J.

I.

II.
III.
IV.

V.

PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
No Rekam Medis
Nama Klien
Nama panggilan
Tempat/tgl lahir
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Bahasa yang dimengerti
Orang tua/wali
Nama ayah/ibu/wali
Pekerjaan ayah/ibu/wali
Pendidikan
Alamat ayah/ibu/wali

: 01.28.42.74
Tanggal masuk RS: 03/09/2007
: An.K
: Khusnul
: 18 Januari 2002
: 5 th, 0 bln, 3 hr
: Perempuan
: Jawa
: Jawa/indonesia
:
: Bp. T / Ny. J
: Buruh / Ibu Rumah Tangga
: SLTP
: Gawong Bruno Purworejo RT 08/RW 04 Jawa Tengah

KELUHAN UTAMA
Ingin Operasi PSARP
RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
Sejak nlahir anak diketahui tidak
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a.
Prenatal
:
Selama kehamilan ibu klien melakukan ANC ke bidan secara teratur sesuai
dengan anjuran dari bidan, dan mendapatkan obat tambah darah, selama hamil
tidak ada keluhan dan penyakit yang diderita ibu klien.
b.
Perinatal dan post natal
:
An. R lahir spontan ditolong bidan, BBL 2950, langsung menangis.
c.
Penyakit yang pernah diderita
:
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami sakit yang
mangharuskan berobat ke RS (mondok), hanya sakit flu biasa dan berobat ke
bidan kemudian sembuh.
d.
Hospitalisasi/tindakan operasi
:
Klien belum pernah mengalami hospitalisasi sebelum sakit yang sekarang.
e.
Injuri/kecelakaan :
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami kecelakaan serius,
paling jatuh pada saat main sepeda dan luka kecil pada kakinya (daerah lutut).
f.
Alergi
:
Ibu klien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi demikian juga
dengan keluarga, tidak ada yang mempunyai riwayat alergi.
g.
Imunisasi dan tes laboratorium
:
Ibu klien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap.
h.
Pengobatan
:
Apabila klien sakit ibu klien membawa klien berobat ke bidan yang ada di
desanya.
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Klien dapat merangkak pada umur 9 bulan, dapat berjalan umur 14 bulan, umur 18
bulan bisa berlari, umur 2,5 tahun bisa naik sepeda roda 3, umur 5 tahun bisa naik
sepeda mini.
Status gizi : baik, nilai Z score :

VI.

BB/U : 1,32 (baik)

TB/U : 0,48 (normal)
BB/TB : 1,42 (normal)

RIWAYAT SOSIAL :
Yang mengasuh
:
Yang mengasuh klien adalah ibunya sendiri
b.
Hubungan dengan anggota keluarga :
Hubungan dengan keluarga dan orang lain baik, komunikasi lancar,
menggunakan bahasa jawa dan bahasa indonesia.
c.
Hubungan dengan teman sebaya :
Hubungan dengan teman sebaya baik dan komunikasi lancar.
d.
Pembawaan secara umum :
Klien nampak pendiam, kooperatif, agak takut dengan petugas (pada masa awal
klien minta dipeluk ibunya ketika petugas datang atau akan dilakukan
pengobatan/injeksi)
a.

VII.

RIWAYAT KELUARGA
a.
Sosial ekonomi
:
Ibu klien mengatakan penghasilan keluarga sekitar Rp. 500 000 s.d Rp. 600 000
setiap bulan, dengan jumlah anak 3 orang, sehingga keluarga hanya mampu
merawat klien di bangsal kelas III.
b.
Lingkungan rumah
:
Ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih dan ventilasi udara
cukup, lantai rumah dari semen, jumlah jendela 4 buah, tidak ada sumber polusi
yang dekat dengan rumahnya.
c.
Penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga, saudara yang mempunyai penyakit menular ataupun
menurun.
d.
Genogram : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular, keturunan atau menderita sakit yang sama dengan klien.

VIII.

PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (gunakan format

DDST ):
a.
Personal sosial :
Di rumah klien bermain bersama teman-teman sebaya dan kakak-kakaknya, di
sekolah klien bermain dengan teman-teman sekolahnya.

b.

Adaptasi motorik :
Berat badan dan tinggi badan normal sesuai umur
c.
Bahasa :
Klien mampu berkomunikasi dengan menggunakan bahasa jawa dan bahas
indonesia dengan baik.
Interpretasi :
Pertumbuhan dan perkembangan normal.
IX.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI

Pemeliharaan kesehatan :
Selama ini apabila anaknya sakit atau ada anggota keluarga yang sakit maka
akan dibawa ke bidan/ke puskesmas untuk berobat sampai sembuh, ibu klien
mengatakan mengetahui anaknya menderita sakit usus buntu dari petugas rumah
sakit di RSUD Bantul dan harus dioperasi di RSDS Yogyakarta,tetapi belum
mengetahui apa yang harus dilakukan, dan pantangan-pantangan apa yang
harus dihindarkan supaya anaknya cepat sembuh.
b.
Nutrisi :
Saat ini klien masih puasa karena baru saja menjalani operasi dan peristaltik
ususnya masih belum baik, sebelum sakit klien makan seperti biasa, nasi, sayur
dan lauk, nafsu makan baik, ibu klien bertanya tentang makanan yang harus
dihindari terkait dengan penyakit anaknya, tgl 12/11/04 telur tidak dimakan,
karena takut luka anaknya tidak sembuh-sembuh.
c.
Cairan :
Sebelum sakit klien minum air putih sekitar 5-6 gelas perhari dan susu 2-3 gelas
perhari, saat ini klien masih puasa dan mendapatkan terapi cairan IV line 1700
cc/24 jam, klien mengeluh haus dan ingin minum.
d.
Aktivitas :
Sebelum sakit klien tidak ada keluhan dalam aktifitasnya, dapat bermain dengan
teman-teman sebayanya di rumah dan di sekolah, setelah operasi klien belum
bisa beraktifitas seperti biasanya, klien tiduran, ADL dibantu oleh ibunya dan
perawat, mobilisasi di tempat tidur minimal karena nyeri yang di timbulkan pada
saat pergerakan, ketika tempat tidur dirapikan klien harus miring kanan dan kiri,
klien terlihat meringis dan mengeluh sakit, ROM dalam batas normal.
e.
Tidur dan istirahat :
Sebelum sakit klien tidur sekitar pukul 20.00 s.d 05.30, tidur siang sekitar 1 jam,
pada saat sakit klien tidur sekitar jam 21.00 sampai jam 06.00, tidur siang
sekitar 3 jam.
f.
Eliminasi :
Sebelum sakit BAB dan BAK tidak ada keluhan, sejak masuk RSDS klien belum
BAB,klien BAB tanggal 12/11/04 jam 10.15 konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan, BAK melalui DC.
g.
Pola hubungan :
Hubungan dengan orang tua baik, dapat berkomunikasi dengan orang lain dan
perawat baik.
a.

h.

Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan :

Orang tua klien memberikan kebebasan kepada anaknya untuk bermain bersama
teman-temannya asalkan tidak melebihi waktunya belajar dan beristirahat.
i.
Kognitif dan persepsi :

Tidak ada keluhan tentang penglihatan, penciuman, pendengaran dan perabaan,

klien kelas 1 SD kemampuan kognitifnya baik, klien mengetahui kalau dirinya
berada di rumah sakit.
j.
Konsep diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan sekolah lagi, bermain bersama
teman-temannya.
k.
Seksual dan menstruasi :
Klien berjenis kelamin perempuan usia 6 tahun 3 hari, belum mengalami
menstruasi, genital normal.
l.
Nilai :
Tidak ada nilai-nilai keluarga yang bertentangan dengan kesehatan.
X.

PEMERIKSAAN FISIK :
a.
Keadaaan umum :
Tingkat kesadaran : composmentis.
Nadi ; 124 x/mnt, suhu; 37,5 C, RR ; 23 x/mnt,TD; 100/70
mmHg
Respon nyeri : klien menangis, meringis, minta dipeluk ibunya
bila menghadapi nyeri
BB; 24 kg ,TB; 117 cm , LLA ; 17 cm , LK; 52 cm.
b.
Kulit :
Warna sawo matang, kulit teraba hangat, kuku pendek dan bersih, terdapat luka
operasi di daerah abdomen p +/- 15 cm.
c.
Kepala :
Bentuk mesochepal, ubun-ubun menutup, warna rambut hitam, ikal, distribusi
merata, tersisir rapi dan bersih.
d.
Mata :
Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
e.
Telinga :
Simetris, discharge (-) bersih, bentuk normal.
f.
Hidung :
Simetris, discharge (-), bentuk normal, terpasang O2 3 lt/jam.
g.
Mulut :
Simetris, agak kering, gigi normal, bersih, karies (-),klien meringis dan merintih
ketika nyeri dirasakan.
h.
Leher :
JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran limponodi.
i.
Dada :
Simetris, tidak ada keterlambatan gerak, retraksi dinding dada (-), suara nafas
vesikuler.
j.
Payudara :
Tak ada keluhan, simetris.
k.
Paru-paru :
P: sonor, A: vesikuler
l.
Jantung :
S1-S2 murni, tak ada murmur, bising (-).
m.

Abdomen :
Simetris, NT (+) peristaltik lemah 1-2, terdapat luka post operasi P +/- 15
cm,terpasang drain.

n.

Genetalia :
Tak ada keluahan, terpasang DC di OU.
o.
Anus dan rektum :
Tak ada keluhan, integritas baik.
p.
Muskuleskeletal :
Tak ada keluhan, pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik.
q.
Neurologi :
Normal, tak ada keluhan.
XI.

XII.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

9/11/04 :
Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
Hasil
WBC
8,20
RDW
8
Neu
6,75
PLT
250
Lymp
0,63
PDW
8,4
Mon
0,79
MPV
8,4
Eos
0,07
P-LCR
13,0
RBC
5,12
Alb
2,65
HGb
12,4
BUN
6,6
HCT
36,3
Cre
0,49
MCV
70,9
Glu
150
MCH
24,2
Na
123
MCHC
34,2
K
3,90
RDW-SD 33,2
Cl
93
RO Thorak:
Cor dan pulmo dbn.
INFORMASI LAIN
Hari/tanggal
9/11/04

10/11/04

11/11/04

12/11/04

Terapi
Inf RL 1700
Inj cefotaxim
Inj Metronodazole
Inj Novalgin
Inf RL 1700
Inj cefotaxim
Inj Metronodazole
Inj Novalgin
Minum bertahap, diit lunak
TKTP
Inf RL 1700
Inj cefotaxim
Inj Metronodazole
Inj Novalgin
Minum bertahap, diit lunak
TKTP
Inf RL 1700
Inj cefotaxim
Inj Metronodazole
Inj Novalgin

Dosis
1700 cc/24 jam
3 x 500 mg
3 x 125 mg
3 x 1 amp
1700 cc/24 jam
3 x 500 mg
3 x 125 mg
3 x 1 amp
1700 cc/24 jam
3 x 500 mg
3 x 125 mg
3 x 1 amp
1700 cc/24 jam
3 x 500 mg
3 x 125 mg
3 x 1 amp
5

13/11/04

XIII.
No
1

Minum bertahap, diit lunak

TKTP
Inf RL 1700
Inj cefotaxim
Inj Metronodazole
Inj Novalgin

ANALISA DATA
Data
DS :

Klien
mengeluh sakit didaerah perut.
DO :

Post operasi
laparatomi.

Terdapat luka
operaso P +/- 15 cm.

Tampak
ekspresi menahan nyeri.

Scala
nyeri
VAS : sedang.

T : 100/70,
N : 124, RR : 23
DS :DO :

WBC :8,20

Terdapat luka
operasi P +/- 15 cm.

Terpasang
drain

Terpasang DC

Terpasang IV
line

S : 37.5 C
DS :

Ibu
klien
mengatakan klien masih puasa.
DO :

Peristaltik
lemah, 1 2 x/menit

Klien puasa
sejak tanggal 9/11/04 s.d 10/11/04

Klien
mengeluh haus

Bibir terlihat
agak kering
DS :

1700 cc/24 jam

3 x 500 mg
3 x 125 mg
3 x 1 amp

Masalah
Nyeri akut

Kemungkinan
penyebab
Agen injuri :
diskontinueitas
jaringan

Risiko infeksi

Risiko
ketidak
seimbangan volume
cairan

Defisit

Kurang
6

Ibu
klien
bertanya tentang hal-hal yang harus
dilakukan dan yang pantang dilakukan.

Ibu klien takut

luka anaknya tidak sembuh-sembuh
kalau makan telur dan makanan lainnya
yang amis-amis.
DO :

Tgl 12/11/04
telur tidak dimakan

XIV.

pengetahuan
paparan
tentang perawatan informasi
dan pengobatan

PRIORITAS MASALAH
1.

Nyeri akut b.d Agen injuri, diskontinueitas

jaringan

2.
3.
4.
XV.

Risiko infeksi
Risiko ketidakseimbangan volume cairan
Defisit pengetahuan tentang perawatan dan
pengobatan b.d kurang paparan informasi
RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnos
o
es
1 Nyeri
akut

Tujuan

intervensi

Rasional

Setelah
dilakukan
TP selama 2 x 24
jam
tingkat
kenyamanan klien
meningkat,
dibuktikan dengan
level nyeri pada
scala
2-3,
klien
dapat melaporkan
nyeri pada petugas
dan
menyatakan
kenyamanan
fisik
dan psikologis

Manajemen nyeri :
1.
Lakukan
pegkajian
nyeri secara komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas
dan
faktor presipitasi.
2.
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan.
3.
Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
4.
Kaji
kultur
yang
mempengaruhi nyeri.
5.
Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau.
6.
Evaluasi
bersama
klien dan tim kesehatan
tentang keefektifan kontrol
nyeri masa lampau.
7.
Bantu
klien
dan
keluarga
untuk
mendapatkan dukungan
8.
Kontrol
faktor
lingkungan
yang
mempengaruhi
nyeri
seperti
suhu
ruangan,

Respon nyeri sangat

individual sehingga
penangananyapun
berbeda
untuk
masing-masing
individu.
Komunikasi
yang
terapetik
mampu
meningkatkan rasa
percaya
klien
terhadap perawatt
sehingga
dapat
lebih
kooperatif
dalam
program
manajemen nyeri.
Pengelaman lampau
tentang nyeri dan
penenganannya
dapat
dijadikan
bahan
evaluatif
untuk
intervensi
nyeri saat ini.
Dukungan
sangat
diperlukan
ketika
nyeri
sedang
berlangsung
dan
untuk penanganan.

pencahayaan, kebisingan.
Kurangi
faktor
presipitasi nyeri.
10.
Pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologis/non
farmakologis)
11.
kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi.
12.
Ajarkan teknik non
farmakologis
(relaksasi,
distraksi
dll)
untuk
mengetasi nyeri..
13.
Berikan
analgetik
untuk mengurangi nyeri.
14.
Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol
nyeri.
15.
Kolaborasi
dengan
dokter bila ada komplain
tentang
pemberian
analgetik tidak berhasil.
16.
monitor
penerimaan
klien tentang manajemen
nyeri.
Administrasi analgetik :
1.
Tentukan
lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat
nyeri
sebelum
pemberian obat.
2.
Cek
program
pemberian
analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
3.
Cek riwayat algi.
4.
ilih analgesik yang
dibutuhkan dam kombinasi
dari
analgetik
ketika
pemberian lebih dari satu.
5.
Tentukan
pilihan
analgetik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6.
tentukan
analgetik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal.
7.
Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
8.
Berikan
analgetik
tepat waktu terutama saat
nyeri muncul.
9.
Evaluasi
efektifitas
analgetik, tanda dan gejala
efek samping.
Konrol infeksi :
1.
Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain.
2.
Pertahankan
teknik
isolasi.
3.
Batasi pengunjung bila
9.

Risiko
infeksi

Setelah
dilakukan
TP selama 2 x 24
jam tidak terdapat
faktor risiko infeksi
pada
klien
dibuktikan dengan

Lingkungan
yang
nyaman
dapat
membantu
klien
untuk
mereduksi
nyeri.
Pengalihan
nyeri
dengan
relaksasi
dan distraksi dapat
mengurangi
nyeri
yang sedang timbul.
Pemberian analgetik
yang tepat dapat
membantu
klien
untuk
beradaptasi
dan
mengatasi
nyeri.
Tindakan evaluatif
terhadap
penanganan
nyeri
dapat
dijadikan
rujukan
untuk
penanganan
nyeri
yang
mungkin
muncul berikutnya
atau yang sedang
berlangsung.

Kondisi lingkungan
memberikan
pengaruh
yang
penting
dalam
terjadinya infeksi.
Penularan
infeksi

status imune klien

adekuat,
klien
mengetahui
cara
mengontrol
nyeri
dan konsisten meng
gambarkan perilaku
mendeteksi
risiko
dan
mengontrol
risiko

perlu.
Intruksikan
kepada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung
dan sesudahnya.
5.
Gunakan sabun anti
miroba
untuk
mencuci
tangan.
6.
Lakukan cuci tangan
sebelum
dan
sesudah
tindakan keperawatan.
7.
Gunakan
baju
dan
sarung tangan sebagai alat
pelindung.
8.
Cukur dan persiapkan
daerah untuk persiapan
prosedur
infasif
dan
pembedahan.
9.
Pertahankan
lingkungan yang aseptik
selama pemasangan alat.
10.
Lakukan
perawatan
luka dan dresing infus
setiap hari.
11.
Tingkatkan
intake
nutrisi.
12.
berikan
antibiotik
sesuai program.
4.

Proteksi terhadap infeksi

1.
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal.
2.
Monitor
hitung
granulosit dan WBC.
3.
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi.
4.
Batasi pengunjung.
5.
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular.
6.
Pertahankan
teknik
aseptik
untuk
setiap
tindakan.
7.
Pertahankan
teknik
isolasi bila perlu.
8.
Berikan
perawatan
kulit pda area oedema.
9.
Inspeksi
kulit
dan
mebran mukosa terhadap
kemerahan,
panas,
drainase.
10.
Inspeksi kondisi luka,
insisi bedah.
11.
Ambil kultur.
12.
Dorong
masukan
nutrisi adekuat.
13.
Dorong
masukan
cairan adekuat.
14.
Dorong istirahat yang

dapat
melalui
pengunjung
yang
mempunyai
penyekit menular.
Tindakan antiseptik
dapat mengurangi
pemaparan
klien
dari sumber infeksi.
Pengunaan
alat
pengaman
dapat
melindungi
klien
dan petugas dari
tertularnya penyakit
infeksi.
Perawatan
luka
setiap hari dapat
mengurangi
terjadinya
infeksi
serta dapat untuk
mengevaluasi
kondisi luka.
Pnemuan
secara
dini
tanda-tanda
infeksi
dapat
mempercepat
penanganan
yang
diperlukan sehingga
klien dapat segera
terhindar dari resiko
infeksi
atau
terjadinya
infeksi
dapat dibatasi.
Pengguanan teknik
aseptik dan isolasi
klien
dapat
mengurangi
pemaparan
dan
penyebaran infeksi.
Kemerahan, panas
dan produksi dari
luka mengidikasikan
terjadinya infeksi.
Satus nutrisi yang
adekuat,
istirahat
yang cukup serta
mobilisasi
dan
latihan yang teratur
dapat meningkatkan
percepatan proses
penyembuhan luka.
Konsumsi antibiotik
sesuai
program
dapat mengurangi
resiko
resistensi
kuman.
Dengan
pengetahuan yang
cukup
maka
keluiarga
mampu
mengambil
peran

cukup.
15.
Monitor
perubahan
tingkat energi.
16.
Dorong peningkattan
mobilitas dan latihan.
17.
Dorong
batuk
dan
napas dalam.
18.
Instruksikan
klien
untuk minum antibiotik
sesuai program.
19.
Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan gejala
infeksi.
20.
Ajarkan
cara
menghindari infeksi.
21.
Batasi buah segar,
sayuran, dan merica pada
pasien neutropenia.
22.
Jauhkan bunga dan
tanaman dari lingkungan
klien.
23.
Berikan ruang pribadi.
24.
Yakinkan
keamanan
air dan hiperklorinisasi dan
pemanasan.
25.
Laporkan kecurigaan
infeksi.
26.
Laporkan jika kultur
positif.

nyang positif dalam

program
pencegahan infeksi
dan lebih kooperatif
dalam
program
pengobatan.
Hasil kultur positif
menunjukan
telah
terjadi infeksi, dan
memerlukan
penanganan
yang
tepat sesuai dengan
kumen
penyebab
infeksi.
Pemberian
imunisasi
dapat
mencegah/
mengurangi
terjadinya/keparaha
n terhadap infeksi
yang terjadi.
Pengetahuan
keluarga
tentang
imunisasi
yang
meningkat mampu
memotivasi mereka
untuk
proaktif
dalam
program
imunisasi.

Imunisasi vaksinasi :
1. Ajarkan kepada keluarga
tentang jadwal imunisasi,
alsan dan manfaatnya
serta efek samping.
2. Ajarkan kepada keluarga
tentang jenis vaksinasi
yang
sesuai
dengan
paparan tertentu.
3. Berikan informasi tertulis
jika perlu.
4. Sediakan catatan tentang
tanggal
dan
jenis
imunisasi.
5. Identifikasi tentang teknik
administrasi yang tepat.
6. Identifikasi rekpomendasi
terbaru tentang manfaat
imunisasi.
7. Berikan injeksi pada paha
anterolateral.
8. Informasikan
imunisasi
untuk turis yang akan
pergi keluar negeri.
9. Identifikasi tentang kontra
indikasi imunisasi.
10. Yakinkan
informed
concenst
untuk
pemberian imunisasi.
11. Bantu keluarga dengan

10

Risiko
ketidak
seimbangan
volume
cairan

Perawat
akan
mengatasi
dan
meminimalkan
faktor-faktor risiko
ketidak seimbangan
cairan, klien akan
memperlihatkan
tanda-tanda keseim
bangan cairan , KH :
BJ urine normal,
intake dan output
seimbang,
tidak
terjadi
penurunan
BB yang mencolok.

Kurang
pengetahu
an

Setelah
dilakukan
TP selama 1 x 24
jam
keluarga
mampu :
a.
Memah
ami
tentang
penyakit
dan
perawatan yang
diberikan
b.
Memah
ami
informasi
yang
diberikan
dan

masalah
keuangann
untuk
pembayaran
imunisasi.
12. Observasi klien setelah
pemberian imunisasi.
13. Restrain
anak
selama
pemberian imunisasi.
14. Jadwalkan
imunisasi
dalam selang waktu yang
tepat.
1.
Pantau
tanda
dan
gejala dini defisit volume
cairan
2.
Berikan
obat
antiemetik
sesuai
program.
3.
Berikan cairan sering
dalam jumlah kecil untuk
mendorong urinasi setiap
2 jam.
4.
Monitor respon pasien
terhadap
pemberian
terapi cairan.
5.
Evaluasi
pemberian
terapi cairan dari respon
yang muncul
6.
Pantau
input
dan
output cairan, pastikan
input
dapat
mengkompensasi output.
7.
Timbang BB setiap
hari.

1. Diskusikan aspek ketidak

mampuan dari penyakit,
lama penyembuhan dan
harapan kesembuhan.
2. Berikan informasi secara
jelas dan sederhana.
3. Jelaskan setiap prosedur
tindakan yang diberikan;
maksud dan tujuan serta
sikap yang diharapkan.
4. Jelaskan
istilah-istilah
medis yang klien/ keluarga
belum mengetahuinya.

Penurunan volume
yang
bersirkulasi
menyebabkan
kekeringan jaringan
dan
pemekatan
urine, deteksi dini
memungkinkan
terapi penggantian
sesegera mungkin.
Anti emetik dapat
mencegah
kehilangan
cairan
melalui
muntah
dengan
menghambat
rangsang terhadap
pusat muntah.
Output
dapat
melebihi
input
sehingga
dapat
terjadi dehidrasi, hal
ini
apat
meningkatkan laju
filtrasi glomerulus,
membuat
output
tidak adekuat untuk
membersihkan sisa
metaboisme dengan
baik dan mengarah
pada
peningkatan
BUN dan elektrolit.
Penimbangan
BB
harian
dapat
mendeteksi
kehilangan cairan.
Untuk mengetahui
tingkat
pengetahuan klien/
keluarga
tentang
penyakit
dan
perawatan
serta
harapan-harapan
nya
Meningkatkan
pengetahuan klien/
keluarga sehingga
dapat
lebih

11

mempertahankan
perilaku
kesehatan yang
optimal
c.
Bekerja
sama
dengan
tenaga kesehatan
secara
proaktif
dalam
program
perawatan

5. Libatkan
klien/keluarga
dalam perencanaan dan
program perawatan.

XVI.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Hari/
Implementasi
DX tgl/jam
1

Selasa
09/11/04
22.10

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
Rabu
10/11/04
24.00

02.00
04.00
06.00
08.00

16.00

Mengukur TTV
Mengkajian
nyeri
:
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
Mengobservasi
reaksi
klien
terhadap nyeri
Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman : kerapihan dan kebersihan
tempat tidur.
Mengatur posisi tidur semi fowler,
menganjurkan klien untuk tidak banyak
bergerak untuk selama 1 x 12 jam untuk
mengurangi nyeri.
Memberikan O2 3 lt
Mengajarkan teknik nafas dalam
untuk mengurangi nyeri..

8.
9.

Memberikan injeksi novalgin 1 amp.

Mengevaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10.
Mengobservasi VS : suhu, RR dan
nadi
11.
monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.

12.
Monitor TTV
13.
Monitor TTV
14.
Mengobservasi TTV dan kualitas
nyeri
15.
Melakukan cek dan ricek program
pemberian analgetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
16.
Memberikan injeksi novalgin 1 amp.
17.
Evaluasi efektifitas analgetik, respon
klien terhadap manajemen nyeri
18.

Memberikan injeksi novalgin 1 amp

kooperatif
dalam
program perawatan

Evaluasi
S:Klien
mengatakan
nyerinya
didaerah perut, senut-senut, terusmenerus,
meningkat
bila
melakukan gerakan-gerakan.
O:Tingkat nyeri (VAS) sedang, klien
nampak merintih, T: 100/70, nadi:
124, RR: 23 x/mnt, S: 37.5C,
posisi tidur klien semi fowler,
klien mampu mengikuti intruksi
untuk menarik nafas dalam, O2
terpasang 3 lt
A:Nyeri akut masih dialami oleh
klien.
P:Lanjutkan intervensi :
-Administrasi analgetik
-Monitor TTV tiap 2 jam
-Evaluasi respon klien terhadap
manajemen nyeri
S: O: klien nampak tidur, nadi 108
x/mnt, RR: 19x/mn, S: 37C
novalgin masuk.
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi :
-Administrasi analgetik
-Monitor TTV tiap 2 jam
-Evaluasi respon klien terhadap
manajemen nyeri
S:Klien mengatakan nyerinya sudah
agak berkurang, timbul lagi pada
saat bergerak.
O: Pk.02.00 Nadi 106 x, RR: 20 x, S:
36.8C, Pk.04.00 Nadi: 98x,
RR:19x, S: 36.7, Pk.06.00: Nadi:
104x, RR:19x, S:37C klien masih
tidur,Tx analgetik masih novalgin
3 x 1 amp,
A:Masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi :
-Administrasi analgetik

12

-Evaluasi respon klien terhadap

manajemen nyeri

Kamis
I1/11/04
24.00
08.00
16.00

Jumat
12/11/04
24.00
08.00

Selasa
09/11/04
22.00
22.10

Rabu
10/10/04
24.00
06.00

08.00
16.00

Kamis
11/1104
24.00

19.

Memberikan injeksi novalgin 1 amp

20.

Memberikan injeksi novalgin

21.
Mengobservasi TTV
22.
Memberikan injeksi novakgin 1 amp
23.
Mengevaluasi respon klien terhadap
manajemen nyeri

24.

Memberikan injeksi novalgin 1 amp

25.
Mengobservasi TTV
26.
Mengevaluasi respon klien terhadap
manajemen nyeri.
27.
Melakukan cek dan ricek program
analgetik.

1.

Menyiapkan tempat untuk klien :

membersihkan, mengganti linen dengan
yang baru..
2.
Mengobservasi KU dan TTV
3.
Mengobservasi tempat insersi dan
kelancaran IV line serta balutan luka

S:Ibu klien mengatakan nyeri

anaknya sudah jauh berkurang,
anaknya hanya mengeluh nyeri
pada saat pengobatan luka.
O:Klien nampak tenang, mau
tersenyum,
T:110/80,
N:
94x/menit, RR:20x/mnt, S: 36.4C
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi:
-Administrasi analgetik
-Evaluasi respon klien terhadap
manajemen nyeri
S:Klien mengatakan nyerinya tinggal
sedikit, ketika untuk bangun dari
tidur dan saat pengobatan.
O:Klien nampak segar, rapi, T:
110/80, N: 86x, RR:20x, S:
36.4C, Inj.novalgin K/P
A:Masalah teratasi
P:Pertahankan kondisi

6.
7.

S: O:TK:composmentis, terdapat luka

post operasi P+/- 15 cm, terpasang
IV line, tak ada tanda-tanda
peradangan pada IV line, lancar,
T:100/70,nadi:124, RR: 23 x/mnt,
Pk.06.00: Nadi: 104x, RR:19x,
S:37C, injeksi cefotaksim msuk
sesuai program, balutan kering,
tidak ada darah.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
Berikan antibiotik
sesuai program
Observasi tandatanda infeksi

9.

S: O:IV line lancar, terdapat luka post

operasi P+/- 15 cm,tak ada tandatanda peradangan pada IV line,
lancar, injeksi cefotaksim msuk
sesuai program, balutan kering.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
Berikan antibiotik
sesuai program
Observasi tandatanda infeksi

4.

Memberikan
injeksi
cefotaksim,
metronidazole sesuai program.
5.
Mengobservasi TTV

Mengobservasi kelancaran IV line

Memberikan injeksi cefotaksim dan
metronidazole sesuai program
8.
Mengobservasi tanda-tanda infeksi

Mengobservasi kelancaran IV line

dan tanda-tanda infeksi
10.
Memberikan injeksi cefotaksim dan
metronidazole sesuai program

S: -

13

08.00
11.
14.00
16.00

Mengobservasi tanda-tanda infeksi

dan TTV
12.
Memberikan injeksi cefotaksim dan
metronidazole sesuai program
13.

Jumat
12/1/04
24.00

08.00

12.00

Sabtu
13/11/04
24.00
08.00

Selasa
09/11/04
22.00

Memberikan injeksi cefotaksim dan

metronidazole sesuai program

14.
15.

Mengobservasi tanda-tanda infeksi

Memberikan injeksi cefotaksim dan
metronidazole sesuai program
16.
Mengobservasi TTV
17.
Memotivasi
klien
untuk
menghabiskan
diitnya
dan
mengintruksikan kepada keluarga untuk
meningkatkan asupan protein.
18.
Mengajarkan
kepada
keluarga
tentang tanda-tanda infeksi lokal :LAS
19.
Mengintruksikan kepada keluarga
untuk melaporkan bila tanda-tanda
infeksi muncul
20.
Melakukan perawatan luka dan drain
21.

22.

Mengukur TTV

Memberikan injeksi cefotaksim dan

metronidazole sesuai program

Mengukur TTV
Memberikan injeksi cefotaksim dan
metronidazole sesuai program
25.
Melakukan perawatan luka
26.
Mengobservasi tanda-tanda infeksi
27.
Memotifasi
klien
untuk
menghabiskan diitnya
28.
Kolaborasi
pemeriksaan
leukosit
darah
29.
Mengambil darah IV 2 cc untuk px

O:IV line lancar, terdapat luka post

operasi P+/- 15 cm, terpasang IV
line,
tak
ada
tanda-tanda
peradangan pada IV line, lancar,
T.110/80, N:94x, RR: 20x,
S:36.4C, injeksi cefotaksim msuk
sesuai program, balutan kering.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
Berikan antibiotik
sesuai program
Observasi tandatanda infeksi
Ajarkan
tentang
tanda-tanda
infeksi
dan
pencegahannya
Beritahukan
tentang pentingnya nutrisis
untuk penyembuhan luka
S:Keluarga mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
O:Tidak ada tanda-tanda infeksi, luka
kering, drain lancar, dicarge +/-4
ml injeksi cefotaksim msuk sesuai
program,
keluarga
nampak
antusias
mendengarkan
penjelasan, Pk. 08.00T: 110/80, N:
86x, RR:20, S: 36.4C, PK:
110/80, N: 88x, RR: 20x,
S:36.5C.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi :
Berikan antibiotik
sesuai program
Observasi tandatanda infeksi

23.
24.

1. Menghitung kebutuhan cairan

2. Mengatur pemberian cairan melalui IV

S:Klien mengatakan mau untuk

menghabiskan porsi makannya
O:Injeksi
cefotaksim
dan
metronidazole masuk, luka kering,
bersih, tidak ada tanda-tanda
infeksi, klien nampak sedang
makan, T:110/80, N: 86x, RR:
19x, S: 37 C, hasil px. lab belum.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi :
Berikan antibiotik
sesuai program
Observasi tandatanda infeksi
S:Ibu klien mengatakan anaknya
masih puasa karena baru operasi,

14

22.10
Rabu
10/10/04
24.00
06.00

Kamis
11/11/04
08.00
14.00

Jumat
12/11/04
07.00

sesuai kebutuhan
3. Memantau kelancaran IV line
4. Memantau kelancaran IV line
5. Mengukur balance cairan

6. Mengintruksikan kepada ibu klien untuk

memberikan makan dan minum secara
bertahap sedikit-demi sedikit
7. Mengobservasi peristaltik usus
8. Menghitung BC
9. Mengobservasi TTV
10. Mengintruksikan kepada ibu klien untuk
merikan cairan sering dalam jumlah
kecil untuk mendorong urinasi setiap 2
jam, apabila respon klien terhadap
pemberian makan/minum cairan peroral
sudah baik
.

11. Mengobservasi TTV

12. Menilai IV line dan respon klien terhadap
pemberian terapi cairan
13. Mengobservasi input dan output cairan.
14. Menghitung balance cairan

08.00
14.00
4

Kamis
11/1104
14.15

1.

Memberikan penjelasan kepada ibu

klien
tentang
penyakit
dan
perawatannya
2.
Memberikan kesempatan kepada ibu
untuk
bertanya
tentang
prosedur
perawatan anaknya
3.
Menjelaskan
kepada
ibu
klien
tentang
mobilisasi
dini
untuk
mempercepat kesembuhan luka
4.
Mengajak ibu klien untuk selalu
bekerjasama dengan perawat dalam
rangka program perawatan anaknya..

menunggu sampai bisa flatus.

O: BB: 24 kg, kebutuhan cairan 1700
cc/24 jam, Terpasang IV line
dengan set makro, jumlah tetesan
17-18 tetes permenit, lancar, BC :
-16
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Monitor BC
Intruksikan kepada
keluarga untuk memberikan
makan dan minum bertahap
setelah peristaltik usus baik
Observasi TTV
Monitor
respon
klien terhadap terapi cairan
S: Ibu klien mengatakan anaknya
sudah boleh minum karena
sudah faltus
Ibu klien mengatakan mengerti
dengan intruksi yang diberikan.
O: Peristaltik usus 5-7 kali permenit,
cukup kuat, BC: +138, T:
110/80, Nadi 96x, RR: 20x, S:
36.5C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi :
Monitor BC
Observasi TTV
Monitor
respon
klien terhadap terapi cairan

S: Ibu klien mengatakan anaknya

sudah
bagus
makan
dan
minumnya, perhari sekitar 4
gelas.
O: IV line lancar, klien nampak
minum susu , cukup kuat, BC:
+526 cc, T: 110/80, Nadi 86x,
RR: 20x, S: 36.4C
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi, hentikan
intervensi
S: Ibu klien mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
dan akan selalu bekerjasama
dengan petugas demi kesembuhan
anaknya.
O:bu
klien
nampak
antusias
mendengarkan
dan
bertanya
tentang makanan pantang (telur
dann ikan)
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi : jelaskan
tentang pentingnya protein untuk
kesembuhan luka

15

I:

Memberikan
penjelasan
kepada ibu klien tentang
pentingnya asupan nutrisi
terutama protein untuk
kesembuhan luka.

E:
S:Ibu klien mengatakan
mengerti dan paham
dengan informasi yang
didapatnya
O:Ibu
klien
nampak
mengangguk-angguk
puas
A:Masalah teratasi.
P:Hentikan
intervensi
,
pertahankan kondisi

XVII.

DAFTAR PUSTAKA

Markum. A.H.1991, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, FKUI, Jakarta.

Cecily L.Betz & Linda A. Sowden, 2001, Buku saku Keperawatan
Pediatri, EGC, Jakarta.
Carpenito,LJ, 1999, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, EGC,
Jakarta.
McCloskey J.C, Bulechek G.M, 1996, Nursing Intervention
Classification (NIC), Mosby, St. Louis.
Nanda, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification
2001-2002, Philadelphia.
Price & Wilson,1995, Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, EGC, Jakarta

16