FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1

Nama

NO
1

Nama

NIP

NIP

Pangkat/Gol.Ruang

Pangkat/Gol.Ruang

Jabatan

Jabatan

Unit Kerja

Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5
6
7

#REF!

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan

0.018 1.44
gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
0.03 0.3
kelompok usia <15 tahun/ masyarakat
Membuat a;at peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
0.03 0.15
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan
0.01 0.1
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >
15tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
0.01 0.1
mulut pada kelompok usia > 15tahun/masyarakat
Melakukan pemeriksaaan OHIS pada kelompok usia >15
0.002 1.2
tahun/masyarakat
Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia
0.002 1.2
>15tahun/masyarakat

#REF!

TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

80

Rencana
kerja

100

12

bulan

10

Naskah

100

12

bulan

100

12

bulan

100

12

bulan

100

12

bulan

5
10
10

Jenis
model
Rencana
kerja
Laporan
per kali

600

Orang

100

12

bulan

600

Orang

100

12

bulan

Melakukan pemeriksaan CPITN Pada masyarakat

0.002

1,000

Orang

100

12

bulan

Melakukan pemeriksaan DMF-T

0.002

1000

Orang

100

12

bulan

kali

100

12

bulan

10

Melakukan demonstrasi sikat gigi masal/bersama pada usia >15

0.006 0.024
tahun/masyarakat

11 Melakukan pengolesan flour pada usia >15 tahun/masyarakat

12

melakukan pengolesan disclosing solution pada usia >

15tahun/masyarakat

13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1

0.003

1.8

600

Orang

100

12

bulan

0.002

1.2

600

orang

100

12

bulan

0.003

1.8

600

gigi

100

12

bulan

BIAYA

14
15
16
17
18
19

Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut
Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya
tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan komunikasi terapeutik pada usia
>15tahun/masyarakat
Melakukan demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan tugas limpah berupa pencabutan gigi permanent
akar tunggal dengan infilktraksi anasthesi
Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi tingkat propinsi
sebagai anggota aktiv

0.002

1000

pasien

100

12

bulan

0.002

1000

Orang

100

12

bulan

0.001

1.4

1400

pasien

100

12

bulan

lap.per
kegiatan

100

12

bulan

600

gigi

100

12

bulan

Tahun

100

12

bulan

0.03 0.12
0.001

0.6

0.35 0.35

20
Jumlah

19.78
Hajimena, 02 JANUARI 2014
Pejabat Penilai,

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

#REF!

#REF!

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

BACK
TO
MENU
UTAM
A

Perhatian:
Jika Tidak ada
Biaya, Kolom
ini harus
kosong
(JANGAN diisi
oleh
huruf/angka/ta
nda baca
apapun, OK :)