PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN

ANTARA
PT. AXA SERVICES INDONESIA
DENGAN
RUMAH SAKIT ...............

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan (Perjanjian) ini ditandatangani di Jakarta, pada hari
___ tanggal ____ bulan ____ tahun ____ (__ __ ____) oleh dan antara:
1. PT. AXA SERVICES INDONESIA, suatu Perseroan terbatas yang berkedudukan di
AXA Tower Lantai 12, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta Selatan 12940,
didirikan berdasarkan Hukum Indonesia dengan Akta Nomor 88 tanggal 18 September
2003 di hadapan Aulia Taufani, SH, pengganti dari Sutjipto, SH, Notaris di Jakarta,
dalam hal ini diwakili oleh Then Henry Marten, bertindak selaku Direktur, mewakili
Direksi, dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama PT. AXA SERVICES
INDONESIA.
Perusahaan ini berikut para penerus, pengganti hak dan wakilnya yang sah untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. PT. Graha Husada (Rumah Sakit Graha Husada) suatu Perseroan terbatas yang
berkedudukan di Bandar Lampung, beralamat di Jl, Gajah Mada No. 6 GH Bandar
Lampung, didirikan berdasarkan Hukum Indonesia dengan Akta Notaris Marudin
Pasaribu, SH Nomor 2 tanggal 4 Oktober 2001, dalam hal ini diwakili oleh
dr. H. Is Yulianto, Sp.OG bertindak selaku Direktur, mewakili Direksi, dari dan oleh
karenanya bertindak untuk dan atas nama PT. Graha Husada (Rumah Sakit Graha
Husada)
Perusahaan ini berikut para penerus, pengganti hak dan wakilnya yang sah untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut
sebagai Para Pihak
Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebuah perseroan terbatas yang memberikan jasa
konsultasi dan layanan administrasi bagi perusahaan asuransi termasuk asuransi jiwa dan
asuransi umum dan bermaksud untuk mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk
menyediakan jasa layanan kesehatan bagi setiap Peserta asuransi kesehatan baik perorangan
maupun kumpulan dari Klien PIHAK PERTAMA.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu badan hukum dalam bentuk perseroan terbatas yang
bergerak dalam bidang usaha pengelolaan Rumah Sakit dan atau Klinik yang memberikan
pelayanan kesehatan yang baik, berkualitas serta sesuai dengan ketentuan perundangundangan kepada masyarakat dan menyatakan sanggup untuk bekerja sama dengan PIHAK
PERTAMA untuk menyediakan jasa layanan kesehatan bagi setiap Peserta asuransi kesehatan
baik perorangan maupun kumpulan dari Klien PIHAK PERTAMA.
3. Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud menunjuk PIHAK KEDUA untuk menyediakan jasa
layanan kesehatan dan PIHAK KEDUA bersedia menerima penunjukan PIHAK PERTAMA
tersebut sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam
Perjanjian ini.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut, Para Pihak sepakat dan setuju untuk mengikatkan diri dalam
Perjanjian ini, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DEFINISI
Istilah-istilah yang dipergunakan dalam Perjanjian ini memiliki pengertian seperti yang
didefinisikan berikut ini, kecuali dinyatakan sebaliknya:
1. Administrastor adalah pihak yang bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA dalam
menyediakan akses ke Layanan Kesehatan PIHAK KEDUA serta layanan proses
administrasi klaim Peserta (bila ada).
2. Asuransi Kesehatan adalah produk asuransi kesehatan Klien PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud dalam Polis yang memberikan manfaat berupa jaminan Layanan
Kesehatan bagi Peserta.
3. Daftar Pengecualian adalah sebagaimana dimaksud dalam lampiran 02 butir 04 Perjanjian
ini.
4. Formulir Perawatan adalah formulir untuk hasil diagnosis yang dilakukan oleh dokter pada
rumah sakit kepada Peserta, bentuk dan desain sebagaimana tercantum dalam lampiran no.
9 Perjanjian ini.
5. Hari Kerja adalah hari kerja yang berlaku pada PIHAK PERTAMA yaitu hari Senin sampai
dengan hari Jumat terhitung mulai pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 17.00 WIB
kecuali apabila hari libur nasional jatuh pada hari-hari tersebut.
6. Kadaluarsa Penagihan klaim adalah 30 (tiga puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang
berlokasi di Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang, Bekasi (JABODETABEK) dan 60 (enam
puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di luar JABODETABEK sejak
Peserta selesai melakukan perawatan dan/atau pengobatan.

7. Kartu Peserta adalah kartu kepesertaan yang diterbitkan oleh Klien PIHAK PERTAMA
sebagai bukti sah atas kepesertaan Peserta dalam program asuransi kesehatan yang
digunakan untuk memperoleh layanan kesehatan pada sarana dan fasilitas PIHAK
KEDUA. Contoh Kartu Peserta adalah sebagaimana terlampir dalam lampiran 06
Perjanjian ini.
8. Klien PIHAK PERTAMA adalah Perusahaan Asuransi yang menggunakan jasa PIHAK
PERTAMA untuk melakukan jasa konsultasi dan layanan administrasi untuk para Peserta
pemegang polis perusahaan tersebut.
9. Layanan Kesehatan adalah semua bentuk dan jenis layanan yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA kepada Peserta yang berkaitan langsung dengan keadaan kesehatan dan yang
diperlukan untuk memulihkan keadaan kesehatan Peserta yang diberikan berdasarkan
diagnosis dan keadaan klinis Peserta termasuk layanan konsultasi dokter umum, dokter
gigi, maupun dokter spesialis, layanan rawat jalan, layanan rawat inap, dan layanan
kesehatan lainnya seperti pengobatan dan/atau penggunaan peralatan kedokteran, kamar
bedah, pemeriksaan laboratorium, radiologi, asuhan keperawatan, serta tindakan-tindakan
lainnya baik yang bersifat medis maupun administrasi yang lazim dilakukan dalam layanan
kesehatan yang disediakan oleh Rumah Sakit yang lengkap. Termasuk dalam Layanan
Kesehatan adalah medical check up dan layanan kesehatan lain yang disediakan oleh
PIHAK KEDUA.
10. Perawatan Tanpa Indikasi Medis adalah setiap layanan yang bersifat medis dan non medis
termasuk namun tidak terbatas pada keperluan pribadi, pelayanan khusus, dan kemudahan
lainnya yang diberikan oleh PIHAK KEDUA semata-mata untuk kenyamanan Peserta dan
tidak berkaitan dengan indikasi medis sebagaimana tercantum dalam resume medis atau
formulir klaim, dimana biaya-biaya yang timbul atasnya tidak ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA.
11. Persalinan adalah Layanan Kesehatan berupa tindakan terminasi kehamilan beserta
pemeriksaan yang menyertainya yang diperlukan oleh dan diberikan kepada Peserta sesuai
dengan standar kesehatan dan bukan semata-mata untuk memenuhi kehendak pribadi
Peserta atau dokter yang merawatnya.
12.

Peserta adalah orang / sekumpulan orang yang merupakan tanggungan Klien PIHAK
PERTAMA dalam program asuransi kesehatan serta memiliki Kartu Peserta yang masih
berlaku sehingga oleh karenanya berhak untuk memperoleh Layanan Kesehatan pada
sarana dan fasilitas PIHAK KEDUA sesuai dengan syarat dan ketentuan yang tercantum
dalam Polis.

13. Polis adalah kontrak-kontrak asuransi kesehatan perorangan atau kumpulan berikut
kontrak-kontrak tambahan atau endorsemen-endorsemen, perubahan-perubahan yang
terdapat di dalamnya yang dibuat dan ditandatangani oleh Klien PIHAK PERTAMA
dengan Pemegang Polis, permohonan Pemegang Polis yang dilekatkan dan formulirformulir pendaftaran perorangan dari setiap Peserta, jika ada, yang secara bersama-sama

merupakan keseluruhan kontrak asuransi kesehatan antara Klien PIHAK PERTAMA

dengan Pemegang Polis.
14. Rawat Inap adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang berdasarkan
diagnosis dan keadaan klinis diketahui bahwa Peserta membutuhkan perawatan kesehatan
yang mengharuskannya untuk menetap atau tinggal di Rumah Sakit.
15. Rawat Jalan dan Gigi adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang tidak
memerlukan Rawat Inap.
16. Rumah Sakit atau Klinik adalah Rumah Sakit atau klinik milik atau kelolaan PIHAK
KEDUA.
17. Sistem adalah suatu alat atau sarana akses yang disediakan oleh Administrator untuk
dipergunakan dalam rangka penyediaan Layanan Kesehatan kepada Peserta baik secara
elektronik yaitu dengan menggunakan Electronic Data Capture (EDC) terminal atau
perangkat lainnya atau system di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA, maupun
secara non elektronik sebagaimana diatur dalam lampiran 05 Perjanjian ini.
18. Surat Jaminan adalah surat konfirmasi yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA atau
melalui Administrator kepada PIHAK KEDUA mengenai batasan manfaat bagi masingmasing Peserta untuk dapat memperoleh Layanan Kesehatan Rawat Inap dan atau
Persalinan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini, termasuk prosedur pembedahan
yang tidak memerlukan Rawat Inap.
19. Surat Pernyataan adalah surat yang disediakan oleh Klien PIHAK PERTAMA dan harus
ditandatangani oleh Peserta yang memerlukan layanan Rawat Inap dengan jaminan
asuransi kesehatan dari Klien PIHAK PERTAMA dengan tujuan agar Peserta mematuhi
batas-batas dan jenis-jenis manfaat layanan Rawat Inap yang syarat dan ketentuannya telah
diatur di dalam Polis antara Klien PIHAK PERTAMA dengan Pemegang Polis
sebagaimana yang terdapat pada lampiran no. 8 Perjanjian ini.
20. Tarif adalah harga / biaya Layanan Kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA
dan/atau Klien PIHAK PERTAMA sebagai imbalan atas Layanan Kesehatan yang diterima
Peserta di Rumah Sakit atau Klinik sesuai dengan kesepakatan Para Pihak yang setiap
perubahannya wajib diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA dari waktu ke waktu.
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
PIHAK KEDUA sepakat dan setuju untuk memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta
sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam lampiran 01 Perjanjian ini.
Pasal 3

PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN

Para Pihak sepakat untuk mematuhi dan mengikuti seluruh prosedur Layanan Kesehatan
termasuk tata cara penagihan dan pembayaran Layanan Kesehatan sebagaimana diatur dalam
lampiran 02 Perjanjian ini.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Peserta berhak memperoleh Layanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA pada setiap saat
diperlukan.
2. PIHAK PERTAMA dan Klien PIHAK PERTAMA berhak mendapat laporan (resume) medis
Peserta dari PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan pemberian jaminan atas fasilitas Layanan
Kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dengan terlebih dahulu menyampaikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 1 (satu) hari sebelum
penghentian pemberian jaminan dilaksanakan.
4. PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA berhak mencantumkan logo Rumah
Sakit dan/atau Klinik PIHAK KEDUA dalam seluruh sarana pemasaran untuk kepentingan
Para Pihak.
5. PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA berhak untuk mencantumkan logo
PIHAK KEDUA sebagai salah satu mitra Rumah Sakit di wilayah kerja rumah sakit ini.
6. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengajukan usul atau saran untuk kepentingan Para Pihak.
7. PIHAK PERTAMA dan/atau Klien PIHAK PERTAMA wajib untuk menghormati dan
menjaga kredibilitas masing masing Pihak terutama dalam menjalankan dan melaksanakan
ketentuan dalam Perjanjian ini.
8. PIHAK PERTAMA wajib menyerahkan kepada PIHAK KEDUA contoh tanda tangan
pejabat yang berwenang menandatangani Surat Jaminan, contoh Kartu Peserta dan contoh
Surat Jaminan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.
9. PIHAK PERTAMA wajib membayar dan melunasi tagihan dari PIHAK KEDUA atas biaya
Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta berdasarkan Polis Asuransi Kesehatan
yang telah disepakati dan telah memenuhi ketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan
dalam Perjanjian ini.

10. PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan
prosedur pemeriksaan kesehatan paling lambat 14 (empat belas) Hari Kalender sebelum
tanggal berlakunya perubahan prosedur pemeriksaan kesehatan dimaksud.
11. PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas kerugian yang diderita atau diajukan oleh
Peserta atau walinya yang timbul akibat kelalaian sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat dalam Perjanjian ini dan Polis Asuransi Kesehatan.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran seluruh tagihan atas Layanan Kesehatan yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat dalam Perjanjian ini dan Polis Asuransi Kesehatan.
2. PIHAK KEDUA wajib menolak memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta
berdasarkan Perjanjian ini dan akan memberlakukannya sebagai Pasien Umum apabila :
a.
Peserta tidak membawa Kartu Peserta
b.
Identitas Peserta pada Kartu Peserta berbeda atau tidak sesuai dengan bukti
identitas diri yang lain dari Peserta (KTP, Paspor, dan lain-lain)
c. Kartu Peserta sudah tidak berlaku lagi atau kadaluarsa atau diragukan keabsahannya
d. Tanda tangan yang berwenang dari PIHAK PERTAMA pada Surat Jaminan tidak sesuai
dengan tanda tangan yang diberikan kepada PIHAK KEDUA atau Surat Jaminan tidak
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari PIHAK PERTAMA
e.
PIHAK KEDUA telah diberitahukan bahwa Peserta mengundurkan diri, dipecat
atau tidak menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA lagi.
f.
PIHAK PERTAMA belum melakukan kewajiban sesuai pasal 04 Perjanjian ini.
g.
Diagnosis awal atau diagnosis akhir dari Peserta adalah termasuk kedalam Daftar
Pengecualian.
3. PIHAK KEDUA wajib untuk menghormati dan menjaga kredibilitas masing masing Pihak
terutama dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dan syarat dalam Perjanjian ini.
4. PIHAK KEDUA wajib untuk memberikan Layanan Kesehatan yang baik kepada Peserta dan
mengenakan tarif sesuai dengan yang telah disepakati Para Pihak dan menjamin bahwa :
a. Layanan Kesehatan yang diberikan bersifat konsisten dengan diagnosis dan tata cara
Layanan Kesehatan yang lazim untuk penyakit atau cedera yang membutuhkan
perawatan medis di Rumah Sakit atau Klinik.
b. Layanan Kesehatan yang diberikan sesuai dengan standar praktek medis yang berlaku
dan diakui oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan organisasi profesi
kedokteran di Indonesia.
c. Tidak terjadi malpraktek serta hal-hal lain yang dapat dikategorikan sebagai kelalaian
dalam menjalankan profesi serta tugas dan tanggungjawabnya.

5. PIHAK KEDUA wajib untuk mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan Layanan Kesehatan sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian ini, termasuk
namun tidak terbatas pada hal-hal di bawah ini :
a.
Pengubahan informasi medis yang tidak sesuai dengan keadaan yang
sesungguhnya termasuk namun tidak terbatas pada Data Peserta, tanggal pemeriksaan,
diagnosis penyakit dan/atau perawatan yang dilakukan.
b.
Pemberian obat-obatan maupun alat kesehatan dan pemeriksaan laboratorium atau
penunjang diagnostik lain yang tidak diperlukan secara medik.
c. Pemberian Layanan Kesehatan kepada seseorang yang namanya tidak sesuai dengan
nama yang tertera pada Kartu Peserta dan/atau Surat Jaminan.
6. PIHAK KEDUA wajib untuk melakukan penagihan secara langsung kepada Peserta atas
selisih lebih dari jumlah biaya Layanan Kesehatan yang sesungguhnya dengan jumlah
manfaat yang diberikan oleh Klien PIHAK PERTAMA.
7. Dalam hal PIHAK PERTAMA membutuhkan informasi medis atas diri Peserta, maka
PIHAK KEDUA bersedia memberikan laporan medis yang menjelaskan tentang keadaan
Peserta dan kesimpulan medis yang perlu diketahui oleh PIHAK PERTAMA. PIHAK
PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah mendapatkan izin dan
kuasa dari Peserta untuk meminta dan/atau menerima resume medis Peserta baik secara lisan
maupun tertulis dari PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA menjamin untuk melepaskan
PIHAK KEDUA dari segala klaim dan/atau tuntutan dalam bentuk apapun juga sehubungan
dengan penunjukan dan/atau pemberian resume medis Peserta kepada PIHAK PERTAMA
atau pihak ketiga sepanjang untuk kepentingan pemberian Layanan Kesehatan sebagaimana
tercantum dalam Perjanjian ini.
8. PIHAK KEDUA bertanggungjawab dan menjamin kebenaran laporan medis Peserta yang
pertama kali diterima oleh PIHAK PERTAMA dan yang dituangkan atau dinyatakan oleh
PIHAK KEDUA dalam suatu formulir perawatan medis setelah Peserta meninggalkan
Rumah Sakit atau Klinik, dan PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA dari
segala tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapun dari PIHAK KEDUA atau pihak manapun
atas kesalahan atau kelalaian dalam pengisian Formulir Perawatan medis.
9. PIHAK KEDUA wajib melengkapi dokumen yang diperlukan yang berkaitan dengan semua
perawatan Peserta untuk kepentingan penagihan dan administrasi PIHAK PERTAMA,
(Dokumen Penagihan) yaitu :
1. Fotokopi Bukti Kepesertaan
2. Fotokopi Identitas Peserta yang memperoleh pelayanan
3. Fotokopi Surat Jaminan
4. Kwitansi asli Rumah Sakit dibubuhi materai sesuai nominal
5. Perincian asli biaya perawatan termasuk biaya dokter, dan lain sebagainya
6. Perincian asli biaya pembedahan dan tindakan medis lainnya
7. Perincian asli pemakaian obat-obatan selama perawatan
8. Fotokopi hasil laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya
9. Resume medis dan resume operasi

10. Bukti Pendukung Lainnya

Dokumen tersebut wajib untuk diterima oleh PIHAK PERTAMA atas klaim 1 (satu) bulan
sebelumnya dan memenuhi ketentuan yang tercantum pada lampiran no. 2 Perjanjian ini.
10. PIHAK KEDUA wajib memperhatikan Daftar Pengecualian sebagaimana diatur dalam
lampiran 02 butir 04 Perjanjian ini, yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
Pasal 6
TARIF LAYANAN KESEHATAN
Para Pihak sepakat bahwa tarif Layanan Kesehatan yang berlaku pada PIHAK KEDUA adalah
berdasarkan Tarif yang berlaku pada saat Peserta mendapatkan Layanan kesehatan sebagaimana
diatur lebih lanjut pada lampiran 03 Perjanjian ini.
Pasal 7
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN
7.1. Jangka Waktu
Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal --------- dan berakhir pada tanggal -------- dan
selanjutnya secara otomatis diperpanjang kembali untuk jangka waktu yang sama atau
hingga adanya pemberitahuan untuk mengakhiri Perjanjian oleh salah satu pihak atau Para
Pihak (selanjutnya dibuat Jangka Waktu)
7.2. Pengakhiran Perjanjian
7.2.1. Apabila salah satu Pihak bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini, maka Pihak
yang bersangkutan harus terlebih dahulu memberitahukan maksudnya tersebut
secara tertulis kepada Pihak lainnya sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan sebelum
tanggal berakhirnya Perjanjianyang dikehendaki.
7.2.2. Apabila salah satu Pihak dalam Perjanjian melanggar ketentuan pasal 11 Perjanjian
maka dalam hal ini Pihak yang dirugikan dapat mengakhiri Perjanjian secara
sepihak dan segala kerugian yang timbul atas nya menjadi tanggungjawab pihak
yang melanggarnya.
7.2.3. Apabila Para Pihak bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini maka waktu
berakhrinya Perjanjian ini ditentukan oleh Para Pihak secara tertulis dalam waktu
30 hari sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian yang disepakati oleh Para Pihak
berlaku efektif.
7.2.4. Pengakhiran Perjanjian tidak menghapus kewajiban masing masing Pihak yang
masih ada dan belum diselesaikan oleh masing-masing pihak pada saat Perjanjian

ini berakhir dan masing-masing pihak wajib untuk tetap menyelesaikan

kewajibannya termasuk namun tidak terbatas pada :
7.2.4.1. Kewajiban PIHAK PERTAMA untuk melunasi seluruh tagihan dan denda
keterlambatan pembayaran tagihan sebagaimana dimaksud dalam
Lampiran 2 butir II.2 ini.
7.2.4.2

Kewajiban PIHAK KEDUA untuk tetap melanjutkan perawatan dan

Layanan Kesehatan kepada Peserta yang sedang dirawat sebelum tanggal
pengakhiran Perjanjian ini dengan ketentuan bahwa PIHAK KEDUA tidak
memiliki tanggungjawab apapun kepada PIHAK PERTAMA berkaitan
dengan Peserta yang memerlukan perawatan dan Layanan Kesehatan
setelah Perjanjian berakhir dimana terhadap Peserta akan diberikan
perlakuan sebagai pasien umum.

7.2.5. Para Pihak setuju untuk mengesampingkan berlakunya pasal 1266 dan 1267 Kitab
Undang Undang Hukum Perdata sepanjang menyangkut diperlukannya putusan
Pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.
Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA
8.1. Definisi Keadaan Memaksa
Keadaan Memaksa adalah segala peristiwa yang dapat menimbulkan kerugian, termasuk
namun tidak terbatas pada kecelakaan, huru-hara, epidemi, kebakaran, banjir, ledakan,
pemogokan umum, perang, perubahan peraturan perundang-undangan, tindakan
pemerintah, kekacauan social, bencana alam, atau sebab-sebab lain yang terjadi di luar
kekuasaan wajar Para Pihak.
8.2. Pemberitahuan Terjadinya Keadaan Memaksa
8.2.1. Apabila terjadi Keadaan Memaksa, maka Pihak yang mengalami Keadaan
Memaksa tersebut wajib memberikan pemberitahuan secara tertulis mengenai
kejadian tersebut kepada Pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) kalender setelah
terjadinya Keadaan Memaksa tersebut
8.2.2. Berdasarkan pemberitahuan tersebut, Para Pihak sepakat untuk menyelenggarakan
musyawarah mengenai kelangsungan atau kelanjutan Perjanjian ini dan tidak ada
Pihak yang bertanggungjawab terhadap keterlambatan atau kegagalan
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini yang
diakibatkan oleh Keadaan Memaksa
8.3. Akibat Tiada Pemberitahuan

Bilamana salah satu Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut tidak
memberitahukan atau terlambat memberitahukan mengenai terjadinya Keadaan Memaksa
tersebut kepada Pihak lainnya, maka Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini akan tetap
berlangsung seakan-akan tidak terjadi Keadaan Memaksa dan oleh karenanya Para Pihak
wajib untuk tetap melaksanakan hak dan kewajibannya masing-masing berdasarkan
Perjanjian ini.

Pasal 9
KEPATUHAN TERHADAP HUKUM ANTI KORUPSI DAN HUKUM ANTI
PENYUAPAN
Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan, menjamin dan menyanggupi bahwa, sehubungan
dengan:
(i) Semua transaksi yang diatur dalam Perjanjian ini;
(ii) Segala sesuatu yang berkaitan langsung maupun tidak langsung dengan Perjanjian ini,
termasuk namun tidak terbatas pada perundingan atas Perjanjian ini dan pelaksanaan
kewajiban Para Pihak; atau
(iii) Pengaturan yang timbul dari dan atau sehubungan dengan pelaksanaan dari Perjanjian ini
(a)

Tidak pernah melanggar dan menyatakan sanggup untuk tidak melangggar peraturan
anti korupsi dan anti penyuapan yang berlaku di yurisdiksi di mana salah satu Pihak
berdomisili atau menjalankan usahanya, juga terhadap peraturan anti korupsi dan anti
penyuapan yang berlaku di yurisdiksi lain atau mungkin berlaku untuk transaksi
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini (untuk selanjutnya disebut sebagai Undang
Undang Anti Korupsi);

(b)

Tidak pernah dan menyanggupi untuk tidak akan terkait / berhubungan dengan hal-hal
berikut ini : melakukan pembayaran atau transfer atau menjanjikan pembayaran atau
transfer suatu nilai, menawarkan, menjanjikan atau memberikan keuntungan financial
atau bentuk bentuk keuntungan lainnya atau meminta, kesepakatan untuk menerima
/penerimaan keuntungan yang (bersifat) financial atau kenutungan lainnya baik yang
berwujud ataupun yang tidak berwujud, termasuk pemberian atau suap, atau
mengijinkan atau menyetujui hal-hal tersebut diatas baik secara langsung maupun tidak
langsung, yang mempunyai tujuan atau berdampak penyuapan yang bersifat publik atau
komersial atau penerimaan atau persetujuan dalam penyuapan, pemerasan, uang
pelancar atau perbuatan lain yang bertentangan dengan hukum / perbuatan yang tidak
sepatutnya untuk mendapatkan atau mempertahankan bisnis, keuntungan komersial
atau kegiatan yang tidak sebagaimana mestinya dari sebuah fungsi atau kegiatan;

(c)

Harus menjamin kepatuhan terhadap semua kewajiban diatas dari setiap orang-orang
terkait, pejabat, karyawan atau agent, subkontraktor atau konsultan independen yang
digunakan untuk melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini;

dan
(d)

Apabila diketahui terdapat tindakan oleh setiap orang yang terkait, karyawan, agen,
subkontraktor atau konsultan independen yang dianggap merupakan tindakan-tindakan
sebagaimana disebutkan dalam paragraph (b) diatas, atau cukup memiliki kecurigaan
yang beralasan atas sesuatu tindakan dimaksud diatas, maka harus segera
menginformasikan kepada Pihak lainnya atas diketahuinya hal tersebut dan apabila
diminta oleh Pihak lainnya, menyediakan informasi dalam batasan yang wajar, yang
diperlukan Pihak lainnya terkait dengan tindakan tersebut.

Pihak yang tidak melakukan pelanggaran berhak untuk menangguhkan atau mengakhiri
Perjanjian ini, dengan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lainnya, segera setelah
menyadari / mengetahui terjadinya suatu pelanggaran oleh pihak lainnya terhadap pernyataan
dan jaminan yang telah diberikan dalam pasal ini.
Pasal 10
KERAHASIAAN
1.

Seluruh informasi dan data yang terkait dengan Perjanjian yang diterima oleh Para Pihak
termasuk namun tidak terbatas pada data Klien PIHAK PERTAMA dan Peserta harus dijaga
kerahasiaannya oleh Para Pihak, dan sepakat untuk tidak memberitahukan dan/atau
memberikan data sebagian ataupun seluruhnya kepada pihak ketiga manapun juga atau
menggunakan informasi dan data tersebut untuk kepentingan Para Pihak yang tidak
berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian, kecuali dengan persetujuan tertulis dari Pihak
lainnya.

2.

Ketentuan kerahasiaan dalam Ayat 1 pasal ini tidak berlaku untuk informasi atau data yang:
a. Telah atau menjadi tersedia secara umum untuk publik selain akibat pengungkapan oleh
Pihak penerima informasi yang melanggar Perjanjian ini; atau
b. Secara sah telah berada dalam penguasaan Pihak yang menerima informasi sebelum
menerimanya dari Pihak lainnya; atau
c. Secara independen dikembangkan oleh Pihak yang menerima tanpa menggunakan
informasi atau data rahasia milik Pihak lainnya; atau
d. Wajib diungkapkan menurut undang-undang yang berlaku, dengan ketentuan sebelum
melakukan pengungkapan telah memberitahukan kepada Pihak lainnya mengenai
kewajiban tersebut dan hanya akan mengungkapkan informasi atau data sebagaimana
diwajibkan oleh undang-undang, tidak lebih; atau
e. Wajib diungkapkan kepada penasehat professional dari Pihak yang menerima, termasuk
auditor, yang tunduk pada kewajiban kerahasiaan atas dasar hukum atau secara
kontraktual.

3.

Para Pihak wajib memastikan bahwa semua pejabat, karyawan atau siapapun yang berada di
bawah pengawasannya atau pihak-pihak yang terafiliasi dengannya mematuhi kewajiban

menjaga kerahasiaan tersebut selama Perjanjian berlangsung maupun setelah Perjanjian

berakhir atau diakhiri.
4.

Kelalaian salah satu Pihak untuk melakukan kewajibannya sesuai dengan ketentuan ayat (1)
Pasal ini dapat mengakibatkan pengakhiran Perjanjian oleh Pihak lainnya dan Para Pihak
sepakat bahwa segala kerugian yang timbul dari pelanggaran tersebut ditanggung
sepenuhnya oleh Pihak yang melanggar ketentuan kerahasiaan.
Pasal 11
PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat akan
menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka Para
Pihak sepakat untuk menyerahkan persoalannya kepada Badan Arbitrase Nasional Indonesia
(BANI) untuk diselesaikan dalam tingkat pertama dan terakhir menurut peraturan prosedur
BANI, dengan ketentuan Para Pihak sepakat untuk tunduk kepada semua keputusan yang
ditetapkan oleh BANI.
3. Segala biaya yang timbul dari dan karena adanya penyerahan perselisihan kepada BANI
tersebut di atas akaan dipikul oleh Para Pihak secara bersama-sama 50% - 50%.
4. Tidak satu pihak pun atau pun dari arbitrer diperbolehkan mengungkapkan adanya isinya
atau hasil arbitrase berdasarkan Perjanjian ini tanpa ijin tertulis terlebih dahulu dari pihak
lainnya.
5. Ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam pasal 9 Perjanjian ini akan tetap berlaku
sekalipun Perjanjian ini telah berakhir.
Pasal 12
PAJAK
Para Pihak sepakat untuk membayar kewajiban pembayaran pajak masing-masing sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Pasal 13
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1.

Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa pihak-pihak yang menandatangani Perjanjian
ini adalah pihak yang berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama masing-masing
Pihak sesuai anggaran dasarnya.

2.

Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa Perjanjian ini tidak bertentangan dengan
perjanjian apapun yang telah dibuat oleh dan antara masing-masing Pihak dengan pihak
ketiga.

3.

Para Pihak menyatakan dan menjamin akan melaksanakan serta memenuhi ketentuanketentuan dalam Perjanjian ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan sikap
profesionalisme.
Pasal 14
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN

1.

Pengalihan
Masing-masing Pihak tidak dapat mengalihkan hak dan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.

2.

Keseluruhan Perjanjian
Perjanjian ini termasuk setiap dan seluruh lampiran serta segala perubahannya adalah satu
perjanjian yang menyeluruh dari Para Pihak berkaitan dengan hal-hal sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini dan akan menggantikan seluruh penawaran, pernyataan, maksud, atau
pengertian sebelumnya yang berkaitan dengan hal-hal tersebut.

3.

Amandemen
Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian
tambahan, perubahan, atau adendum sebagaimana disepakati dan dibuat secara tertulis
oleh Para Pihak yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.

4.

Ketentuan yang Tetap Berlaku

4.1. Para Pihak sepakat bahwa batalnya demi hukum atau pembatalan salah satu ketentuan
dalam Perjanjian ini tidak akan mengakibatkan batalnya atau pembatalan ketentuanketentuan lain dalam Perjanjian ini dan Para Pihak berkewajiban untuk mengganti
ketentuan yang batal atau dibatalkan tersebut dengan suatu ketentuan lain yang sah
menurut hukum dengan sejauh dan sedapat mungkin mencerminkan maksud dan
tujuan dari ketentuan yang batal atau dibatalkan tersebut.
4.2. PIHAK KEDUA setuju bahwa tidak ada tuntutan hukum dan/atau ganti kerugian
apapun terhadap Para Pihak dan Klien PIHAK PERTAMA, Direksi, karyawan,

afiliasi, maupun wakil PIHAK PERTAMA atas pembatalan kerja sama pelayanan
kesehatan dengan menggunakan sistem, sebagaimana disebutkan dalam Lampiran 5
Perjanjian ini, maupun kegagalan penggunaan sistem, kegagalan mana tidak
disebabkan oleh kelalaian Para Pihak, serta pembatalan dan kegagalan tersebut tidak
akan menghapus kesepakatan dan kerja sama antara Para Pihak sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini.
5.

Hukum yang berlaku

Ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dibuat, diartikan, ditafsirkan, dilaksanakan
dengan sesungguhnya, dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Republik Indonesia.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Jakarta, pada tanggal
sebagaimana disebut pada bagian awal Perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua) asli yang sama
bunyinya, bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA
PT. AXA SERVICES INDONESIA

PIHAK KEDUA
RS GRAHA HUSADA

Then Henry Marten

Direktur

dr. H. Is Yulianto,Sp.OG
Direktur

LAMPIRAN 1
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
Fasilitas Layanan Kesehatan yang wajib disediakan dan diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Peserta adalah sebagai berikut:
1. Rawat Inap dan Persalinan meliputi:
a. Penyediaan fasilitas dan sarana Rawat Inap baik dengan atau tanpa tindakan pembedahan.
b. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter spesialis.
c. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai dengan
diagnosa dan atas rujukan dokter.
d. Perawatan fisioterapi atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan
dokter.
e. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan dan
sesuai dengan diagnosa.
f. Operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit yang tidak memerlukan tindakan
Rawat Inap.
g. Pemberian jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan atau alat kedokteran serta jasa
penunjang lainnya, baik yang bersifat medis maupun administrasi, yang diperuntukkan
bagi Peserta selama dilakukannya Rawat Inap dan/atau Persalinan di setiap ruang
perawatan.
h. Pelayanan dalam persalinan berupa terminasi kehamilan beserta pemeriksaan yang
menyertainya.
2. Rawat Jalan meliputi:
a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter spesialis. Untuk konsultasi
dokter spesialis diperlukan surat rujukan dari dokter umum, kecuali bila Peserta berobat
ke dokter spesialis anak, dokter spesialis kebidanan/kandungan, dokter spesialis mata,
dokter spesialis THT dan atau dokter spesialis orthopedic (bedah tulang).
b. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai dengan
diagnosa dan atas rujukan dokter.
c. Perawatan fisioterapi atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan
dokter.
d. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan dan
sesuai dengan diagnosa.
e. Operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit yang tidak memerlukan Rawat Inap.
3. Rawat Gigi; pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter gigi meliputi:
a. Pencabutan gigi dan pembedahan gigi.
b. Perawatan syaraf gigi.
c. Tambal gigi dengan amalgam.
d. Pembersihan karang gigi dan perawatan pencegahan lainnya.
e. Pelayanan dan perbaikan gigi palsu.

f. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan perawatan gigi.
g. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang berhubungan
dengan diagnosa gigi dan atas rujukan dokter gigi.
4. Medical Check Up sesuai dengan program yang dirancang oleh Para Pihak.

LAMPIRAN 2
PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN
I. Prosedur Layanan Kesehatan
Para Pihak sepakat untuk mematuhi dan mengikuti seluruh prosedur Layanan Kesehatan
sebagai berikut:
1. Prosedur Umum Layanan Kesehatan
1.1. PIHAK KEDUA bersama-sama dengan PIHAK PERTAMA hanya akan
menyediakan dan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta yang memiliki
Kartu Peserta yang masih berlaku pada saat Peserta mendaftarkan diri untuk
mendapatkan Layanan Kesehatan yang diperlukan dan dicocokkan dengan bukti
identitas diri Peserta.
1.2. PIHAK KEDUA hanya akan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta yang
dapat menunjukkan bahwa data identitas diri yang tertera pada Kartu Peserta yang
masih berlaku adalah sama dengan data identitas diri yang tertera pada kartu tanda
penduduk, surat izin mengemudi, paspor, atau kartu izin tinggal terbatas.
1.3. PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan Layanan Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian ini dan akan memperlakukan Peserta sebagai pasien
umum atau pasien biasa apabila:
a. Peserta atau walinya tidak dapat menunjukan Kartu Peserta yang masih
berlaku; atau
b. Data identitas diri dalam Kartu Peserta yang masih berlaku tidak sesuai
dengan data identitas diri Peserta; atau
c. Peserta sebenarnya secara medis tidak membutuhkan Layanan Kesehatan
dalam bentuk apapun; atau
d. Tidak ada manfaat Layanan Kesehatan yang tercantum dalam Kartu Peserta.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab
atas biaya-biaya yang terjadi.
2. Prosedur Pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan
2.1. Sebelum melakukan Layanan Kesehatan Rawat Inap dan/atau Persalinan terhadap
Peserta, PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA untuk
mendapatkan Surat Jaminan Rawat Inap melalui Helpline 24 Jam PIHAK
PERTAMA atau Administrator, dengan ketentuan sebagai berikut:

2.1.1. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka
PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA,
sebagaimana yang tercantum di Kartu Peserta.
2.1.2. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator,
maka PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam Administrator
sebagaimana yang tercantum di dalam Lampiran 5 Perjanjian ini.
2.2. PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA atau Administrator
dalam tempo selambat-lambatnya 2 x 24 jam dan meminta Surat Jaminan, serta
apabila biaya perawatan/pengobatan Peserta lebih besar atau sama dengan Rp.
5.000.000,- (lima juta rupiah) dan kelipatannya, PIHAK KEDUA wajib untuk
mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA atau Administrator
agar dapat dilakukan pengecekan langsung atas santunan Peserta. PIHAK KEDUA
wajib mengonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA untuk setiap
tindakan/pemeriksaan yang memerlukan biaya lebih atau sama dengan Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah)
2.3. PIHAK PERTAMA atau Administrator akan mengonfirmasikan Peserta yang
berhak untuk mendapat Layanan Kesehatan berdasarkan Perjanjian ini kepada
PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA melaporkan kepada PIHAK PERTAMA
atau Administrator sebagaimana dimaksud dalam butir 2.1. dan 2.2. di atas dengan
mengirimkan dan/atau mencetak Surat Jaminan atau Surat Penolakan (keduanya
merupakan kesatuan yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini).
2.4. Dalam hal PIHAK PERTAMA mengirimkan dan/atau mencetak Surat Penolakan
kepada PIHAK KEDUA maka seluruh biaya Layanan Kesehatan yang timbul
sepenuhnya ditanggung oleh Peserta secara pribadi.
2.5. Surat Jaminan adalah sah hanya apabila telah ditandatangani oleh pejabat PIHAK
PERTAMA yang berwenang dengan stempel resmi PIHAK PERTAMA sesuai
dengan yang tercantum dalam Lampiran 7.
2.6. Apabila oleh sebab apapun juga biaya-biaya Layanan Kesehatan Rawat Inap
Peserta yang bersangkutan menjadi lebih besar atau di luar hak fasilitas yang
dimiliki, maka kelebihan tersebut menjadi beban dan tanggungjawab Peserta dan
langsung ditagihkan kepada Peserta sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Bila atas
kebijakan dari Pihak Pertama, kelebihan beban tersebut dialihkan kepada Pihak
Pertama, maka Pihak Kedua wajib memastikan bahwa Peserta harus mengisi dan
menandatangani Surat Pernyataan yang dibubuhi meterai guna menanggung biaya
Layanan Kesehatan (Lampiran no. xxx) untuk keperluan penagihan kelebihan biaya
tersebut oleh Pihak Pertama kepada Peserta dan PIhak kedua wajib melaporkan
perawatan tersebut pada Pihak Pertama paling lambat pada hari kerja berikutnya.

2.7. PIHAK KEDUA akan memberikan Layanan Kesehatan Rawat Inap dan/atau
Persalinan terhadap Peserta PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA telah
menerima :
2.7.1. Kartu Peserta yang masih berlaku;
2.7.2. Surat Jaminan Rawat Inap dari PIHAK PERTAMA atau melalui
Administrator
2.7.3. Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Peserta sehubungan dengan hal
pemberian Layanan Kesehatan.
2.8. Apabila Peserta telah memenuhi prosedur pelayanan Rawat Inap dan/atau
Persalinan sebagaimana diatur dalam butir I.2.1. dan butir I.2.2. Lampiran 2
Perjanjian, maka Peserta yang memerlukan pelayanan Rawat Inap dan/atau
Persalinan dari PIHAK KEDUA dan telah menunjukkan Kartu Peserta, maka
Peserta dibebaskan dari prosedur pembayaran sepanjang biaya yang dibebankan
sesuai dengan batas jaminan yang telah ditetapkan di Surat Jaminan, dengan
ketentuan sebagai berikut:
2.8.1. Peserta akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan kelas
perawatan yang tertera pada Surat Jaminan atau Kartu Peserta.
2.8.2. Jika terdapat perbedaan antara kelas perawatan yang tercantum pada Surat
Jaminan dan Kartu Peserta maka yang dipergunakan adalah kelas perawatan
yang tertera pada Surat Jaminan.
2.8.3. Apabila kelas perawatan yang tertera pada Kartu Peserta tidak tersedia atau
penuh, maka ketentuan-ketentuan di bawah ini akan berlaku :
a.

Peserta, untuk sementara sampai kelas perawatan yang

menjadi haknya tersedia, dianjurkan agar ditempatkan pada kelas
perawatan yang lebih rendah dari haknya dimana biaya perawatan yang
akan dibebankan kepada Peserta adalah sesuai dengan biaya kelas
perawatan yang ditempati

b.

Apabila Peserta tetap memilih menempati kelas perawatan

yang lebih tinggi dari kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan
atau Kartu Peserta, maka selisih biaya Layanan Kesehatan akan
dibebankan kepada Peserta yang bersangkutan dengan ketentuan bahwa
Peserta harus membayarkan selisih biaya tersebut secara tunai dan
langsung pada saat diperbolehkan pulang, kecuali ada pernyataan lain
dalam Surat Jaminan Rawat Inap

2.9. Apabila diperlukan rujukan ke rumah sakit lain kepada Peserta, maka ketentuanketentuan di bawah ini akan berlaku :
2.9.1. Apabila dipandang perlu dan sesuai dengan norma kedokteran yang berlaku
dan/atau yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki oleh

PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA hanya dapat merujuk Peserta ke

rumah sakit yang merupakan rumah sakit rekanan dari PIHAK PERTAMA.
2.9.2. Semua rujukan ke rumah sakit lain baik rumah sakit rekanan maupun bukan
rekanan oleh PIHAK KEDUA maka harus mendapatkan persetujuan terlebih
dahulu dari PIHAK PERTAMA melalui Helpline 24 Jam PIHAK
PERTAMA atau Administrator, dengan ketentuan sebagai berikut:
a.

Apabila Peserta menggunakan

Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka PIHAK KEDUA akan
menghubungi Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA, sebagaimana yang
tercantum di Kartu Peserta.
b.
Apabila Peserta menggunakan Kartu
Peserta dengan logo Administrator, maka PIHAK KEDUA akan
menghubungi Helpline 24 Jam Administrator sebagaimana yang
tercantum di dalam butir 4 Lampiran 6 Perjanjian ini.
2.9.3.

Apabila diperlukan rujukan ke rumah sakit lain dalam hal Layanan

Kesehatan gawat darurat, persetujuan oleh PIHAK PERTAMA dapat
diperoleh oleh PIHAK KEDUA dalam waktu selambat-lambatnya dalam 1 x
24 Jam setelah rujukan dibuat oleh PIHAK KEDUA dan diterima oleh
PIHAK PERTAMA melalui Helpline 24 Jam PIHAK PERTAMA atau
Administrator, dengan ketentuan sebagai berikut:
a.

Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator,

maka PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam PIHAK
PERTAMA, sebagaimana yang tercantum di Kartu Peserta.
b. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator,
maka PIHAK KEDUA akan menghubungi Helpline 24 Jam
Administrator sebagaimana yang tercantum di dalam butir 4 Lampiran 6
Perjanjian ini.
2.9.4. Dalam keadaan Layanan Kesehatan menggunakan Sistem tidak bisa
dilakukan/didapatkan, maka PIHAK KEDUA wajib mengkonfirmasikan
secara langsung kepada layanan Helpline 24 Jam Administrator,
sebagaimana yang tercantum di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.
2.9.5. Dalam hal PIHAK PERTAMA dan/atau Layanan Kesehatan menggunakan
Sistem menjawab penolakan untuk pelayanan kesehatan Rawat Inap,
maka PIHAK KEDUA harus menagihkan seluruh biaya pelayanan Rawat
Inap dan/atau Persalinan yang timbul sepenuhnya kepada Peserta.
2.9.6. Biaya-biaya yang timbul selama pelayanan kesehatan di rumah sakit lain
akibat rujukan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA akan ditagihkan
kepada PIHAK PERTAMA sebagai tagihan akhir atas pelayanan di Rumah
Sakit PIHAK KEDUA.

3. Prosedur Pelayanan Rawat Darurat, Rawat Jalan dan Gigi

3.1. Bila Peserta dirawat di ruang Gawat Darurat dan perawatan itu tidak dilanjutkan
dengan Rawat Inap, maka perawatan tersebut dikategoriskan sebagai Rawat Jalan.
Namun bila perawatan yang dilakukan di ruang Gawat Darurat tersebut dilanjutkan
dengan Rawat Inap, maka semua biaya yang terjadi selama perawatan tersebut akan
dimasukkan dalam biaya Rawat Inap dan berlaku prosedur Rawat Inap sebagaimana
disebutkan pada Lampiran 2 butir 1 dan butir 2.
3.2. Perawatan darurat di Rumah Sakit / PIHAK KEDUA dan tanpa perlu opname
(menginap) yang disebabkan oleh kecelakaan yang mengakibatkan luka-luka/cedera
termasuk dalam manfaat Rawat Inap
3.3. PIHAK KEDUA hanya memberikan pelayanan Rawat Jalan dan Gigi kepada
Peserta sesuai dengan informasi yang tercantum di dalam Kartu Peserta atau lembar
rincian konfirmasi Administrator.
3.4. Setelah dilakukan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan, PIHAK KEDUA
wajib mengembalikan Kartu Peserta kepada Peserta dan jika ada kelebihan biaya
atau excess maka Peserta langsung membayar membayar kelebihan biaya di tempat
(lokasi PIHAK KEDUA).
3.5. Dalam keadaan Layanan Kesehatan dengan menggunakan sistem tidak bisa
dilakukan/didapatkan, maka PIHAK KEDUA wajib mengkonfirmasikan secara
langsung kepada layanan Helpline 24 Jam Administrator, sebagaimana yang
tercantum di dalam butir 4 Lampiran 5 Perjanjian ini.
3.6. Dalam hal PIHAK PERTAMA dan/atau Layanan Kesehatan dengan menggunakan
sistem menjawab penolakan untuk pelayanan kesehatan Rawat Jalan dan/atau
Rawat Gigi, maka PIHAK KEDUA harus menagihkan seluruh biaya pelayanan
Rawat Jalan dan/atau Rawat Gigi yang timbul sepenuhnya kepada Peserta.
4. Daftar Pengecualian
PIHAK PERTAMA menjamin pembayaran atas seluruh biaya Layanan Kesehatan
Peserta, kecuali atas biaya-biaya berikut ini, tanpa mengesampingkan ketentuan
penjaminan pembayaran atas biaya-biaya berikut ini yang secara khusus diatur oleh
PIHAK PERTAMA:
a. Pengobatan dan perawatan tanpa Indikasi Medis.
b. Layanan medis yang bersifat eksperimental dan yang tidak diakui secara meluas
dalam bidang kedokteran sebagai metode yang tepat untuk pengobatan suatu
penyakit.
c. Pengobatan alternatif yang tidak termasuk dalam standarisasi pengobatan kedokteran
barat.
d. Biaya-biaya yang dibebankan semata-mata untuk kenyamanan Peserta, misalnya
telepon, televisi dan lain-lain.
e. Operasi dan perawatan yang berhubungan dengan kecantikan dan hemodialisis (cuci
darah).

f. Pembelian Protesa alat penunjang atau alat bantu seperti tongkat, kursi roda, stagen,
alat bantu dengar, lensa mata, dan alat fisioterapi, alat pacu jantung, stent jantung,
screw (pen) untuk perawatan patah tulang, dan lain-lain.
g. Perawatan fisiotetapi yang tidak dirujuk oleh Dokter dan/atau lebih dari 5 (lima) kali
untuk setiap perawatan Rawat Inap.
h. Pengobatan terhadap penyakit bawaan (kongenital).
i. Pengobatan psikosis, neurosis, penyakit jiwa, dan penyakit mental lainnya (termasuk
setiap manifestasi dari gangguan kejiwaan atau psikosomatik).
j. Perawatan penyakit atau cedera yang timbul dari atau berhubungan dengan
penyalahgunaan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
termasuk segala komplikasinya, kecuali untuk tujuan medis dan diresepkan oleh
Dokter.
k. Tindakan-tindakan yang berhubungan dengan aborsi bukan yang tidak berindikasi
medis, sterilisasi, perawatan untuk memperoleh kesuburan dan/atau mengobati
ketidaksuburan, termasuk penyakit atau Cedera yang timbul akibat tindakan-tindakan
tersebut.
l. Perawatan penyakit atau cedera akibat bunuh diri, percobaan bunuh diri, atau cedera
yang disengaja.
m. Pengobatan penyakit atau cedera yang timbul langsung atau tidak langsung dari atau
berhubungan dengan:
Tindakan perang baik diumumkan atau tidak diumumkan, invasi, perang saudara,
revolusi, atau tindakan operasional sejenis perang.
Keterlibatan dalam huru-hara dan kerusuhan sipil atau pemogokan dan kegiatan
teroris.
Keterlibatan dalam pelanggaran hukum dan percobaan pelanggaran hukum atau
perlawanan dalam proses penahanan.
n. Segala jenis vitamin, suplemen makanan (food supplement), obat-obatan tradisional,
dan jamu.
o. Tindakan imunisasi dan vaksinasi.
p. Pemeriksaanan fisik rutin, pemeriksaan kesehatan atau laboratorium yang bertujuan
untuk pengecekan kesehatan saja (medical check-up) termasuk pemeriksaan
kesehatan pada masa kehamilan.
q. Pengobatan yang berhubungan dengan AIDS atau ARC (AIDS Related Complex)
beserta komplikasinya.
r. Penyakit atau Cedera yang timbul akibat Tertanggung ikut ambil bagian dalam suatu
perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan
bermotor, sepeda, perahu, kuda, pesawat udara, atau sejenisnya, terjun payung,
mendakit gunung, menyelam dengan scuba, sepak bola, tinju, karate, judo dan
olahraga bela diri lainnya yang sejenis dan setiap kegiatan yang mengandung bahaya.
Perjalanan dengan pesawat terbang atau semacamnya kecuali Peserta merupakan
penumpang dari suatu penerbangan komersial dengan jadwal penerbangan yang tetap.

Biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA kepada Peserta, sebagaimana tercantum dalam Daftar Pengecualian pada Pasal
ini, akan dibebankan kepada Peserta yang bersangkutan dan harus dibayarkan secara
tunai dan langsung oleh Peserta pada saat diperbolehkan pulang, kecuali PIHAK
PERTAMA menentukan sebaliknya.
II. Tata Cara Penagihan dan Pembayaran Tagihan
Para Pihak sepakat dan setuju mengikuti tata cara penagihan dan pembayaran tagihan sebagai
berikut:
1. Prosedur Penagihan
1.1. Penerbitan Tagihan
PIHAK KEDUA wajib menerbitkan tagihan atas setiap Layanan Kesehatan yang
telah diberikan kepada Peserta. Tagihan tersebut wajib disampaikan secara
bersamaan dengan dokumen-dokumen lainnya yang dipersyaratkan saat
mengajukan klaim pembayaran atas tagihan biaya Layanan Kesehatan kepada
PIHAK PERTAMA dan ditujukan ke alamat sebagaimana yang disebutkan, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1.1.1. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta tanpa logo Administrator, maka
pengiriman dokumen ditujukan ke alamat PIHAK PERTAMA, sebagai
berikut:
PT. AXA SERVICES INDONESIA
AXA Tower Lantai 11
Jl. Prof. Dr. Satrio kav. 18, Kuningan City
Jakarta Selatan 12940
No. Telepon
: 021 3005-8899 ext. 9633
No. Faksimili : 021-3005-9700
Email
: provider@axa.co.id
U.p.
: Bagian Provider
1.1.2. Apabila Peserta menggunakan Kartu Peserta dengan logo Administrator,
maka pengiriman dokumen ditujukan ke alamat Administrator sebagaimana
disebutkan pada butir 3 Lampiran 5 Perjanjian ini.
1.2. Dokumen yang Perlu Dilampirkan Bersama Tagihan
1.2.1. Dokumen yang perlu dilampirkan bersama tagihan Rawat Inap dan/atau
Persalinan dalam hal ini termasuk, namun tidak terbatas pada:

a. Formulir klaim PIHAK PERTAMA yang telah ditandatangani oleh Peserta

dan dokter yang merawat dan resume medis yang harus diisi lengkap,
ditandatangani oleh dokter yang merawat Peserta, dan dicap Rumah Sakit.
Informasi yang harus terdapat dalam resume medis meliputi anamnesa,
riwayat perjalanan penyakit selama menjalani pelayanan Rawat Inap di
Rumah Sakit dan diagnosa penyakit disertai dengan tindakan dan/atau
pengobatan yang diberikan kepada Peserta.
b. Surat Jaminan Rawat Inap asli/copy dari PIHAK PERTAMA.
c. Surat Pernyataan asli yang telah ditandatangani oleh Peserta.
d. Tagihan atau kuitansi asli yang berisi tentang total biaya pelayanan Rawat
Inap dan/atau Persalinan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta.
e. Perincian keseluruhan biaya pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan yang
digunakan oleh Peserta di Rumah Sakit.
f. Salinan surat rujukan ke rumah sakit lain, jika ada.
g. Salinan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang
diagnostik lainnya, jika ada.
h. Salinan resep atau daftar obat-obatan yang diberikan kepada Peserta selama
masa pelayanan kesehatan Rawat Inap.
1.2.2. Dokumen yang perlu dilampirkan bersama tagihan Rawat Jalan dan Gigi
adalah:
a. Formulir klaim PIHAK PERTAMA yang telah ditandatangani oleh Peserta
dan dokter yang merawat dan resume medis yang harus diisi lengkap,
ditandatangani oleh dokter yang merawat Peserta, dan dicap oleh Rumah
Sakit.
b. Tagihan atau kuitansi asli atas Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA kepada Peserta. Di dalam tagihan meliputi jasa dokter, obat-obatan
yang diresepkan oleh dokter, pemeriksaan laboratorium dan penunjang
diagnostic.
c. Kuitansi asli pengambilan obat di apotik atau Rumah Sakit disertai dengan
salinan resep dokter yang merawat Peserta.
d. Pada pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik
lainnya harus disertai dengan:

Salinan surat pengantar atau rujukan dari dokter untuk pemeriksaan

laboratorium tersebut.

Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya,

beserta perincian pemeriksaan yang dilakukan dan biayanya.
1.2.3

Apabila tagihan tidak disertai dengan dokumen lengkap sesuai dengan yang
tercantum dalam ketentuan butir II.1.2.1. dan II.1.2.2. Lampiran 2
Perjanjian, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menunda.

Pembayaran biaya Layanan Kesehatan bagi Peserta yang bersangkutan

sampai dilengkapinya dokumen tersebut atau tagihan tersebut dikembalikan
untuk dapat dilengkapi.
2. Jangka Waktu Pengiriman Tagihan
2.1. Jangka waktu pengiriman tagihan atas biaya Layanan Kesehatan Peserta dilakukan
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di Jakarta, Bogor, Depok,
Tangerang, Bekasi (JABODETABEK) dan 60 (enam puluh) hari kalender untuk
Rumah Sakit yang berlokasi di luar JABODETABEK setelah tanggal Layanan
Kesehatan yang telah diberikan.
2.2. Pengiriman tagihan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA setelah lewat jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di Jakarta,
Bogor, Depok, Tangerang, Bekasi (JABODETABEK) dan 60 (enam puluh) hari
kalender untuk Rumah Sakit yang berlokasi di luar JABODETABEK, sepenuhnya
akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan tidak ada biaya apapun yang
dapat ditagihkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA maupun kepada
Peserta terhadap tagihan yang terlambat tersebut.
3. Pembayaran Tagihan
3.1. Ketentuan Pembayaran Tagihan
3.1.1. PIHAK PERTAMA wajib untuk segera melunasi seluruh tagihan dalam
jangka waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak seluruh
dokumen yang dipersyaratkan dalam butir II.1.2. Lampiran 2 Perjanjian ini
diterima dengan lengkap oleh PIHAK PERTAMA
3.1.2. PIHAK PERTAMA hanya akan memproses dokumen yang lengkap. Jika
PIHAK PERTAMA menemukan bahwa dokumen tersebut tidak lengkap,
maka PIHAK PERTAMA akan meminta PIHAK KEDUA untuk melengkapi
dokumen tersebut dalam jangka waktu paling lambat 15 (lima belas) Hari
Kerja.
3.1.3. Pembayaran atas tagihan akan dilakukan dengan cara pemindahbukuan
(transfer) ke rekening PIHAK KEDUA sebagai berikut:
Bank

: Mandiri

Cabang

: Bandarlampung Malahayati

Rekening

: 114-00-0240000-3

Atas nama

: PT. Graha Husada

3.1.4. Tagihan akan dianggap telah dibayar secara lunas pada tanggal dimana dana
untuk pembayaran tagihan telah diterima dan tercatat dalam rekening
PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA harus mengirimkan bukti pembayaran
tagihan ke PIHAK KEDUA melalui surat atau email yang ditujukan kepada

bagian keuangan RSGH. Namun demikian, PIHAK PERTAMA tidak

bertanggung jawab atas keterlambatan pembayaran tagihan yang
diakibatkan kelalaian bank dan/atau pihak lainnya.
3.2. Sanksi atas Keterlambatan Pembayaran Tagihan
3.2.1. Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan
Apabila dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebagaimana
dimaksud dalam butir II.3.1.1. Lampiran 2 Perjanjian, PIHAK PERTAMA
belum melunasi tagihan tersebut, maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan
denda keterlambatan sebesar 1 (satu per seribu) per hari dengan
maksimum 3 (tiga per seratus) yang dihitung dari total tagihan yang
seharusnya dilunasi.
3.2.2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran tagihan
kepada PIHAK KEDUA sebagian maupun seluruhnya apabila PIHAK
KEDUA lalai dalam melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian
ini. Apabila hal ini terjadi maka Denda Keterlambatan seperti yang
dimaksud dalam Lampiran II butir 3.2.1. tidak dapat dibebankan kepada
PIHAK PERTAMA.
3.2.3. Dalam hal pembayaran dilakukan dengan cara alih dana antar bank yang
berbeda atau melalui bank yang sama maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggungjawab kepada apabila pembayaran tidak diterima oleh PIHAK
KEDUA baik sebagian maupun seluruhnya karena kesalahan bank yang
mengalihkan dana atau menerima dana atau karena hal-hal di luar kendali
PIHAK PERTAMA dan bank yang menerima dana dan atau mengalihkan
dana. Dengan demikian PIHAK PERTAMA tidak wajib untuk melakukan
pembayaran ulang atas hal tersebut.
3.2.4. Pemutusan Perjanjian
Apabila tagihan PIHAK KEDUA tidak dilunasi oleh PIHAK
PERTAMAdalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak lewatnya jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender sebagaimana dimaksud dalam butir II.3.1.1
Lampiran 2 Perjanjian, maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan
Perjanjian ini secara sepihak dengan terlebih dahulu memberikan
pemberitahuan tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal pengakhiran yang dikehendaki.

LAMPIRAN 3
TARIF LAYANAN KESEHATAN
1. Tarif Layanan Kesehatan
1. Tarif Layanan Kesehatan yang berlaku pada PIHAK KEDUA adalah berdasarkan Tarif
yang berlaku sesuai yang disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA berhak melakukan perubahan Tarif. Setiap terdapat perubahan Tarif,
PIHAK KEDUA akan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu
14 (empat belas) Hari Kerja sebelum berlakunya Tarif baru tersebut.
3. Dalam hal terjadi perubahan Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) setiap daftar Tarif
yang disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA secara otomatis menjadi
tidak berlaku. Tarif yang berlaku pada Peserta dan/atau PIHAK KEDUA adalah Tarif
baru yang telah disampaikan / diberlakukan tersebut.
2. Potongan Tarif
PIHAK KEDUA akan memberikan potongan Tarif kepada PIHAK PERTAMA sebesar 10 %
(sepuluh per seratus) dari tarif kamar dan tarif laboratorium Rawat Inap dengan cara
dipotong langsung di setiap transaksi pembayaran tagihan dari PIHAK KEDUA. Potongan
Tarif tidak berlaku untuk biaya pemeriksaan kesehatan medis di rumah sakit rujukan PIHAK
KEDUA.

LAMPIRAN 4
ALAMAT
Setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan dan lain-lain
sehubungan dengan Perjanjian ini dan/atau pelaksanaan Perjanjian ini akan dilakukan secara
tertulis oleh Para Pihak dan disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat, kurir, atau
faksimili ke alamat-alamat sebagai berikut:
1. Kepada PIHAK PERTAMA:
PT. AXA Services Indonesia
AXA Tower lantai 11
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18
Jakarta 12940
No. Telepon
: +6221 3005-8899 ext. 9635
No. Faksimili
: +6221 3005-9700
Email
: provider@axa.co.id
U.p.
: Provider Department
2. Kepada PIHAK KEDUA:
RS GRAHA HUSADA
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 6 GH Bandar Lampung
No. telepon
: 0721- 240000
No. faksimili
: 0721- 268417
Email
: humasrsgh@yahoo.com
u.p.
: Bagian Marketing
Email Bag. Keuangan
Dermawaty Purba : dermawatypurba@yahoo.com
Rachmat Hidayat : kakyaya3@yahoo.co.id
Desti Kristiana : destikristina1@gmail.com

LAMPIRAN 5
LAYANAN KESEHATAN
MENGGUNAKAN SISTEM ADMEDIKA
1. Penyediaan Layanan Kesehatan di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUA kepada Peserta
yang menunjukkan Kartu Peserta dengan logo ADMEDIKA akan dilakukan dengan
menggunakan Sistem ADMEDIKA sesuai dengan prosedur dan tata cara yang berlaku di PT.
Administrasi Medika (ADMEDIKA) sebagaimana telah disepakati bersama oleh PIHAK
KEDUA dan ADMEDIKA.
2. Contoh Kartu Peserta adalah sebagaimana terlampir dalam Lampiran 6 Perjanjian ini.
3. Pengiriman dokumen klaim dan penagihan atas biaya yang timbul atas penyediaan Layanan
Kesehatan dengan Sistem ADMEDIKA di Rumah Sakit atau Klinik PIHAK KEDUAkepada
Peserta akan dikirimkan oleh PIHAK KEDUA ke alamat berikut:
PT ADMINISTRASI MEDIKA
Telkom STO Gambir, Gedung C
Jl. Medan Merdeka Selatan no. 12
Jakarta Pusat 10110
No. Telepon
No. Faksimili
Email
U.p.

: 021-3483-1100
: 021-3483-0101
: claims_dept@admedika.co.id
: Claims Department

4. Sehubungan dengan kondisi sebagaimana disebutkan dibawah ini:

a. Pelaporan atas rencana perawatan Peserta untuk mendapatkan Surat Jaminan atas
Layanan Kesehatan Rawat Inap / Persalinan;
b. Pelaporan atas rencana rujukan Peserta ke rumah sakit lainnya; atau
c. Suatu keadaan dimana Sistem ADMEDIKA tidak bisa dilakukan atau didapatkan.
maka PIHAK KEDUA wajib menghubungi Layanan Helpline ADMEDIKA 24 Jam sebagai
berikut:
Layanan Helpline ADMEDIKA 24 Jam:
No. Telepon
: 021 500 811
No. Faksimili
: 021 579 33266

LAMPIRAN 6
CONTOH KARTU PESERTA
Contoh Kartu Peserta PIHAK PERTAMA:
Tampak Depan :

Tampak Belakang :

Contoh Kartu Peserta PIHAK PERTAMA untuk Layanan Kesehatan dengan Menggunakan
Sistem ADMEDIKA:

Tampak Depan :

Tampak Belakang :

LAMPIRAN 7
SPESIMEN TANDA TANGAN PEJABAT PIHAK PERTAMA
PADA SURAT JAMINAN RAWAT INAP/PERSALINAN

Dr. Sugeng Untung Subandi

Customer Service & Provider Relations Head

LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Karyawan
Nama Perusahaan
Nomor Polis
Nomor Register / Indeks Peserta

: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................

Menerangkan bahwa :
Nama Peserta
: ...........................................................................
Nomor Polis
: ...........................................................................
Nomor Register / Indeks Peserta
: ...........................................................................
Dirawat di ruang
: ...........................................................................
Manfaat / Kelas yang dijamin
: ...........................................................................
Kelas yang dipilih / ditempati
: ...........................................................................
Hubungan dengan Karyawan : Diri Sendiri / Suami / Isteri / Anak *
Menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk membayar kepada PT (Klien PIHAK PERTAMA)
3.1. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul akibat digunakan kelas kamar yang lebih
tinggi daripada tarif biaya kamar yang telah ditentukan.
3.2. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul di luar batas jaminan Polis.
3.3. Seluruh biaya perawatan jika ternyata jenis penyakit / diagnosis termasuk dalam Daftar
Pengecualian Polis.
Demikain Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan tersebut di atas.
Jakarta, ......................
Yang membuat pernyataan

Petugas Rumah Sakit / Klinik

(..................................................)
Nama jelas dan tanda tangan

(..........................................................)
Nama jelas dan tanda tangan

Catatan :
Karena saya telah mengambil atau diberikan kelas kamar di atas jaminan yang diberikan oleh
PT (Klien PIHAK PERTAMA) , maka saya bersedia untuk membayar terlebih dahulu selisih
biaya kamar tersebut di atas kepada pihak Rumah Sakit.