BAB III
TINJAUAN KASUS
TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Data Biografi
a) Identitas Klien
Nama
: Tn. M
Umur
: 27 Tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Agama
: Katholik
Pendidikan
: Sarjana
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status Marital
: Belum menikah
Suku / bangsa
: Jawa / Indonesia
Tanggal masuk RS
Tanggal Pengkajian
No. Medrec
: 06010150
Diagnosa Medik
Alamat
: Ny. A
Umur
: 65 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Katholik
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan
: SMA
20
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan saat masuk RS
Dua minggu sebelum berobat ke RS Margono Soekardjo
klien mengeluh pilek dan mencret dan berat badan
dirasakan menurun, tanggal 19 Agustus klien berobat ke RS
Margono
Soekardjo
dan
dilakukan
pemeriksaan
diagnosa
tersebut
dianjurkan
dilakukan
21
Jenis aktivitas
2
Nutrisi
a.
Makan
Di rumah
3
Klien
dengan
dengan
kadang.
serta
pepaya.
Klien
mempunyai
juga
sempat
makan
dalam
makan
Di Rumah Sakit
4
pantangan
mengkonsumsi
telur.
menghabiskan porsi,
b.
Minum
Buah-
mual
dan
saat
tidak
muntah.
habis
makan.
Sehari
500 ml
Eliminasi
a.
BAB
Klien
hari
BAB
5x/hari,
mengatakan
tidak
berlendir
dan
faeces kuning.
saat BAB
22
2
BAK
b.
3
Klien BAK 3-4 x/hari
Klien
4
BAK
tidak
warna
kuning
ada
keluhan
3x/hari
merasakan
tidak
keluhan
Personal hygiene
a.
Mandi
Sehari
2-3
kali,
memakai sabun
Klien
dapat
mandi
b.
Gosok
gigi
Klien
mengaku
Klien
c.
Keramas
keramas
kali/minggu
memakai
shampo
awal
masuk
Klien
d.
4
senantiasa
Gunting
menggunting
kuku
Istirahat dan tidur
minggu 1 kali
a.
Sering,
sebentar antara -1
bengkel
jam
Siang
kuku
dari
pagi
sebentar-
sampai sore
b.
Malam
Klien
nyenyak
mulai
pukul
kadang
pukul
tidur
dikarenakan
mencret
yang
pukul 06.00
Klien bekerja tiap hari
menerus.
Klien
mengatakan
kegiatan
di
23.00
Aktivitas
koran
TTS
4)
Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
mengatakan
serta
terus
bangsal
mengisi
23
24
0212 2121
3 2 1 2 2 10 2 3
d) Sistem Perkemihan
Tidak terlihat distensi kandung kemih, tidak teraba pembesaran
ginjal, tidak terdapat nyeri ketok costavertebra, tidak ada
1
oedema palpebra, klien dapat berkemih 3-4 x/hari + 100 cc
warna kuning jernih tanpa ada keluhan
e) Sistem Reproduksi
Area genital tidak dapat dikaji karena klien merasa malu. Klien
hanya mengatakan penisnya tidak dapat ereksi.
f) Sistem Endokrin
Tidak ada gambaran moon face, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tyroid, tidak nampak pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada gerakan tremor / ektra piramidal.
g) Sistem Muskuloskeletal
a. Atas
Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada poli dan
syndactyli, tidak terdapat atropi, tidak terdapat gambaran
tromboplebitis, gerakan bebas. Refleks bisep +/+, trisep +/
+, radiobrakhialis +/+. Kekuatan otot 5/5
b. Bawah
Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada deformitas,
pergerakan bebas, Homan tes negatif, tidak ada oedema
tungkai, kekuatan otot 5/5, refleks achiles +/+, Refleks
patela +/+, refleks babinski negatif. Sensasi tajam tumpul
positif.
h) Sistem Integumen
25
Orientasi
Klien dapat membedakan, petugas dan sesama
pasien. Klien dapat menyebutkan tanggal, bulan,
tahun, keberadaannya saat ini, dan di kota mana ia
berada.
Daya Ingat
Tidak terdapat gangguan baik jangka panjang, dan
pendek, Klien dapat menyebutkan ulang 3 nama
objek dengan jelas yang diperlihatkan
perawat.
Perhatian / Konsentrasi
Klien dapat meneruskan 5 angka kedepan dan
kebelakang dari pengurangan yang disebutkan
perawat.
26
Konsentrasi
Caranya perawat menyebutkan kata-kata yg tdk
berhubungan kemudian klien disuruh mengulang.
Misal : Dan, Jika, Kalau, Apabila, Atau. & mobil,
makan, mandi, tidur, terbang.Bahasa dan Wicara
Tidak mengalami gangguan wicara, intonasi sesuai
dengan keadaan emosi, klien menggunakan bahasa
Indonesia saat wawancara, vokal jelas dan dapat
dimengerti, komunikasi non verbal sesuai dengan
emosi / afek (keadaan topik pembicaraan).
(b) Kesadaran
Kompos mentis
2. Fungsi syaraf kranial
(a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi
penciuman
tidak
terganggu,
klien
dapat
27
kaku
dan
tampak
kemerahan
saat
klien
mengatakan ah
(i) Nervus XI (Asesorius)
Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke kiri
tanpa hambatan, otot sternokledomastoideus tegang saat
klien melawan daya yang diberikan pada mandibula
oleh pengkaji. Klien dapat menahan beban yang
diberikan pada bahunya
(j) Nervus XII (Hypoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidah, menggerakannya ke
kanan dan ke kiri.
5)
Data Psikologis
(a) Status Emosi
Emosi klien stabil, klien aktif menjawab pertanyaan, tidak
mudah tersinggung, afek dan mimik muka sesuai keadaan.
(b) Kecemasan
28
Konsep Diri
(a) Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi
merasa malu dan bingung karena sejak menderita sakit ini
penis klien tidak dapat ereksi.
(b) Harga Diri
Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama
ini dan klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga
mengidap HIV,
(c) Peran Diri
Klien seorang pemuda sudah bekerja mengelola bengkel dan
dapat mencukupi kebutuhannya sehari-hari serta membiayai
kuliah adiknya..
29
Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga serta saudaranya baik, klien
ditunggu oleh saudaranya yang perempuan. Klien dapat menjalin
kerja sama dengan petugas dan sesama pasien di ruang perawatan.
Klien termasuk pribadi yang kooperatif.
8)
Data Spiritual
Klien beragama katholik, klien percaya penyakitnya dapat di
sembuhkan, klien mengatakan datangnya ke RS merupakan salah
satu usaha yang harus ia jalani karena penyakitnya merupakan
cobaan dari Tuhannya. Klien mengatakan jarang melakukan
peribadahan sesuai dengan agama yang di yakininya.
9)
Data Penunjang
Laboratorium.
No
Tanggal
1
1
2
6/09/16
Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Satuan
10.7
9.700
31,0
372.000
13-18
3.8-10.6rb
40-52
150-440 rb
gr / dl
/mm3
%
/ mm3
Kimia klinik
- Ureum
- Kreatinin
- GDS
- SGOT
- SGPT
- Albumin
- Globulin
43
1.12
123
60
59
2,3
1,9
15-50
0.6-1.1
< 140
sd. 37
Sd. 40
3,5-5,0
3,1-3,7
mg /dl
mg /dl
mg / dl
U/L0 C
U/L0 C
Gr/dl
Gr/dl
AGD
Ph Arteri
PCO2
PO2
HCO3Total CO2 Arteri
7,410
25,5
112,5
15,9
16,7
7,35 7,45
35 48
80 - 108
22 26
22 29
mmHg
mmHg
mmHg
meq/L
mmHg
3
Hematologi
- Haemoglobin
- Leucosit
- Hematokrit
- Trombosit
30
3
Base Excess Arteri
Saturasi O2
Urine
- Bj
- Ph
- Protein
- Reduksi
- Billirubin
- Urobillin
- Nitrit
- Keton
- Erytrosit
- Leucosit
- Epitel
4
-7,0
98,3
5
(-2) (+3)
95 98 %
1.005
7
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
4-8
Negatif
0-2
.002-1.03
4.8-7.5
Negatif
Negatif
Negatif
0.2-1.0
Negatif
Negatif
<1
<6
<6
Faeces
- Warna
- Konsistensi
- Lendir
- Eritrocyt
- Leukocyt
- Amoeba
- Telur cacing
Kalium
Natrium
Kalium
Natrium
Kalsium
Ureum
Kreatinin
Kalsium
Kalsium
Kuning
Lembek
Negatif
Negatif
0,1
Negatif
Negatif
Negatif
<1,5
132
1,6
137
2,9
32
1,1
1,9
1,9
3
4
7/09/16
8/09/16
9/09/16
6
7
10/09/16
11/09/16
Negatif
0,1 1
Negatif
Negatif
Negatif
3,6-5,5
135-145
3,6-5,5
135-145
6
meq/L
Ml / dl
/ Lpg
Lpg
/ Lpk
Meq/L
Meq/L
Meq/L
Meq/L
Meq/L
Pengobatan :
-
IVFD RL 3000cc/24jam
Kotrimoksazol 2x400mg
Itrakonazol 2x200 mg
b.Analisa Data
NO
DATA
Masalah
31
1.
DS :
-
Klien mengatakan
BAB 6-7 x/hari
Klien mengatakan
sakit pada daerah perut.
Klien mengatakan
mencret
dirasakan
bertambah
ketika
mengkonsumsi makanan
pedas
Klien mengatakan
mual
2.
DO :
BAB 6-7x/hari
Konsistensi feses
cair (+), lendir (-), darah
(-), warna feces kuning.
Turgor
kulit
menurun
Mukosa
mulut
dan bibir agak kering
Kulit kering dan
bersisik
Tensi
90/60
mmHg,
Nadi 104 x /
menit.
Respirasi
28x/menit
Suhu 38,2 0C
DS :
-
Klien mengatakan
merasa
bersalah
atas
Klien
malu
dirinya
merasa
dengan
keadaan
yang
diduga
mengidap HIV
Pada
berkomunikasi
saat
klien
cenderung diam
-
Ekspresi
wajah
Kekurangan
volume
cairan tubuh
berlebih
Didiagnosa AIDS
Isolasi
sosial
Isolasi sosial
DO :
-
Memudahkan
Invasi MO
melalui
Makanan &
minuman
Melepaskan
enterotoxin
Reaksi
imflamasi
Peningkatan
motilitas salcerna
Virus HIV
(Rotavirus)
Menurunkan
jmlh & fungsi
CD-4
32
gelisah
-
Klien
bertanya
Klien
bertanya;
Diagnosa Keperawatan
1.
2.
Ditemukan
(tanggal)
13-09-16
13-09-16
34
2. Perencanaan
No
1
1
Diagnosa Keperawatan
2
Kekurangan
volume
cairan
tubuh
berhubungan dengan diare tiap hari
DS:
berlebih
Tujuan
3
Jangka Panjang :
BAB 6-7x/hari
Respirasi 28x/menit
Suhu 38,2 0C
1.
untuk
Rasional
5
Memepertahankan
1.
keseimbangan
cairan,
dipertahankan
Jangka Pendek :
melembabkan
Setelah
dilakukan
intervensi
2.
2.
Menunjukan
perfusi
3.
kali
3.
Konsistensi lembek
Membran
mukosa
4.
5.
Anjurkan
4.
tidak
klien
untuk
5.
Indikator
lembab
-
membran
mukosa.
dengan kriteria :
-
DO:
Intervensi
4
Anjurkan klien
<
Kolaborasi
pemberian
Mendukung
berkurangnya diare
6.
cairan parenteral
Diperlukan
untuk
mendukung / memperbesar
volume sirkulasi dan jika
mual
atau
muntah
terus
menerus
7.
Berikan
anti
spasmodik
7.
Mengurangi
usus dan peristaltik
kejang
35
4
Jam 13.00-21.00-05.00
-
Kotrimoksazol 2x400mg
Jam 16.00 dan jam 04.00
2.
1.
Ditandai dengan :
Itrakonazol 2x200
mg
1.
sarung
fisik
tangan,
jika
memungkinkan.
DS :
-
DO :
-
Setelah
dilakukan
intervensi
menciptakan
Tentukan persepsi
klien tentang situasi.
Isolasi
sebagian
dapat
mempengaruhi
pasien
perasaan
harga
diri,
dengan
3.
Klien dapat berinteraksi
Berikan
untuk
bicara
waktu 3.
dengan
klien
petugas
perawatan,
Klien
tampak
tidak
tetap
memberi
takut
diri,
2.
diam
-
2.
kriteria :
Pada saat berkomunikasi klien cenderung
dan
Tupen :
Klien mengatakan merasa bersalah atas
Mengurangi
saat
penolakan
Pasien
akan
36
1
-
2
Klien bertanya kepada perawat apakah benar
dia sudah positif mengidap HIV?
3
murung
Klien
bersosialisasi
penuh
mau
dengan
4
penghargaan
5
dan
lingkungannya
Dorong
adanya 4.
Membantu
orang terdekat
hubungan sosial.
5.
5.
Indikasi bahwa
Waspadai gejala-
menarik
ketika
diri,
putus
asa
diketahui
kepasien:
perawatan,
apakah
pernah
tanda-tanda
oleh
ini
pemberi
pasien
umumnya
ingin
mengenai
perasaan
pada
berbicara
bunuh
39
3. Pelaksanaan
No
Tanggal
Waktu
Paraf
P
1
1
2
13-9-16
3
3
&
4
10.50
Nama
6
5
I:
Berikan kompres dingin
E:
DS: Klien mengatakan: Merasa nyaman dengan
kompres dingin
DO:-
13-9-16
10.55
I:
Menganjurkan banyak minum
E:
DS:
DO: Klien mau minum gelas
13-9-16
11.00
I:
Menganjurkan klien mengenakan pakaian tipis dan
mudah menyerap keringat
DS:
DO: Klien mau mengganti dengan pakaian yang tipis
13-9-16
11.00
I:
Anjurkan klien untuk menghindari makanan pedas
E:
DS: Klien mengatakan; Mengerti dan tidak akan
mengkonsumsi makanan pedas
DO: I:
13-9-16
11.05
1.
Menganjurkan
klien untuk batasi makanan yang menyebabkan mual
dan muntah
2.
6
13-9-16
3.
11.10
4.
E:
DS:DO:
Klien
40
tampak mengerti
I:
Menganjurkan klien untuk batasi cairan satu jam
sebelum makan dan pada saat makan
E:
DS:
7
13-9-16
11.15
13-9-16
11.20
13-9-16
11.20
dukungan,
dengan
mengusahakan
penuh
verbalisasi,
penghargaan
dan
13-9-16
11.35
secara aktif
I:
Mewaspadai gejala-gejala verbal / nonverbal, misal :
menarik diri, putusasa perasaan kesepian
41
5
E:
DS: Klien mengatakan Kesepian karena tidak ada
yang menunggu.
11
13-9-16
12.00
12
13-9-16
12.05
N: 98 x/mnt
R: 26 x/mnt
S: 37,7 0 C
I :
Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus
E:
DS:
Klien mengatakan : Masih merasa haus
DO:
Turgor kulit menurun, membran mukosa kering,