6 langkah
2. Menginstruksikan
O: terlihat anstusias dalam
pada
pengunjung
mempraktikan cuci tangan 6
untuk
mencuci
langkah
tangan
saat
berkunjung
dan S:klien sudah mengerti tentang
setelah
berkunjung penjaga
pasien
2
orang
meninggalkan
bergantian
pasien.
O:
Menganjurkan
penjaga
3. Membatasi
pasien 2 orang dan bergantian.
pengunjung
yang
S :Pengunjung dan keluarga
menjenguk pasien
mampu cuci tangan 6 langkah.
O :Terlihat Pengunjung dan
keluarga
4. Mengevaluasi
keluarga
dan
pengunjung
pasien
cara cuci tangan 6
75

02/08/16 pukul 14.00 WIB.
S: O:
infeksi.
fungsiolesa)
A: Masalah risiko infeksi teratasi
sebagian.
infeksi.
fungsiolesa)
- Observasi
tanda-tanda
pasien.
langkah
08.00
08.10
08.30
08.34
1. Memonitor
S : Pasien tidak mampu 02/08/16 pukul 14.00 WIB.
kemampuan
pasien melakukan
perawatan
diri S: untuk perawatan diri
karena keadaan umum lemah O:
- Klien tampak lemas
dan merasakan pusing
O : keadaan umum lemah, - Rambut bersih tidak ada
ketombe
kesadaran CM
- Badan tidak bau
- Kesadaran CM
2. Mengobservasi
S : Pasien tidak mampu mandi,
kemampuan
pasien berpakaian, makan dan minum
1. Klien tampak bersih
untuk
mandi, karena nyeri pada luka bakar
:Terlihat
klien
dibantu
berpakaian,
makan O
1. Bantu ADLs
berpakaian,
mandi,
makan,
dan toileting.
S : klien mengatakan setelah
3. Memandikan
dan disibin lebih segar
O : tampak bersih dan rapi.
pasang
pampers
pasien.
S : klien mengatakan lebih
harum
O : Spray, linen dan underpad
76
4. Mengganti
linen,
dan
underpad
pasien
08.45
5. Melakukan
hyegiene.
Tgal/jam
2/
8/2016
14.00
14.40
15.00
No.
Dx.
1
spray, terpasang rapi.

pasang
pada S : klien mengatakan lebih
harum
O : pasien tampak bersih dari
sekret dan harum
oral
Tindakan
Respon Pasien
Evaluasi

menerus
02/08/16 pukul 20.00 WIB.

leher,
ektremitas
atas
dan
menerus
1.
Melakukan
pengkajian
nyeri
secara komprehensif
termasuk
lokasi,
frekuensi,
kualitas
2.
Mengevaluasi
farmakologi
S:-
77
O:
Paraf
3.
Mengukur TTV
O : TD: 138/82 mmHg, HR:

82x/mnt, RR: 25x/mnt, T: 37,20C

tampak injeksi cetorolak
30mg
RR : 22 x/mnt, TD : 151/80

1.
Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
2.
Mampu mengontrol
nonfarmakologi
untuk
bantuan)
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
presipitasi
2. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
78
14.30
14.05
14.17
1. Memonitor
adanya
bagian tubuh yang
tertekan
2. Melakukan ROM aktif
secara perlahan-lahan
1. Memberikan
terapi
cairan rumatan
2. Memonitor TTV
3. Memonitor
cairan
14.20
4. Menganjurkan
klien
untuk meningkatkan
asupan
cairan
&
nutrisi
S:O : klien tirah baring

Kesadaran CM
S: O: Klien mampu menggerakkan
ekstremitas
S: O: infus RL 188cc/jam
(rumatan)
S: - O: RR : 24 x/mnt, TD :
149/73 mmHg, Nadi : 74x/
menit.

02/08/16 pukul 20.00 WIB.
1. Lakukan ROM
hari sekali
02/08/16 pukul 20.00 WIB.
1. Memberikan
terapi
S:rumatan
2. Memonitor TTV
cairan
79
cairan

volume cairan
O: -
14.30
16.00
1. Mengobservasi
infeksi.(dolor,
rubor,
infeksi.
S:klien sudah mengerti tentang
penjaga
pasien
2
orang
2. Membatasi
pengunjung
yang bergantian
O:
Menganjurkan
penjaga
menjenguk pasien

& nutrisi
02/08/16 pukul 20.00 WIB.
S: O:
infeksi.
fungsiolesa)
sebagian.
infeksi.
fungsiolesa)
- Observasi
tanda-tanda
80
Tgal/jam
2/
8/2016
20.00
20.10
21.00
No.
Dx.
1
Tindakan
1.
Melakukan
pengkajian
nyeri
secara komprehensif
termasuk
lokasi,
frekuensi,
kualitas
Respon Pasien
Evaluasi

menerus
03/08/16 pukul 07.00 WIB.

leher,
ektremitas
atas
dan
menerus
2.
Mengevaluasi
O:
farmakologi
S:- klien tampak bisa mengikuti
3.
Mengukur TTV
O : TD: 149/81 mmHg, HR:
82x/mnt, RR: 25x/mnt, T: 37,10C - tampak injeksi cetorolak
S: 30mg
4.
Memberikan
O: injeksi ketorolac 30mg
- RR : 21 x/mnt, TD : 147/86
analgesik
81
Paraf

1.
Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
2.
Mampu mengontrol
nonfarmakologi
untuk
bantuan)
20.30
20.35
1. Memonitor
Kesadaran CM
tertekan
2. Melakukan ROM aktif S: -
82
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
presipitasi
2. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
03/08/16 pukul 07.00 WIB.S :
20.00
21.00
21.05
21.20
07.00
1. Memberikan
terapi
cairan rumatan
2. Memonitor TTV
3. Memonitor
cairan
O: Klien mampu menggerakkan

ekstremitas
(rumatan)
S: O: TD: 149/81 mmHg, HR:
82x/mnt, RR: 25x/mnt, T: 37,10C

1. Lakukan ROM
hari sekali
03/08/16 pukul 07.00 WIB.
S:1. Memberikan
terapi
rumatan
cairan
2. Memonitor TTV
4. Menganjurkan
klien
untuk meningkatkan
asupan
cairan
&
nutrisi
O: 5. Memonitor
balance S: cairan
O:
Intake: 5520 cc (Infus) + 57 cc

(obat) + 100cc (minum) =
83
cairan

volume cairan
& nutrisi
6117cc
cc (IWL)= 5425cc
Balance: 6117-5425= +692 cc
20.05
05.00
3. Mengobservasi
infeksi.(dolor,
rubor,
infeksi.
S:O: Ceftriaxon 1 gr
4. Memberikan
antibiotik
03/08/16 pukul 07.00 WIB.

S: O:
infeksi.
fungsiolesa)
sebagian.
infeksi.
fungsiolesa)
- Observasi
tanda-tanda
84
Tanggal: 03/08/2016
Tgal/jam
3/
8/2016
08.05
08.40
No.
Dx.
1
Tindakan
Respon Pasien
Evaluasi

menerus
03/08/16 pukul 14.00 WIB.

leher,
ektremitas
atas
dan
menerus
1.
Melakukan
pengkajian
nyeri
secara komprehensif
termasuk
lokasi,
frekuensi,
kualitas
2.
Mengevaluasi
85
O:
Paraf
farmakologi
13.00
13.05
3.
S:O : injeksi Ketorolac 30mg
Memberikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
bergerak lebih memilih tiduran
saja
4.
Mendorong
klien O : tampak klien tiduran
untuk meningkatkan
istirahat
klien tampak menahan nyeri

klien tampak bisa mengikuti
tampak injeksi cetorolak
30mg
RR : 25 x/mnt, TD : 147/78

1.
Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
2.
Mampu mengontrol
nonfarmakologi
untuk
bantuan)
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
presipitasi
2. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
86
08.10
07.30
08.00
1. Memonitor
adanya
bagian tubuh yang
tertekan
1. Memberikan
terapi
cairan rumatan
2. Memonitor TTV
0820
08.25
3. Memonitor
cairan
4. Menganjurkan
klien
untuk meningkatkan

Kesadaran CM
ekstremitas
(rumatan)
S: - O: RR : 25 x/mnt, TD :
142/84 mmHg, Nadi : 80x/
menit.

03/08/16 pukul 14.00 WIB.
1. Lakukan ROM
hari sekali
03/08/16 pukul 14.00 WIB.
1. Memberikan
terapi
cairan
rumatan
S:2. Memonitor TTV
cairan
volume cairan
87
asupan
nutrisi
08.00
12.00
cairan
&
O: -
1. Mengobservasi
infeksi.(dolor,
rubor,
infeksi.
penjaga
pasien
2
orang
2. Membatasi
pengunjung
yang bergantian
O:
Menganjurkan
penjaga
menjenguk pasien

& nutrisi
03/08/16 pukul 14.00 WIB.
S: O:
infeksi.
fungsiolesa)
sebagian.
infeksi.
fungsiolesa)
- Observasi
tanda-tanda
pasien.
88
Pertahankan teknik aseptik

03/08/16 pukul 14.00 WIB.
S: O:
- Klien tampak lemas
- Rambut bersih tidak ada
ketombe
- Badan tidak bau
- Kesadaran CM
1. Klien tampak bersih
1. Bantu ADLs
-
08.00
08.15
8.30
8.35
8.45
1. Memonitor
S : Pasien tidak mampu
kemampuan
pasien melakukan
perawatan
diri
untuk perawatan diri
karena keadaan umum lemah
dan merasakan pusing
O : keadaan umum lemah,
kesadaran CM
2. Mengobservasi
S : Pasien tidak mampu mandi,
kemampuan
pasien berpakaian, makan dan minum
untuk
mandi, karena nyeri pada luka bakar
:Terlihat
klien
dibantu
berpakaian,
makan O
berpakaian, mandi, makan,
dan toileting.
S : klien mengatakan setelah
3. Memandikan
dan disibin lebih segar
O : tampak bersih dan rapi.
pasang
pampers
pasien.
S : klien mengatakan lebih
4. Mengganti
linen,
dan
underpad
pasien
harum
O : Spray, linen dan underpad
spray, terpasang rapi.
pasang
pada S : klien mengatakan lebih
harum
89
5. Melakukan
hyegiene.
Tgal/jam
3/
8/2016
14.00
14.40
15.00
No.
Dx.
1
O : pasien tampak bersih dari

oral sekret dan harum
Tindakan
1.
Melakukan
pengkajian
nyeri
secara komprehensif
termasuk
lokasi,
frekuensi,
kualitas
Respon Pasien
Evaluasi

menerus
03/08/16 pukul 20.00 WIB.

leher,
ektremitas
atas
dan
menerus
2.
Mengevaluasi
O:
farmakologi
3.
Mengukur TTV
O : TD: 148/83 mmHg, HR:
30mg
- RR : 22 x/mnt, TD : 153/82
90
Paraf

1.
Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
2.
Mampu mengontrol
nonfarmakologi
untuk
bantuan)
14.30
1. Memonitor
Kesadaran CM
tertekan
91
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
presipitasi
2. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
03/08/16 pukul 20.00 WIB.
S: -
2. Melakukan ROM aktif S: secara perlahan-lahan O: Klien mampu menggerakkan

ekstremitas
14.05
14.17
5. Memberikan
terapi
cairan rumatan
6. Memonitor TTV
7. Memonitor
cairan
14.20
8. Menganjurkan
klien
untuk meningkatkan
asupan
cairan
&
nutrisi
(rumatan)
S: - O: RR : 25 x/mnt, TD :
147/78 mmHg, Nadi : 80x/
menit.

1. Lakukan ROM
hari sekali
03/08/16 pukul 20.00 WIB.
1. Memberikan
terapi
S:rumatan
2. Memonitor TTV
cairan
O: -
cairan

volume cairan
& nutrisi
92
14.30
16.00
1. Mengobservasi
infeksi.(dolor,
rubor,
infeksi.
penjaga
pasien
2
orang
2. Membatasi
pengunjung
yang bergantian
O:
Menganjurkan
penjaga
menjenguk pasien

03/08/16 pukul 20.00 WIB.
S: O:
infeksi.
fungsiolesa)
sebagian.
infeksi.
fungsiolesa)
- Observasi
tanda-tanda
93
Tgal/jam
3/
8/2016
20.00
20.10
21.00
No.
Dx.
1
Tindakan
5.
Melakukan
pengkajian
nyeri
secara komprehensif
termasuk
lokasi,
frekuensi,
kualitas
Respon Pasien
Evaluasi

menerus
03/08/16 pukul 07.00 WIB.

leher,
ektremitas
atas
dan
menerus
6.
Mengevaluasi
O:
farmakologi
7.
Mengukur TTV
O : TD: 149/81 mmHg, HR:
S: 30mg
8.
Memberikan
O: injeksi ketorolac 30mg
- RR : 21 x/mnt, TD : 147/86
analgesik
3.
Mampu
mengenali
94
Paraf
nyeri
(skala,
intensitas,
4.
Mampu mengontrol
nonfarmakologi
untuk
bantuan)
20.30
20.35
3. Memonitor
adanya
bagian tubuh yang
tertekan

Kesadaran CM
ekstremitas
95
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
presipitasi
5. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
03/08/16 pukul 07.00 WIB.S :
20.00
21.00
21.05
21.20
07.00
1. Memberikan
terapi
cairan rumatan
2. Memonitor TTV
3. Memonitor
cairan
(rumatan)
S: O: TD: 149/81 mmHg, HR:
82x/mnt, RR: 25x/mnt, T: 37,10C
3. Lakukan ROM
hari sekali
03/08/16 pukul 07.00 WIB.
S:1. Memberikan
terapi
rumatan
cairan
2. Memonitor TTV
4. Menganjurkan
klien
untuk meningkatkan
asupan
cairan
&
nutrisi
O: 5. Memonitor
balance S: cairan
O:
Intake: 4512 cc (Infus) + 61 cc

(obat) = 4573cc
96
cairan

volume cairan
& nutrisi
cc (IWL)= 4425cc
20.05
05.00
Balance: 4573-4425= +148 cc

3. Mengobservasi
S:03/08/16 pukul 07.00 WIB.
O:
Tidak
terlihat
adanya
tandaS: adanya tanda-tanda
tanda
infeksi.(dolor,
rubor, O:
infeksi.
infeksi.
S:.(dolor, rubor, tumor, kalor,
O: Ceftriaxon 1 gr
4. Memberikan
fungsiolesa)
antibiotik
sebagian.
infeksi.
fungsiolesa)
- Observasi
tanda-tanda
97
BAB IV
PEMBAHASAN
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau
kehilangan
jaringan
yang
disebabkan
adanya
kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,

listrik dan radiasi (Moenadjat, 2011). Sesuai dengan hasil
pengkajian pada tanggal 1 Agustus 2016 di dapatkan hasil
bahwa Ny. W dengan diagnosa Combustio Grade II, data
yang diperoleh yaitu klien mengeluh kesakitan pada area
luka bakar, keadaan klien CM, terpasang infus sejak tangga
1 Agustus 2016 dan klien tampak menahan sakit, keadaan
klien lemah.
Berdasarkan
pengkajian,
data-data
kelompok
yang
memutuskan
diperoleh
dari
mengangkat
diagnosa . Diagnosa yang kelompok angkat adalah :

6. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injuri Fisik
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
trauma
(combutio)
8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui rute abnormal luka.
9. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat: kerusakan perlindungan kulit.
10. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan
Berdasarkan pengkajian primer yang telah dilakukan,
di dapat masalah kenyamanan yaitu nyeri akut, ditegakkan
menjadi masalah keperawatan yang utama/ aktual karena
masalah aktual saat pengkajian klien terdapat nyeri pada
area luka bakar dengan skala 7. Dalam penataklaksanaan
nyeri ini di berikan penatakaksanaan farmakologi dengan
mengunakan
obat
dan
mengajarkan tehnik relaksasi.
98
non
farmakologi
dengan
Dari hasil pengkajian didaptatkan hasil bahwa klien

mengalami luka bakar grade II dengan luas luka bakar
32%, sehingga dapat muncul masalah keperawatan yaitu
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma
(combutio),
berhubungan
resiko
tinggi
dengan
kekurangan
kehilangan
volume
cairan
cairan
melalui
rute
abnormal luka, dan resiko infeksi berhubungan dengan

pertahanan primer tidak adekuat: kerusakan perlindungan
kulit.
Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan
pada klien pada tanggal 2 Februari 2016 didapatkan hasil
bahwa klien ADLs dibantu, klien kesakitan pada area luka
bakar,
lemas,
dan
penatalaksanaan
memonitor
kemampuan pasien untuk perawatan diri, mengobservasi

kemampuan pasien untuk mandi, berpakaian, makan dan
toileting,
memandikan
dan
pasang
pampers
mengganti spray, linen, dan pasang underpad
pasien,
pada
pasien, melakukan oral hyegiene dan memberikan diit.
99
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
1. KESIMPULAN
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenadjat,
2011).
Asuhan
keperawatan
yang
kita
lakukan
ini
dapat
memberikan gambaran yang nyata tentang hasil pengkajian

klien dengan luka bakar grade II, memberikan gambaran yang
nyata
tentang
analisa
data
dan
penetapan
diagnosa
keperawatan sesuai prioritas klien dengan luka bakar grade II,

mendeskripsikan intervensi keperawatan pada pasien luka bakar
grade II, serta memberikan gambaran hasil evaluasi tindakan
yang telah dilakukan.
Dengan mengetahui yang dirasakan klien setelah dialakukan
diharapkan
tercapai
asuhan
tanpa
keperawatan
memperberat
yang
kondisi
komperehensif
klinis
klien,
dapat
ditunjukan
dengan :
1. Konsep dan teori keperawatan mengenai klien Ny W dapat
diterapkan dengan proses pengkajian. Pengkajian Primer
dilakukan dengan pemeriksaan Airway, breathing, Circulation,
Disability. Pemeriksaan sekunder dengan Amplle, Head to toe
dan Pemeriksaan penunjag. Data-data yang ditemukan pada
klien secara umum sesuai dengan teori.
2. Diagnosa yang muncul sesuai dengan teori namun tidak
semua muncul, karena masalah yang di ambil adalah
masalah terjadi pada klien dan disusun berdasarkan prioritas
3. Rencana keperawatan yang dilaksanakan sesuai dengan
kebutuhan klien dan didukung oleh alat yang tersedia di
ruangan.
100
2. SARAN
a. Bagi Pasien dan keluarga
Pada
klien
hendaknya
mematuhi
penatalaksanaan
pengobatan seperti minum obat yang diindikasikan secara

teratur, menjaga kebersihan area luka, sering kontrol ke
rumah sakit serta mengurangi faktor-faktor resiko yang
tidak diinginkan. Bagi keluarga hendaknya tanggap dan
memberikan
dukungan
kepada
klien
dengan
memperhatikan kondisi perkembangan kesehatan klien.

b. Bagi Perawat
Perawat hendaknya tanggap kebutuhan akan perawatan
bagi klien, yang dapat diketahui dengan sering kontak dan
menemani klien yang dapat berguna dalam pengkajian
untuk terus menerus dan untuk mengetahui keluhan klien
selanjutnya,
selain
itu
implementasi
dapat
maksimal
dilaksanakan seperti rasa nyaman klien, perawat juga

hendaknya tanggap terhadap kebutuhan akan perawatan
klien serta memberikan pengetahuan yang adekuat demi
kemajuan kesehatan yang diinginkan.
101
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart. (2008). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah.Vol 3. Jakarta: EGC.
Carolyn, M.H. et. al. (2008). Critical Care Nursing. Fifth Edition.
J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 779.
Crowin, E.J. (2013). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Djohansjah, M. (2011). Pengelolaan Luka Bakar. Surabaya:
Airlangga University Press.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (2012). Medical
Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B.
Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 401.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.
Jakarta: Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Hudak & Gallo. (2009). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik.
Volume I. Jakarta: Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Jane,
B.
(2009). Accident and Emergency

wellScientific Peblications. London.
Nursing.
Balck
Long, Barbara C. (2006). Perawatan Medikal Bedah. Volume I.

(terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Moenadjat Y. (2013). Luka bakar.Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit
FKIK UI.
Padila.
(2012). Buku Ajar Keperawatan

Yogyakarta: Nuha Medika.
Medikal
Bedah.
Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (2012). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi

Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Sylvia A. Price. (2007). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedoketran
EGC.
102
.(2015-2017). Nursing Outcomes Classification (NOC) Ed.

Fourth.
.(2015-2017). Nursing Intervension Classification (NIC) Ed.
Fourth.
103

Presus ICU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Presus ICU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STASE PEMINATAN ICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN IX

menimbulkan stigma dan penolakan masyarakat (Gowri, et al.,

World Health Organization

(Sjamsuhidajat & Jong, 2005).

terjadi setiap tahunnya di seluruh dunia akibat luka bakar. Di

Amerika Serikat terdapat 486.000 kasus luka bakar yang

dengan listrik, zat kimia, dan benda panas.

proliferasi seluler. Daerah luka mengalami agregasi trombosit

dengan luka bakar (combustio)

2. Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan

menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan

nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif

pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna

mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit

eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas

Gambar 1. Luka Bakar Grade I

dermis.Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar

utuh.Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung

Gambar 2. Luka Bakar Grade II

Gambar 3. Luka Bakar Grade III

4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi)

C. PENILAIAN LUAS LUKA BAKAR

Kepala dan leher

bakar (Combustio) disebabkan

energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.Panas dapat

elektromagnetik.Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,

jaringan.Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat

penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan gen

ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas

penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf

vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah

terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan

Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang

dramatis pada saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan

cairan.Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel

mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta

waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka

pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan

Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu

putih ketika ditekan

dalam waktu satu

minimal atau tanpa

terkena api dengan

nyeri mereda jika

Derajat Dua (Partial-

Melepuh, dasar luka

waktu 2-3 minggu,

udara yang dingin

retak, permukaan luka

air mendidih, terbakar

Tidak terasa nyeri, syok,

Kering, luka bakar

berwarna putih seperti diperlukan

nyala api, terkena

darah dalam urin) dan

bahan kulit atau

cairan mendidih dalam

gosong, kulit retak

waktu yang lama,

hemolisis (destruksi sel

dengan bagian lemak

dan hilangnya kontur