(1)

(2)

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. TINJAUAN TEORI ASKEP

1.
Pengkajian
a. Pengertian Pengkajian Keperawatan
(3) Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan
yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien,
agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan
(Effendy, 1995).
(4) Pengkajian

merupakan

langkah

pertama

dari

proses

keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien

sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar
Konsep Dasar Keperawatan).
(5) Pengkajian keperawatan

adalah

proses

sistematis

dari

pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien (Fundamental

Keperawatan).
(6) Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat
tahap kegiatan, yang meliputi; pengumpulan data, analisis data,
sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya
dengan kegiatan dokumentasi data.
(7) Pengumpulan
dan
menggambarkan

dua

hal,

pengorganisasian

yaitu:

status

kesehatan

data
klien

harus
dan

kekuatanmasalah kesehatan yang dialami oleh klien. Pengkajian

keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang
berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola
kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus
keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien

terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang

mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.
b. Pengumpulan Data
(8) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang
klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah,
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
(9) Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut
digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah
klien.
(10)

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah

sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus

(ongoing

assessment),

serta

pengkajian

ulang

untuk

menambah/melengkapi data (re-assessment).

c. Tujuan Pengkajian Keperawatan
1) Tujuan Umum :
(11) Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang
berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan,
kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan
pasien.
2) Tujuan Khusus :
a) Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga.
b) Dasar menentukan diagnosa keperawatan.
c) Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah
yang baru muncul.
d) Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan
yang sesuai.
e) Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh
pasien.
f) Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang.
g) Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan.
h) Memproteksi hak-hak legal.

i) Komponen sistem pelayanan pasien (untuk menentukan kebutuhan

staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll).
j) Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik
terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis
keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan
yang diperlukan.
k) Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa
sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah
kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi.
l) Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk
bertindak sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang
terjadi pada kondisi kesehatan klien.
m) Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi
kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian
intervensi keperawatan.
n) Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
o) Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan
keperawatan yang efektif.
(12)
3) Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan:
a) Menetapkan dasar data tentang kebutuhan.
b) Menetapkan masalah kesehatan.
c) Menetapkan pengalaman yang berkaitan.
d) Menetapkan praktek kesehatan.
e) Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien.
d. Karakteristik Data
1) Lengkap
(13)

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah

keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu

mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan
kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok

makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau

sebab-sebab yang lain).
2) Akurat dan Nyata
(14) Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir
secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang
telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada
tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi
klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung
menuliskan: 'klien tidak mau makan karena depresi berat'. Diperlukan
penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan
apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
(15)
3) Relevan
(16) Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan
banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu
perawat untuk mengidentifikasi.
(17)
e. Informasi yang Dibutuhkan
1) Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual.
2) Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari.
3) Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien.
4) Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan
yang akan dilakuan terhadap klien.
(18)
f.

Fokus Pengkajian
1) Pengkajian Medis difokuskan pada keadaan Patologis.
2) Pengkajian Keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalahmasalah kesehatan yg berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia.
3) Pengkajian Fokus adalah: pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh
perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien. Pengkajian

fokus dapat dilakukan selama tahap wawancara jika ada data yang
divalidasi.
g. Sumber Data
1) Sumber data Primer
(19) Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari
klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2) Sumber data Sekunder
(20) Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari
orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak
lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
h. Sumber data lainnya
(21)
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang
merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
(22) Secara umum
(23)
Secara umum sumber data yang dapat digunakan dalam
pengumpulan data adalah:
1) Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
(24)
kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang
terbaik. Klien yang sadar (orientasi baik) dan menjawab pertanyaan
secara tepat dapat memberikan informasi yang paling akurat tentang
kebutuhan perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan
masa lalu, persepsi tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas
kehidupan sehari-hari. Namun demikian, penting juga artinya untuk
mempertimbangkan lingkungan di mana perawat berinteraksi dengan
klien. Klien yang mengalami gejala akut di ruang kedaruratan tidak akan
mampu memberikan informasi yang sama rincinya dengan klien yang
dating ke klinik perawatan primer untuk melakukan pemeriksaan rutin.
2) Keluarga dan orang terdekat
(25)
Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai
sebagai sumber primer informasi tentang bayi dan anak-anak dank lien
yang sakit kritis, cacat mental, disorientasi, atau klien yang tidak sadar.
Pada kasus penyakit berat atau situasi darurat, keluarga menjadi satu-

satunya sumber data yang tersedia tentang pola sehat sakit klien,
medikasi terakhir, awitan penyakit, dan informasi lain yang dibutuhkan
oleh perawat dan dokter
(26)
Keluarga dan teman dekat juga merupakan sumber
informasi sekunder yang penting. Penting artinya untuk melibatkan
mereka dalam pengkajian bila memungkinkan. Sering kali pasangan
atau teman dekat duduk dekat klien selama pengkajian dan memberikan
pandangan mereka tentang masalah atau kebutuhan kesehatan klien.
Mereka tidak saja menyuplai data tentang status kesehatan klien saat ini
tetapi mereka juga sering mampu menunjukkan kapan perubahan status
terjadi pada klien dan bagaimana fungsi klien terpengaruhi oleh
perubahan tersebut. Akhirnya keluarga dan teman dapat membuat
pengamatan yang berkaitan tentang kebutuhan klien yang dapat
mempengaruhi cara pemberian asuhan.
3) Catatan lainnya
(27)
Catatan lain seprti pendidikan, wajib militer, dan
catatan pekerjaan dapat mengandung informasi perawatan kesehatan
yang berkaitan. Jika klien mendapat layanan di klinik kesehatan
komunitas atau klinik rawat jalan, maka perawat harus mendapatkan
data dari catatan ini tetapi pertama-tama harus mendapatkan izin tertulis
dari klien atau wali klien untuk melihat catatan ini. Segala informasi
yang didapatkan bersifat rahasia dan diperlakukan sebagai bagian dari
catatan medis legal klien.
4) Hasil pemeriksaan diagnostik
5) Catatan medis
(28)
Catatan medis klien saat ini dan masa lalu dapat
menguatkan informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalu
atau memberikan informasi baru. Dengan menelaah catatan medis,
perawat dapat mengidentifikasi pola penyakit, respons terhadap
pengobatan sebelumnya, dan metode koping masa lalu.
6) Anggota tim perawatan kesehatan

(29)

Tim perawatan kesehatan terdiri atas dokter, perawat,

professional kesehatan lain, dan petugas non professional yang bekerja

dalam lingkungan pelayanan kesehatan. Karena pengkajian merupakan
proses yang berkelanjutan, maka perawat harus berkomunikasi dengan
anggota tim perawatan kesehatan lain, termasuk ahli terapi fisik, pekerja
social, petugas kesehatan komunitas, dan penasehat spiritual, kapan saja
memungkinkan. Anggota tim perawatan kesehatan dapat memberikan
data tentang bagaimana klien berinteraksi di dalam lingkungan
pelayanan kesehatan, bereaksi terhadap informasi tentang pemeriksaan
diagnostik, dan berespons terhadap pengunjung. Setiap anggota dalam
tim perawatan kesehatan adalah sumber informasi yang berpotensi, dan
tim dapat mengidentifikasi serta mengkomunikasikan data dan
menguatkan informasi dari sumber lain.
7) Tinjauan literatur
(30)
Menelaah literatur keperawatan,

medis,

dan

farmakologis tentang penyakit membantu perawat melengkapi data

dasar. Tinjauan ini meningkatkan pengetahuan perawat mengenai
gejala, pengobtan, dan prognosis dari enyakit spesifik, dan menetapkan
standar praktik terapeutik. Perawat yang berpengetahuan mampu
mendapatkan informasi yang berkaitaan, akurat, dan lengkap untuk data
dasar pengkajian.
i. Teknik Pengumpulan Data
(31)
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang
klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah,
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
(32)
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang
klien antara lain: wawancara (interview), pengamatan (observasi),
pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
1) Wawancara
(33)
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanyajawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa

juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu

menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi
klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
(34)
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk
menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara
juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta
membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama
tahap pengajian.
(35)
Semua

interaksi

perawat

dengan

klien

adalah

berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses

yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan
interaksi.

Komunikasi

keperawatan

biasanya

digunaan

untuk

memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah

suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk
bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan
secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang
tinggi.
(36)

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau

tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non

verbal meliputi: mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak
mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting
dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit
dipelajari.
a) Jenis teknik wawancara
(37) Pada situasi

darurat

mengharuskan

tipe

teknik

wawancara di mana perawat mengajukan pertanyaan fokus yang

berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat menggunakan

berbagai teknik wawancara untuk mendapatkan informasi yang

diperlukan dari klien atau sumber lainnya.
(38) Teknik Mencari Masalahmengidentifikasi masalah
potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada
masalah tersebut.
(39) Teknik

Pemecahan

Masalahdifokuskan

pada

pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik

yang diidentifikasi oleh klien atau perawat.
(40) Teknik Pertanyaan Langsungformat terstruktur yang
membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan
untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan
informasi tambahan.
(41) Teknik

Pertanyaan

Terbukaditujukan

untuk

mendapatkan respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini
mengarah kepada diskusi dimana klien secara aktif menguraikan
status kesehatan mereka.
b)

Tahapan wawancara/komunikasi:
(1) Persiapan
(42)

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien,

perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status

klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk
kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina
hubungan saling percaya dengan klien.
(43)

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi,

perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan

kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk
dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus
disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

(2) Pembukaan atau perkenalan

(44)
Langkah pertama perawat dalam mengawali
wawancara adalah dengan memperkenalkan diri: nama, status,
tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor
yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan
akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa
saja yang boleh mengetahuinya.
(3) Isi/tahap kerja
(45)
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat
memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang
ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
(a) Fokus wawancara adalah klien.
(b) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
(c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien.
(d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.
(e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada
waktunya.
(f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada
klien untuk mengungkapkan perasaannya.
(g) Sentuhan terapeutik, bila diperlukan dan memungkinan.
(4) Terminasi
(46)
Perawat mempersiapkan untuk penutupan
wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,
sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien
mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian
lagi untuk pertemuan berikutnya.
(47)
Hal-hal yang perlu

diperhatikan

melakukan wawancara dengan klien adalah:

(a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya.

dalam

(b) Memberikan
menyampaikan

kesempatan

kepada

keluhan-keluhannya

klien
atau

untuk

pendapatnya

secara bebas.
(c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)

(5)
(a)
(b)
(6)

aman dan nyaman bagi klien.

Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian.
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.
Tidak bersifat menggurui.
Memperhatikan pesan yang disampaikan.
Mengurangi hambatan-hambatan.
Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai,

cara duduk).
(j) Menghindari adanya interupsi.
(k) Mendengarkan penuh dengan perasaan.
(l) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien.
Macam wawancara
Auto anamnese: wawancara dengan klien langsung.
Allo anamnese: wawancara dengan keluarga atau orang
Hambatan wawancara
(48)

Internal:

(a) Pandangan atau pendapat yang berbeda.

(b) Penampilan klien berbeda.
(c) Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya
menurun.
(d) Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang
sesuatu hal.
(e) Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya.
(f) Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain atau tidak
fokus ke pasien.
(g) Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya.
(h) Perawat merasa terburu-buru.
(i) Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya.
(49)

Eksternal :

(a) Suara lingkungan gaduh: TV, radio, pembicaraan di luar.

(b) Kurangnya privacy.

(c) Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara.

(d) Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
(50)
2) Pengamatan atau Observasi
(51)
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan
klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan

klien.

Observasi

dilakukan

dengan

menggunakan

penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan

pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang
masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
(52)
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
observasi adalah tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan
dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik
tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan
kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi
tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam
satu menit`kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur
nafasnya. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
j.

dimengerti oleh perawat yang lain.

Macam-macam Data
1) Data dasar
(53) Kumpulan data yg berisikan

status

kesehatan

klien,

kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatan terhadap

diri sendiri, dan hasil konsultasi medis (terapis) atau profesi kesehatan
lainnya (Taylor, Lilis&LeMone, 1996).
a) Data/Biodata
(1) Identitas Pasien
:
(54)
Nama
:
(55)
Umur
:
(56)
Jenis Kelamin
:
(57)
Pendidikan
(58)
Pekerjaan

:
:

(59)
(60)
(61)
(62)
(63)
(64)

Agama
Suku/Bangsa
Status Perkawinan
Alamat
Tanggal Masuk
Diagnosa Medis

:
:
:
:
:
:

(2) Identitas Penanggungjawab

(65)

Nama

(66)

Umur

(67)

Pekerjaan

(68)

Pendidikan

(69)

Jenis Kelamin

(70)

Agama

(71)

Alamat

(72)

Hubungan dengan pasien

b) Keluhan Utama
(1) Saat di Rumah
(2) Saat masuk Rumah Sakit
(3) Saat dikaji
c) Riwayat Kesehatan
(73)
Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang
dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa
lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat
sosial budaya, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi
terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumpulkan selama
wawancara dan merupakan langkah pertama dalam melakukan
pengkajian.
(1) Informasi Biografi
(74) Informasi biografi adalah data demografi faktual
tentang klien. Usia klien, alamat, pekerjaan dan status pekerjaan,
status perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung harus
dimasukkan.

(2) Harapan Klien

(75) Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti
halnya alasan untuk mencari perawatan kesehatan, meskipun
kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih penting
bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang
mencari perawatan kesehatan.
(3) Penyakit Saat Ini
(76) Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data
yang penting dan berkaitan tentang awaitan gejala. Perawat
menentukan kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau
bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada
bagian tentang riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat
informasi spesifik seperti letak, intensitas dan kualitas gejala.
(77) Berguna juga mempelajari harapan klien tentang
pemberi

perawatan

kesehatan.

Harapan

yang

demikian

memberikan perawat informasi tentang persepsi klien mengenai

pola penyakit atau perubahan dalam gaya hidup.
(4) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
(78) Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu
memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien.
Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS atau pernah
menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan
keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi
terhadap makanan, obat-obatan.
(79) Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya
hidup. Penggunaan tembakau, alkohol, kafein, obat-obatan, atau
medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat klien berisko
terhadap penyakit hepar dan lain-lain.
(5) Riwayat Keluarga
(80) Tujuan dari riwayat keluarga

adalah

untuk

mendapatkan data tentang hubungan kekeluargan langsung dan

hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah

klien berisiko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familiar

dan untuk mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan
pencegahan

penyakit.

Riwayat

keluarga

juga

memberikan

informasi tentang struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang

mungkin berguan dalam merencanakan asuhan.
(6) Riwayat Psikososial
(81) Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa
sistem pendukung klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota
keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk
informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota
keluarga gunakan untuk mengatasi stres.
(7) Kesehatan Spiritual
(82) Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk
spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual mewakili totalitas
kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat. Perawat
meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai
kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam
menjalani keyakinan mereka.
(8) Tinjauan Sistem
(83) Tinjauan sistem adalah metode sitematis

untuk

mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. Sistem yang dikaji

tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan
keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada
klien tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala
perubahan yang diketahui. Perubahan tersebut adalah data
subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.
(84)
(85)
(86)
(87)
(88)

Genogram riwayat kesehatan

(89)
(90)
(91)
(92)
(93)
(94)
(95)
(96)
(97)
d) Kebutuhan Dasar Manusia
(1) Teori Gordon
(98)
Pola/konsep di definisikan seperti pembentukan
tingkah laku yang terjadi secara berangkai. Pola Fungsional
Kesehatan (cara Hidup) klien, apakah pribadi, keluarga atau
masyarakat, berkembang dari interaksi klien-lingkungan. Masingmasing pola adalah penjabaran dari gabungan biopsikososial.
Tidak satupun pola yang dapat dimengerti tanpa mengetahui pola
yang lain. Pola fungsional kesehatan dipengaruhi oleh faktor
biologi,

perkembangan,budaya,

(Gordon.1994).

Pola

Fungsional

sosial

dan

Kesehatan

spiritual

dapat

dikaji

perkembangannya sejalan dengan perubahan waktu. 11 pola

fungsional kesehatan termasuk Persepsi kesehatan-managemen
Kesehatan, Nutrisi-metabolisme, eliminasi, aktivitas latihan,
istirahat-tidur.

Persepsi

kognitif,

konsep

diri-persepsi

diri,Hubungan-peran, seksual-reproduksi,Pola pertahanan diritoleransi,keyakinan dan nilai.

(99)
Pengkajian yang dilakkan yaitu :
(a) Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

Apakah klien menganggap bahwa kesehatan itu penting?

Bagaimanakah sikap klien bila menderita suatu penyakit?

(b) Metabolik Nutrisi

Apakah

asupan

gizi

pasien

mencukupi

kebutuhan

metabolik?

Bagaimanakah status ekonomi keluarga klien? Apakah

mempengaruhi asupan nutrisi klien?

(c) Eliminasi

Bagaimana status BAB dan BAK klien?

(100)

(d) Aktivitas latihan

Bagaimana

aktivitas

seharihari

klien,

terutama

pekerjannya?

Apakah klien mendapat bantuan dari anggota keluarga

dalam melaksanakan aktivitasnya?

(e) Istirahat-tidur

Bagaimanakah keadaan tidur klien sebelum dan sesudah

masuk rumah sakit?

Bagaimanakah suasana tidur klien biasanya?

(f) Kognitif perceptual

Apakah klien memahami tentang penyakitnya, termasuk

obat dan penyebabnya?

Bagaimanakah fungsi kognitif klien?

(g) Persepsi diri / konsep diri

Bagaimanakah

klien

serta

keluarganya

memandang

penyakitnya?

Apakah ada kecemasan atau ketakutan pada klien?

(h) Peran hubungan

Bagaimanakah hubungan klien dengan orang lain, terutama

keluarganya?

Apakah

klien

bersosialisasi

dengan

baik

dalam

lingkungannya?

Bagaimanakah sikap klien terhadap pekerjaannya?

(i) Seksual reproduksi

Bagaimanakah hubungan seksual serta derajat kepuasan

klien?

(j) Koping toleransi stress

Bagaimanakah sikap klien bila terjadi masalah dalam

dirinya?

(101)

(k) Nilai kepercayaan

Bagaimanakah kegiatan spiritual klien (hubungan klien

dengan Tuhan Yang Maha Kuasa)?

Bagaimanakah kepercayaan kultural klien yang berkatan

dengan kesehatan dan penyakitnya?

(2) Teori Virginia Henderson

(102) Teori ini melihat manusia sebagai individu yang
membutuhkan bantuan untuk meraih kesehatan, kebebasan atau
kematian yang damai, serta bantuan untuk meraih kemandirian.
Menurut Henderson, kebutuhan dasar manusia terdiri atas 14
komponen yang merupakan komponen penanganan perawatan. Ke14 kebutuhan tersebut adalah Bernafas secara norml, makan dan
minum dengan cukup, membuang kotoran tubuh, bergerak dan
menjaga posisi yang diinginkan, tidur dan istirahat, memilih
pakaian yang sesuai, menjaga suhu tubuh tetap dalam batas normal
dengan menyesuaikan pakaian dan mengubah lingkungan, menjaga
tubuh tetap bersih dan terawat serta melindungi integument,
menghindari bahaya lingkungan yang bisa melukai, berkomunikasi
dengan orang lain dalam mengungkapkan emosi, kebutuhan, rasa
takut atau pendapat, beribadah sesuai dengan keyakinan, bekerja
dengan tata cara yang mengandung unsur prestasi, bermain atau
terlibat dalam berbagai kegiatan rekreasi dan belajar mengetahui
atau

memuaskan

rasa

penasaran

yang

menuntun

pada

perkembangan normal dan kesehatan serta menggunakan fasilitas

kesehatan yang tersedia.
(103)

Pengkajian yang dilakukan yaitu:

(a) Bernafas secara normal

Apakah pasien mampu bernafas (melakukan inspirasi dan

ekspirasi) secara normal? Apakah menggunakan alat bantu
pernafasan?

Apakah frekuensi pernafasan dan volume tidal pasien

normal?

Apakah

pasien

menggunakan

otot

dalam

pergerakan nafas?
(b) Makan dan minum

Apakah dalam kesehariannya pasien dapat memenuhi

kebutuhan makan dan minumnya?

Bagaimana perilaku makan dan minum pasien setiap hari?

Apakah dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum,

pasien dapat menentukan makanan dan minuman yang
memenuhi syarat kesehatan?

Apakah dalam kesehariannya pasien dapat menyiapkan

makan dan minum sendiri?

(c) Eliminasi

Bagaimana status BAB dan BAK pasien?

Apakah organ eliminasi pasien bekerja dengan baik?

Bagaimanakah cara pasien mempertahankan fungsi normal

dari BAK/BAB?

(d) Bergerak dan menjaga posisi yang di inginkan

Bagaimana aktivitas sehari-hari pasien?

Apakah pasien dapat melakukan pergerakan atau aktivitas

secara mandiri?

(e) Istirahat dan tidur

Apakah dalam kesehariannya kebutuhan tidur pasien

tercukupi?

Bagaimanakah pola tidur pasien dalam kesehariannya?

Bagaimanakah suasana tidur pasien biasanya?

Bagaimanakah kualitas tidur pasien dalam kesehariannya?

di mana biasanya pasien tidur?

(f) Memilih pakaian yang sesuai

Apakah pasien mengalami kesulitan dalam menjaga

kebersihan dirinya sendiri?

Apakah pasien dapat berpakaian dengan normal (baik)

dalam kesehariannya?

(g)Menjaga suhu tubuh tetap dalam batas normal dengan

menyesuaikan pakaian dan mengubah lingkungan.

Apakah pasien mampu mempertahankan sunuh tubuhnya

yang normal secara mandiri?

Bagaimana cara pasien mempertahankan suhu tubuhnya

dalam keadaan normal?

Bagaimana pasien dapat mempertahankan suhu tubuh yang

normal pada situasi dingin atau panas?

(h) Kebersihan tubuh

Apakah pasien mampu menjaga kebersihan tubuhnya secara mandiri?
Apa yang pasien lakukan untuk tetap menjaga kondisi tubuhnya tetap bersih?
(i) Kondisi lingkungan

Bagaimana kondisi lingkungan di sekitar pasien?

Apakah pasien mampu mempertahankan kondisi tubuhnya

di lingkungan tersebut?

Apakah

pasien

merasa

terganggu

dengan

keadaan

lingkunga di sekitarnya sehari-hari?

(j)

Komunikasi

Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan normal dalam

kesehariannya?
Apakah pasien menjalin komunikasi yang baik dengan
orangorang di sekitarnya?

(k) Ibadah dan keyakinan

Apakah pasien dapat melakukan ibadah secara normal dan

mandiri di kesehariannya?
(l) Pekerjaan sehari-hari
Apa pekerjaan sehatri-hari pasien?
Apakah pasien dapat melakukan pekerjaannya secara
normal dan mandiri di kehidupan kesehariannya?
Apakah pekerjaan pasien diterima oleh diri pasien sendiri?
(m)Kebutuhan bermain dan rekreasi
Apakah pasien dapat memenuhi kebutuhan bermain dan
rekreasi di dalam kesehariannya?

Apakah kebutuhan bermain dan rekreasi pasien tercukupi?

Dengan siapakah pasien biasa memenuhi kebutuhan

bermain dan rekreasinya?

(n) Kebutuhan belajar dan menggunakan fasilitas kesehatan
Apakah pasien dapat belajar secara mandiri dan normal

dalam kesehariannya?
Apakah kebutuhan belajar pasien tercukupi di setiap hari?
Apakah pasien menggunakan fasilitas kesehatan secara

mandiri di dalam kehidupannya sehari-hari?

Fasilitas kesehatan yang seperti apa yang biasa digunakan
pasien dalam kehidupannya?
(104)

e) Pemeriksaan Fisik
(105)

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung

rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan
informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk
mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi
pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap
terapi tersebut (Potter dan Perry, 2005).
(106)

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara

keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk

memperoleh

data

yang

sistematif

dan

komprehensif,

memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan

merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien (Dewi
Sartika, 2010).
(107)

Pengkajian dimulai dengan temuan subjektif, termasuk

riwayat kesehatan dan tinjauan system. Kemudian perawat beralih ke

pengkajian fisik untuk mendapatkan data-data objektif tentang klien.

(108)
Pengkajian fisik mempunyai empat bagian utama:
(a) Survei umum (observasi awal yang dilakukan oleh perawat
pada penampilan umum klien dan perilakunya)
(b) Pengukuran tanda vital (pengkajian suhu, nadi dan
frekuensi pernapasan, serta tekanan darah)
(c) Pengkajian tinggi badan dan berat badan
(d) Pemeriksaan fisik (pengkajian semua struktur, organ dan
system tubuh).
Pengkajian

(109)

fisik

yang

akurat

membutuhkan

penggunaan semua indera perawat serta pendekatan yang cerdas dan

sistematik.
(110)

Empat cara pengkajian

(111) Perawat harus mengembangtkan keahlian dalam

menggunakan peralatan khusus dan dalam melakukan empat

tekhnik dasar pengkajian:
(a) Inspeksi
(112) Inspeksi
adalah
menggunakan

indera

pemeriksaan

penglihatan,

dengan

pendengaran

dan

penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali

bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan umum
mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan
kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada
suatu

system

tunggal

atau

bagian

dan

biasanya

mengguankan alat khusus seperto optalomoskop, otoskop,

speculum dan lain-lain. (Laura A.Talbot dan Mary Meyers,
1997) Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan
cara

melihat

bagian

tubuh

yang

diperiksa

melalui

pengamatan (mata atau kaca pembesar). (Dewi Sartika,

2010)
(113) Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi, ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan,
lesi, dan penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi perlu

dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu

dengan bagian tubuh lainnya.
(b) Palpasi
(114) Palpasi
adalah

pemeriksaan

dengan

menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan pada

bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan (Laura A.Talbot
dan Mary Meyers, 1997).
(115) Palpasi adalah

teknik

pemeriksaan

yang

menggunakan indera peraba tangan dan jari-jari, untuk

mendeterminasi

ciri2

jaringan

atau

organ

seperti:

temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan

penonjolan (Dewi Sartika, 2010).
(116) Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban,
tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa, edema,
krepitasi dan sensasi.
(c) Perkusi
(117) Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi
pengetukan permukaan tubuh unutk menghasilkan bunyi
yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas,
lokasi, dan posisi struktur di bawahnya (Laura A.Talbot dan
Mary Meyers, 1997).
(118) Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan
mengetuk

bagian

permukaan

tubuh

tertentu

untuk

membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan)

dengan

menghasilkan

suara,

yang

bertujuan

untuk

mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan.

Dewi Sartika, 2010)
(d) Auskultasi

(119) Auskultasi

adalah

tindakan

mendengarkan

bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan

jaringan tubuh (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).
(120) Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang
dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan
oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut
dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah, bunyi
jantung, suara nafas, dan bising usus.(Dewi Sartika, 2010)
(121)

Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-

prinsip yang harus di perhatikan, yaitu sebagai berikut

(Panduan Pemeriksaan Kesehatan, hlm: 138):
(a) Kontrol infeksi
(122) Meliputi mencuci tangan, memasang sarung
tangan steril, memasang masker, dan membantu klien
mengenakan baju periksa jika ada.
(b)Kontrol lingkungan
(123) Yaitu memastikan ruangan dalam keadaan
nyaman, hangat, dan cukup penerangan untuk melakukan
pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagi pemeriksa
itu sendiri. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem
untuk menjaga privacy klien.
Komunikasi (penjelasan prosedur)
Privacy dan kenyamanan klien
Sistematis dan konsisten
Berada di sisi kanan klien
Efisiensi
Dokumentasi
(124)

Tujuan Pemeriksaan Fisik

(125) Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan

bertujuan:

(a) Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.

(b) Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data
yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.
(c) Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa
keperawatan.
(d) Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status
kesehatan klien dan penatalaksanaan.
(e) Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
(126)

Namun demikian, masing-masing pemeriksaan

juga memiliki tujuan tertentu yang akan di jelaskan nanti di

setiap bagian tibug yang akan di lakukan pemeriksaan fisik.
(127) Manfaat Pemeriksaan Fisik
(128)

Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat,

baik bagi perawat sendiri, maupun bagi profesi kesehatan lain,

di antaranya:
(a) Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan
diagnose keperawatan.
(b) Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
(c) Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang
tepat
(d) Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan
(129)

keperawatan
Indikasi

(130) Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada:

(a) klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan
untuk di rawat.
(b) Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
(c) Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
(131)
(132)
(133)

(134)

Prosedur pemeriksaan fisik

(a) Persiapan

Alat
(135)

Meteran,

Steteskop,

Timbangan

BB,

Penlight,

Tensimeter/spighnomanometer,

Thermometer, Arloji / stopwatch, Refleks Hammer,

Otoskop, Handschoon bersih (jika perlu), tissue, buku
catatan perawat. Alat diletakkan di dekat tempat tidur
klien yang akan di periksa.

Lingkungan
(136)
Pastikan

ruangan

dalam

keadaan

nyaman, hangat, dan cukup penerangan. Misalnya

menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga
privacy klien
Klien (fisik dan fisiologis)
(137)
Bantu klien mengenakan baju periksa
jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.
(b) Prosedur Pemeriksaan

Cuci tangan
Jelaskan prosedur
Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan

klien dan pasang handschoen bila di perlukan

Pemeriksaan umum meliputi: penampilan umum,

status mental dan nutrisi.

Posisi klien: duduk/berbaring
Cara: inspeksi

Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood.

(Normal : Kesadaran penuh, Ekspresi sesuai, tidak ada

menahan nyeri/ sulit bernafas)

Tanda-tanda stress/kecemasan (Normal: Relaks, tidak

ada tanda-tanda cemas/takut)

Jenis kelamin
Usia dan Gender
Tahapan perkembangan
TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal)
Kebersihan Personal (Normal: Bersih dan tidak bau)
Cara berpakaian (Normal: Benar/ tidak terbalik)
Postur dan cara berjalan
Bentuk dan ukuran tubuh
Cara bicara. (Relaks, lancer, tidak gugup)
Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan

normal.
Dokumentasikan hasil pemeriksaan

(c) Pengukuran tanda vital

Posisi klien: duduk/ berbaring

Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c)

Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)
Nadi
Frekuensi = Normal : 60-100x/menit; Takikardia:
>100 ; Bradikardia: <6 span="">
Keteraturan= Normal : teratur
Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan
kurang teraba; 2+: Denyutan mudah teraba, tak
mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah

teraba
(d) Pernafasan
Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea;
<15 bradipnea

Keteraturan= Normal : teratur

Kedalaman: dalam/dangkal
Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal: tidak ada
(138) Setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital

evaluasi hasil yang didapat dengan membandingkan

dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat.
(e) Pemeriksaan kulit dan kuku

Tujuan
Mengetahui kondisi kulit dan kuku
Mengetahui perubahan oksigenasi,

sirkulasi,

kerusakan jaringan setempat, dan hidrasi.

Persiapan
Posisi klien: duduk/ berbaring
Pencahayaan yang cukup/lampu
Sarung tangan (utuk lesi basah dan berair)

Prosedur Pelaksanaan
Pemeriksaan kulit
Inspeksi:

kebersihan,

warna,

pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan

ikterik.
Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.
Palpasi: kelembapan, suhu permukaan kulit,
tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan edema.

 Normal: lembab, turgor baik/elastic, tidak ada

edema.
(139) Setelah diadakan pemeriksaan kulit dan
kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.

Pemeriksaan kuku
Inspeksi: kebersihan, bentuk, dan warna kuku
Normal: bersih, bentuk normaltidak ada tandatanda jari tubuh (clubbing finger), tidak
ikterik/sianosis.
Palpasi: ketebalan kuku dan capillary refile
( pengisian kapiler ).
Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3
detik.
(140) Setelah diadakan pemeriksaan kuku
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.

(f) Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut

dan leher
(141)

Posisi klien: duduk, untuk pemeriksaan

wajah sampai dengan leher perawat berhadapan dengan

klien.

 Pemeriksaan kepala
(142)
Tujuan
Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala
(143)Persiapan alat
Lampu
Sarung tangan (jika diduga terdapat lesi atau luka)
(144)
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi:

ukuran

lingkar

kepala,

bentuk,

kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihan

rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah
dan distribusi rambut.
Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak
menunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi(rambut
jagung dan kering)
Palpasi: adanya pembengkakan/penonjolan, dan
tekstur rambut.
Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan,
rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.
(145) Setelah diadakan pemeriksaan kepala
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat.
Pemeriksaan wajah
Inspeksi: warna kulit,

pigmentasi,

bentuk,

dan kesimetrisan.
Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain,
tidak pucat/ikterik, simetris.

 Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan

rahang
Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.
(146)

Setelah diadakan pemeriksaan wajah

evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan

dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaan mata
(147)
Tujuan
Mengetahui bentuk dan fungsi mata
Mengetahui adanya kelainan pada mata.
(148)
Persiapan alat
Senter Kecil
Surat kabar atau majalah
Kartu Snellen
Penutup Mata
Sarung tangan
(149)
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu
mata, kelopak mata, kesimestrisan, bola mata,
warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik),
penggunaan kacamata / lensa kontak, dan respon
terhadap cahaya.
Normal: simetris mata kika, simetris bola mata
kika, warna konjungtiva pink, dan sclera berwarna
putih.
(150)Tes Ketajaman Penglihatan

(151)
mungkin

Ketajaman
berbeda

penglihatan

dengan

orang

seseorang
lain.

Tajam

penglihatan tersebut merupakan derajad persepsi

deteil dan kontour beda. Visus tersebut dibagi dua
yaitu:
Visus sentralis
(152)

Visus sentralis ini dibagi dua

yaitu visus sentralis jauh dan visus sentralis

dekat.
visus sentralis jauh merupakan ketajaman
penglihatan untuk melihat benda benda yang
letaknya jauh. Pada keadaan ini mata tidak
melakukan akomodasi. (EM. Sutrisna, dkk,
hal 21).
virus sentralis

dekat

yang

merupakan

ketajaman penglihatan untuk melihat benda

benda dekat misalnya membaca, menulis
dan lain lain. Pada keadaan ini mata harus
akomodasi supaya bayangan benda tepat
jatuh di retina. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
Visus perifer
(153)

Pada visus ini menggambarkan

luasnya medan penglihatan dan diperiksa dengan

perimeter. Fungsi dari visus perifer adalah untuk
mengenal

tempat

suatu

benda

terhadap

sekitarnya dan pertahanan tubuh dengan reaksi

menghindar jika ada bahaya dari samping.
Dalam klinis visus sentralis jauh tersebut diukur

dengan menggunakan grafik huruf Snellen yang

dilihat pada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter.

Pemeriksaan telinga
(154)
saluran

TujuanMengetahui keadaan telinga luar,

telinga,

gendang

telinga,

dan

fungsi

pendengaran.
(155) Persiapan Alat
Arloji berjarum detik
Garpu tala
Speculum telinga
Lampu kepala
(156) Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi: bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan,
integritas, posisi telinga, warna, liang telinga
(cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar..
Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas
kulit bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada
tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.
Palpasi: nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus
Normal: tidak ada nyeri tekan.
(157)
Setelah diadakan pemeriksaan telinga
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksan hidung dan sinus
(158)
Tujuan
1. Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
2. Menentukan kesimetrisan struktur
inflamasi atau infeksi
(159) Persiapan Alat
Spekulum hidung
Senter kecil

dan

adanya

 Lampu penerang
Sarung tangan (jika perlu)
(160)
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi: hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna,
kesimetrisan), rongga, hidung (lesi, sekret, sumbatan,
pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi, tanda2
infeksi)
Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit
lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan
dan tanda-tanda infeksi.
Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris (bengkak,
nyeri, dan septum deviasi)
Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
(161)
Setelah diadakan pemeriksaan hidung
dan sinus evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan
dokumentasikan

dengan

keadaan

hasil

pemeriksaan

normal,
yang

dan
didapat

tersebut.
Pemeriksaan mulut dan bibir
(162)
Tujuan
(163)
Mengetahui bentuk kelainan mulut
(164)
Persiapan Alat
Senter kecil
Sudip lidah
Sarung tangan bersih
Kasa
(165)
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi dan palpasi struktur luar: warna mukosa
mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan stomatitis.
Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab,
tidak ada lesi dan stomatitis
Inspeksi dan palpasi strukur

dalam:

gigi

lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/radang

gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan

langit2.
Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi
berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan
atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2
utuh dan tidak ada tanda infeksi.
(166)
Setelah diadakan pemeriksaan mulut dan
bibir evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil

pemeriksaan yang didapat tersebut.

(167)
Pemeriksaan leher
(168)
Tujuan
Menentukan struktur integritas leher
Mengetahui bentuk leher serta organ yang
berkaitan
Memeriksa system limfatik
(169)
Persiapan Alat
Stetoskop
(170) Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.
Normal: warna sama dengan kulit lain,
integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjer gondok.
Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi
pulsasi
Normal: arteri karotis terdengar.
Inspeksi
dan
palpasi
tiroid (nodus/difus,

kelenjer

pembesaran,batas,

konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada

kulit), kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri,
pembesaran), kelenjer parotis (letak, terlihat/
teraba)

 Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok,

tidak ada nyeri, tidak ada

pembesaran

kel.limfe, tidak ada nyeri.

Auskultasi: bising pembuluh darah.
(171)
Setelah

diadakan

pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat

dengan membandikan dengan keadaan normal,
dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
Pemeriksaan dada (dada dan punggung)
(172)
Posisi klien: berdiri,
berbaring
(173)

duduk

Cara/prosedur:
System pernafasan
(174)
Tujuan:
o Mengetahui bentuk, kesimetrisas,

dan

ekspansi,

keadaan kulit, dan dinding dada

o Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,
o Mengetahui adanya nyeri tekan, masa,
peradangan, traktil premitus
(175)
Persiapan alat
o Stetoskop
o Penggaris centimeter
o Pensil penada
(176)
Prosedur pelaksanaan
o Inspeksi: kesimetrisan, bentuk/postur

dada,

gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman, dan

upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu
pernafasan),

warna

kulit,

lesi,

edema,

pembengkakan/ penonjolan.
o Normal: simetris, bentuk dan postur normal,
tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna
kulit sama dengan warna kulit lain, tidak

ikterik/sianosis,

tidak

ada

pembengkakan/penonjolan/edema
o Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan
lesi, nyeri, tractile fremitus.
o Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri
tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi
simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan
lebih teraba jelas.
o Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan
bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain pada
tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke
sisi).
o Normal: resonan (dug dug dug), jika bagian
padat lebih daripada bagian udara=pekak (bleg
bleg bleg), jika bagian udara lebih besar dari
bagian padat=hiperesonan (deng deng deng),
batas jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.
o Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru.
(dengarkan dengan menggunakan stetoskop di
lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas
manubrium dan di atas trachea)
o Normal:
bunyi
napas

vesikuler,

bronchovesikuler, brochial, tracheal.

(177) Setelah diadakan pemeriksaan dada
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
System kardiovaskuler
(178)
Tujuan
o Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung
o Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara
kasar

o Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal

o Mendeteksi gangguan kardiovaskuler
(179)
Persiapan alat
o Stetoskop
o Senter kecil
(180)
Prosedur pelaksanaan
o Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva,

vena

jugularis, arteri karotis

o Palpasi: denyutan
o Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan
aorta teraba.
o Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung
(lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan
dari atas ke bawah sampai bunyi redup)
o Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm
ke arah kiri dari garis mid sterna, pada RIC
4,5,dan 8.
o Auskultasi: bunyi

jantung,

arteri

karotis.

(gunakan bagian diafragma dan bell dari

stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung.
o Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan
bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3 atau S4).
(181) Setelah diadakan pemeriksaan system
kardiovaskuler evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan

dengan

keadaan

normal,

dan

dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat

tersebut.
Dada dan aksila
(182)
(183) Tujuan
o Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan
dalam jaringan payudara
o Mendeteksi awal adanya kanker payudara

(184)
(185)

Persiapan alat
Sarung tangan

sekali

pakai

(jika

diperlukan)
(186)
Prosedur pelaksanaan
o Inspeksi payudara: Integritas kulit
o Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola,
putting, dan penyebaran vena
o Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus
limfe, konsistensi.
(187)
Setelah diadakan pemeriksaan dadadan
aksila

evaluasi

membandikan
dokumentasikan

hasil

yang

di

dengan

keadaan

hasil

pemeriksaan

dapat
normal,
yang

dengan
dan
didapat

tersebut.
Pemeriksaan Abdomen (Perut)
(188)
Posisi klien: Berbaring
(189)
Tujuan
o Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut
o Mendengarkan suara peristaltic usus
o Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam
rongga perut benjolan dalam perut.
(190) Persiapan
o Posisi klien: Berbaring
o Stetoskop
o Penggaris kecil
o Pensil gambar
o Bntal kecil
o Pita pengukur
(191)
Prosedur pelaksanaan
o Inspeksi: kuadran dan simetris, contour, warna kulit,
lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena,
kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut.
o Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain,
tidak ikterik tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan,
pelebaran vena, kelainan umbilicus.

o Auskultasi: suara peristaltik (bising usus) di semua

kuadran (bagian diafragma dari stetoskop) dan suara
pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a.
illiaka (bagian bell).
o Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk,
terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan
aorta.
o Perkusi semua kuadran: mulai dari kuadran kanan
atas bergerak searah jarum jam, perhatikan jika klien
o
o
o
o

merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.

Perkusi hepar: Batas
Perkusi Limfa: ukuran dan batas
Perkusi ginjal: nyeri
Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar =

redup dan apabila banyak cairan = hipertimpani

o Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan
kanan): massa, karakteristik organ, adanya asistes,
nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat
menghangatkan tangan terlebih dahulu
o Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri
tekan, tidak ada massa dan penumpukan cairan
(192)
Setelah diadakan pemeriksaan abdomen
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
(193)
Tujuan:
o Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan
persendian
o Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya
(194)
(195)

gangguan pada bagian-bagian tertentu.

Alat: Meteran
Posisi klien: Berdiri. Duduk

o Inspeksi

struktur

muskuloskletal: simetris

dan

pergerakan, Integritas ROM, kekuatan dan tonus otot.

o Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM
o
o
o
o

aktif,
kekuatan otot penuh.
Palpasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis .
Normal: teraba jelas
Tes reflex :tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.
Normal: reflek bisep dan trisep positif
(196)

Setelah

diadakan

pemeriksaan

ekstermitas atas evaluasi hasil yang di dapat dengan

membandikan
dokumentasikan

dengan

keadaan

normal,

hasil

pemeriksaan

yang

dan
didapat

tersebut.
Pemeriksaan

ekstermitas

bawah

(panggul,

lutut,

pergelangan kaki dan telapak kaki)

o Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris

dan

pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak, ROM,

kekuatan dan tonus otot
o Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM
aktif, kekuatan otot penuh
o Palpasi: a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis:
denyutan
o Normal: teraba jelas
o Tes reflex :tendon patella dan archilles.
o Normal: reflex patella dan archiles positif
(197)

Setelah

diadakan

pemeriksaan

ekstermitas bawah evaluasi hasil yang di dapat dengan

membandingkan
dokumentasikan
tersebut.

dengan
hasil

keadaan

pemeriksaan

normal,
yang

dan

didapat

(198)

Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)

Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita

litotomy
(199)
Tujuan:
o Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk
dalam genetalia.
o Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia,
misalnya varises, edema, tumor/ benjolan, infeksi,
luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah.
o Melakukan perawatan genetalia
o Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu
(200)
1.
2.
3.
(201)
o
o

hamil atau persalinan.

Alat:
Lampu yang dapat diatur pencahayaannya
Sarung tangan
Pemeriksaan rectum
Tujuan:
Mengetahui kondisi anus dan rectum
Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur

o
o
(202)
o
o
o
o
(203)
o

dari dinding rektal

Mengetahui intregritas spingter anal eksternal
Memeriksa kangker rectal dll
Alat:
Sarung tangan sekali pakai
Zat pelumas
Penetangan untuk pemeriksaan
Prosedur Pelaksanaan
Wanita:
Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas

kulit, contour simetris, edema, pengeluaran.

o Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik,
semetris tidak ada edema dan tanda-tanda infeksi
(pengeluaran pus /bau)
o Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa,
pengeluaran

o Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran,

konsistensi dan, massa
o Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa
edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran dan
perdarahan.
o Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema /
hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
(204)
Setelah diadakan pemeriksaan diadakan
pemeriksaan genitalia evaluasi hasil yang didapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan

hasil

pemeriksaan

yang

didapat

tersebut.
(205)
Pria:
1. Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan
pengeluaran
2. Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau
pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah
3. Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit,
ukuran dan bentuk, turunan testes dan mobilitas,
massa, nyeri dan tonjolan
4. Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa,
edema, hemoroid, fistula ani, pengeluaran dan
perdarahan.
5. Normal: tidak ada nyeri , tidak terdapat edema
/hemoroid/polip/tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
(206)
Setelah diadakan pemeriksaan dadadan
genitalia wanita evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan
dokumentasikan
(207)

tersebut.
Data penunjang

dengan

keadaan

hasil

pemeriksaan

normal,
yang

dan
didapat

(208) Pemeriksaan

penunjang

merupakan

penelitian

perubahan yang timbul pada penyakit, perubahan ini bisa berupa

penyebab atau akibat pemeriksaan penunjang juga sebagai ilmu
terapan yang berguna membantu petugas kesehatan dalam
mediagnosis dan mengobati pasien
(a) Macam-macam pemeriksaan penunjang

Berdasarkan media yang di gunakan:

Pemeriksaan lab
Pemeriksaan robegen
Pemeriksaan USG

(b) Berdasarkan organ atau bagian tubuh yang di periksa :

Pemeriksaan penunjang di bagian kebidanan dan
kandungan
Pemeriksaan penunjang di bagian penyakit dalam
Pemeriksaan penunjang di bagian kesehatan anak
Pemeriksaan penunjang di bagian saraf atau neurologi
Pemeriksaan penunjang di bagian THT-KL
Pemeriksaan penunjang di bagian kulit kelamin
Pemeriksaan penunjang di bagian kesehatan jiwa
Pemeriksaan penunjang di bagian mata
(c) Alat-alat yang di gunakan untuk melakukan pengkajian

penunjang

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

(209) Digunakan untuk mendiagnosa bagian struktur

tubuh manusia dengan gelombang electromagnetic, yang

tidak memberi efek radiasi seperti sinar X. Alat ini sangat
berguna untuk pemeriksaan saraf, jaringan otot, jantung

dan pembuluh darah dan tumor. Semakin besar teslanya

atau kekuatan magnetiknya semakin baik kualitas
gambarnya.

Lightspeed MSCT (MultiSlice Computer Tomography)

(210) Scanner

adalah

alat

diagnosa

yang

menggunakan sinar X untuk memberikan gambar 3

dimensi organ dalam tubuh. Kelebihan alat ini memiliki
sistem yang membantu mengurangi dosis sinar X pada
pasien sampai dengan 30%.

Angiograph,
(211) Alat Angiografi ini digunakan sebagai alat

diagnosa dan pengobatan. Alat ini menggunakan sinar X

untuk melihat bagian dalam pembuluh darah yang
tersumbat dan dengan bantuan alat lainnya untuk tindakan
balonisasi

atau

pemasangan

penyangga

pembuluh

darah/stent.

Mobile Fluorostar C-Arm

(212) Adalah alat penting yang diggunakan dokter

dalam kamar operasi atau tindakan medis.

Roentgen Konvensional Mammografi

(213) Alat

Mammografi

digunakan

untuk

mendiagnosa kanker payudara pada wanita, alat ini

menggunakan sinar X untuk menciptakan gambarnya
yang dapat membedakan sel sehat dan sel ganas/kanker.

Roentgen Panoramik

UltraSonoGraphy (USG)
(214)

Rumah sakit menyediakan USG 2-D, 3-

D and 4-D. USG digunakan untuk memeriksa organ

bagian dalam dengan gelombang suara. Pemeriksaan

kehamilan, medical chek up dan keadaan organ bagian
dalam, dsb.
ElectroKardioGrafi (EKG) &Treadmill

(215) Pemeriksaan untuk mengetahui fungsi jantung

dan mengecek kesehatan jantungnya.

EEG (ElectroEncephaloGrafi)

(216)

Pemeriksaan untuk mengetahui gelombang

listrik dalam otak

EMG (ElectroMyoGrafi)

(217) Pemeriksaan Aktivitas listrik pada otot disaat

istirahat dan bergerak.

Audiometri:

(218) Alat

deteksi

fungsi

pendengaran

dengan

beberapa level intensitas gelombang suara.

(d) Fungsi dan tujuan pemeriksaan penunjang
(219)

Fungsi dalam pemeriksaan penunjang

Skrining atau uji saring adanya penyaki tsubklinis, dengan

tujuan menentuk anresiko terhadap suatu penyakit dan
mendeteksi dini penyaki terutama bagi individu beresiko
tinggi (walaupun tidak ada gejala atau keluhan).

Konfirmasi pasti diagnosis, yaitu untuk memastikan

penyakit

yang

diderita

seseorang,

berkaitan

dengan

penanganan yang akan diberikan dokter serta berkaitan erat

dengan komplikasi yang mungkin saja dapat terjadi.

Menemukan

kemungkinan

diagnostik

yang

dapat

menyamarkan gejala klinis.

Membantu pemantauan pengobatan.

Menyediakan informasi prognosis atau perjalanan penyakit,

yaitu untuk memprediksi perjalanan penyakit dan berkaitan
dengan terapi dan pengelolaan pasien selanjutnya.

Memantau perkembangan penyakit, yaitu untuk memantau

perkembangan penyakit dan memantau efektivitas terapi
yang dilakukan agar dapat meminimalkan komplikasi yang
dapat terjadi. Pemantauan ini sebaiknya dilakukan secara
berkala.

Mengetahui ada tidaknya kelainan atau penyakit yang

banyak dijumpai dan potensial membahayakan.

Memberi ketenangan baik pada pasien maupun klinisi

karena tidak didaptai penyakit

(e) Tujuan dalam pemeriksaan penunjang

Untuk menambah data penunjang selain data pemeriksaan

fisik

Untuk

memberi

kejelasan

dan

kepastian

tentang

kesungguhan penyakit yangdiderita oleh pasien

Untuk memudahkan dokter dalam melakukan diagnosis

(f) Data Diagnostik dan Laboratorium

(220)
Sumber data pengkajian yang terakhir adalah
hasil

dari

pemeriksaan

diagnostik

dan

laboratorium.

Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk

menelaah hasil pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan
yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan
pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat membantu
mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatan aktual atau
potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau
pemeriksa.
(221)

Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan

gejala atau penyakit, pemeriksaan yang umum mungkin

digunakan

untuk

sebagian

besar

klien.

Pemeriksaan

laboratorium yang spesifik dan tanggung jawab keperawatan

dengan intervensi.
(222)

Therapi

(223) Obat-obatan, cairan infus, dan lain-lain.

(224)
(a) Data Fokus
(225)
Data tentang perubahan-perubahan atau respon
klien terhadap kesehatan dan masalahnya serta hal-hal yang
mencakup tindakan pelaksanaannya terhadap klien.
(b) Data Objektif
(226)
Data Objektif adalah pengamatan

atau

pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data atau merupakan

data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan
dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti:
warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data
tersebut diperoleh melalui `senses`: Sight, smell, hearing, touch
dan taste.
(c) Data Subjektif

(227)

Data subjektif adalah persepsi klien tentang

masalah kesehatan mereka, hanya klien yang dapat memberikan

informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari
keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa
nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
k. Klasifikasi Data
1) Menurut Tingkat Pengolahannya
1. Raw Datamerupakan data mentah dan belum diolah.
2. Array Datadata yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun
besar kecilnya.
3. Ungrouped Datamerupakan raw data yang belum diketahui
kelompoknya.
4. Grup datadata yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas
tertentu misalnya tabel distribusi frekuensi.
2) Menurut bentuk angka
a) Data diskrit: data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung).
b) Data kontinyu: data yang berbentuk angka pecahan (desimal) atau
hasil mengukur. Contoh: BB, TB.
3) Menurut sifatnya
a) Data kuantitatif : data yang berwujud angka.
b) Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka.
4) Menurut sumbernya
a) Data primer: data yang didapat langsung dari individu atau
masyrakat.
b) Data sekunder: data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu
yang sudah diolah.

5) Menurut skala pengukuran

a) Skala nominal: mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak
dapat diketahui tingkat perbedaannya
(228)

Contoh: - Jenis kelamin : laki-laki, perempuan

(229)

Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta

dan buruh
b) Skala ordinal: mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat
diketahui tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui
besarnya perbedaan.
(230)

Contoh: tingkat pendidikan: tidak sekolah, SD, SMP,

SMA, Perguruan Tinggi

c) Skala interval: mempunyai beberapa kategori, antara beberapa
kategori dapat di bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan,
tapi antara kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dan tidak
mengakui titik nol absolute.
(231)

Contoh:

(232)

0 C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai

(233)

Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B: 40 hal ini

dengan minus

tidak berarti A dua kali lebih pandai dari B.

d) Data skala ratio: mempunyai beberapa kategori antara kategori di
katahui tingkat perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya
dan mengakui adanya titik nol absolute.
(234)

Contoh :

(235)

Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52

(236)

Rasio guru murid 1 : 10

l. Validasi Data
(237) Verifikasi

data

untuk

mengkonfirmasi

kelengkapan,

keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu

perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian,
kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi,
menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi
masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara
memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat
dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal, dan hasil penelitian,
periksa konsistensi data subjektif dengan data objektif yang didapat,
klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan
kolega tentang kesimpulan yang dibuat. Validasi data: meyakinkan bahwa
data yg diperoleh dari hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata &
benar)
(238)

Upaya untuk melakukan validasi data:

(239)

Gunakan skala yang akurat.

(240)

Validasi data atau informasi dari orang lain.

(241)

Validasi data dengan cara:

a) Ulangi pemeriksaan data.

b) Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim dengan cara lain.
c) Menanyakan kepada yang lebih mengerti.
(242)
m. Merumuskan Penilaian Keperawatan

(243)

Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada

tujuan yang dimaksudkan dalam keperawatan yang mennjukkan

masalah kesehatan klien (Bandman & Bandman, 1995). ini adalah dasar
untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe
informasi yang dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi
untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut
untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah
klien dalam format diagnosa keperawatan.
1) Interpretasi Data
(244)
Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang
klien. Melalui proses pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat
memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam kaitannya
dengan status kesehatan klien. Perimbangan kesimpulan mencakup
proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah
diketahui.
(245)

Pengkajian

masalah

berarti

mengumpulkan,

memperkirakan, dan menilai signifikansi dan nilai dari data. Hal ini
berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data tentang klien
untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah
klien.
2) Pengelompokan Data
(246)

Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif

dan objektif serta menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi

informasi menjadi kelompok yang bermakna. Hal ini bergantung pada
pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya dimana data
pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan
tertentu.

(247)

Selama

pengelompokan

data,

perawat

mengorganisasikan data dan memfokuskan pada fungsi klien yang

membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah
selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa keperawatan dari data
yang

telah

dikelompokkan

untuk

mengembangkan

intervensi

keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.

n. Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan
(248)

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah

perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk

dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan
catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian
informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu
dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian,
diantaranya:
1) Gunakan format yang terorganisasi.
2) Gunakan format yang telah ada.
3) Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari
kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.
o. Dokumentasi Data
(249)

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang

lengkap. Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data.

Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua
data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang
tampaknya menunjukkan abnormalitas sekalipun harus dicatat. Informasi
tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar

untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal
tersebut dikaji maka harus dicatat.
(250)

Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah

tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat

disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan
sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi
faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Pengertian Diagnosa Keperawatan

(251) Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang individu,
keluarga, atau komunitas yang didapatkan melalui proses pengumpulan data
yang disengaja dan sistematis yang menjadi tanggung gugat perawat. Hal ini
ditunjukan secara singkat dan mencakup etiologi kondisi bila diketahui
(Shoemaker, 1984)
(252) Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yng menggambarkan
respon manusia(keadaan sehat atau perubahan pola interaksi aktual atau
potensial) dari individu atau kelompok perawat yang secara legal
mengidentifikasi dan dimana perawat dapat menginstruksikan intervensi
devinitif untuk mempertanyakan keadaan sehat atau untuk mengurangi,
menyingkirkan, atau mencegah perubahan(Carpenito, 1987)
(253) Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan dan proses
kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar
pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat
bertanggung gugat.(NANDA, 1990)
(254) Diagnosa keperawatan adalah pernyataan ringkasan tentang
status kesehatan klien yang didapatkan melalui proses pengkajian dan
membutuhkan intervensi dari domain keperawatan.(Carlson, et al 1991)
(255) Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan
interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien.

Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status

kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana
pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.
(256) Pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial
klien terhadap masalah kesehatan yang perawata mempunyai izin dan
berkompeten untuk mengatasinya.Respon aktual dan potensial klien
didapatkan dari data dasar pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan,
catatan medis klien masa lalu, dan konsultasi dengan profesional lain, yang
kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian. Hal terakhir adalah respon
aktual atau potensial klien yang membutuhkan intervensi dari domain
praktek keperawatan (Carlson et al, 1991; Carpenito, 1995)
2.

Proses Analisis Data dan Interpretasi Data

a.

Analisis Data
(257)

Dalam melakukan kegiatan analisis data yang ada

disederhanakan sedemikian rupa sehingga mudah untuk dibaca dan di

interpretasikan. Proses analisis sering kali menggunakan statistik.
(258)

Hal

ini

di

laksanakan

dengan

tujuan

untuk

menyederhanakan data peneletian yang jumlahnya relative banyak

sehingga untuk data berssambungan yang biasanya menggunakan
bermacam-macam teknik statistik seperti distribusi frekuensi.Adapun
data sambungan yang sudah di format menjadi data kategorial juga
dapat menggunakan tekhnik tabulasi skala.
(259)

Melalui

kegiatan

analisis

itulah

peneliti

dapat

menginterpretasikan berbagai data sehingga memiliki makna dan

mudah di mengerti.
(260)

Ketika kita memutuskan untuk melakukan

analisis data menggunakan alat statistiska , ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan antara lain:

1) Dari mana data diperoleh, apakah berasal dari sample (melalui

proses sampling) atau dari populasi (dengan cara sensus).
2) Jika berasal dari sampel apa teknik samping yang digunakan,
apakah termasuk kelompok sampling probabilitas atau probabilitas.
3) Memakai skala apa data diukur, apakah menggunakan skala
nominal, ordinal, interval atau rasio.
4) Bagaimana hipotesis yang di buat apakah perlu di lakukan
pengujian satu arah atau dua arah kalau memakai statitiska
inverensial.
3. Interpretasi data
(261) Interpretasi data dapat dilakukan dengan dua cara.
a. interpretasi yang di lakukan secara terbatas yakni peneliti hanya
melakukan interpretasi terhadap data dan hubungan-hubungan yang
terdapat pada penelitian. Dalam kegiatan seperti ini secara otomatis
intrpretasi di lakukan bersamaan dengna kegiatan analisis data.
b. interpretasi yang di lakukan dengan cara mencari pengertian yang lebih
luas tentang hasil-hasil penelitian yang di peroleh dari analisis. Kegiatan
ini di lakukan dengan cara membandingkan hasil analisisnya dengan
kesimpulan yang di peroleh dari penelitian lain dengan menghubungkan
kembali hasil interpretasinya dengan teori yang ada.
(262)
(263)

Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber ,

divalidasi, dan diurut kedalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar
secara kontinu direvisi sejalan dengan terjadinya perubahan dalam status
fisik dan emosi klien.Hal ini juga mencakup hasil pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik.Selama langkah ini, perawata menggunakan pengetahuan dan
pengalaman, menganalisis dan menginterpretasi, dan menarik konklusi
tentang kelompok dan pola data (Benner, 1984; Carnevali et al, 1984;
Carlson el al, 1991; Bandman & Bandman, 1995).
(264)

4.

Pengelompokan Data
(265)

Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan,

membandinkan pola ini dengan pola kesehatan yang normal, dan menarik
konklusi

tentang

respon

klien.Perawat

memperhatikan

pola

atau

kecenderungan sambil memeriksa kelompok data.Jika hubungan diantara

pola-pola tersebut terindentifikasi, maka daftar masalah atau kebutuhan yang
berpusat pada klien mulai muncul.
(266)

Kelompok data terdiri atas batasan karakteristik.Batasan

karakteristik adalah kriteria klinis yang mendukung adanya kategori

diagnostik. Kriteria klinis adalah tanda dan gejala objektif atau subjektif atau
faktor resiko (Carpenito, 1995). Batasan karakteristik mulipel yang
dihasilkan

dari

data

pengkajian

mendukung

diagnosa

keperawatan( Carpenito, 1995). Terdapatnya satu tanda atau gejala tidak

cukup untuk mendukung label diagnosa keperawatan. Tidak adanya batasan
karakteristik menunjukan diagnosis harus ditolak. Katagori diagnostik dan
batasan karakteristiknya memberikan struktur untuk proses kognitif dalam
pengidentifikasian kebutuhan klien dan perumusan aktual dari diagnosa
keperawatan ( Hurley, 1986; Carpenito, 1995).
(267)
5.

Jenis-jenis Diagnosa Keperawatan

a.

Diagnosis Keperawatan Aktual

(268)
Diagnosis keperawatan

aktual

(NANDA)

adalah

diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan

melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi.
(269) Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen :
1) Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan
karakteristik.
2) Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa.
3) Batasan karakteristik adalah karakteristik yang mengacu pada
petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. Batasan ini juga

mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu pada
diagnosis keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor dan minor.
4) Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor
penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status
kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen :
patofisiologi,

tindakan

yang

berhubungan,

situasional,

dan

maturasional.
(270) Contoh diagnosis keperawatan aktual: Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan penurunan transport oksigen, sekunder terhadap
tirah baring lama, ditandai dengan nafas pendek, frekuensi nafas 30
x/mnt, nadi 62/mnt-lemah, pucat, sianosis.
b. Diagnosis Keperawatan Resiko
(271)
Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis
tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk
mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi
yang sama atau hampir sama.
(272)
Validasi untuk menunjang diagnosis resiko adalah
faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan
meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan
batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosis ini adalag : PE
(problem & etiologi).
(273) Contoh: Resiko penularan TB paru berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang resiko penularan TB Paru, ditandai
dengan keluarga klien sering menanyakan penyakit klien itu apa dan
tidak ada upaya dari keluarga untuk menghindari resiko penularan
(membiarkan klien batuk dihadapannya tanpa menutup mulut dan
c.

hidung).
Diagnosis Keperawatan Kemungkinan
(274)
Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga
masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan
untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.

(275)

Contoh: Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri

berhubungan dengan tindakan mastektomi.

d. Diagnosis Keperawatan Sejahtera
(276)
Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan
klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi
dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik.
Cara pembuatan diagnsosis ini adalah dengan menggabungkan
pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan
fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan
diagnosis keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya peningkatan
fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.
(277)
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian
menjadi orangtua telah melaporkan fungsi positif dalam peran pola
hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirnya bayi baru
sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga
mempertahankan pola hubungan yang efektif.
(278) Contoh: perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan
e.

dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua baru.

Diagnosis Keperawatan Sindrom
(279)
Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis
keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual
atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi
tertentu.
(280) Contoh : Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan

6.

kelemahan fisik.
(281)
Formulasi Diagnosa Keperawatan Aktual
(282) Formulasi diagnosa keperawatan aktual berisi:
a.

Problem (P/masalah)

(283)

Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan

keperawatan dapat

diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau

penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

(284)
Tujuan: menjelaskan status kesehatan klien atau
masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis
keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah
disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll) agar:
1) Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara
umum
2) Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
3) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah
keperawatan dengan masalah medis
4) Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis
dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat
meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
b. Etiologi (E/penyebab)
(285)

Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau

masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan.

Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku
dan lingkungan.
(286) Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :
1) Patofisiologi penyakit : Adalah semua proses penyakit, akut atau
kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.
2) Situasional : Personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi
sosial, dll)

3) Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) :

keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu
memberikan perawatan.
4) Maturasional
a) Adolesent: Ketergantungan dalam kelompok
b) Young Adult: Menikah, hamil, menjadi orang tua
c) Dewasa: Tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
c.

Sign & symptom (S/tanda & gejala)

(287)

Adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan

informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.

(288) Jadi rumus Diagnosis Keperawatanadalah :PE / PES.
7.

Formulasi Diagnosa Keperawatan Resiko

(289) Formulasi diagnosa keperawatan resiko berisi :
a. Problem
(290)
Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan
keperawatan dapat

diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau

penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

(291)
Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau
masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis
keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah
disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), agar :
1) Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara
umum.
2) Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.
3) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah
keperawatan dengan masalah medis.

4) Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis

dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat
meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
b. Etiologi
(292)

Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau

masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan.

Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku
dan lingkungan.
(293)
(294)

Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :

1) Patofisiologi penyakit: Adalah semua proses penyakit, akut atau

kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.
2) Situasional: personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi
sosial, dll)
3) Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) :
keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu
memberikan perawatan.
4) Maturasional (tingkat kematangan atau kedewasaan klien)
a) Adolesent: ketergantungan dalam kelompok
b) Young Adult: menikah, hamil, menjadi orang tua
c) Dewasa: tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
8.
(1)
(2)

Formulasi Diagnosa Keperawatan Sejahtera

a. Problem

(295)

Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan

dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan

normal yang seharusnya tidak terjadi.
(296)

Tujuan: menjelaskan status kesehatan klien atau

masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis

keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah
disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll) agar
1) Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara
umum
2) Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
3) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah
keperawatan dengan masalah medis
(297)
mendefinisikan

Meningkatkan
diagnosis

dari

kerjasama
data

perawat

pengkajian

dalam

dan intervensi

keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan

9.

Pencacatan dan Pelaporan Diagnosa Keperawatan

(298)

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa dokumen adalah

suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam

persoalan hukum sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan obyek maupun aktifitas
pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
(299)
Teknik dan jenis pencatatan kadang terdapat perbedaan
pada suatu tempat dengan tempat lain tetapi pada prinsipnya adalah
adanya pendokumentasian keperawatan atau kebidanan yang dapat
dijadikan standar operasional sebagai tanggung jawab dan tanggung
gugat.

a. Teknik Pencatatan
1) Menulis

nama

pasien

pada

setiap

halaman

catatan

perawat/bidan.
2)

Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau

hitam.

3) Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal,

waktu dan dapat dipercaya secara factual.
4) Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima,
dapat dipakai.
(300)

Contoh : Kg untuk Kilogram

b. Yang harus diperhatikan agar tidak terjadi kesalahan dalam
pencatatan:
1) Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
2) Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali
kemudian tulis kata salah diatasnya serta paraf dengan jelas.
Dilanjutkan dengan informasi yang benar jangan dihapus.
Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
3) Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi
tanda tangan.
4) Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani
dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman
tersebut.

c. Jenis-jenis Pencatatan
(301)

Ada dua jenis pencatatan :

1) Catatan Pasien secara Tradisional

(302)

Catatan pasen secara tradisional merupakan

catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber

mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat,

dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari

catatan dokter dan catatan perkembangan.
(303)

Biasanya

catatan

ditulis

dalam

bentuk

naratif.Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang

ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang
benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya
mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan
dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan
keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2) Catatan Berorientasi pada Masalah
(304)

Pencatatan yang berorientasi pada masalah

berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen.Sistem ini

pertama kali diperkenalkan oleh dr.Lawrence Weed dari USA,
dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan
dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya.
Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama Problem
Oriented Method.
(305)

Problem Oriented Method (POR) merupakan

suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan

mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi,
diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka
disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap
pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi setempat.
(306)

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a) Data Dasar: Identitas, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga,
pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar

diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan

diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda
dengan unit bedah.
b) Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian.
Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala,
kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal,
masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada
mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas
masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta
menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan
bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c) Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang
ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai
kebutuhan pasien.
(307)
10. Catatan Perkembangan Pasien (Susunan Pencatatan)
(308)

Catatan Perkembangan Pasien adalah semua catatan yang

berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada

umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
a.

Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet) Digunakan untuk mencatat

hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen
yang sering berubah-ubah dengan cepat.

b.

Catatan secara Naratif (Notes)

c.

Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)

(309)

Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang

keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak

lanjut yang dibutuhkan.

(310)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat

digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah

pasen antara lain:
1) S O A P
(311) Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian
awal
S

pasien.

: Subjective

O : Objective

: Pernyataan

atau

keluhan

dari

pasen

: Data yang diobservasi oleh perawat atau

keluarga.
A : Analisys

: Kesimpulan dari objektif dan subjektif

: Rencana tindakan berdasarkan analisis.

: Planning

2) S O A P I E R
(312) Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila
rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai
dilakukan.
(313)

: Subjective; Pernyataan atau keluhan pasien

(314)

O : Objective; Data yang diobservasi

(315)

A : Analisis ; Kesimpulan berdasarkan data objektif

dan subjektif
(316)

: Planning ; Apa yang dilakukan terhadap masalah

(317)

: Implementation ; Bagaimana dilakukan

(318)

: Evaluation; Respons pasen terhadap tindakan

keperawatan
(319)
dirubah
3) D.A.R

: Revised; Apakah rencana keperawatan akan

(320) Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk

mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat
meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang
terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah
di antara tim kesehatan.
(321)

: Data.

(322)

Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah.

(323)

(324)

Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi

: Action.

masalah.
(325)

: Respons.

(326)

Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus

melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak.

11. Tipe-tipe dan Persyaratan Diagnosa Keperawatan
(327)

Diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2001) dapat

dibedakan menjadi 5 kategori:

a.

Aktual: Suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian

klinis yang harus divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik
mayor.
1) Syarat :Menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur
PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%)
dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.
Misalnya, ada data : muntah, diare, dan turgor jelek selama 5 hari.
2) Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan
kehilangan cairan secara abnormal (taylor, lilis, dan LeMoni, 1988,
p.283)

(328)

Jika masalah semakin jelek dan menganggu kesehatan

perineal, klien tersebut akan terjadi resiko kerusakan kulit, dan disebu
sebagai resiko diagnosa.
b. Resiko: Diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis
dimana in dividu atau kelompok lebih rentan mengalami masalah di
banding orang lain dalam situasi yang sama atau serupa.
1) Syarat :Menegakkan resiko diagnosa keperawatan ada unsur P E
(Problem and Etiologi) penggunaan istilah resiko dan resiko
tinggi tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan terhadap
masalah.
2) Diagnosa : resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan
diare yang terus menurus.
(329)

Jika perawat menduga adanya gangguan self-concept,

tetepi kurang data yang cukup mendukung (defenisi karakteristik/tanda

dan gejala) untuk memastikan permasalahan, maka dapat dicantumkan
sebagai : kemungkinan diagnosa.
c.

Kemungkinan:

Diagnosis

keperawatan

yang

mungkin

adalah

pernyataan yang menjelaskan masalah yang diduga memerlukan data

tambahan. itu adalah un beruntung bahwa banyak perawat telah
disosialisasikan untuk menghindari muncul tentatif. dalam pengambilan
keputusan ilmiah, pendekatan tentatif bukanlah tanda kelemahan atau
keraguan, tetapi merupakan bagian penting dari proses. Perawat harus
menunda diagnosis akhir sampai ia atau dia telah mengumpulkan dan
menganalisis semua informasi yang diperlukan untuk tiba pada suatu
conclusion.physicians ilmiah menunjukkan kesementaraan dengan
aturan pernyataan keluar (R / O). Perawat juga harus mengadopsi posisi

tentatif sampai mereka telah menyelesaikan pengumpulan data dan

evaluasi dan dapat mengkonfirmasi atau menyingkirkan.
1) Syarat: menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya
unsur

respon

(problem)

dan

faktor

yang

mungkin

dapat

menimbulkan masalah tetapi belum ada.

2) Diagnosa: kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terilosasi
berhubungan dengan diare.
(330)

Keperawatan dituntut untuk berfikir lebih kritis dan

mengumpulkan data tambahan yang berhubungan dengan konsep diri.

d. Diagnosa keperawatan syndrome
(331)

Diagnosa keperawatan syndrom adalah diagnosa yang

terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko yang

diperkirakan ada karena situasi atau peristiwa tertentu.
(332)

Manfaat diagnosa keperawatan syndrom adalah agar

perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap

melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan.
(333)

Menurut NANDA ada dua diagnosa keperawatan syndrom:

1) Syndrom trauma pemerkosaan (Rape trauma syndrome)

(334) Pada diagnosa keperawatan diatas lebih menunjukkan
adanya kelompok tanda dan gejala dari pada kelompok diagnosa
keperawatan. Tanda dan gejala tersebut meliputi:
(335) Cemas, takut,sedih, gangguan istirahat dan tidur, dan
resiko tinggi nyeri sewaktu melakukan melakukan hubungan
seksual.
2) Resiko Syndrome penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome)
a)

Resiko konstipasi

b) Resiko perubahan fungsi pernafasan

c)

Resiko infeksi

d) Resiko thrombosis
e)

Resiko gangguan aktivitas

f)

Resiko perlukaan

g) Kerusakan mobilisasi fisik

h) Resiko gangguan proses piker
i)

Resiko gangguan gambaran diri

j)

Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)

k) Resiko kerusakan integritas jaringan.

12. Komponen Diagnosa Keperawatan
a.

Problem (masalah)
(336)

Tujuan

penulisan

pernyataan

masalah

adalah

menjelaskan status kesehatan atau masalah kesehatan klien secara jelas

dan sesingkatkan mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose
keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan
apa yang harus diubah tentang status kesehatan klien dan juga
memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan keperawatan.
Dengan menggunakan standar diagnose keperawatan dari NANDA
mempunyai keuntungan yang signifikan.
1) Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya
dengan menggunakan istilah yang dimengerti secara umum.
2) Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena
perawat akan mampu mengakses diagnose keperawatan.

3) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah

keperawatan yang ada dengan masalah medis.
4) Semua

perawat

dapat

bekerja

sama

dalam

menguji

dan

mendefinisikan kategori diagnose dalam mengidentifikasi criteria

pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatan asuhan
keperawatan.
(337)
b. Etiologi (penyebab)
(338)

Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal

yang dapat merubah status ksehatan atau mempengaruhi perkembangan

masalah. Etiologi mengidentifikasi fisiologis, psikologis, sosiologis,
spiritual dan factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan
dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun factor resiko. Karena
etiologi mengidentifikasi factor yang mendukung terhadap masalah
kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran langsung
dari intervensi keperawatan.Jika terjadi kesalahan dalam menentukan
penyebab maka tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien.
Misalnya, klien dengan diabetes mellitus masuk RS biasanya dengan
hiperglikeni dan mempunyai riwayat yang tidak baik tentang pola
makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan ketidaktaatan.
Katakana lah ketidaktaatan tersebut berhubungan dengan kuramgnya
pengetahuan kien dan tindakan keperawatan diprioritaskan mengajarkan
klien cara mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika penyebab
ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup.
(339)

Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi

unsure PSMM
(340)

P = Patofisiologi dari penyakit

(341)

S = Situational (keadaan lingkungan perawatan)

(342)

M = Medication ( pengobatan yang diberikan)

(343)

M = Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)

(344)
(345)

Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi:

1) Pathofisiologi
(346) Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat
menyebabkan atau mendukung masalah, misalnya masalah
powerlessness
(347)
a)

Penyebab yang umum:

Ketidakmampuan berkomunikasi ( CV A, intubation)

b) Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A,

trauma servical, nyeri, IMA)
c)

Ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan,

trauma, dan arthritis)

2) Situasional (personal, enfironment)

(348) Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya
penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien
dalam mengabil keputusan, relokasi, kekurangmampuan biaya,
pelecehan sexual, pemindahan status social, dan perubahan
personal teritori.
3) Medication (treatment-related)
(349) Keterbatasan

institusi

atau

RS:

tidak

sanggup

memberikan perawatan dan tidak ada kerahasiaan.

4) Maturational
a)

Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari

keluarga Young adult: menikah, hamil, orangtua

b) Dewasa: tekanan karir, dan tanda-tanda pubertas

c)

Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor

lain)

c.

Sign/symptom (tanda/gejala)
(350)

Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda

dari masalah keperawatan. Memerlukan kriteria evaluasi, misalnya :

bau pesing, rambut tidak pernah di keramas. saya takut jalan di
kamar mandi dan memecahkan barang.
d. Penentuan Prioritas Diagnosis
(351)

Dengan menentukan diagnosis keperawatan, maka

dapat diketahui diagnosis mana yang akan dilakukan atau diatasi

pertama kali atau yang segara dilakukan dalam menentukan prioritas
terdapat beberapa pendapat urutan prioritas, diantaranya :
e.

Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)

(352)

Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan atau

mengancam jiwa yang dilatar belakangi dari prinsip pertolongan

pertama yaitu dengan membagi beberapa prioritas diantaranya prioritas
tinggi, prioritas sedang , dan prioritas rendah.
1) Prioritas tinggi : mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan
(nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih
dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas.
2) Prioritas sedang : menggambarkan situasi yang tidak gawat dan
tidak mengancam hidup klien seperti masalah higiene perseorangan.
3) Prioritas rendah : menggambarkan situasi yang tidak berhubungan
langsung prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik seperti
masalah keuangan atau lainnya.
f.

Berdasarkan kebutuhan maslow

(353)

Maslow mentukan prioritas diagnosis yang akan

direncanakan berdasarkan kebutuhan diantaranya kebutuhan fisiologis

keselamatan dan keamanan, mencintai dan memiliki, harga diri dan

aktualisasi diri, yang dapat digambarkan sebagai berikut:
(354)

Untuk prioritas diagnosis yang akan direncanakan

maslow membagi urutan tersebut berdasarkan urutan kebutuhan dasar

manusia di antaranya:
1) Kebutuhan fisiologis, meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu,
nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas, eliminasi.
2) Kebutuhan

keamanan

dan

keselamatan,

meliputi

masalah

lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian, bebas

dari infeksi dan rasa takut.
3)

Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah kasih sayang,

seksualitas, afiliasi dalam kelompok, hubungan antar manusia.

4) Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respect dari keluarga,

perasaan menghargai diri sendiri.
5)

Kebutuhan masalah aktualisasi diri, meliputi kepuasan terhadap

lingkungan.

(355)
13. Berfikir Kirtis Dalam Diagnosa
(356) Pada tahun 1953, istilah diagnose keperawatan oleh V. Fry
dengan menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan
rencana asuhan keperawatan. Menurut North American Nursing Diagnosis
Association

(NANDA)

(1990,

dalam

Carpenito,

1997)

diagnosa

keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau

masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses
kehidupan yang aktual atau risiko.
(357) Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan
intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.
Adapun persyaratan dari diagnose keperawatan adalah perumusan harus
jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang

dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan,

dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan
klien.
(358)
1. INTERVENSI KEPERAWATAN
1.

Definisi Intervensi Keperawatan

(359)

Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk

membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang
diinginkan dalam hasil yang diharapkan. (Gordon, 1994). Intervensi
keperawatan adalah semua tindakan asuhan yang perawat lakukan atas nama
klien. Tindakan ini termasuk intervensi yang diprakarsai oleh perawat,
dokter, atau intervensi kolaboratif. (McCloskey & Bulechek, 1994).
1. Tipe Intervensi
(360)

Terdapat tiga kategori intervensi keperawatan yaitu, intervensi

yang diprakarsai oleh perawat, dokter, dan intervensi kolaboratif. Kategori

pemilihan didasarkan pada kebutuhan klien. Satu klien mungkin
membutuhkan semua dari ketiga kategori, sementara klien lainnya mungkin
hanya membutuhkan intervensi yang diprakarsai oleh perawat dan dokter.
a.

Intervensi Perawat
(361)

Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap

kebutuhan perawatan kesehatan dan diagnnosa keperawatan klien. Tipe

intervensi ini adalah Suatu tindakan autonomi berdasarkan rasional
ilmiah yang dilakukan untuk kepentingan klien dalam cara yang
diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan
klien. (Bulechek & McCloskey, 1994).
(362)

Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau arahan

dari orang lain. Sebagai contoh, intervensi untuk meningkatkan

pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat atau aktivitas kehidupan

sehari hari yang berhubungan dengan higiene adalah tindakan

keperawatan mandiri.
(363)

Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dokter

atau profesi lainnya. Dokter seringkali dalam instruksi tertulisnya

mencakup

intervensi

keperawatan

mandiri.

Namun

demikian

berdasarkan undang undang praktik keperawatan di sebagian besar

negara bagian, tindakan keperawatan yang berkaitan dengan aktivitas
kehidupan sehari hari, penyuluhan kesehatan, promosi kesehatan, dan
konseling berada dalam domain praktik keperawatan.
b. Intervensi Dokter
(364)

Intervensi dokter didasarkan pada respon dokter

terhadap dioagnosa medis, dan perawat menyelesaikan instruksi tertulis

dokter. (Bulechek & McCloskey, 1994). Memberikan medikasi,
mengimplementasikan suatu prosedur invasif, mengganti balutan, dan
menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik adalah contoh-contoh
dari intervensi tersebut.
(365)

Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal

keperawatan bagi perawat untuk meresepkan atau menginstruksikan

tindakan ini, tetapi intervensi tersebut berada dalam praktik
keperawatan bagi perawat untuk menyelesaikan instruksi tersebut dan
untuk mengkhusukan pendekatan tindakan.
(366)

Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab

keperawatan spesifik dan pengetahuan keperawatan teknik spesifik.

Ketika memberikan obat-obatan, perawat bertanggung jawab untuk
mengetahui kalasifikasi dari obat, kerja fisiologisnya, dosis normal,
efek samping, dan intervensi keperawatan yang berhubungan dengan
kerja obat atau efek sampingnya. Intervensi keperawatan yang berkaitan
dengan pemberian medikasi bergatung pada instruksi tertulis dokter.
c.

Intervensi Kolaboratif

(367)

Intervensi kolaboratif adalah terapi yang membutuhkan

pengetahuan, keterampilan, dan keahlian dari berbagai profesional

perawatan kesehatan.
(368)

Intervensi perawat, intervensi dokter, dan intervensi

kolaboratif membutuhkan penilaian keperawatan yang kritis dan

pembuatan keputusan. Ketika menghadapi intervensi dokter atau
intervensi

kolaboratif,

mengimplementasikan

perawat

terapi,

tetapi

tidak

secara

harus

menentukan

otomatis
apakah

intervensi yang diminta sesuai untuk klien.

3.

Pemilihan Intervensi Keperawatan

a.

Karakter diagnosa keperawatan

1) Intervensi harus diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan
gejala yang berkaitan dengan tabel diagnostik.
2) Intervensi diarahkan pada pengubahan atau menghilangkan faktor
faktor resiko, yang berkaitan dengan diagnosa keperawatan Faktor
resiko.

b. Hasil yang diharapkan

(369)

Hasil dinyatakan dalam istilah yang dapat diukur dan

digunakan untuk mengevaluasi keefektifan intervensi.

c.

Dasar riset
1) Tinjauan riset keperawatan klinis yang berhubungan dengan label
diagnostik dan masalah klien.
2) Tinjauan artikel yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam
situasi dan linkungan klinis yang serupa.

d. Kemungkinan untuk dikerjakan

1) Interaksi dari intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang
diberikan oleh profesional kesehatan lain.
2) Biaya : Apakah intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara
klinis maupun biaya?

3) Waktu : Apakah waktu dan sumber tenaga tertangani dengan baik?

1. Penerimaan klien
1) Rencana tindakan harus sejalan dengan tujuan klien dan nilai
perawatan kesehatan klien.
2) Tujuan keperawatan yang diputuskan secara mutual.
3)

Klien harus mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai

orang yang dapat membantu dalam perawatan kesehatan tersebut.

2. Kompetensi dari perawat

1) Berpengetahuan banyak tentang rasional ilmiah intervensi.
2) Memiliki keterampilan fisiologis dan psikomotor yang diperlukan
untuk menyelesaikan intervensi.
3) Kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif
dan efisien menggunakan sumber perawatan kesehatan.
4.

Syarat Intervensi
a.

Aman dan sesuai usia, kesehatan, dan kondisi individu.

b.

Dapat dicapai dengan sumber yang tersedia.

c.

Sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan budaya klien.

d.

Sesuai dengan terapi lain.

e.

Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman keperawatan atau pengetahuan

dari ilmu pengetahuan yang relevan.

f.

Memenuhi standar asuhan baku yang ditentukan oleh hukum negara bagian,
asosiasi profesional (American Nurses Association), dan kebijakan institusi.

5.

Langkah Langkah Pembuatan Intervensi

a. Menentukan Prioritas
(370)

Secara realistis perawat tidak dapat mengharapkan dapat

menyelesaikan semua diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif yang

terjadi kepada sebagian klien sebagai individu, keluarga dan masyarakat.
Dengan mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan

masalah

kolaboratif,

perawat

dapat memprioritaskan

peralatan

yang

diperlukan.
(371)

Menurut Carpenito (2000) ada perbedaan antara prioritas

diagnosa dan diagnosa yang penting.

1) Prioritas diagnosa adalah diagnosa keperawatan jika tidak diatasi saat ini
akan berdampak buruk terhadap keaadaan fungsi status kesehatan klien
2)

Diagnosa yang penting adalah diagnosa keperawatan dimana intervensi

dapat ditunda untuk beberapa saat tanpa berdampak terhadap status
fungsi kesehatan klien
(372)

Salah satu metode dalam menetapkan prioritas dengan

mempergunakan Hirarki Abraham Maslow. Hirarki Maslow (1943)

menjelaskan kebutuhan manusia ada 5 tahap yaitu :
a) Fisiologis
b) Rasa aman dan nyaman
c) Sosial
d) Harga diri
e) Aktualisasi diri
Penetapan Tujuan dan Kriteria Hasil
(373)
ukuran

Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar atau

yang digunakan

untuk

mengevaluasi

kemajuan

klien

atau

keterampilan perawat.
(374)

Diagnosa keperawatan mengidentifikasi respon aktual dan

resiko yang dipertimbangkansebagai suatu masalah bagi klien. Misalnya,

diagnosa keperawatan, Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan

dengan

adanya

kesukaran

klien

untuk

mengunyah

makanan,menandakan bahwa status nutrisi klien kurang dari optimal.

Diagnosa tersebut menandakan bahwa peningkatan nutrisi diperlukan.
1) Penulisan Kriteria Hasil
2)

Berfokus pada klien

a)

S = Spesifik (Tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)

b) M = Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur,
khususnya tentang perilaku klien: dapat dilihat, didengar,
diraba, dirasakan, dan dibau).
c) A = Achievable (Tujuan harus dapat dicapai)
d) R = Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan
secara ilmiah)
e)

T = Time (Tujuan keperawatan).

3) Singkat dan Jelas

(375)
criteria

Dengan menggunakan kata-kata singkat dan jelas pada

hasil,

maka

akan

mempermudahkan

perawat

untukmengidentifikasikan tujuan dan rencana tindakan. Oleh karena

itu

dalam menuliskan criteria hasil

perlu membatasi kata-

kata klien akan pada awal kalimat.

4) Dapat diobservasi dan diukur
(376)

Outcome yang dapat diobservasi dan diukur meliputi

pertanyaan apa dan sejauh mana. Measurable (dapat diukur)

adalah suatu kata kerja yang menjelaskan prilaku klien atau
keluarga yang anda harapkan akan terjadi jika tujuan telah tercapai.
5) Ada Batasan Waktu
(377)

Komponen waktu dibagi lagi menjadi 2 :

a) Jangka panjang: suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai

dalam jangka waktu lama, biasanya lebih dari 1 minggu atau 1
bulan.
b) Jangka pendek: suatu tujuan yang diharapkan biasa tercapai
dalam waktu yang singkat, biasanya kurang dari 1 minggu.
6) Realistis
(378)

Kriteria hasil harus biasa dicapai sesuai dengan sarana

dan prasarana yang tersedia, meliputi: biaya, peralatan, fasilitas,

tingakt pengetahuan, affek emosi dan kondisi fisik. Kelebihan dan

kekurangan

staf

perawat

harus

menjadi salah

satu

bahan

pertimbangan dalam penysunan outcomes.

7) Ditentukan oleh perawat dan klien
(379)

Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan klien

dalam intervensi. Misalnya pada waktu interview, perawat

mempelajari apa yang bisa dikerjakan atau dilihat klien sebagai
masalah utama, sehingga muncul diagnosa keperawatan. Kemudian
perawat dan klien mendiskusikan

kriteria hasil dan rencana

tindakan untuk memvalidasi.

Manifestasi Terhadap Respon Manusia
(380)

Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang

mencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana
kemampuan

klien

sebelum

mencapai

tujuan.

Manifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor,

dan Perubahan fungsi tubuh)
1) Kognitif: pengetahuan; berdasarkan pengulangan informasi yang
telah diajarkan kepada klien.
2) Afektif: mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap
stress yang dihadapi (status emosional).

3) Psikomotor:

mengidentifikasi

apa

yang

seharusnya

bisa

dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran.

4) Perubahan fungsi tubuh: sejumlah manifestasi yang dapat
diobservasi.
Ciri-ciri keberhasilan
a) Berhubungan dengan tujuan

b) Bersifat khusus dan konkrit

c) Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh orang
lain
d) Dinyatakan dengan istilah yang positif.
Menetapkan intervensi
(381)

Setelah menerapkan prioritas dan tujuan asuhan

keperawatan maka seorang perawat menetapkan intervensi keperawatan

yang akan di berikan kepada klien.
Menuliskan dan mendokumentasikan perencanaan asuhan keperawatan.
(382)

Mendokumentasikan perlu di lakukan sebagai bukti dan

juga dapat di gunakan sebagai acuan terhadap proses selanjutnya atau

perencanaan

asuhan

keperawatan

lain

di

kemudian

Kriteria dalam penulisan perencanaan, yakni sebagai berikut.

1) Memekai tenaga kerja yang tepat
2) Dapat memodifikasikan
3) Bersifat spesifik
a)

Siapa yang akan akan melakukan?

b) Apa yang akan di lakukan?
c) Dimana dilakukan?
d) Kapan dilakukan?

hari.

e) Bagaimana melakukan?
(383)

Contoh Intervensi

(384)

Intervensi

(385)

Nama Pasien: Ny. R

Dx Medis: Diare
(386)

Jenis Kelamin: Perempuan

No.

MedRec: 086212
(387)

No. Kamar/bed: Mawar 1/1

Hari/Tanggal: Rabu,

09 Maret 2016
(388) (389)
N

Ta

(390)

Tujua

nggal dan

n dan

No. Dx

Kriteria Hasil

(391)

Interv

(392)

ensi

asionalis
asi

Keperaw
atan
(393) (394)
1

Ra

bu, 09-032016

Tujuan:

(399)

Setelah

(404)
1.

dilakukan

(395)
(396)

(398)

I:

2.

Monitor
hidrasi

3x24

(kelembaban

volume cairan

mukosa,

kurangan

pasien

adekuat, tekanan

volume

terpenuhi.

cairan
berhubun

(400)

dapat

nadi

darah ortostatik)
jika diperlukan.
3.

Monitor

normal. TD
120/80
37oC,

membran

Ke

pasien

mmHg, suhu

kebutuhan

(397)

vital

kembali

status

keperawatan
jam,

1. Agar
sign

Fluid
management:

tindakan
Dx

NIC:

vital

dan

RR
20x/menit.
2. Untuk
mengatasi
dehidrasi

gan

(401)

dengan

a. Fluid

kehilanga
n

NOC:

sign.
4.

balan

cairan

ce

aktif

b. Hydr
ation

5.

status
:
d. Food

6.

e. Intak

(403)

a Hasil:
1. Tekanan

darah,

nadi, suhu tubuh,

dalam

batas

normal.
120/80

TD
mmHg,

suhu 37oC, nadi

60-100x/menit,
dan
20x/menit.

RR

kulit pasien

kalori harian.

kembali

Kolaborasikan

normal.

Monitor

status

Dorong keluarga
pasien makan.

8.

Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar).

9.
Kriteri

dan hitung intake

untuk membantu

e
(402)

elastisitas

nutrisi.
7.

3. Agar

makanan/cairan

IV.

and
fluid

Monitor masukan

pemberian cairan

c. Nutrit
ional

pada pasien.

Kolaborasi
dengan dokter.

2. Tidak ada tandatanda dehidrasi.

3. Elastisitas
kulit

turgor
baik,

membran mukosa
lembab, tidak ada
rasa

haus

berlebihan.

yang

(405) (406)
2

Ra

bu, 09-032016

Tujuan:

(416)

NIC:

(411)

Setelah

(417)

Pain

dilakukan

(407)

management

tindakan

(408)

Dx

II:
(409)

Ny

eri

akut

berdasark
an

(410)

agen

cairan
biologis

keperawatan
3x24

jam,

nyeri

pada

pasien

dapat

berkurang.
(412)
(413)

NOC:

1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level
(414)
(415)

Kriteri

pengkajian nyeri
secara

mengontrol nyeri
(tahu

penyebab

nyeri,

mampu

menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
mencari

mengenali
skala

nyeri

dirasakan.
5. Agar

nyeri

komprehensif

bagian

termasuk lokasi,

abdomen

karakteristik,

dapat

durasi, frekuensi,

berkurang.

kualitas

dan 6. Agar pasien

faktor presipitasi.
lebih
2. Gunakan teknik
nyaman saat
komunikasi

nyerinya

terapeutik untuk

berkurang.

pengalaman nyeri
pasien.
3. Bantu pasien dan

1. Mampu

mampu

yang

mengetahui

a Hasil:

nyeri,

1. Lakukan

4. Agar pasien

keluarga

untuk

mencari

dan

menemukan
dukungan.
4. Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu

bantuan).

ruangan,

2. Melaporkan

pencahayaan, dan

bahwa

nyeri

berkurang dengan
menggunakan
3. Mampu mengenali
(skala

intensitas,

faktor

6. Berikan analgetik
untuk
mengurangi
nyeri.

frekuensi,

dan

tanda nyeri).

7. Tingkatkan
istirahat.

4. Menyatakan
nyaman

5. Kurangi

presipitasi nyeri.

manajemen nyeri.
nyeri

kebisingan.

rasa

setelah

nyeri berkurang.

8. Kolaborasi
dengan

dokter

jika ada keluhan

dan

tindakan

nyeri

tidak

berhasil.
9. Monitor
penerimaan
pasien

tentang

manajemen nyeri.
(418) (419)
3

Ra

bu, 09-032016
(420)
(421)

Dx

(423)

Tujuan:

(429)

NIC:

(424)

Setelah

1. Evaluasi efek

dilakukan

samping

tindakan 3x24

pengobatan

jam, BAB 1-2

terhadap

kali

gastrointestina

sehari

1. Untuk
mengetahui
konsistensi
feses pasien
dengan
bentuk
padat

dan

III:
(422)

dengan
Di

are
berhubun
gan
dengan
parasit.

2. Ajarkan

konsistensi

pasien

padat,

menggunakan

berwarna

obat antidiare.

mengetahui

khas dan tidak

intake

pasien.

berbusa.

makanan yang
masuk.

NOC:

nutrisi

penyebab dan

pasien.

5. Monitor tanda
dan

3. Hydration
and

diare.

acid-base balance

6. Ukur

4. Electrolyte

gejala

diare/keluaran

(427)
(428)

Kriteri

a Hasil:

BAB.
7. Instruksikan
pasien

untuk

Feses berbentuk,

makan rendah

BAB

serat,

sehari

kali.
Menjaga

protein
daerah

tinggi

tinggi
dan
kalori

sekitar rectal dari

jika

iritasi.

memungkinka

Tidak mengalami

n.

diare.
Menjelaskan

intake

faktor
diare.

2. Fluid balance

3. Untuk
mengetahui

4. Identifikasi

elimination

4.

2. Untuk
keadaan

1. Bowel

3.

lendir.

3. Evaluasi

(426)

2.

untuk

kuning, berbau

(425)

1.

tanpa

8. Instruksikan

penyebab
dan

diare
rasional

tindakan

pasien

untuk

menghindari
penggunaan
laxative.
9. Monitor
persiapan
makanan yang
aman.

(430)
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
(431)

Imple

mentasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan

kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang
telah ditetapkan. Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap implementasi
adalah kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan
hubungan saling percaya dan saling bantu, kemampuan melakukan teknik
psikomotor, kemampuan melakukan observasi sistematis, kemampuan memberikan
pendidikan kesehatan, kemampuan advokasi, dan kemampuan evaluasi.
(432)

Interve

nsi keperawatan berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama merupakan fase
persiapan yang mencakup pengetahuan tentang validasi rencana, implementasi
rencana, persiapan klien dan keluarga. Fase kedua merupakan puncak implementasi
keperawatan yang berorientasi pada tujuan. Pada fase ini, perawat berusaha
menyimpulkan data yang dihubungkan dengan reaksi klien. Fase ketiga merupakan
terminasi perawat-klien setelah implementasi keperawatan selesai dilakukan.
Langkah selanjutnya adalah menyimpulkan hasil pelaksanaan intervensi keperawatan
tersebut.
(433)

(434)

1.

Panduan Implementasi Keperawatan

a. Pelaksanaan tindakan konsisten dengan rencana dan terjadi setelah validasi
rencana
b. Ketrampilan interpersonal,intelektual,dan teknis dilaksanakan secara
kompetren dan efisien di lingkungan yang sesuai
c. Keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi.
d. Dokumentasi tindakan dan respon klien dicantumkan dalam catatan perawat
kesehatan dan rencana perawatan
(435)
(436)

. Tipe Implementasi
(437)
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive Implementations
(438)

Melipu

ti pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan

kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi
komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan
sesuai kebutuhan, dan lain lain.
b. Interpersonal Implementations
(439)

Melip

uti koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan

komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan,

memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model,

dan lain lain.
c. Technical Implementations
(440)

Meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas

rutin

keperawatan,

menemukan

perubahan

dari

data

dasar

klien,

mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan

mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
(441) Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan,
perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis
implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis
implementasi keperawatan, antara lain:
1) Independent Implementations
(442) Implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk
membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,
misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),
memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan
lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
kebutuhan

psiko-sosio-spiritual,

perawatan

alat

invasive

yang

dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.

2) Interdependen/ Collaborative Implementations,
(443) Tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim
keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya
dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso
gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama
ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek
samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan
jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian,
dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan
tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.

3) Dependent Implementations,
(444) Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain,
seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya
dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran
dari bagian fisioterapi.
(445)
(446)

3. Tahap Yang Perlu Diperhatikan dalam Implementasi

(447) Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
(448)

a. Pada tahap persiapan.

1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional

2)
3)
4)
5)
6)

sendiri.
Memahami rencana keperawatan secara baik.
Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan

keperawatan.
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.
8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
9) Menampilan perawat harus menyakinkan.
(449)
(450)
b. Pada tahap pelaksanaan.
(451) 1). Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
(452) 2). Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
(453) 3). Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan yang diberikan oleh perawat.

(454) 4). Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan
adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman,
privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
(455)
(456)

c . Pada tahap terminasi.

(457)

1).

Terus

memperhatikan

respons

klien

terhadap

tindakan

keperawatan yang telah diberikan.

(458)

2). Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah

diberikan.

(459)

3). Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

(460)

4). Lakukan pendokumentasian.

(461)
(462)
(463)

4. Pendekatan Tindakan
Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa

pertimbangan, antara lain:

a. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
b. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki,
penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian
terhadap penyakit dan intervensi.
c. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah
serta upaya peningkatan kesehatan.
e. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi
kebutuhannnya.
f. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan
kepada klien.
(464)
(465)

5. Prinsip Implementasi

(466)

Beberapa

implementasi keperawatan

pedoman

atau

prinsip

dalam

pelaksanaan

(Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:

(467) a. Berdasarkan respons klien.

(468) b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan,
standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
(469) c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
(470) d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.
(471) e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
(472) f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu
dalam upaya

meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self

Care).
(473) g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
(474) h. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
(475) i. Bersifat holistik.
(476) j. Kerjasama dengan profesi lain.
(477) k. Melakukan dokumentasi
(478)
(479)

6. Metode Implementasi

(480)
(481)

a. Membantu dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari

Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari(AKS) adalah aktivitas yang

biasanya dilakukan sepanjang hari/ normal, aktivitas tersebut mencakup:

ambulasi, makan, berpakaian, mandi,menyikat gigi,dan berhias.Kondisi yang
mengakibatkan kebutuhan AKS dapat bersifat akut, kronis, temporer, permanen,
Sebagai contoh, klien pascaoperatif yang tidak mampu untuk secara mandiri
menyelesaikansemua

AKS,Sementara

terus

beralih

melewati

periode

pascaoperatif,klien secara bertahap kurang bergantung pada perawat untuk

menyelesaikan AKS.
(482)
(483)

b. Konseling

(484)

Konseling merupakan metoda implementasi yang membantu

klien menggunakan proses

pemecahan masalah untuk mengelani dan

menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal diantara

klien,keluarganya,dan tim perawatan kesehatan.klien dengan diagnosa psikiatris
membutuhkan terapi oleh perawat yang mempunyai keahlian dalam keperawatan
psikiatris oleh pekerja sosial,psikiater dan psikolog
(485)
(486) c. Penyuluhan
(487)

Digunakan menyajikan prinsip,prosedur dan teknik yang tepat

tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien

tentang ststus kesehatannya.
(488)
(489) d. Memberikan asuhan keperawatan langsung
(490)

Untuk mencapai tujuan terapeutik klien,perawat melakukan

intervensi untuk mengurangi reaksi yang merugikan dengan menggunakan

tindakan pencegahan dan preventive dalam memberikan asuhan.
(491)
(492)
6. EVALUASI KEPERAWATAN
1. Definisi Evaluasi
(493)

Merupakan pernyataan kesimpulan yang menunjukkan tujuan

dan memberikan indikator kualitas dan ketepatan perawatan yang menghasilkan

hasil pasien yang positif. Standar perawatan pasien dapat digunakan oleh perawat
pelaksana untuk referensi bila merawat pasien yang dirawat dirumah sakit ;
perawat primer, manajer kasus, kepala ruangan, atau spesialis klinis dapat
menggunakannya sebagai pedoman untuk rencana perawatan pasien/pendidikan
keluarga; administrator, manajer perawat dan staf quality assurance harus
mengetahui nilai pentingnya dalam menjamin kualitas dan ketepatan perawatan.
Hal ini harus membuktikannya menjadi alat penting penelitian untuk peserta

didik perawat , memberikan pandangan ringkas tentang standar perawatan yang

berhubungan dengan kondisi pasien khusus. Juga harus bermanfaat untuk
perawat yang berhubungan dengan klien diluar rumah sakit perawatan akut,
termasuk perawat trampil dan fasilitas perawatan luas, serta perawat kesehatan
masyarakat, perawat kesehatan dirumah, dan siapa saja yang menggunakan
rencana pulang, tinjauan penggunaan, jaminan mutu, penuluhan pasien, dan
administrasi pelayanan pasien rawat jalan. Edukator pengembangan staf harus
mengetahui standar yang membantu dalam identifikasi masalah kinerja
keperawatan

yang

teratasi

melalui

pengalaman

pendidikan

terencana.

Evaluasijuga dapat dikatakan sebagai pembandingkan suatu hasil atau perbuatan

dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana
tujuan tercapai.
(494)

Menurut Wilkinson (2007), secara umum evaluasi diartikan

sebagai proses yang disengaja dan sistematik dimana penilaian dibuat mengenai
kualitas, nilai atau kelayakan dari sesuai dengan membandingkan pada kriteria
yang diidentifikasi atau standar sebelumnya. Serta Dalam proses keperawatan,
evaluasi adalah suatu aktivitas yang direncanakan, terus menerus, aktifitas yang
disengaja dimana klien, keluarga dan perawat tenaga kesehatan professional
lainnya menentukan Wilkinson (2007):
a. Kemajuan klien terhadap outcome yang dicapai
b. Kefektifan dari rencana asuhan keperawatan
(495)

Evaluasi dimulai dengan pengkajian dasar dan dilanjutkan

selama setiap kontak perawat dengan pasien. Frekuensi evaluasi tergantung dari
frekuensi kontak yang ditentukan oleh status klien atau kondisi yang dievaluasi.
Contohnya adalah pada saat pasien baru datang dari ruang bedah maka perawat
akan mengevaluasi setiap 15 menit. Hari berikutnya mungkin evaluasi akan
dilakukan setiap 4 jam dan seterusnya.

(496)

Menurut Wilkinson (2007) juga, evaluasi yang efektif

tergantung pada langkah yang sebelumnya dilakukan. Kegiatan evaluasi tumpang

tindih dengan kegiatan pengkajian. Tindakan untuk mengumpulkan data adalah
sama tetapi yang membedakan adalah kapan dikumpulkan dan bagaimana
dilakukan. Pada tahap pengkajian, perawat menggunakan data untuk membuat
diagnosa keperawatan sedangkan pada tahap evaluasi, data digunakan untuk
mengkaji efek dari asuhan keperawatan terhadap diagnosa keperawatan.
(497)

Meskipun

evaluasi

adalah

langkah

akhir

dari

proses

keperawatan, evaluasi bukan berarti akhir dari proses karena informasi

digunakan untuk memulai siklus yang baru. Setelah mengimplementasikan
asuhan keperawatan, perawat membandingkan respon pasien terhadap outcome
yang telah direncanakan dan menggunakan informasi ini untuk me-review asuhan
keperawatan.
(498)
2. Fungsi Evaluasi
(499)

Standar perawatan pasien diberikan untuk meningkatkan

kontinuitas, konsistensi, dan kualitas perawatan dan untuk meningkatkan

pemberian perawatan yang aman, efektif, dan tepat dengan menuntun perawat
dalam mengimplementasikan proses keperawatan dengan menggunakan diagnosa
keperawatan dan memberikan alat untuk mengevaluasi hasil perawatan pasien.
Adapun beberapa fungsi evaluasi yaitu :
a. Menentukan perkembangan kesehatan pasien
b. Menilai efektifitas, efesiensi dan produktifitas.
c. Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
d. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu.
e. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab.
f. Membandingkan efek atau hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma
atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.

g. Tahap akhir dari proses keperawatan.

h. Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak.
i. Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.
j. Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien
terhadap masalah kesehatan.
(500) Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan
klien terhadap pencapaian hasil setiap hari. Evaluasi status dan kemajuan klien
adalah berbeda untuk masalah kolaboratif versus diagnose keperawatan. Untuk
diagnose keperawatan, perawat akan :
1) Mengkaji status klien
2) Membandingkan respon ini pada criteria hasil
3) Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian hasil.
(501)
3. Kriteria Evaluasi
a. Efektifitas: yang mengidentifikasi apakah pencapaian tujuan yang diinginkan
telah optimal.
b. Efisiensi: menyangkut apakah manfaat yang diinginkan benar-benar berguna
atau bernilaidari program publik sebagai fasilitas yang dapat memadai secara
efektif.
c. Responsivitas:

yang

menyangkut

mengkaji

apakah

hasil

kebijakan

memuaskan kebutuhan/keinginan, preferensi, atau nilai kelompok tertentu

terhadap pemanfaatan suatu sumber daya.
(502)
4. Tehnik Evaluasi
a. Wawancara
(503)

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-

jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga

disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal

yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan
suatu komunikasi yang direncanakan.
(504) Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin
hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan
untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam
identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk
menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
(505) Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan
komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks
dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi
keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan.
Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk
mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik
tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati
dan rasa kepedulian yang tinggi.
(506) Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup,
menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi
: mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan
secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data,
tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara /
komunikasi :
1) Persiapan
(507)

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat

harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat

diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena
akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan
klien.

(508)

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi,

perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien

kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan
digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna
memperlancar wawancara.
2) Pembukaan atau perkenalan
(509)

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara

adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara,

waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok
pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien
mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana
menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3) Isi / tahap kerja
(510)

Selama tahap kerja dalam wawancara,

perawat

memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin

diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a) Fokus wawancara adalah klien
b) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila
perlu.
c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada
waktunya
f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada
klien untuk mengungkapkan perasaannya
g) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4) Terminasi
(511)

Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara.

Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari

wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir

wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat
mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu
membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang
perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
b) Memberikan

kesempatan

kepada

klien

untuk

menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara

bebas
c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa
aman dan nyaman bagi klien
d) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
e) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
f) Tidak bersifat menggurui
g) Memperhatikan pesan yang disampaikan
h) Mengurangi hambatan-hambatan
i) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai,
cara duduk)
j) Menghindari adanya interupsi
k) Mendengarkan penuh dengan perasaan
l) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
(512)
b.

Pengamatan/observasi
(513) Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien
untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi
adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui
kepekaan alat panca indra.

(514) Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara
terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus
dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan
klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam
satu menit. Kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur
nafasnya.
2) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca
dan dimengerti oleh perawat yang lain.
c.

Studi Dokumentasi

(515)
5.

Komponen Evaluasi
(516) Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen (Pinnell dan

Meneses, 1986, hlm. 229-230) :

a. Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluatif.
1) Kriteria
(517)

Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk

pengumpuln data dan sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul.

Semua kriteria yang digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria
hasil. Kriteria hasil menandakan hsil akhir asuhan keperawatan.
Sedangkan standar keperawatan digunakan sebagai dasar untuk evaluasi
praktik keperawatan secara luas. Kriteria hasil didefinisikan sebagai
sandar untuk menjelaskan respons atau hasil dari rencana asuhan
keperawatan. Hasil tersebut akan menjelaskan bagaimana keadaan klien
setelah dilakukan observasi.

(518)

Kriteria

hasil

dinyatakan

dalam

istilah

prilaku

(behaviour) sebagaiman disebutkan dalam bab terdahulu, supaya dapat

diobservasi atau diukur dan kemudian dijelaskan dalam istilah yang
mudah dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat dimengerti oleh setiap orang
yang terlibat dalam evaluasi.
2) Standar Praktik
(519) Standar
mengevaluasi

asuhan

praktik

keperawatan

keperawatan secara

dapat

digunakan

luas. Standar

untuk
tersebut

menyatakan hal yang harus dilaksanakan dan dapat digunakan sebagai

suatu model untuk kualitas pelayanan. Standar harus berdasarkan hasil
penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik
keperawatan saat ini. Standar harus secara cermat disusun dan diuji untuk
menentukan kesesuaian dalam penggunaannya. Contoh pemakaian standar
dapat dilihat pada Standar praktik Keperawatan yang disusun oleh ANA.
3) Pertanyaan Evaluatif
(520) Untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan
pertanyaan evaluative (evaluative questions) sebagai dasar mengevaluasi
kualitas asuhan keperawatan dan respons klien terhadap intervensi.
Pertanyaan-pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi :
a) Pengkajian : apakah dapat dilakukan pengkajian pada klien?
b) Diagnosis : apakah diagnosis disusun bersama dengan klien?
c) Perencanan : apakah tujuan telah diidentifikasi dalam perencanaan?
d) Implementas : apakah klien mengetahui tentang intervensi yang akan
diberikan?
e) Evaluasi : apakah modifikasi asuhan keperawatan diperlukan?
b.

Mengumpukan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi.

(521)

Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa

pertanyaan. Siapa yang bertanggung jawab dalam pengumpulan data? Kapan

data tersebut diperoleh? Dan sarana apa yang akan digunakan untuk
memperoleh data?
(522)

Perawat professional yang pertama kali mengkaji data klien

dan menyusun perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam

mengevaluasi respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang
membantu memberikan intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses
evaluasi. Validitas informasi meningkat jika lebih dari satu orang yang ikut
melakukan evaluasi.
c. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.
(523) Perawat memerlukn ketrampilan dalam berfikir kritis, kemampuan
menyelesaikan masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik.
Kemampuan ini diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu
data dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standar dan
menyesuaikan asuhan keperawatan yang diberikan dengan kriteria dan standar
yang sudah ada. Pada tahap ini perawat dituntut untuk dapat mengidentifikasi
faktor-faktor yang mungkin dapat memengaruhi efektifitas asuhan keperawatan.
d.

Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.

(524)

Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap

ini adalah menyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah dilaksanakan.

Kemudian menentkan kesimpulan pada setiap diagnosis yang telah dilakukan
intervensi. Yang perlu diingat disini adalah tidak mungkin membuat suatu
perencanaan 100% berhasil oleh karena itu memerlukan suatu perbaikan dan
perubhan-perubahan, sebaliknya tidak mungkin perencanaan yang telah disusun
100% gagal. Untuk itu diperlukan kejelian dalam menyusun perencanaan,
intervensi yang tepat, dan menilai respon klien setelah diintervensi seobjektif
mungkin.
e.

Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

(525)

Pada tahap ini perawat melakukan intervensi berdasarkan hasil

kesimpulan yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil,

dan rencana asuhan keperawatan. Meskipun pengajian dilaksanakan secara rutin

dan berkesinambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan
data untuk akurasi suatu asuhan keperawatan.
(526)

6. Jenis Evaluasi

a. Evaluasi formatif (proses)

(527) Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas peayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses
harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan
untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus
terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode
pengumpulan data dalam evaluasi proses terdiri atas analisis rencana asuhan
keperawatan,

pertemuan

kelompok,

wawancara,

observasi

klien,

dan

menggunakan form evaluasi. Ditulis pada catatan perawatan. Contoh: membantu

pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing.
b. Evaluasi Sumatif (hasil)
(528) Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan. Focus
evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien
pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan
keperawatan secara paripurna.
(529)
(530) 7.

Tujuan Evaluasi
(531)

Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya

tindakan keperawatan itu untuk mendegah atau mengobati respon manusia

terhadap prosedur kesehatan.
(532)

Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi :

a. Pernyataan evaluasi formatif Hasil observasi dan analisa perawat terhadap

respon pasien segera pada saat/setelah dilakukan tindakan keperawatan dan

ditulis pada catatan perawatan. Contoh: membantu pasien duduk semifowler,

pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing.
b. Pernyataan evaluasi sumatif Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan
analisa statuskesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan
perkembangan
(533)
(534) 8.

Format Evaluasi

(535)

Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus

diisi oleh perawat nama, nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang
terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien
dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Ditable Evaluasi juga
terdapat:
a. Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan
keperwatan

terhadap

pasien.

Berfungsi

agar

jelas

dalam

pendokumentasiannya serta terperinci.

b.

Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien.
(536) Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau

SOAPIER:
(537) S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh
pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil O = Obyektif :
Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga
berhubungan dengan criteria hasil. A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan
apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak P = Plan of Care :
Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien. I =
Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada E =
Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan R = Revisi

c. Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan

pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau
sampai berada ditangan hukum.
(538)

Pedoman Pendokumentasian Evaluasi Pernyataan evaluasi

perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana

perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan
entu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:
1) Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian
perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak
ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2)

Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi

formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi
keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat

3) Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke

vasilitas lain atau dipulangkan
4) Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan
pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12
tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat
bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5) Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien
terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit
yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit
dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6) Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh :
kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti
ditikam.
(539)
(540)

9. Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi

(541)

Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah

penting yang harus dilakukan:

a) Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan.
b) Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
c) Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga.
d) Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
(542)
(543)

10. Mengukur Pencapaian Tujuan

(544)
a.

Mengukur pencapaian tujuan, meliputi:

Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol

gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala
yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.
1) Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif
(menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan
aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil
terait dengan status kesehatannya).
2)

b.

Kertas dan pensil.

Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan

berkomunikasi, dsb.
1)

Observasi secara langsung.

2)

Feedback dari staf esehatan yang lainnya.

c.

Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh klien.

d.

Perubahan fungsi tubuh dan gejala.

(545)

(546)

11. Hasil Evaluasi

a. Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan

standar yang telah ditetapkan.

b. Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian

dari standar dan kriteria yang telah ditetapan.
c. Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan

kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.