I

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. MA

Agama : Islam

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M
Usia : 35 tahun

Ibu : Ny. S
Usia : 25 tahun

1. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari

: Alloanamnesa (orang tua pasien)

Tanggal : 2 Maret 2016

Keluhan Utama

Jam : 13.00 WIB

: mencret

Keluhan Tambahan : batuk, panas, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang
Empat hari SMRS, ibu Os mengatakan bahwa anaknya mencret. Mencret kurang lebih
10 kali dalam sehari, cair, terdapat ampas sedikit, warna kuning, tidak ditemukan adanya
darah maupun lendir dan tidak berbau busuk. Kira-kira 1 gelas aqua tiap kali BAB. Ibu Os
mengaku tidak ada dubur yang lecet tapi terdapat iritasi yang tampak kemerahan pada lipat
paha Os. Selain itu, ibu Os juga mengatakan anaknya batuk-batuk. Batuk mula-mula kering
kemudian setelah beberapa hari menjadi berdahak/lendir yang sulit keluar serta terdengar
suara napas grok-grok. Frekuensi batuk tidak terlalu sering. Sesak napas disangkal.
Os tiba-tiba panas tinggi, panas yang dialami Os naik turun sepanjang hari dan
munculnya panas tidak dipengaruhi oleh waktu, panas akan turun beberapa jam setelah
pemberian obat kemudian naik kembali.
Dua hari SMRS, Os kembali panas dan menjadi rewel. Menurut ibu Os, jika anaknya
sedang tersumbat Os menjadi batuk-batuk kemudian menagis dan akhirnya muntah.
Muntahan berupa air susu atau air yang bercampur lendir berwarna bening keputihan dan
kental. Adanya darah pada muntahan disangkal. Muntahan kurang lebih sebanyak setengah
sampai satu gelas aqua. Pada hari itu muntahan sebanyak 3 kali.
Sebelum dibawa ke RS Mardi Rahayu menurut keterangan ibu Os, Os BAK biasa
kurang lebih 5-6 kali ganti pempers sehari. Keluhan dan riwayat kejang disangkal. Selama
sakit nafsu makan Os menjadi berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Sebelumnya Os pernah

berobat karena panas, batuk maupun pilek, namun membaik setelah pemberian obat. Riwayat
asma, sesak napas dan alergi tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Os tinggal bersama kedua orang tua dan kakak perempuannya. Menurut keterangan
ibunya, ia sedang menderita batuk berbarengan dengan munculnya keluhan pada Os.
Riwayat Sosial Personal (Social Personal History)
Keadaan ekonomi Os menengah ke bawah. Orang tua Os bekerja sebagai petani. Os
tidak pernah diberikan makanan jajanan luar. Sumber air minum dan untuk kebutuhan seharihari didapatkan dari air yang di masak terlebih dahulu. Seluruh alat makan dicuci
menggunakan air ledeng. Berdasarkan anamnesis, orangtua Os mengatakan dilingkungan
sekitar tempat tinggalnya tidak ada yang sedang sakit mencret ataupun muntah, namun ibu Os
sedang menderita batuk.

Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

25th

35 th

Keterangan :
: pria

: sakit

:wanita

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Bidan
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Keadaan bayi

: Berat badan lahir: 3000 gram

Panjang badan lahir: 48 cm
Lingkar kepala: 35 cm
Saat lahir bayi hidup dan sehat, bayi langsung menangis, bergerak
aktif, seluruh tubuh bayi kemerahan.
Kelainan bawaan dan Trauma lahir saat masa persalinan: tidak ada
Tempat kelahiran
: Klinik Bidan Desa Dempet
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan
: Normal
Masa gestasi
: Cukup bulan, 39 minggu
Riwayat Nutrisi
Susu : ASI diberikan sejak lahir sampai saat ini. Kurang lebih 10 kali perhari. Anak belum
minum susu formula hingga sekarang.
Makanan padat : Mulai makanan padat umur 6 bulan, bubur tim.
Makanan sekarang : Nasi yang di gerus dan bubur tim dengan rasa sayur-sayuran.
Nafsu makan : Baik. Frekuensi makan 3 kali per hari.
Kesan : Nutrisi cukup
Riwayat Imunisasi Dasar Wajib
VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

0

BCG

DPT
Polio
Campak
Hepatitis B

+
+

+
+
-

+
+
-

+
+
-

+
-

Kesan: Imunisasi dasar wajib lengkap, imunisasi dasar tambahan tidak dilakukan. Imunisasi
dilakukan oleh seorang bidan yang bertempat di Bidan Desa Dempet.
Data antropometri
Seorang bayi laki-laki berusia 11 bulan dengan
Berat badan
: 9,5 kilogram
Tinggi badan : 74 cm
Lingkar kepala : 46 cm
Lingkar Lengan : 16 cm
Weight for lenght (WHO)
(9,5-12,8): (12,8-9)= -3,3 : 3,8 = -0,86 SD
3

Kesan: status gizi baik

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)
Mengangkat kepala

: 3 bulan

Tengkurap

: 5 bulan

Merangkak

: 7 bulan

Berdiri

: belum

Kesan

: Tumbuh kembang anak baik

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 2 Maret 2016,
Jam : 13.00 WIB
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu tubuh

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
:
: 130 kali/menit, kuat angkat, reguler
: 28 kali/menit
: 38,0 0C

Kepala
Bentuk dan ukuran
Rambut dan kulit kepala

: normocephali, deformitas (-)

: rambut warna hitam, kulit kepala lembab, UUB datar, belum

menutup.
Mata : mata sedikit cekung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor,
diameter 2mm/2mm, refleks cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+, air mata (+)
Telinga : bentuk normal, kanan dan kiri simetris, membrane timpani utuh, refleks cahaya
(+), sekret -/Hidung : bentuk normal, deformitas (-), sekret -/-, mimisan -/-, pernafasan cuping hidung -/-,
septum deviasi -/Bibir
: mukosa bibir tidak kering, warna kemerahan, sianosis (-)
Mulut :
Lidah
: lidah kotor (-)
Tonsil
: T1-T1 tenang
Faring
: mukosa tenang, hiperemis (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, tidak ada kaku kuduk
Thorax
Inspeksi : bentuk normal, tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
retraksi sela iga (-)
Palpasi : sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil,tidak teraba massa
Perkusi
Paru-paru : sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal
Jantung

: perkusi pekak
4

Auskultasi
Paru-paru : suara nafas bronkovesikular, wheezing -/-, ronkhi basah halus +/+
Jantung

: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: bentuk perut datar, lesi (-), sikatrik (-), massa (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit baik

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normoperistaltik

Genitalia Laki-laki : tidak ada kelainan

Anus
: tidak ada kelaianan
Kulit
: warna sawo matang
Extremitas (lengan & tungkai)
Nadi kuat angkat sedang, regular, CRT < 2s, akral hangat
Tonus : normotonus, spastik (-), hipotoni (-)
Massa : normal
Sendi : normal
Kekuatan:

Edema:

+5

+5

+5

+5

Sensori:

Cyanosis:

Pemeriksaan Neurologis
Refleks Fisiologis

: (+)

Refleks Patologis

: Refleks Babinsky (-)

Rangsang Meningeal

: Kaku kuduk (-), Brudzinsky (-), Laseq (-), Kernig (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 1 Maret 2016, Jam 23.36
Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan
5

Pemeriksaa
n
Hemoglobin

10,4

g/dl

10,8-12,8

Leukosit

8,39

ribu/l

6-17

Eosinofil

0,10

1-3

Basofil

0,10

0-1

Neutrofil

72,20

50-70

Limfosit

17,90

25-40

Monosit

9,70

2-8

Luc%

0,00

1-4

MCV

73

fL

73-101

MCH

27

Pg

23-31

MCHC

37

g/dL

26-34

Hematokrit

29,30

40-52

Trombosit

250

ribu/l

229-553

Eritrosit

4,0

juta/l

3,60-5,20

RDW

12,0

11,5-14,5

PDW

10,5

fL

10-18 (Sysmex)
25-65 (Advia)

MPV

10,9

fL

6,8-10

DIFF COUNT

Hasil laboratorium tanggal 2 Maret 2016, Jam 10.00

Pemeriksaan Feses Rutin
Parameter
Makroskopis
Konsistensi
Lendir
Darah
Mikroskopis
Erytrosit
Leukosit
Entamoeba histolitica

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Lembek
Negatif
Negatif

Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
6

Bakteri
Jamur
Sisa Makanan
Fat
Telur / Larva Cacing
Ankylos
Trichuris
Ascaris

++
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

RESUME
Seorang anak laki-laki berusia 11 bulan datang dengan keluhan mencret sejak 4 hari
SMRS, mencret kurang lebih 10 kali dalam sehari, cair, terdapat ampas sedikit, warna
kuning, tidak ditemukan adanya darah maupun lendir dan tidak berbau busuk. Kira-kira 1
gelas aqua tiap kali BAB. Ibu Os mengaku tidak ada dubur yang lecet tapi terdapat iritasi
yang tampak kemerahan pada lipat paha Os. Selain itu, ibu Os juga mengatakan anaknya
batuk-batuk.

Batuk

mula-mula

kering

kemudian

setelah

beberapa

hari

menjadi

berdahak/lendir yang sulit keluar serta terdengar suara napas grok-grok. Frekuensi batuk
tidak terlalu sering. Sesak napas disangkal.
Os tiba-tiba panas tinggi, panas yang dialami Os naik turun sepanjang hari dan
munculnya panas tidak dipengaruhi oleh waktu, panas akan turun beberapa jam setelah
pemberian obat kemudian naik kembali.
Dua hari SMRS, Os kembali panas dan menjadi rewel. Menurut ibu Os, jika anaknya
sedang tersumbat Os menjadi batuk-batuk kemudian menagis dan akhirnya muntah.
Muntahan berupa air susu atau air yang bercampur lendir berwarna bening keputihan dan
kental. Adanya darah pada muntahan disangkal. Muntahan kurang lebih sebanyak setengah
sampai satu gelas aqua. Os BAK biasa kurang lebih 5-6 kali ganti pempers sehari. Keluhan
dan riwayat kejang disangkal. Selama sakit nafsu makan Os menjadi berkurang.

Berdasarkan pemeriksaan fisik:

Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis.
Tanda-tanda vital : frekuensi nadi: 130 kali/menit, frekuensi nafas: 28 kali/menit, suhu tubuh:
38,0 0C.
Data antropometri kesimpulan : Gizi baik
Kepala : ubun-ubun mendatar
Mata : sedikit cekung (+)
Mulut : mukosa bibir tidak kering
7

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thoraks
: dalam batas normal
Paru-paru
: suara nafas bronkovesikular, rhonki basah halus (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
: dalam batas normal, BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: turgor kulit baik, tidak teraba adanya pembesaran organ, BU (+).
Kulit
: warna sawo matang
Extermitas
: nadi terba kuat angkat sedang, regular, CRT < 2s, akral hangat +/+/+/+
Berdasarkan pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan darah rutin: eosinophil 0,1%, basophil 0,1%, neutrophil 72,20%, limfosit
17,90%, monosit 9,70%, Ht 29,30 %, trombosit 250 ribu/l, eritrosit 4 juta/l.
Pada pemeriksan feses rutin ditemukan hasil bakteri positif (++) dan jamur positif

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
DD :

gastroenteritis akut et causa bakteri

- gastroenteritis akut et causa virus

- gastroenteritis akut et causa jamur
- gastroenteritis akut et causa infeksi intraintestinal
2. Bronkopneumonia
DD : - bronkitis akut
- bronkiolitis

DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan-Sedang et causa bakteri
2. Bronkopneumonia
3. Gizi baik
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan elektrolit dan analisa gas darah
Pemeriksaan kultur tes sensitivitas feses
2. Bronkopneumonia
Foto thorax AP
Pemeriksaan mikrobiologis (pemeriksaan gram dan kultur), dengan spesimen
berasal dari usap tenggorok ataupun darah
PENATALAKSANAAN
8

Non-Medika mentosa:
Tirah baring
Makan diet lunak
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital
Medikamentosa
1. Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
Pemberian cairan dengan perhitungan:
o Anak usia 11 bulan dengan berat badan 9,5 kg dan suhu tubuh normal
kebutuhan cairan per hari
Maintenance 100 cc x 9,5 kg (I) = 950 cc/hari
Dehidrasi sedang 15% x 950 cc = 14,25 cc
o Total cairan 950 cc/hari + 14,25 cc/hari= 964,25 cc / 24 jam
o Menggunakan infuse makrodrip (964,25 cc x 20 tpm) : (24jam x 60menit)

= 13,39~ 14 tpm
o IVFD KAEN 3A 14 tpm
Liprolac 3 x 1 sachet
Pemberian oralit (po)
1 cth tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun
Zinc : 1 tablet (20 mg)/hari selama 10 hari
Paracetamol syrup
Dosis : 10 15 mg/kgBB/kali, sedian 120 mg/5 ml
Dosis bagi pasien : 9,5 kg x 10 = 95 mg/kali

2. Bronkopneumonia
Cefotaxim inj :
Dosis 50-100 mg/kgBB, sedian 1 g
Dosis bagi pasien = 50 x 9,5 kg = 475 mg
Kandistatin 2 x 0,3cc
Edukasi
1. Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
Orang tua harus diajarkan cara memberi larutan oralit jika dirumah terjadi
diare lagi.
Menyediakan air minum dan makanan yang bersih.
Mencuci alat makan dan minum anak dengan bersih.
Mencuci tangan anak sebelum dan sesudah makan, jika anak sudah belajar
makan sendiri.
2. Bronkopneumonia
9

 Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit yang diderita dan

perjalanan penyakit ini.
Mengajarkan keluarga pasien untuk menutup mulut jika batuk untuk
meminimalisir penularan pada orang lain.
PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

10