STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. E
Usia
: 22 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Sumter Agung, Tanjung Aman
Pekerjaan
: Tani
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Bangsal
: Bedah Ruang 2.2
No RM
: 139293
Tanggal masuk RS : 12 November 2014, Jam 15.00 Wib

II.

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa di bangsal bedah ruang
2.2 RSUD May Jen HM Ryacudu, kotabumi pada tanggal 13 november 2014, jam 9.30
WIB.
a. Keluhan Utama
Sulit buang air kecil
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD May Jen HM Ryacudu Kotabumi dengan keluhan sulit
BAK sejak 2 hari yang lalu, pasien harus mengedan untuk dapat BAK namun air
kencing yang keluar sedikit demi sedikit sehingga pasien merasa kandung kencingnya
penuh dan terasa sakit pada perut bagian bawah. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAK,
pancaran kencing lemah dan sering terhenti, kadang pasien harus mengubah posisi BAK
supaya air kencing kembali keluar. Pasien menyangkal keluar butir-butir seperti batu atau
pasir saat BAK, keluar darah juga disangkal.
Sejak 3 hari yang lalu pasien juga mengeluh badannya panas, pasien sudah minum
obat yang dibeli diwarung, panas dirasakan menghilang sementara kemudian muncul
kembali.

Sejak 1 tahun yang lalu pasien sering mengalami gangguan sulit BAK, tetapi 2 hari
sebelum masuk RS keluhan menjadi bertambah berat, kencing hanya menetes dan sakit
jika dipaksakan untuk mengedan, sehingga pasien dibawa ke UGD oleh keluarganya.
Saat ini pada pasien sudah terpasang kateter.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu, sering kambuhkambuhan
Riwayat trauma pada alat kelamin atau perut bagian bawah disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini
e. Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan
Pasien memiliki kebiasaan jarang minum air putih, mengaku sering minum kopi dan
jamu. Pasien sering menahan air kencing saat bekerja. Pasien menyukai makanan jeroan
dan aneka sayur. Sumber air minum berasal dari sumur tanah yang tidak keruh.
Pasien bekerja sebagai buruh tani, biaya perawatan pasien dibantu oleh BPJS.
Kesan ekonomi : kurang

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 November 2014 di bangsal bedah pada jam
09.30 WIB.
a. STATUS GENERALIS
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran
: composmentis, GCS 15
3. Tanda vital
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 82x/menit, regular, isi dan tekanan cukup
Suhu
: 37,50C
Respirasi
: 18 x/menit
4. Kepala
: mesocephal, simetris, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor d/s,

reflek cahaya +/+

Hidung

: napas cuping hidung -/-, secret -/-

Telinga

: simetris

Mulut

: bibir sianosis (-)

5. Leher
6. Thorax
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: pembesaran limfonidi (-)

: simetris d/s, retraksi dinding dada (-)
: vocal fremitus hemithorax d/s sama
: sonor diseuruh lapang paru
: vesikuler d/s, ronkhi -/-, wheezing -/: ictus cordis tidak terlihat
: ictus cordis tidak teraba
: Batas atas

ICS 3 linea parasternalis sinistra

Batas kanan ICS 5 linea sternalis dextra

Batas kiri
Auskultasi
7. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

ICS 5 linea midclavicularis sinistra

: bunyi jantung I dan II murni, gallop (-), murmur (-)

: datar, jejas (-), bekas operasi (-)
: peristaltic (+)
: tympani, nyeri ketok CVA -/: supel, nyeri tekan (+) region suprasimfisis, massa (-),

ballottement ginjal tidak teraba d/s, hepar dan lien tidak teraba
8. Extermitas
:
Extermitas superior
extermitas inferior
Oedema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

CRT

<2dtk/<2dtk

b. STATUS LOKALIS
1. ABDOMEN
Inspeksi
: datar, jejas (-), bekas operasi (-)
Auskultasi
: peristaltic (+)
Perkusi
: tympani, nyeri ketok CVA -/-

<2dtk/<2dtk

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+) region suprasimfisis, massa (-),

ballottement ginjal tidak teraba d/s, hepar dan lien tidak teraba
2. REGIO SUPRASIMFISIS
Inspeksi
: datar, benjolan/massa (-), bekas operasi (-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan (+), massa (-)
3. REGIO LUMBALIS
DEXTRA
Inspeksi
: datar
Palpasi
: nyeri tekan (-), ballottement ginjal tidak teraba membesar, nyeri
ketok CVA (-)
SINISTRA
Inspeksi
Palpasi

: datar
: nyeri tekan (-), ballottement ginjal tidak teraba membesar, nyeri
ketok CVA (-)

c. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. DARAH LENGKAP
Hemoglobin
: 10,5 gr/dl
Leukosit
: 7.170/ul
Eritrosit
: 5,6jt/ul
Trombosit
: 430.000/ul
Hematokrir
: 34,5 %
Gol. Darah
:B
Rh. Factor
: (+)
Masa pembekuan
: 3.30
Masa perdarahan
: 3.00
2. KIMIA DARAH
SGOT
SGPT
GDS
Ureum
Creatinin
3. URINALISA
Warna
Protein
Reduksi
Urobilin
Bilirubin
Endapan
Sel epitel
Leukosit
Eritrosit

: 12 mg%
: 10 mg%
: 94 mg/dl
: 30 mg%
: 1,1 mg%
: jernih
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
: 5-8 sel/LPB
: 3-6 sel/LPB

Kristal
Pregnancy test

: (+) amorf
: (-)

4. Rontgen Thorax PA
Kesan : tidak tampak kelainan radiologi pada foto thorax saat ini
5. USG ABDOMEN
- Hepar
: ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak
-

dilatasi vascular dan bile duct. Tidak tampak echo mass/syst

GB
: ukuran dalam batas normal, dinding tidak menebal dan mukosa

regular. Tidak tampak echo batu/massa

Pancreas : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak

dilatasi ductus pankreatikus. Tidak tampak echo mass/cyst

Lien
: ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak

echo mass/cyst
Kedua ginjal

: ukuran dan echo cortex dalam batas normal. Tampak

dilatasi PCS. Tidak tampak echo mass/batu/cyst. Tampak kalsifikasi pada

-

parenkim ginjal kanan

Buli-buli : dinding menebal dengan mukosa regular. Tampak echo batu
dengan diameter 4,19 cm

Kesan :
-

Cystitis
vesicholithiasis

d. DIAGNOSA KERJA
Vesicholithiasis
e. PENATALAKSANAAN :
- Farmakologis
o IVFD RL 20 gtt/menit makro
o Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam (skin test)
o Inj. Ketorolax 30 mg/8 jam
o Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
- Operatif ( konsul dr. spesialis bedah)
f. Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam.

Quo ad functionam

: dubia ad bonam.