Anda di halaman 1dari 26

19

BAB III
TINJAUAN KASUS

TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Data Biografi
a) Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Katholik
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Marital : Belum menikah
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Tanggal masuk RS : 06 Januari 2006 Jam 08.10
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2006 Jam 09.50
No. Medrec : 06010150
Diagnosa Medik : Diare Akut pada ODHA
Alamat : Jl. Raya Mundu No: 66 Cirebon
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Jl. Raya Mundu No: 66 Cirebon
20

2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan saat masuk RS
Dua minggu sebelum berobat ke RSU Ciremai Cirebon
klien mengeluh pilek dan mencret dan berat badan
dirasakan menurun, tanggal 19 Desember klien berobat ke
RSU Ciremai dan dilakukan pemeriksaan laboratorium anti
HIV dan klien diduga AIDS tapi untuk memastikan
diagnosa terebut dianjurkan dilakukan pemeriksaan
konfirmasi anti HIV Western Blot ke RSUPN Cipto
Mangunkusumo. Dan klien disarankan dirawat di RSU
Hasan Sadikin. 4 hari sebelum berobat ke RSHS klien
mengeluh mencret 5 x/ hari konsistensi cair tanpa disertai
lendir dan darah, perut klien dirasakan nyeri, badan klien
terasa lemas. Tanggal 06 Januari 2006 klien berobat ke
RSHS kemudian dirawat di ruang 10A.
(2) Keluhan saat pengkajian
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 Januari 2006
pukul 09.50 WIB klien mengeluh demam, dan mencret 6-7
kali sejak satu hari yang lalu, dengan konsistensi cair (+),
darah (-), lendir (-), mencret dirasakan bertambah ketika
mengkonsumsi makanan pedas, klien mengatakan mencret
disertai sakit pada daerah perut, klien mengeluh mual saat
makan tanpa muntah dan klien juga mengatakan sakit pada
waktu menelan.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit mencret sampai
terjadi penurunan berat badan, nafsu makan berkurang dan
timbul bercak-bercak putih pada mulut, klien hanya berobat ke
dokter praktek dan klien mendapatkan obat anti diare dan
21

vitamin, klien mengaku sering mengkonsumsi zat-zat narkoba


dan melakukan hubungan seks yang bebas tanpa memakai
pengaman.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Klien menyangkal dikeluarganya ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, penyakit turunan seperti kencing manis,
dan hypertensi / darah tinggi. Klien mengatakan penyakit yang
saat ini diderita, hanya dirinya di keluarga.

3) Pola aktivitas sehari hari


No Jenis aktivitas Di rumah Di Rumah Sakit
1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan Klien makan dengan Makan dengan bubur,
nasi putih, sayur, dan sayur, dan lauk pauk
lauk pauk, buah kadang- dengan telur. Buah-
kadang. buahan: pisang, lemon,
Klien mengatakan tidak serta pepaya. Klien
mempunyai pantangan juga sempat makan
dalam mengkonsumsi makanan pedas yang
makanan. Klien makan dibawa adiknya.
sehari 3x, satu porsi Klien hanya dapat
habis. Tidak ada menghabiskan ½ porsi,
keluhan mual dan makan sehari 3x, klien
muntah. mengeluh mual saat
makan dan tidak
muntah.
b. Minum Klien minum setiap kali Minum air putih sehari
merasa haus, dan setiap mencapai 4 botol aqua
habis makan. Sehari 500 ml
rata-rata 10 gelas air
putih ( 1 gelas = 250 cc)
2 Eliminasi
a. BAB Klien mengatakan setiap Klien mengatakan
hari BAB 5x/hari, BAB 6-7 x/hari cair,
konsistensi cair, darah tidak berlendir dan
22

1 2 3 4
dan lendir (-), warna berdarah dalam faeces
faeces kuning. saat BAB
b. BAK Klien BAK 3-4 x/hari Klien BAK 3x/hari
tidak ada keluhan warna kuning tidak
apapun saat berkemih merasakan keluhan
apapun saat berkemih.
3 Personal hygiene
a. Mandi Sehari 2-3 kali, Klien dapat mandi
memakai sabun sendiri 1x/hari dengan
memakai sabun.
b. Gosok Sehari 2x memakai odol Klien mengaku
gigi dan sikat gigi menggosok gigi 2 hari
sekali.
Klien keramas 2 Klien keramas 1x pada
c. Keramas kali/minggu memakai saat awal masuk
shampo RSHS dan membasahi
rambut tiap kali mandi
Klien senantiasa Klien mengunting kuku
d. Gunting menggunting kuku 1 sekali selama dirawat
kuku minggu 1 kali
4 Istirahat dan tidur
a. Siang Klien tidak pernah tidur Sering, sebentar-
siang karena kerja di sebentar antara ½ -1
bengkel dari pagi jam
sampai sore
b. Malam Klien dapat tidur dengan Klien mengatakan
nyenyak mulai pukul sering terbangun dari
23.00 kadang pukul tidur dikarenakan
01.00 baru tidur sampai mencret yang terus
pukul 06.00 menerus.
5 Aktivitas Klien bekerja tiap hari Klien mengatakan
mengelola bengkel dari kegiatan di bangsal
pagi sampai sore. hanya tidur dan baca
koran serta mengisi
TTS

4) Pemeriksaan Fisik
23

a) Sistem Pernafasan
Pernafasan melalui hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung
(pch). Ukuran dan bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi
septum, hidung kokoh, tidak ada sekret, terdapat bulu hidung
(fibrise), Tidak terdapat polip, pola nafas reguler, frekwensi
28x per menit, tes kepatenan kuat nostril kanan dan kiri.
Diameter dada antero posterior (AP) 2:1, Pergerakan dada
simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, auskultasi
bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru serta tidak
ditemukan ronchi dan wheezing. Perkusi suara vokal premitus
terdapat pada kedua paru. Ekspansi paru kanan dan kiri sama.
b) Sistem Kardiovaskuler
Konjunctiva warna merah muda (tidak pucat), bibir tidak
cyanosis, Ictus cordis terdapat pada line midklavikula inter
costalis (ICS) V, tidak ada peninggian jugular vena pressure
(JVP), pada pemeriksaan auskultasi bunyi S1 pada daerah katup
trikuspidal dan mitral, bunyi S2 pada daerah katup aortik dan
pulmonal di sela iga II parasternal kiri dan sela iga II
parasternal kanan. Bunyi jantung murni reguler, tidak ada mur-
mur, tidak ada oedema tungkai, tidak ada clubing finger,
capilary refile time (CRT) < 3 detik, akral hangat. Burgeur tes
negatif, Homan tes negatif, tensi darah 90/60 mmHg, Nadi 104
x per / menit.
c) Sistem Pencernaan
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut dan bibir agak kering,
terdapat bercak-bercak putih tipis di sisi lidah dan gusi, ukuran
dan bentuk simetris, warna gigi agak kuning, jumlah tidak
lengkap, ditemukan nyeri menelan, uvula kaku dan tampak
kemerahan, bentuk abdomen agak cekung, lembut, tidak teraba
massa, tidak terdapat lesi / luka bekas operasi, turgor kulit
lambat, auskultasi bising usus 34x per menit, pada perkusi
24

terdapat bunyi tympani pada seluruh daerah abdomen, kecuali


pada kwadran kanan atas – hypocondriac kanan (organ hati),
pada palpasi terdapat nyeri tekan, ukuran hati tidak membesar,
berat badan sebelum sakit 0552 kg
1 2dan
2 1sesudah
21 sakit 45 kg, LILA
3212 2123
16cm.
Susunan gigi geligi 0
d) Sistem Perkemihan
1 teraba pembesaran
Tidak terlihat distensi kandung kemih, tidak
ginjal, tidak terdapat nyeri ketok costavertebra, tidak ada
oedema palpebra, klien dapat berkemih 3-4 x/hari + 100 cc
warna kuning jernih tanpa ada keluhan
e) Sistem Reproduksi
Area genital tidak dapat dikaji karena klien merasa malu. Klien
hanya mengatakan penisnya tidak dapat ereksi.
f) Sistem Endokrin
Tidak ada gambaran moon face, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tyroid, tidak nampak pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada gerakan tremor / ektra piramidal.
g) Sistem Muskuloskeletal
a. Atas
Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada poli dan
syndactyli, tidak terdapat atropi, tidak terdapat gambaran
tromboplebitis, gerakan bebas. Refleks bisep +/+, trisep +/
+, radiobrakhialis +/+. Kekuatan otot 5/5
b. Bawah
Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada deformitas,
pergerakan bebas, Homan tes negatif, tidak ada oedema
tungkai, kekuatan otot 5/5, refleks achiles +/+, Refleks
patela +/+, refleks babinski negatif. Sensasi tajam tumpul
positif.
h) Sistem Integumen
25

Warna kulit sawo matang, kulit ekstremitas atas dan bawah


kering dan bersisik terdapat keropeng diektrremitas atas dan
bawah, rambut panjang warna hitam dan tampak kotor,
distribusi merata, tidak mudah dicabut, kuku pendek bersih,
tidak terdapat luka bekas operasi, badan klien teraba panas
dengan temperatur: 38.2oC per axila menggunakan termometer
air raksa. Turgor kulit menurun.
i) Sistem Penglihatan, Pendengaran, Wicara
Tidak terdapat gangguan pada penglihatan, wicara dan
pendengaran baik, terbukti klien dapat membaca dan menjawab
pertanyaan yang diajukan dengan benar, tidak menggunakan
alat bantu baca dan pendengaran.
j) Sistem Persyarafan
1. Fungsi serebral
(a) Status Mental
• Orientasi
Klien dapat membedakan, petugas dan sesama
pasien. Klien dapat menyebutkan tanggal, bulan,
tahun, keberadaannya saat ini, dan di kota mana ia
berada.
• Daya Ingat
Tidak terdapat gangguan baik jangka panjang, dan
pendek, Klien dapat menyebutkan ulang 3 nama
objek dengan jelas yang diperlihatkan perawat.
Klien dapat mengingat tahun kelahiran saat ditanya
ia menjawab tahun 1978.
• Perhatian / Konsentrasi
Klien dapat meneruskan 5 angka kedepan dan
kebelakang dari pengurangan yang disebutkan
perawat.
26

• Konsentrasi
Caranya perawat menyebutkan kata-kata yg tdk
berhubungan kemudian klien disuruh mengulang.
Misal : Dan, Jika, Kalau, Apabila, Atau. & mobil,
makan, mandi, tidur, terbang.Bahasa dan Wicara
Tidak mengalami gangguan wicara, intonasi sesuai
dengan keadaan emosi, klien menggunakan bahasa
Indonesia saat wawancara, vokal jelas dan dapat
dimengerti, komunikasi non verbal sesuai dengan
emosi / afek (keadaan topik pembicaraan).
(b) Kesadaran
Kompos mentis
2. Fungsi syaraf kranial
(a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat
membedakan dan mengenal antara bau kayu putih dan
kopi dengan mata tertutup secara bergantian pada kedua
nostril.
(b) Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca koran pada jarak +30, lapang
pandang tidak mengalami penyempitan.
(c) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, trochlearis,
abdusen)
Klien dapat menggerakan bola matanya ke arah yang
diperintahkan pengkaji (lateral,medial, oblique inferior
dan superior), pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya.
(d) Nervus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah
baik.
(e) Nervus VII (Facialis)
27

Klien dapat merasakan rasa manis, asin pada 2/3


anterior lidah, klien dapat menyeringai, mengerutkan
dahi, dan mengedepankan kedua bibir ke arah depan
(f) Nervus VIII ( Auditorius)
Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat
dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat
mengulanginya dengan benar, tes tunjuk jari-hidung
dapat dilakukan klien.
(g) Nervus IX (Glosofaringeus)
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior
lidah
(h) Nervus X (Vagus)
Fungsi menelan terganggu, klien dapat membuka mulut,
uvula kaku dan tampak kemerahan saat klien
mengatakan “ah”
(i) Nervus XI (Asesorius)
Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke kiri
tanpa hambatan, otot sternokledomastoideus tegang saat
klien melawan daya yang diberikan pada mandibula
oleh pengkaji. Klien dapat menahan beban yang
diberikan pada bahunya
(j) Nervus XII (Hypoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidah, menggerakannya ke
kanan dan ke kiri.
5) Data Psikologis
(a) Status Emosi
Emosi klien stabil, klien aktif menjawab pertanyaan, tidak
mudah tersinggung, afek dan mimik muka sesuai keadaan.

(b) Kecemasan
28

Klien mengaku bahwa dirinya diduga dengan diagnosis AIDS,


Klien bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif
mengidap HIV? serta menanyakan; “Apakah penyakit saya bisa

disembuhkan?”? ekspresi wajah klien tampak cemas dan


gelisah.
(c) Pola Koping
Klien mengatakan bila mempunyai masalah klien hanya
mengatasinya sendiri kemudian bergaul dengan teman-teman
dan untuk mengalihkan masalahnya klien minum-minuman
beralkohol sampai mabuk dan melakukan hubungan sexual
dengan PSK (Pekerja Sex Komersial).
(d) Gaya Komunikasi
Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam, vokal jelas,
menggunakan bahasa Indonesia saat wawancara, sehari-hari
klien menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia.
6) Konsep Diri
(a) Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi
merasa malu dan bingung karena sejak menderita sakit ini
penis klien tidak dapat ereksi.
(b) Harga Diri
Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama
ini dan klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga
mengidap HIV,
(c) Peran Diri
Klien seorang pemuda sudah bekerja mengelola bengkel dan
dapat mencukupi kebutuhannya sehari-hari serta membiayai
kuliah adiknya..

(d) Identitas Diri


29

Klien mengaku dirinya adalah seorang bujangan, pendiam,


tidak gampang marah.
(e) Ideal Diri
Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan kembali
menjalankan aktifitas di bengkel yang dikelolanya.
7) Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga serta saudaranya baik, klien
ditunggu oleh saudaranya yang perempuan. Klien dapat menjalin
kerja sama dengan petugas dan sesama pasien di ruang perawatan.
Klien termasuk pribadi yang kooperatif.
8) Data Spiritual
Klien beragama katholik, klien percaya penyakitnya dapat di
sembuhkan, klien mengatakan datangnya ke RS merupakan salah
satu usaha yang harus ia jalani karena penyakitnya merupakan
cobaan dari Tuhannya. Klien mengatakan jarang melakukan
peribadahan sesuai dengan agama yang di yakininya.
9) Data Penunjang
Laboratorium.
No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
1 2 3 4 5 6
1 6/01/06 Hematologi
Haemoglobin 10.7 13-18 gr / dl
Leucosit 9.700 3.8-10.6rb /mm3
Hematokrit 31,0 40-52 %
Trombosit 372.000 150-440 rb / mm3

Kimia klinik
Ureum 43 15-50 mg /dl
Kreatinin 1.12 0.6-1.1 mg /dl
GDS 123 < 140 mg / dl
SGOT 60 sd. 37 U/L0 C
SGPT 59 Sd. 40 U/L0 C
Albumin 2,3 3,5-5,0 Gr/dl
Globulin 1,9 3,1-3,7 Gr/dl

AGD
Ph Arteri 7,410 7,35 – 7,45 mmHg
PCO2 25,5 35 – 48 mmHg
PO2 112,5 80 - 108 mmHg
HCO3- 15,9 22 – 26 meq/L
30

1 2 3 4 5 6
Total CO2 Arteri 16,7 22 – 29 mmHg
Base Excess Arteri -7,0 (-2) – (+3) meq/L
Saturasi O2 98,3 95 – 98 %
Urine
Bj 1.005 .002-1.03
Ph 7 4.8-7.5
Protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Billirubin Negatif Negatif
Urobillin Negatif 0.2-1.0 Ml / dl
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Erytrosit 4-8 <1 / Lpg
Leucosit Negatif <6 Lpg
Epitel 0-2 <6 / Lpk

Faeces Kuning
Warna Lembek
Konsistensi Negatif
Lendir Negatif Negatif
Eritrocyt 0,1 0,1 – 1
Leukocyt Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Telur cacing Negatif Negatif
3 7/01/06 Kalium <1,5 3,6-5,5 Meq/L
4 8/01/06 Natrium 132 135-145 Meq/L
Kalium 1,6 3,6-5,5 Meq/L
5 9/01/06 Natrium 137 135-145 Meq/L
Kalsium 2,9 Meq/L
Ureum 32
Kreatinin 1,1
6 10/01/06 Kalsium 1,9
7 11/01/06 Kalsium 1,9

Pengobatan :
- IVFD RL 3000cc/24jam
- KCL 250 Eq dalam 500cc Dextrose 5%
- Aspar k 3x2 tablet
- Spasmal 3x1 tablet
- Kotrimoksazol 2x400mg
- OMZ 1x1 tablet
- Itrakonazol 2x200 mg
- Diet lunak rendah serat
b.Analisa Data
NO DATA Kemungkinan penyebab dan Masalah
31

dampak
1 2 3 4
1. DS : Virus HIV Kekurangan
(Rotavirus)
volume
- Klien mengatakan 
BAB 6-7 x/hari Menurunkan cairan tubuh
- Klien mengatakan jmlh & fungsi berlebih
sakit pada daerah perut. Memudahkan CD-4
- Klien mengatakan Invasi MO
mencret dirasakan melalui
bertambah ketika Makanan &
mengkonsumsi makanan minuman
pedas 
- Klien mengatakan Melepaskan
mual enterotoxin

DO : Reaksi
- BAB 6-7x/hari imflamasi
- Konsistensi feses 
cair (+), lendir (-), darah Peningkatan
(-), warna feces kuning. motilitas sal-
- Turgor kulit cerna
menurun
Diare tiap hari
- Mukosa mulut

dan bibir agak kering
Kehilangan cairan yang berlebihan
- Kulit kering dan

bersisik
Kekurangan volume cairan tubuh
- Tensi 90/60
berlebih
mmHg,
- Nadi 104 x /
menit.
- Respirasi
28x/menit
- Suhu 38,2 0C
32

1 2 3 4
2. DS : Infeksi Virus Invasi MO Perubahan
HIV
- Klien mengatakan kebutuhan

berat badan menurun Aktivasi nutrisi;
- Klien mengatakan Sitokin (IL- kurang dari
1+TNF)
mual pada saat makan kebutuhan
Penetrasi
- Klien mengatakan Demam Hipotal kedalam
sakit pada waktu  amus usus
Hipermet  
menelan
abolik Anoreksia Merusak
DO :   vili-vili usus
Pemecahan Asupan 
- Uvula tampak
Protein Dan nutrisi Malabsorp
kemerahan Otot kurang si
- Berat badan turun
dari 55 kg menjadi 45 kg Kehilangan len body mass

- Makan habis ½
Perubahan kebutuhan nutrisi
porsi 1x makan
3. DS: Invasi MO Virus HIV Gangguan
Saluran cerna 
- Klien mengeluh demam termoregula
 Aktivasi Sitokin
Masuk (IL-1+TNF) si:
- Klien mengatakan BAB
komponen 
6-7x/hari Demam Hipertermi
dinding sel
DO: 
Reaksi
- Badan klien teraba panas inflamasi
- Klien diare 6-7x/hari 
Peningkatan
- Tensi: 90/60 metabolisme
- Nadi: 104x/mnt sel

- Respirasi: 28x/mnt
Peningkatan
- Suhu: 38,2 0 C suhu tubuh

Gangguan Termoregulasi
4. DS : Infeksi Virus Resiko
HIV
- Klien mengatakan tinggi
sakit pada waktu Menurunkan perubahan
Invasi MO jmlh & fungsi
menelan membran
CD-4
- Klien mengaku mukosa oral
menggosok gigi 2 hari
sekali.
Resiko tinggi perubahan membran
- Klien mengatakan mukosa oral
33

1 2 3 4
demam.
DO :
- Suhu 38,20c

- Terdapat bercak
putih tipis pada pinggir
lidah dan gusi
- Uvula kaku dan
tampak kemerahan
5. DS : Didiagnosa AIDS Isolasi
- Klien mengatakan  sosial
merasa bersalah atas Persepsi AIDS Penyakit Aib
perbuatannya selama ini

- Klien merasa Persepsi tidak diterima dalam
malu dengan keadaan masyarakat
dirinya yang diduga 
mengidap HIV Isolasi sosial

DO :
- Pada saat
berkomunikasi klien
cenderung diam
- Ekspresi wajah
klien tampak cemas dan
gelisah
- Klien bertanya
kepada perawat apakah
benar dia sudah positif
mengidap HIV?
- Klien bertanya;
“Apakah penyakit saya
bisa disembuhkan?”

c. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas


NO Diagnosa Keperawatan Ditemukan
34

(tanggal)
1. Kekurangan volume cairan tubuh; berlebih
13-01-06
berhubungan dengan diare tiap hari
2. Perubahan kebutuhan nutrisi; kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan asupan tidak 13-01-06
adekuat
3 Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan
dengan invansi MO saluran cerna dan infeksi 13-01-06
virus HIV
4. Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral
berhubungan dengan defesit imunologis dan 13-01-06
invasi kuman patogen ke mulut
5. Isolasi sosial berhubungan dengan prsepsi tidak
13-01-06
diterima dalam masyarakat
34

2. Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan <
Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1 Kekurangan volume cairan tubuh berlebih Jangka Panjang : 1. Anjurkan klien untuk 1. Memepertahankan
berhubungan dengan diare tiap hari
Volume cairan tubuh normal minum sedikitnya 2500 ml/hari keseimbangan cairan,
DS:
dipertahankan mengurangi rasa haus dan
- Klien mengatakan BAB 6-7x/hari
Jangka Pendek : melembabkan membran
- Klien mengatakan sakit pada daerah perut
Setelah dilakukan intervensi mukosa.
- Klien mengatakan mencret bertambah bila selama 1 hari tercapai rehidrasi 2. Ukur intake dan out put 2. Menunjukan perfusi
makan makanan pedas dengan kriteria : ginjal dan status cairan
- Klien mengatakan mual - Frekuensi BAB < 3 3. Kaji turgor kulit, membran 3. Indikator tidak
DO: kali mukosa, dan rasa haus langsung dari status cairan
- BAB 6-7x/hari - Konsistensi lembek 4. Observasi tanda-tanda vital 4. Indikator dari volume
- Konsistensi feses cair (+), lendir (-), darah - Turgor kulit baik dan timbang BB. cairan sirkulasi
(-), warna feses kuning.
- Membran mukosa 5. Anjurkan klien untuk 5. Mendukung
- Turgor kulit menurun
lembab menghidari makanan pedas berkurangnya diare
- Mukosa mulut dan bibir agak kering
- Tanda vital stabil 6. Kolaborasi pemberian 6. Diperlukan untuk
- Kulit kering dan bersisik
cairan parenteral mendukung / memperbesar
- Tensi 90/60 mmHg,
volume sirkulasi dan jika
- Nadi 104 x / menit.
mual atau muntah terus
- Respirasi 28x/menit menerus
- Suhu 38,2 0C 7. Berikan anti spasmodik
35

1 2 3 4 5
dan terapi lain sesuai order 7. Mengurangi kejang
- Spasmal 3x1 tab usus dan peristaltik
Jam 13.00-21.00-05.00
- Aspar K 3x2 tablet
Jam 13.00-21.00-05.00
- Kotrimoksazol 2x400mg
Jam 16.00 dan jam 04.00
- OMZ 1x1 tablet
Jam 21.00
- Itrakonazol 2x200 mg
Jam 16.00 dan jam 04.00
2. Perubahan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan Tupan : 1. H 1.
tubuh berhubungan dengan asupan tidak adekuat Perbaikan status nutrisi ilangkan rangsang lingkungan Mengurangai stimulus pusat
Ditandai : yang berbahaya atau kondisi muntah di medula
DS : Tupen : yang memperburuk refleks gag
- Klien mengatakan berat badan menurun Setelah dilakukan intervensi 2. B 2.
- Klien mengatakan mual pada saat makan selama 3 hari berat badan dapat erikan makanan dalam kondisi Meningkatkan selera dan
- Klien mengatakan sakit pada waktu menelan dipertahankan dengan kriteria: hangat dan menarik dan mudah masukan makanan
DO : - Berat badan tetap ditelan
- Uvula tampak kemerahan - Nafsu makan 3. A 3.
- Berat badan turun dari 55 kg menjadi 45 kg membaik njurkan klien untuk batasi Makan yang mendatangkan
- Makan habis ½ porsi dalam 1 x makan - Tidak mual saat makanan yang menyebabkan mual menyebabkan klien
36

1 2 3 4 5
makan mual dan muntah enggan untuk makan
- Porsi makan habis 4. A 4.
njurkan klien untuk batasi Mengurangi kekenyangan
cairan satu jam sebelum makan
dan pada saat makan
5. A 5.
njurkan klien untuk makan Lambung penuh akan
dengan porsi kecil frekuensi mengurangai nafsu makan
sering (6 kali /hari) dan pemasukan makanan
6. T 6.
imbang berat badan sesuai Indikator kebutuhan
kebutuhan nutrisi /pemasukan yang
adekuat
3 Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan Tupan: 1. Berikan kompres 1. Ko
dengan invansi MO saluran cerna dan infeksi virus Gangguan termoregulasi tidak dingin mpres dingin membentuk
HIV, ditandai dengan : terjadi menurunkan panas tubuh
DS Tupen: dengan cara konduksi
- Klien mengeluh demam Setelah dilakukan tindakan 2. Anjurkan banyak 2.
Klien mengatakan BAB 6-7x/hari perawatan selama 1x 24 jam, minum 3. Me
DO: suhu badan klien turun dengan 3. Anjurkan klien mudahkan evaporasi panas
- Badan klien teraba panas kriteria: mengenakan pakaian tipis dan badan
- Mukosa mulut dan bibir agak kering - Klien mengatakan “Badan mudah menyerap keringat
tidak panas” 4. Kolaborasi doker
- BAB 6-7x/hari
37

1 2 3 4 5
- Tensi: 90/60 mmHg - Badan klien tidak teraba untuk pemberian antipyretik 4. Ant
panas ipiretik menurunkan set poin
- Nadi: 104x/menit
- Bibir dan mulut lembab suhu badan
- Respirasi: 28x/menit
- Tanda tanda vital dalam
- Suhu: 38,2 0 C keadaan normal

4 Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral Tupan : 1. Berikan 1. Meng


berhubungan dengan defesit imunologis dan invasi Tidak terjadi perubahan perawatan oral setiap hari dan urangi rasa tidak nyaman,
kuman patogen ke mulut membram mukosa oral setiap setelah makan, gunakan meningkatkan segar dan
Ditandai dengan : sikat gigi halus, pasta gigi non mencegah pembentukan
DS : Tupen : abrasif, dan pelembab bibir. asam yang dikaitakan
- Klien mengatakan gogok gigi tiap dua hari Setelah dilakukan intervensi dengan partikel makanan
sekali keperawatan selama 2 hari tidak 2. Kolaborasi yang tertinggal
- Klien mengatakan sakit pada waktu menelan terjadi lesi di mukosa oral, pemberian obat pencuci mulut 2. Tinda
- Klien mengatakan demam dengan kriteria : 3. Cuci mulut kan pengobatan wewenang
DO :  Lidah dan gusi bersih klien dengan larutan hidrogen medis
- Terdapat bercak putih tipis pada pinggir dari bercak putih peroxida /salin atau larutan 3. Meng
lidah dan gusi  Uvula tidak kemerahan soda kue 2x/hari sesuai hasil hindarkan mukosa mulut

- Uvula kaku dan tampak kemerahan  Klien tidak sakit kolaborsi dari lesi akibat MO dan

menelan saat makan 4. Kaji membran meningkatkan kenyamanan

 Klien dapat mukosa oral setelah tindakan 4. Mem

membersihkan mulut tanpa bran mukosa oral yang


38

1 2 3 4 5
sakit terdapat selaput putih dan
uvula tampak kemerahan
beresiko terjadinya lesi dan
infeksi

5 Isolasi sosial berhubungan dengan persepsi tidak Tupan : Persepsi tidak diterima 1. Batasi/hindari 1. Mengurangi
diterima dalam masyarakat dalam masyarakat hilang penggunaan masker, baju dan perasaan pasien akan isolasi
Ditandai dengan : sarung tangan, jika fisik dan menciptakan
memungkinkan. hubungan sosial yang positif.
DS : Tupen : 2. Isolasi
- Klien mengatakan merasa bersalah atas Setelah dilakukan intervensi 2. Tentukan persepsi sebagian dapat
perbuatannya selama ini keperawatan selama tiga hari, klien tentang situasi. mempengaruhi diri, saat
- Klien merasa malu dengan keadaan dirinya klien menunjukan peningkatan pasien takut penolakan /
yang diduga mengidap HIV perasaan harga diri, dengan reaksi orang lain.
DO : kriteria : 3. Pasien akan
3. Berikan waktu
- Pada saat berkomunikasi klien cenderung  Klien dapat berinteraksi mengalami isolasi fisik
untuk bicara dengan klien
diam aktif dan terbuka dengan
selama dan diantara aktivitas
- Ekspresi wajah klien tampak cemas dan petugas
perawatan, tetap memberi
gelisah  Klien tampak tidak dukungan, perlakukan dengan
- Klien bertanya kepada perawat apakah benar murung penuh penghargaan dan
dia sudah positif mengidap HIV?  Klien mau menghormati perasaan klien
- Klien bertanya; “Apakah penyakit saya bisa bersosialisasi dengan 4. Membantu
4. Dorong adanya
disembuhkan?” lingkungannya memantapkan partisipasi pada
hubungan yang aktif dengan
39

1 2 3 4 5
orang terdekat hubungan sosial.
5. Indikasi bahwa
5. Waspadai gejala- putus asa dan ide untuk
gejala verbal/nonverbal, misal: bunuh diri sering muncul,
menarik diri, putus asa ketika tanda-tanda ini
perasaan kesepian. Tanyakan diketahui oleh pemberi
kepasien: apakah pernah perawatan, pasien pada
berfikir untuk bunuh diri ? umumnya ingin berbicara
mengenai perasaan bunuh
diri, terisolasi dan putus asa.
39

3. Pelaksanaan
No Tanggal D Waktu Implementasi dan Evaluasi Paraf
P &
Nama
1 2 3 4 5 6
1 13-1-06 3 10.50 I:
Berikan kompres dingin
E:
DS: Klien mengatakan: ”Merasa nyaman dengan
kompres dingin
DO:-

2 13-1-06 3 10.55 I:
Menganjurkan banyak minum
E:
DS:
DO: Klien mau minum ¾ gelas

3 13-1-06 3 11.00 I:
Menganjurkan klien mengenakan pakaian tipis dan
mudah menyerap keringat
DS:
DO: Klien mau mengganti dengan pakaian yang tipis

4 13-1-06 2 11.00 I:
Anjurkan klien untuk menghindari makanan pedas
E:
DS: Klien mengatakan; ”Mengerti dan tidak akan
mengkonsumsi makanan pedas
DO: -

I:
5 13-1-06 2 11.05
1. Menganjurkan
klien untuk
batasi makanan
yang
menyebabkan
6 13-1-06 3 11.10
mual dan muntah
40

1 2 3 4 5 6
2. E:
3. DS:-
4. DO: Klien
tampak mengerti
I:
Menganjurkan klien untuk batasi cairan satu jam
7 13-1-06 3 11.15 sebelum makan dan pada saat makan
E:
DS:
DO: Klien mengerti

I:
Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi
8 13-1-06 5 11.20 sedikit frekuensi sering
E:
DS:
DO: Klien mengerti

I:
Membatasi/menghindari penggunaan masker, baju
9 13-1-06 5 11.20 dan sarung tangan
E:
DS:
DO: Klien mau berkomunikasi dengan perawat

I:
Memberikan waktu untuk bicara dengan klien
selama dan diantara aktivitas perawatan, tetap
memberi dukungan, mengusahakan verbalisasi,
perlakukan dengan penuh penghargaan dan
menghormati perasaan klien
10 13-1-06 5 11.35 E:
DS:-
DO: Klien mau berkomunikasi dengan perawat
secara aktif
41

1 2 3 4 5 6
I:
Mewaspadai gejala-gejala verbal / nonverbal, misal :
menarik diri, putusasa perasaan kesepian
11 13-1-06 1 12.00 E:
DS: Klien mengatakan “ Kesepian karena tidak ada
yang menunggu.
DO: -

I:
Mengobservasi tanda –tanda vital
E:
DS:-
DO:
12 13-1-06 1 12.05 - Tensi : 90/60 mmHg
- N: 98 x/mnt

- R: 26 x/mnt

- S: 37,7 0 C

I :
Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus
E:
DS:
Klien mengatakan : ”Masih merasa haus”
DO:
Turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
42