KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas seluruh kurunia-Nya, sehingga kami
dapat menyelesaikan sebuah makalah Keperawatan Medikal Bedah yang berjudul Asuhan
Keperawatan Pada Pasien HIV/AIDS. Makalah yang menurut Kami benar. Kami telah
berusaha sebaik mungkin untuk menyempurnakannya. Namun kami menyadari, kami masih
dalam proses belajar sehingga masih banyak yang harus diperbaiki.
Oleh sebab itu, bimbingan dan arahan dosen kami harapkan agar makalah ini dapat
diselesaikan dengan baik. Kami mempersembahkan karya ini untuk semua teman , untuk kedua
orangtua kami , untuk dosen, dan untuk kepentingan bersama.
Kritik dan Saran senantiasa dinantikan agar makalah ini menjadi lebih baik dimasa
mendatang amin.

Mataram, 6 Maret 2015

Penyusun

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................................ii
BAB I :PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...........................................................................................................1
B. Rumusan Masalah......................................................................................................1
C. Tujuan........................................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi.......................................................................................................................2
B. Perkembangan AIDS..................................................................................................2
C. Etiologi.......................................................................................................................3
D. Manifestasi Klinis......................................................................................................3
E. Patofisiologi...............................................................................................................4
F. Penularan....................................................................................................................5
G. Pencegahan Penularan...............................................................................................6
H. Penatalaksanaan.........................................................................................................7
I. Pemeriksaan Diagnostik.............................................................................................8
BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian..................................................................................................................9
B. Diagnosa Keperawatan..............................................................................................14
C. Intervensi....................................................................................................................14
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan................................................................................................................40
B. Saran..........................................................................................................................40
DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
AIDS adalah penyakit menular yang sampai saat ini menular ke berbagai Negara.
Penyebaran ini juga baru disadari dalam masa modern ini.oleh karena itu aids bias
dikatakan sebagai pandemi modern. Aids diperkirakan baru menyebar ke seluruh dunia
pada tahun 1970-ansehingga para ahli masih mengkategorikan aids sebagai penyakit
baru. Karena itu banyak orang yang belum mengerti benar tentang apa dan bagaimana
penyakit ini.tapi yang jelas penyakit ini menuntut perhatian yang serius dari kita karena
semua orang bsa terkena AIDS bukan hanya kelompok-kelompok masyarakat tertentu.
Ada anggapan bahwa AIDS adalah penyakit homoseksual saja, tetapi kita mengetahui
bahwa semua golongan bias terkena baik yang homoseks, heteroseks, laki-laki,
perempuan, dewasa maupun anak-anak. AIDS adalah masalah penting bagi kita semua
karena sampai saat ini obat/vaksin untuk AIDS belum ditemukan.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan HIV/AIDS ?
2. Bagaimana perkembangan dari HIV/AIDS ?
3. Apa yang menyebabkan seseorang terjangkit HIV/AIDS ?
4. Bagaimana tanda dan gejala pasien yang mengalami HIV/AIDS ?
5. Bagaimana patofisiologi dari HIV/AIDS ?
6. Bagaimana cara penularan penyakit HIV/AIDS ?
7. Bagaimana cara pencegahan penularan penyaki HIV/AIDS ?
8. Bagaimana pengobatan HIV/AIDS ?
9. Apa saja pemeriksaan diagnostic yang diperlukan dalam mendekteksi penyakit
HIV/AIDS ?
10. Bagaimana konsep asuhan keperawatan HIV/AIDS?
C. Tujuan
1. Mahasiswa mengetahui pengertian dari HIV/AIDS
2. Mahasiswa mengetahui perkembangan dari HIV/AIDS
3. Mahasiswa mengetahui penyebab dari HIV/AIDS
4. Mahasiswa mengetahui tanda dan gejala HIV/AIDS
5. Mahasiswa mengetahui patofisiologi dari HIV/AIDS
6. Mahasiswa mengetahui cara penularan dari penyakit HIV/AIDS
7. Mahasiswa mengetahui dara pencegahan penularan penyakit HIV/AIDS
8. Mahasiswa mengetahui pengobatan penyakit HIV/AIDS
9. Mahasiswa mengetahui pemeriksaan diagnostic dari penyakit HIV/AIDS
10. Mahasiswa mengetahui konsep asuhan keperawatan HIV/AIDS
1

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definsi
AIDS adalah singkatan dari Acquaried Immuno Defficiency Syndrome yaitu kumpulan
gejala penyakit yang disebabkan karena menurunnya system kekebalantubuh manusia. AIDS
disebabkan oleh virus yang bernama HIV (Immunedefficiency virus) yaitu virus yang
menyerang system kekebalan tubuh manusia. Seseorang yang terserang/terinfeksi HIV
dengan mudah dapat terserang penyakit lain Karena tubuh nya tidak lagi dapat melawan
serangan penyakit itu dan akhirnya akan meninggal.
B. Perkembangan AIDS
1. Perkembangan AIDS di Dunia
AIDS telah menyebar cukup cepat dalam dua decade ini terlihat dari perkiraan WHO
dibawah ini :
Tahun 1981 :+/-1000 kasus AIDS dan HIV + di 20 negara
Tahun 1992 : +/-11-12 juta kasus AIDS dan HIV+
-6% di Asia Tenggara
-60% di Afrika
-10% di Amerika Utara
-6% di Eropa
Tahun 2000 :+/- 60 juta kasus AIDS dan HIV+
-41% di Asia Tenggara
-36% di Afrika
-8% di Amerika
2. Perkembangan AIDS di Indonesia
a) Jumlah kumulatif AIDS/HIV+ menurut jenis kelamin (sampai dengan akhir
Maret 1995)
JENIS KELAMIN
Laki-laki
Perempuan
Tidak diketahui
Jumlah

AIDS
64
6
0
79

HIV (+)
147
64
7
218

JUMLAH
211
70
7
288

b) Jumlah kumulatif kasus AIDS menurut factor resiko(sampai dengan akhir

Maret 1995)
FAKTOR RESIKO
Homo/biseksual
heteroseksual
I.D.U
Transfuse darah
Hemophilia
Tidak diketahui
Jumlah

AIDS
40
14
1
2
1
12
70

HIV (+)
32
163
2
0
1
30
218

JUMLAH
72
167
3
2
2
42
288

C. Etiologi
AIDS disebabkan oleh suatu virus yang dinamakan HIV (Human Immunodeficiency
Virus) yaitu virus yang menyerang kekebalan tubuh manusia. AIDS merupakan fase terakhir
dari perjalanan panjang infeksi HIV. Hingga kini mekanisme kerja HIV di dalam tubuh
manusia terus diteliti. Namun secara umum diketahui bahwa HIV menyerang sel-sel
darahkekebalan tubuh, yang tugasnya adalah menangkal infeksi, yaitu sel darah putih
bernama limfosit yang disebut sel T-4, Sel T-penolong (T-helper) atau sel CD-4. HIV
tergolong dalam kelompok retrovirus, karena kemampuaanya mengcopy cetak biru materi
genetik mereka di dalam materi genetik sel-sel manusia yang ditumpangi. Dengan proses ini
HIV dapat mematikan sel-sel T-4.
Pada tahap tertentu setelah infeksi HIV berlangsung beberapa tahun jumlah HIV sudah
sedemikian banyaknya sementara jumlah sel T-4 menjadi amat sedikit. Semakin rendah
jumlah sel T-4, semakin rusak fungsi system kekebalan tubuh. Berarti penyakit-penyakit
yang tadinya tidak menyebabkan kelainan yang serius pada orang yang mempunyai system
kekebalan yang sehat, seperti: cacingan,jamuran dan herpes,akan berkembang dengan parah.
Hal ini disebut penurunan system kekebalan tubuh (immune deficiency). Orang tersebut
akan mulai menampakkan gejala-gejala AIDS dan kondisinya akan terus memburuk hingga
ajal mencemputnya.
D. Manifestasi Klinis
Gejala AIDS yang awal cukup umum, karena itu AIDS seringkali dikacaukan dengan
penyakit lain, terutama tuberkulosa (TBC). AIDS dan TBC kedua-duanya mempunyai gejala
penurunan berat badan, demam kronis, batuk, dan pembengkakan kelenjar getah bening.
Apalagi banyak penderita AIDS juga akan sakit dengan TBC. Penyakit syaraf, terutama
depresi juga bisa dikacaukan dengan gejala-gejala penyakit yan terkait dengan AIDS.
Dengan alasan-alasan diatas WHO (World Health Organization) bekerja sama dengan
CDC ( Central Desease Control) Amerika Serikat mencoba membuat klasifikasi gejala AIDS
untuk dipakai dalam diagnose AIDS. Gejala-gejala minor yang mungkin akan timbul adalah:
3

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Batuk kronis selama lebih atau satu bulan.

Bercak-bercak gatal di beberapa bagian tubuh.
Munculnya herpes zoster berulang.
Infeksi pada mulut dan tenggorokan yang disebabkan oleh jamur Candida Albicans.
Herpes simpleks kronis, berkembang dan bertambah banyak.
Pembengkakan kelenjar getah bening yang menetap diseluruh tubuh (persistent
generalized lymphadenophaty/PGL).

Pada saat system kekebalan tubuh semakin menurun mungkin pula akan timbul
gejala-gejala mayor seperti:
1. Penurunan berat badan lebih dari 10% dalam 3 bulan.
2. Demam berkepanjangan lebih dari satu bulan.
3. Diare kronis lebih dari satu bulan baik berulang atau terus menerus.
E. Patofisiologi
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah sel-sel yang terinfeksi
Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan
sumsum tulang. Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan
dengan protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120.
Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka Human Immunodeficiency
Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian
sel T4 yang juga dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi
virus dan sel yang terinfeksi.
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan melakukan pemograman
ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA. DNA
ini akan disatukan kedalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi
infeksi yang permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali
virus HIV sebagai antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh tidak dihancurkan
oleh sel T4 helper. Kebalikannya, virus HIV yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari
sel T4 helper adalah mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang
memproduksi antibodi, menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi limfokin, dan
mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4 helper terganggu,
mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit akan memiliki kesempatan
untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang serius.
Dengan menurunya jumlah sel T4, maka system imun seluler makin lemah secara progresif.
Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel T penolong.
Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak
memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel
T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi.

Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi ( herpes zoster dan jamur
oportunistik ) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya penyakit baru akan
menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang parah. Seorang didiagnosis
mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila
terjadi infeksi opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS.
F. Penularan
Ada tiga kondisi yang diperlukan untuk terjadi penularan HIV pada seorang yang
belum berinteraksi, yaitu:
1. HIV harus masuk langsung kealiran darah. Perlu diingat bahwa HIV sangat rapuh dan
cepat mati diluar tubuh manusia. Virus ini juga sensitive sekali terhadap panas dan tidak
0
kuat hidup pada suhu diatas 60 C.

2. Untuk tertular seharusnya ada konsentrasi HIV cukup tinggi. Dibawah konsentrasi
tertentu tubuh manusia dapat mengeluarkan HIV yang masuk sehingga infeksi tidak akan
terjadi. Walaupaun HIV dapat ditemukan pada cairan tubuh seperti keringat, ludah, air
mata. Tetapi konsentrasi HIV pada cairan-cairan tersebut tidak cukup tinggi untuk dapat
menularkan HIV.
3. Cairan yang terbukti dapat menularkan HIV hanyalah darah, cairan sperma dan cairan
vagina. Penularan akan terjadi jika salah satu dari ketiga cairan yang telah tercemar oleh
HIV masuk kedalam aliran darah seorang.
Penularan dapat terjadi pada pasangan heteroseks maupun homoseks. Baik dari
laki-laki ke perempuan, perempuan ke laki-laki maupun laki-laki ke laki-laki,
penularan kepada seorang laki-laki dapat terjadi karna pada bagian penis
seseorang

laki-laki

dalam

hubungan

seksual

panetratif

(dimasukkan),

kemungkinan akan terjadi luka-luka kecil/lecet yang mungkin saja tidak kelihatan
sepintas oleh mata.seorang akan tertular bila cairan yang telah mengandung
HIV (cairan vagina,sperma atau darah) masuk keluka tersebut atau kemungkinan
yang lain adalah melalui membran mukosa yang terdapat pada saluran kencing
pada penis. Pada wanita dapat ketularan karena cairan yang mengandung HIV
dapat masuk melalui bagian dalam vagina yang dilapisi membrana mukosa
(selaput lendir) yang berhubungan erat dengan pembuluh darah.
Penularan melalui anal/dubur dapat terjadi karena cairan yang mengandung HIV
dapat masuk kedalam pembuluh darah yang banyak terdapat didaerah
anus/dubur yang mungkin pecah ketika terjadi panetrasi.

 Transfusi darah yang tercemar HIV.

Menggunakan jarum suntik,tindik,tato

atau

alat

lain

yang

dapat

menimbulkan luka yang telah tercemar HIV secara bersama-sama dan

tidak disterilkan.
Dari ibu hamil yang terinfeksi HIV pada anak yang dikandungnya.
AIDS Tidak Menular Lewat:
Bersentuhan,bersenggolan,bersalaman,berpelukan,berciuman
penderita AIDS
Menggunakan bersama

peralatan

makan

dengan

(sendok,gelas,dll)dengan

penderita AIDS
Gigitan nyamuk
Terkena keringat,airmata,ludah penderita AIDS
Berenang bersama penderita AIDS

G. Pencegahan Penularan
Untuk mencegah resiko penularan HIV maka dapat melakukan cara-cara berikut, antara lain:
1. Bagi yang belum aktif melakukan kegiatan seksual:
Tidak melakukan hubungan seks sama sekali
2. Bagi yang sudah melakukan kegiatan seksual:
a) Hubungan seks mitra tunggal
b) Mengurangi mitra seks
c) Menggunakan kondom
d) Segera mengobati PMS (kalau ada)
3. Hanya melakukan tranfusi darah yang bebas HIV
4. Mensterilkan alat-alat yang dapat menularkan (jarum suntik, tindik, pisau cukur, tatto,
dll)
5. Ibu yang ber-HIV perlu mempertimbangkan lagi untuk hamil.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan terhadap perkembangan HIV+/AIDS di Indonesia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Industri seks yang luas

Pravelensi penyakit kelamin yang tinggi
Tingkat pemakaian kondom yang rendah
Urbanisasi/migrasi penduduk yang tinggi
Peningkatan hubungan seks premarital dan ekstra marital yang cukup tinggi
Lalu lintas dari luar negeri yang bebas
Praktek injeksi dan sterilisasi yang kurang memenuhi persyaratan.

H. Penatalaksanaan
Belum ada penyembuhan untuk AIDS, jadi perlu dilakukan pencegahan Human
Immunodeficiency Virus (HIV) untuk mencegah terpajannya Human Immunodeficiency
Virus (HIV), bisa dilakukan dengan :
6

1. Melakukan abstinensi seks / melakukan hubungan kelamin dengan pasangan yang tidak
terinfeksi.
2. Memeriksa adanya virus paling lambat 6 bulan setelah hubungan seks terakhir yang tidak
terlindungi.
3. Menggunakan pelindung jika berhubungan dengan orang yang tidak jelas status Human
Immunodeficiency Virus (HIV) nya.
4. Tidak bertukar jarum suntik,jarum tato, dan sebagainya.
5. Mencegah infeksi kejanin / bayi baru lahir.
Apabila terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), maka terapinya yaitu :
1. Pengendalian Infeksi Opurtunistik
Bertujuan menghilangkan, mengendalikan, dan pemulihan infeksi opurtunistik,
nasokomial, atau sepsis. Tindakan pengendalian infeksi yang aman untuk mencegah
kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis harus dipertahankan bagi pasien
dilingkungan perawatan kritis.
2. Terapi AZT (Azidotimidin)
Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif terhadap AIDS,
obat ini menghambat replikasi antiviral Human Immunodeficiency Virus (HIV) dengan
menghambat enzim pembalik traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah
sel T4 nya <>3 . Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human Immunodeficiency
Virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3
3. Terapi Antiviral Baru
Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan menghambat
replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya. Obat-obat ini adalah
:
a. Didanosine
b. Ribavirin
c. Diedoxycytidine
d. Recombinant CD 4 dapat larut
4. Vaksin dan Rekonstruksi Virus
Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti interferon, maka
perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan keahlian dibidang proses
keperawatan dan penelitian untuk menunjang pemahaman dan keberhasilan terapi AIDS.
5. Pendidikan untuk menghindari alcohol dan obat terlarang, makan-makanan sehat, hindari
stress, gizi yang kurang, alcohol dan obat-obatan yang mengganggu fungsi imun.
6. Menghindari infeksi lain, karena infeksi itu dapat mengaktifkan sel T dan mempercepat
reflikasi Human Immunodeficiency Virus (HIV).
I. Pemeriksaan Diagnostik
Tes atau pemeriksaan laboratorium kini digunakan untuk mendiagnosis HIV dan memantau
perkembangan penyakit serta resposnya terhadap terapi pada orang yang terinfeksi HIV.
1. Tes antibody HIV

Ada tiga buah tes untuk memastikan adanya antibody terhadap HIV dan membantu
mendiagnosis infeksi HIV. Tes enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
mengidentifikasi antibody yang secara fisik ditujukan kepada virus HIV. Tes ELISA tidak
menegakkan diagnosis penyakit AIDS tetapi lebih menunjukkan bahwa seseorang pernah
terkena atau terinfeksi oleh virus HIV. Orang yang darahnya mengandung antibody untuk
HIV disebut sebagai orang yang seropositif. Pemriksaan Western blot assay merupakan
tes lainnya yang dapat mengenali antibody HIV dan digunakan untuk memastikan
seropositivitas seperti yang teridentifiksi lewat prosedur ELISA. Indirect
immunofluorescence assay (IFA) kini sedang digunakan oleh sebagian dokter sebagai
pengganti pemerikaan Western blot untuk memastikan seropositivitas. Tes lainnya, yaitu
radioimmunoprecipitation assay (RIPA), lebih mendeteksi protein HIV ketimbang
antibody.
2. Pelacakan HIV
Penentuan langsung keberadaan dan aktivtas virus HIV digunakan untuk melacak
perjalanan penyakit tersebut di samping menilai responsnya terhadap terapinya. Protein
inti virus disebut sebagai p24. Pemeriksaan p24 antigen capture assay sangat spesifik
untuk HIV-1.

BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian keperawatan
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala :

a) Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, progresi

kelelahan/malaise.
b) Perubahan pola tidur.
Tanda :
a) Kelemahan otot, penurunan massa otot.
b) Respon fisiologis terhadap aktivitas seperti seperti perubahan terhadap TD,
frekuensi jantung dan pernapasan.
2. Sirkulasi
Gejala:
Proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia), perdarahan lama pada
cedera (jarang terjadi).
Tanda :
a) Takikardia, perubahan TD postural.
b) Menurunnya volume nadi perifer.
c) Pucat atau sianosis; perpanjangan pengisian kapiler.
3. Integritas Ego
Gejala :
a) Factor stress yang berhubungan dengan kehilangan, mis., dukungan keluarga,
hubungan dengan orang lain, penghasilan, gaya hidup tertentu, dan distress
spiritual.
b) Mengkuatirkan penampilan : alopesia, lesi cacat, dan penurunan berat badan.
c) Mengingkari diagnose, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa
bersalah, kehilangan control diri, dan depresi.

Tanda :
a) Mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri.
b) Perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis dan kontak mata yang
kurang.
c) Gagal menempati janji atau banyak janji untuk periksa dan gejala yang sama.
4. Eliminasi

Gejala :
a) Diare yang intermiten, terus-menerus, sering dengan atau tanpa disertai kram
abdominal.
b) Nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi.
Tanda :
a)
b)
c)
d)
e)

Feses encer dengan atau tanpa disertai mucus atau darah.

Diare pekat dan sering.
Nyeri tekan abdominal.
Lesi atau abses rektal, perianal.
Perubahan dalam jumlah, warna dan karateristik urine.

5. Makanan/Cairan
Gejala :
a) Tidak nafsu makan, perubahan dalam kemampuan mengenali makan,
mual/muntah.
b) Disfagia, nyeri retrosternal saat menelan.
c) Penurunan BB yang cepat dan progresif.
Tanda :
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Dapat menunjukkan adanya bising usus yang hiperaktif.

Penurunan BB : perawakan kurus, penurunan lemak subkuta/massa otot.
Turgor kulit buruk.
Lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih dan perubahan warna.
Kesehatan gusi/gigi buruk, adanya gigi yang tanggal.
Edema (umum, dependen).

6. Hygiene
Gejala :
Tidak dapat menyelesaikan AKS.
Tanda :
a) Memperlihatkan penampilan yang tidak rapi.
b) Kekurangan dalam banyak atau semua perawatan diri, aktivitas perawatan
diri.
10

7. Neurosensosi
Gejala :
a) Pusing/pening, sakit kepala.
b) Perubahan status mental, kehilangan ketajaman atau kemampuan diri untuk
mengatasi masalah, tidak mampu mengingat atau konsentrasi menurun.
c) Kerusakan sensasi atau indra posisi dan getaran.
d) Kelemahan otot, tremor, dan perubahan ketajaman penglihatan.
e) Kebas, kesemutan pada ekstremitas (kaki tampak menunjukkan perubahan
paling awal).
Tanda :
a) Perubahan status mental dengan rentang antara kacau mental samapi
dimensia, lupa, konsentrasi buruk, tingkat kesadaran menurun, apatis,
retardasi psikomotor/respon melambat.
b) Ide paranoid, ansietas yang berkembang bebas, harapan yang tidak realistis.
c) Timbul refleks tidak normal, menurunnya kekuatan otot, dan gaya berjalan
ataksia.
d) Tremor pada motoric kasar/halus, menurunnya motoric fokalis; hemiparesis,
kejang.
e) Hemoragi retina dan eksudat (renitis CMV).
8. Nyeri/Kenyamanan
Gejala :
a) Nyeri umum atau local, sakit, rasa terbakar pada kaki.
b) Sakit kepala (keterlibatan SSP).
c) Nyeri dada pleuritis.
Tanda :
a) Pembengkakan pada sendi, nyeri pada kelenjar, dan nyeri tekan.
b) Penurunan rentang gerak, perubahan gaya berjalan atau pincang.
c) Gerak otot melindungi bagian bagian yang sakit.
9. Pernapasan
Gejala :
a) ISK sering, menetap.
b) Napas pendek yang progresif.
c) Batuk (sedang sampai parah), produktif/nonprodiktif sputum (tanda awal dari
adanya PCP mungkin batuk spasmodic saat napas dalam).
11

d) Bendungan atau sesak pada dada.

Tanda :
a) Takipnea, distress pernapasan.
b) Perubahan pada bunyi napas/ bunyi napas adventisius.
c) Sputum : Kuning (pada pneumonia yang menghasilkan sputum).
10. Keamanan
Gejala :
a) Riwayat jatuh, terbakar, pingsan, luka yang lambat proses penyambuhannya.
b) Riwayat menjalani tranfusi darah yang sering atau berulang ( mis.,
hemophilia, operasi vaskuler mayor, insiden traumatis).
c) Riwayat penyakit defisiensi imun, yakni tahap lanjut.
d) Riwayat /berulangnya infeksi dengan PHS.
e) Demam berulang; suhu rendah, peningkatan suhu intermiten/memuncak;
keringat malam.
Tanda :
a) Perubahan integritas kulit: terpotong, ruam., eczema, eksatem, psoriasis,
perubahan warna, perubahan warna/ukuran mola; mudah terjadi memar yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya.
b) Rectum, luka-luka perianal atau abses.
c) Timbulnya nodul-nodul, pelebaran kelenjar limfe pada dua area tubuh atau
lebih (mis., leher, ketiak, paha).
d) Menurunnya kekuatan umum, tekanan otot, perubahan pada gaya berjalan.
11. Seksualitas
Gejala :
a) Riwayat perilaku beresiko tinggi yakni mengadakan hubungan seksual dengan
pasangan yang positif HIV, pasangan seksual multiple, aktivitas seksual yang
tidak terlindung, dan seks anal.
b) Menurunnya libido, terlalu sakit untuk melakukan hubungan seks.
c) Penggunaan kondom yang tidak konsisten.
d) Mengguanakan pil pencegah kehamilan (meningkatkan kerentanan terhadap
virus pada wanitayang diperkirakan dapat terpajan karena peningkatan
kekeringan/friabilitas vagina).
Tanda :
a) Kehamilan atau resiko terhadap hamil.
12

b) Genitalia: Manifestasi kulit (mis., herpes, kutil); rabas.

12. Interaksi Sosial
Gejala :
a) Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, mis., kehilangan kerabat/orang
terdekat, teman, pendukung. Rasa takut untuk mengungkapkannya pada orang
lain, takut akan penolakan/kehilangan pendapatan.
b) Isolasi, kesepian, teman dekat atau pasangan seksual yang meninggal karena
AIDS.
c) Mempertanyakan kemampuan untuk tetap mandiri, tidak mampu membuat
rencana.
Tanda :
a) Perubahan pada interaksi keluarga/orang terdekat.
b) Aktivitas yang tak terorganisasi, perubahan penyusunan tujuan.
13. Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala :
a) Kegagalan untuk mengikuti perawatan, melanjutkan perilaku beresiko tinggi
(mis., seksual atau penggunaan obat-obat IV).
b) Penggunaan/penyalahgunaan
obat-obatan
IV, saat
ini
merokok,
penyalahgunaan alcohol.

B. Diagnose Keperawatan
1. Diagnose HIV
a. Kerusakan , penyesuaian
b. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan
2. Diagnose AIDS
a. Resiko tinggi terhadap infeksi
b. perubahan membran mukosa oral
c. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
d. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
f. Nyeri akut/kronis
g. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
h. Resiko tinggi terhadap perubahan faktor pembekuan
i. Kelelahan
j. Perubahan proses piker
13

k.
l.
m.
n.

Ansietas
Isolasi sosial
Ketidakberdayaan
Kurang pengetahuan

C. Intervensi Keperawatan
1. Intervensi HIV
a. Dx 1 : Kerusakan penyesuaian
Kriteria hasil :
1) Menyatakan memahami proses penyakit
2) Mendemonstrasikan peningkatan rasa percaya dan partisipasi dalam
menggambarkan rencana tindakan
3) Melakukan perubahan gaya hidup yang akan memungkinkan adanya adaptasi
terhadap situasi kehidupan yang sekarang
Intervensi :
Intervensi

Rasional

Mandiri
Mandiri
1. Evaluasi kemampuan pasien untuk
1. Memberikan
data
dasar
untuk
memahami kejadian dan situasi, dan
mengemvbangkan rencana tindakan
2.
Penting untuk menyampaikan rasa
menilai situasi secara realistis.
percaya dalam tentang pada rasa
2. dorong untuk mengungkapkan perasaan,
takut/percaya pasien secara umum.
reaksi penolakan, syok dan rasa takut.
Perkiraan masa depan berfokus pada
aspek-aspek negatif yang mungkin
3. Lawan pikiran pikiran yang tidak
terjadi.
wajar dan susun ke dalam pernyataan
3. Virus tersebut mungkin membunuh anda
pernyatan yang positif, mis., anda tahu
atau mungkin tidak demikian. Ini tidak
mengapa virus itu akan membunuh saya,
cukup pandai untuk menentukan kapan
saya patut mati karena perbuatan saya.
anda akan meninggal
4. Hentikan pikiran tidak wajar dan lawan
ide ide pasien yang tidak menghargai diri
4. Tentukan sumber sumber atau program
sendiri
- program yang ada
5. Perilaku adiktif, kemampuan obat-obat
IV untuk mendapat hasil yang bersih,
5. Kaji sistem sosial serta adanya
mitos mitos seksual, persepsi-persepsi
dukungan, persepsi tentang kehilang,
tentangpenggunaan kondom dapat di
dan stesor
berikan.
6.
Pas ngan, teman dan keluarga akan
6. Dorong pasien untuk berpartisipasi
memiliki respons respons individual,
dalam kelompok pendukung
tergantung dari pnerima gayahidup orang
tersebut, pengetahuan tentang penularan
7. Dorong pasien untuk berpartisipasi
14

dalam kelompok pendukung

8. Dorong pasien untuk berpartisipasi
dalam kelompok pendukung
9. Beri tahu pasien mengenai interaksi
antara obat-obatan, HIV dan emosional
10. Dorong penggunaan kontinu dan
pembaruan penggunaan strategi koping
efektif yang di kenal
11. Gali dan praktikan penggunaan strategi
bkoping baru dan berbeda
12. Bantu pasien menggunakan kata rasa
humor untuk mengatasi rasa stigma dari
penyakit
13. Kuatkan struktur kehidupan sehari-hari.
Masukkan latihan sebagai latihan rutin.
14. Bantu pasien untuk menentukan batasbatas periilaku untuk pengungkapan
15. Bantu pasien untuk mengubah rasa
marahke aktivitas-aktivitas yang sehat
16. Informasikan
pasien
mengenai
kemajuan medis atau pengobatan terbaru

Kolaborasi
1. Rujuk pada praktisi perawat/spesiali
sklinis, psikolog, pekerja sosisl tentang
pengetahua HIV

HIV, dan kepercayaan terhadap mitos

7. Dukungan jangka panjang pentinguntuk
menghadapi sesuatu dan koping secara
efektif dan realistis
8. Perilaku sosial mungkin di gunakan
untuk mengekspresikan perawatan serta
merasa berhubungan dan kurang merasa
kespian
9. Kelelahan dan depresi dapat menjadi
efek samping dari obat-obatan sama
dengan infeksi itu sendiri. Pengetahuan
yang di berikan dalam waktu singkat
dapat membantu dalam pemilihan
berdasarkan informasi/kerja sama dan
meningkatkan harapan.
10. Pasien di dukung dan di beri dorongan
untuk perilaku masa lalu yang efektif.
Penggunaan positif akan meningkatkan
rasa percaya diri
11. Menggunakan strategi baru mungkin
tidak menyenangkan namun dapat
melatih perkembangan rasa percaya diri
12. Humor menutupi rasa kerahasiaan
individu, dapat menempatkan pada HIV
13. Rutinitas membantu seseorang untuk
tetap berkonsentrasi. Latihan akan
meningkatkan rasa sehat
14. Kebutuhan akan cinta, kenyamanan dan
rasa persahabatan yang telah di penuhi
melalui ekspresi seksual perlu di penuhi
melalui cara cara lain yang
memberikan penurunanresiko terhadap
penularan HIV
15. Peningkatan rasa marah dapat di gunakan
untuk menyempurnakan hal hal lain
dan meningkatkan rasa percaya diri
16. Meningkatkan harapan dan membantu
pasien untuk membuat keputusan
Kolaborasi
1. Mungkin di perlukan bantuan tambahan
untuk menyelesaikan situasi yang rumit.

15

b. Dx 2 : Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kriteria hasil :
1) Mempertahankan masa otot adekuat
2) Mempertahankan berat antara 0,9 1,35 kg dari berat sebelum sakit
3) Menunjukan nilai laboraturium dalam batas normal
4) Melaporkan perbaikan tingkat energy
Intervensi :
Intervensi
Rasional
Mandiri
Mandiri
1. Tentukan berat badan umum sebelum 1. Penurunan berat badan dini bukan
pasien di diagnosa hiv
ketentuan pasti grafik berat badan dan
tinggi badan normal. Karenanya,
2. Buat ukuran antropometrik baru
penentuan berat badan terakhir dalam
hubungannya dengan berat badan
3. Tentukan pola diet/masukan pasien yang
pradiagnosis lebih bermanfaat
2. Membantu memantau penurunan dan
tepat dan pengetahuan akan nutrisi
menentukan kebutuhan nutrisi sesuai
perjalanan penyakit
4. Didkusikan/catan efek-efek samping obat3.
Identifikasi dari faktoe-faktor ini dapat
obatan terhadap nutrisi
membantu
untuk
merencanakan
kebutuhan individu. Pasien dengan
5. Sediakan informasi mengenai nutrisi
infeksi hiv telah menunjukan devisit
dengan kandungan kalori, vitamin, protein,
mineral
renik
zink,
magnesium,
mineral tinggi. Bantu pasien merencankan
selenium. Penyalahgunaan alkohol dan
cara untuk mempertahankan / menentukan
obat-obatan dapat menggangu masukan
masukan
adekuat.
4. Umumnya obat-obatan yang digunakan
6. Tekankan pentingnya mempertahankan
menyebabkan
anoreksia
dan
keseimbangan / pemasukan nutrisi adekuat
mual/muntah ; beberapa mempengaruhi
produksi sdm sumsum tulang.
7. Bantu pasien untuk merumuskan rncana
5. Memiliki informasi ini dapat membantu
diet
pasien memahami pentingnya diet
seimbang. Sebagian pasien mungkin akan
8. Anjurkan lingkungan yang mendukung
mencoba diet makrobiotik maupun diet
untuk makan, mis., menghindari aroma
jenis lain dengan kepercayaan bahwa
masakan jika menggangu, menjaga
disre di sebabkan oleh ketidak
ventilasi ruangan, memindahkan rangsang
seimbangan laktosa. Menghilangkan
cemas, anjurkan menggunakan bumbu,
produk unggas mempunyai efek efek
mengasinkan daging sebelum memamsak,
penentu bila komponen-komponen ini
dan/atau mengganti sumber protein lainnya
tidak di gantikan
untuk daging merah
6. Pasien mungkin akan kecewa dengan
16

Kolaborasi
1. Konsultasikan dengan ahli diet
2. Memantau nilai laboraturium,
ht,hb,albumin, kalium, natrium

perubahan status dan menemukan

kesulitan makan. Mengetahui pentingnya
masukan nutrisi untuk mempertahankan
kesehatan, dapat memotivasi pasien
mis.,
untuk mempertahankan diet yang tepat
7. Memberikan bantuan dan umpan balik
selama meningkatkan rasa kontrol,
menigkatkan rasa percya diri dan
kemungkinan meningkatkan pemasukan
8. Memperbaii pemasukan nutrisi, obat
obatan dan penyakit dapat mengubah
indera penciuman dan pengecap. Pasien
dapat
mengembangkan
keengganan
terhadp daging merah
Kolaborasi
1. Memberikan
bantuan
dalam
merencanakan
diet
nutrisi
untuk
memenuhi kebutuhan individu
2. Meskipun masukan nutrisi adekuat,
terjadi fluktuasi dan pemberian makan
tambahan ataupun vitamin mungkin di
perlukan untuk mencegah penyimpangan
lebih lanjut

c. Dx 3 : Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan

pengobatan
Kriteria Hasil :
1) mengungkapkan pemahaman tentang kondisi /proses penyakit dan tindakan
2) mengidentifikasikan hubungan antara tanda-tanda/gejala-gejala terhadap
proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor-faktor penyebab
3) melakukuan perubahan gaya hidup yang sesuai
4) berpartisipasi dalam aturan perawatan
Intervensi :
Intervensi

Rasional

Mandiri
Mandiri
1. Tentukan pemahaman saat ini dan persepsi 1. Memberikan
kesempatan
untuk
terhadap diagnosa, diskusikan perbedaan
mengklarifikasikan kesalahan konsep atau
antara HIV positiv dan AIDS.
mitos dan membuat plihan berdasarkan
2. Kaji
kemampuan
emosional
untuk
informasi. Memungkinkan pengembangan
17

mengasimilasikan
infoormasi
dan
memahami instruksi. Hargai kebutuhan
pasien untuk menggunakan tehnik koping
atau menyangkal pada awalnya.
3. Kaji potensial terhadap perilaku yang tidak
sesuai atau perilaku resiko tinggi :
penyahgunaan obat IV terus menerus,
praktek seksual tak aman.
4. Berikan informasi mengenai respon atau
sistem imun normal dan bagaimana efek
dari HIV, penyyebaran virus, perilaku atau
factor-factor yang di yakina dapat
meningkatkan kemungkinan progresifitas
penyakit. Dorong pasien untuk mengajukan
pertanyaan.
5. Berikan informas yang realistis dan optimis
selama setiap kontak dengan pasien
6. Rencanakan perttemuan-pertemuan yang
singkat
untuk
memberi
informasi
tambahan.
7. Tinjau ulang tanda-tanda atau gejal yang
mungkin menjadi kosekuensi terjadi infeksi
HIV yaitu demam sedang yang terus
menerus, anoreksia, penurunan berat
badan, kelelahan, berkeringat pada malam
hari, diare, batuk kering, kemerahan sakit
kepala dan gangguan tidur.
8. Diskusikan tanda-tanda dan gejala yang
membutuhkan evaluasi medis.
9. Tekankan perlunya memperaktikan seks
yang leboh aman dan juga menekankan
perlunya menghindari penggunaan obatobat IV terlarang
10. Diskusikan prubahan aktif dalam perilaku
seksual dimana pasien dapat embuatnya
rasa pemuas kebutuhan seksual dan di
rancang untuk mencegah penularan
11. Berikan informasi mengenai perubahan
gaya hidup yang sesuai dan faktor-faktor
yang
membantu
mempertahankan
kesehatan
12. Hindari kelompok dan masyarakat yang

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

rencana perawatan individual.

Adanya syok dan ansietas dapat
menghalangi masukan informasi. Harga
diri, gaya hidup, rasa bersalah dan
menyangkal
tentang
kemungkinan
pemajanaan atau tanggung jawab sendiri
terthadap penyakit yang di dapat dapat
bertindak
sebagai
mekanisme
perlindungan
yang
meningkatkan
perawatan diri lebih efektif.
Penolakan atau marah yang hebat, adiksi
obat-obatan mungkin muncul dalam
perilaku yang merupakan tindakan
beresiko tinggi dalam penyebar luasan
virus.
Seksualitas
seseorang
dan
identitasnya akan terancam oleh adanya
penemuan diagnosa.
Paseien perlu waspada pada resiko bagi
dirinya sendiri sama seperti resikonyya
bbagi orang lain untuk membuat
keputusan-keputusan yang bersifet segera
dan jangka panjang dan juga menetapkan
dasar tujuan, perlu juga membina
hubungan dan menyediakan kesempatan
untuk nmengidentifikasi perhatian dan
asimilasi informasi
Perlu untuk memberikan harapan yang
realistis, untuk mengurangi resiko bunuh
diri. Banyak pasien yang telah terpejan
pada informasii media tentng aids atau
memiliki temen atau pacar yang telah
meninggal karena penyakit tersebut.
Pasien akan membutuhkan waktu dan
kontak yang berulang untuk menyerap
informasi
Pasien mungkin mengalami penyakit akut
2 6 minggu setelah terinfeksi, meskipun
demikian adalah umum bagi infeksi
subklinis dengan adanya rasa tiidak
nyaman bagi penderitanya.
Pengenalan awal dari progresif penyakit
18

terinfeksi
13. Berlatih sampai batas kemampuan,
mengubah masa istirahat dengan aktifitas
dan tidur adekuat
14. Makan secara teratur, meskipun jika nafsu
makan berkurang
15. Jaga kesehatan oral dan gunakan sikat gigi
yang halus, pemeriksaan mulut terhadap
luka secara teratur, lapisan mulut atau
perubahan warna, lakukan pengecekan gigi
setiap 6 bulan sekali.
16. Periksa kulit terhadap ruam, memar,
kerusakan integritas kulit
17. Tekankan pentingnya perawaran evaluasi
18. Diskusikan
strategi
penatalaksanaan
terhadap gejala-gejala dan tanda-tanda
yang terus menerus
19. Tinjau ulang terapi obat-obatan, efek
samping, dan reaksi yang merugikan
sebagaimana diperlukan
20. Berikan informasi tertulis
21. Dorong kontak dengan orang terdekat,
keluarga, dan teman
22. Identifikasi sumber-sumber tambahan,
misalnya klompok pendukung, konselor
sesama penderita, dan ahli kesehatan
mental

atau perkembangan dari kimplikasi

memberikan waktu untuk melakukan
intervensi.
9. Membatasi penyebaran virus. Mengurangi
pemajanan pada agen infeksi atau stres
tambahan pada sitem imun
10. Meningkatkan rasa tanggung jawab dan
kontrol yang memungkinkan pengurangan
tegangan seksual.
11. Bukti menunjukan bahwa diet yang
khusus dan faktor gaya hidup dapat
berpengaruh pada perkembangan infeksi
hiv sampai aids
12. Deteksi awal dan perawatan infeksi
penting
untuk
menghambat
ketidakseimbangan sitem imun lebih
lanjut dan perkembangan penyakitnya.
13. Menghindari kepenatan yang tidak
seharusnya, memelihara kekuatan dan
kesehatan.
14. Stresor fikis dan psikologis meningkatkan
kebutuhan metabolisme, selain itu, efek
samping dari obat-obatan, adanya mual
muntah dan anoreksia kadang mebatasi
masukan melalui oral
15. Kesehatan gigi/oral yang rendah dapat
memperburuk pemasukan melalui oral dan
meningkatkan resiko infeksi oportunistik
16. Dapat mengindikasikan berkembangnya
komplikasi /meningkatnya resiko infeksi
17. Meskipun pasien mungkin asimtomatik,
evaluasi periodik dapat menghalangi dapat
menghalangi perkembangan komplikasi
ataupun progresi penyakit.
18. Keterlibatan pasien dalam perawatan
meningkatkan kerja sama dan kepuasan
dengan perawatan
19. Obat-obat
eksperimen
ini
tampak
menghalangi proses replikasi hiv. Efek
samping seperti gejala neuropati perifer
atau pankreatitis mengharuskan evaluasi
segera dan kemungkinan penghentian
19

/perubahan terapi
20. Pasien mungkin akan merasa berlebihan ,
dan materi tertulis di berikan untuk di
tinjau lebih lanjut dan penguatan jika
pasien memiliki kesempatan untuk
menenangkan diri
21. Banyak
yang
merasa
takut
mengungkapkannya pada orang terdekat
22. Pasien akan mengalami rasa emosional
yang bermacam-macam dan juga respon
psikologis terhadap diagnosa dan mungkin
membutuhkan bantuan tambahan untuk
mningkatkan penyesuaian diri yang
optimal.
2. Intervensi AIDS
a. Dx 1 : Resiko tinggi terhadap infeksi
Kriteria hasil :
1) Mengidentifikasi/ikut serta dalam perilaku yang mengurangi resiko infeksi
2) Mencapai masa penyembuhan luka
3) Tidak demam dan bebas dari pengeluaran atau sekresi urulen dan tanda-tanda
lain dari kondisi infeksi
Intervensi :
Intervensi
Mandiri
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah seluruh
kontak perawatan dilakukan
2. Berikan lingkungan yang brsih dan
berventilasi baik. Periksa pengunjung
atau staf terhadap tanda infeksi dan
pertahankan kewaspadaan sesuai indikasi
3. Diskusikan tingkat dan rasional isolasi
pencegahan
dan
mempertahankan
kesehatan pribadi.
4. Pantau ttv termasuk suhu
5. Kaji
frekuensi
atau
kedalaman
pernafasan, perhatikan batuk spasmodik
kering pada inspirasi dalam, perubahan
karakteristik sputum, dan adannya ronchi.
Lakukan isolasi pernafasan bila etiologi
batuk produktif tidak diketahui

Rasional
Mandiri
1. Mengurangi resiko kontaminasi silam
2. Mengurangi patogen pada sistem imun
dan mengurangi kemungkinan pasien
mengalami infeksi nasokomial
3. Meningkatkan kerja sama dengan cara
hidup dan berusaha mengurangi rasa
terisolasi
4. Memberikan informasi data dasar, awitan
atau peningkatan suhu secara berulangulang dari demam yang terjadi untuk
menunjukkan bahwa tubuh bereaksi pada
proses infeksi yang baru dimana obat
tidak lagi dapat secara efektif mengontrol
infeksi yang tidak dapat terbuka
5. Kongesti atau distres pernafasan dapat
mengindikasikan
prkembangan
pcb,
20

6. Keluhan sakit kepala , kaku leher,

perubahan penglihatan. Catat perubahan
mental dan tingkah laku.
7. Periksa kulit atau membran mukosa oral
terhadap bercak-bercak outih atau lesi
8. Bersihkan kuku setiap hari.
9. Pantau keluhan nyeri uluh hati, dispagia,
sakit retrosternal pada waktu menelan,
peningkatan kejang abdominal, diare
hebat
10. Periksa adanya luka atau lokasi alat
infasiv, perhatikan tanda-tanda inflamasi
atau infeksi lokal
11. Gunakan sarung tangan selama kontak
berlangsung dengan sekresi atau ekskresi
atau kemampuan terdapat kerusakan pada
kulit tangan perawat. Gunakan masker
dan
kacamata
pelindung
untuk
melindungi hidung, mulut dan mata
selama prosedur
12. Awasi pembuangan jarum suntik dan
mata pisau secara ketat dengan
menggunakan wadah tersendiri
13. Beri label pada tabung darah, wadah
cairan tubuh, pembalut atau linen yang
kotor dan dibungkus dengan layak untuk
pembuangan setiap protokol isolasi
14. Bersihkan percikan cairan tubuh atau
darah dengan larutan pemutih (1/10)

penyakit yang paling umum terjadi

6. Ketidaknormalan neorologis umum dan
mungkin dihubungkan dengan hiv ataupun
infeksi sekunder
7. Oral, ks, herpes, cmv dan kriptokokus
adalah penyakit yang umum terjadi dan
memberi efek pada membran kulit
8. Mengurangi resikon transmisi bakteri
patogen melalui kulit
9. Esofagitis mungkin terjadi sekunder
akibat kandidiasi oral ataupun herpes.
Kriptosporidiosis adalah infeksi parasit
yang menyebabkan diare encer
10. Identifikasi atau perawatan awal ,dan
infeksi
sekunder
dapat
mencegah
terjadinnya sepsis
11. Penggunaan masker dan sarung tangan
dilakukan oleh osha (1992) untuk kontak
langsung dengan cairan tubuh
12. Mencegah inapulasi tak disengaja dari
pemberi perawatan
13. Menghindari kontaminasi silam dan
mewaspadakan personel atau departemen
dengan layak untuk lebihan prosedur
matrnial berbahaya khusus
14. Mengontrol
mikroorganisme
pada
permukaan keras
Kolaborasi
1. Dilakukan
untuk
mengidentifikasi
penyebab demam, diagnosa infeksi,
Kolaborasi
organisme, atau untuk menentukan
1. Periksa kultur atau sensitifitas lesi darah
metode perawatan yang sesuai
2.
Menghambat proses infeksi
urine dan sputum
2. Berikan antibiotik, anti jamur, anti
mikroba
b. Dx 2 : Perubahan membran mukosa oral
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan membran mukosa lembab, berwarna merah jambu,basah dan
bebas dari inflamasi/ulsrasi
b. Menunjukkan tekhnik memperbaiki/mempertahankan keutuhan mukosa oral
21

Intervensi :
Intervensi
Mandiri
1. Kaji membran mukosa/catat seluruh lesi
oral.perhatikan
keluhan
nyeri,bengkak,sulit mengunyah/menelan
2. Berikan perawatan oral setip hari dan
setelah makan, gunakan sikat gigi
halus,pasta gigi non-abrasif, obat pencuci
mulut non-alkohol dan pelembab bibir
3. Cuci lesi mukosa oral dengan
menggunakan hidrogen peroksida/salin
atau larutan soda kue
4. Anjurkan permen karet/permen tidak
mengandung gula
5. Rencanakan diit untuk menghindari
garam,
pedas,
gesekan,
dan
makanan/minuman asam.
6. Dorong pemasukan oral sedikitnya 2500
ml perhari
7. Doromng pasien untuk tidak merokok

Rasional
Mandiri
1. Edema, lesi, membran mukosa oral dan
tenggorokan kering menyebabkan rasa
sakit dan sulit menelan/mengunyah
2. Mengurangi
rasa
tidak
nyaman,
mengurangi rasa sehat dan mencegah
pembentukan asam yang dikaitkan dengan
partikel makanan yang tertinggal
3. Mengurangi penyebaran lesi dan krustasi
dari kandidiasis dan meningkatkan
kenyamanan
4. Merangsang salipa untuk menetralkan
asam dan melindungi membran mukosa
5. Makanan yang pedas akan membuka lesi
yang telah di sembuhkan. Lesi yang
terbuka akan nyeri dan diperburuk dengan
garam, pedas, makanan/minuman asam
6. Mempertahankan
fibrasi,
mencegah
pengeringan rongga mulut
7. Rokok
akan
mengeringkan
dan
mengiritasi membran mukosa

Kolaborasi
1. Dapatkan spesimen kultur lesi
2. Berikan obat-obatan sesuai petunjuk
Kolaborasi
3. Rujuk untuk konsultasi gigi jika 1. Menunjukkan agen penyebab dan
diperlukan
mengidentifikasi terapi yang sesuai
2. Obat khusus pilihan tergantung pada
organisme infeksi
3. Mungkin membutuhkan terapi tambahan
untuk mencegah kehilangan gigi
c. Dx 3 : Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
Kriteria hasil :
1) Mempertahankan hidrasi di buktikan oleh membran mukosa lembab, turgor kulit
baik, tanda-tanda vital stabil, haluaran urin adekuat secara pribadi
Intervensi :
Intervensi
Rasional
Mandiri
Mandiri
1. Pantau tanda-tanda vital termasuk CVP 1. Indiktir dari volume cairan sirkulasi
22

bila terpasang. Catat hipetrensi, termasuk

perubahan postural.
2. Catat peningkatan suhu dan durasi
demam. Berikan kompres hangat sesuai
indikasi
3. Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan
rasa haus.
4. Ukur haluaran urin dan berat jenis urin.
Ukur/kaji jumlah kehilangan diare. Catat
kehilangan tak kasat mata
5. Timbang berat badan sesuai indikasi.
6. Pantau pemasukan oral dan memasukkan
cairan sedikitnya 2500ml/hari
7. Buat cairan mudah di berikan kepada
pasien; gunkan cairan yang mudah di
toleransi oleh pasien dan yang
menggantikan
elektrolit
yang
di
butuhkan.
8. Hilangkan makanan yang potensial
menyebabkan diare, yakni yang pedas
atau makanan yang berkadar lemak
tinggi, kacang, kubis dan susu
Kolaborasi
1. Berikan cairan atau elektrolit melalui
selang pemberi makanan atau IV
2. Pantau hasil pemeriksaan laboraturium
sesuai indikasi.
3. Berrikan obat-obatan sesuai indikasi
misalnya antiemeti dan antidiare
4. Pertahankan selimut hipotermia bila di
gunakan

2. Meningkatkan kkebutuhan metabolisme

dan diaforesis yang berlebihan yang di
hubungkan dengan demam dalam
meningkatkan kehilangan cairan tak kasat
mata
3. Indikator tidak langsung dari status cairan
4. Peningkatan berat jenis urin/penururunan
haluaran urin menunjukan perubahan
perfusi ginjal/volume sirkulasi
5. Meskipun kehilangan berat badan dapat
menunjukan penggunaan otot, fluktuasi
tiba-tiba menunjukan status hidrasi
6. Mempertahankan keseimbangan cairan,
mengurangi
rasa
haus,
dan
melembabkanmembran mukosa.
7. Meningkatkan pemasukan.cairan tertentu
mungkin tterlalu menimbulkan nyeri
untuk di konsumsi. Misalnya jeruk asam
karena lesi pada mulut
8. Mungkin dapat mengurangi diare

Kolaborasi
1. Mungkin di perlukan untuk mendukung
atau memperbesar volume sirkulasi,
terutama jika pemasukan oral tak adekuat,
muual muntah terus menerus
2. Bermanfaat
dalam
memperkirakan
kebutuhan cairan
3. Mengurangi inseden muntah untuk
mengurangi kehilangan cairan elektrolit
lebih lanjut. Menurunkan jumlah dan
keenceran feses
4. Mungkin di perlukan bila tindakan lain
gagal
mengurangi
demam
yang
berrlebihan

d. Dx 4 : Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif

Kriteria hasil :
1) Mempertahankan pola pernafasan efektif
2) Tidak engelami sesak napas/sianosis, dengan bunyi napas dan sinar-X pada
bagian dada yang bersih/meningkat dan GDA dalam batas normal pasien
23

Intervensi :
Intervensi
Mandiri
1. Auskultasi napas, tandai daerah paru
yang mengalami penurunan/kehilangan
ventilasi,
dan
munculnya
bunyi
adventisius misalnya ronkhi
2. Catat kecepatan/kedalaman pernapasan,
sianosis,
penggunaan
otot
aksesari/peningkatan kerja pernapaan dan
munculnya dipsnea, ansietas.
3. Tinggikan kepala tempat tidur.
4. Hisap jalan napas sesuai kebutuhan,
gunakan tehnik steri dan lakukan
tindakan pencegahan
5. Kaji perubahan tingkat kesadaran
6. Selidiki tentang keluhan nyeri dada
7. Berikan periode istirahat yang cukup di
antara waktu aktivitas perawatan
Kolaborasi
1. Pantau/buat kurva hasil pemeriksaan
GDA/nadi oksimtri
2. Tinjau ulang sinar x dada
3. Instruksikan untuk menggunakan
spirometer
insentif.
Lakuakn
fisioterapi dada , misalnya perkusi,
vibrasi dan drainase posturtal
4. Berikan tambahan O2 yang di
lembabkan melalui cara yang sesuai
misalnya melalui masker, kanul,
intubasi/ventilasi mekanis
5. Berikan obat-obatan yang sesuai
indikasi
:
antimikrooba,
bronkodilator, ekspektoran, depresan
batuk

Rasional
Mandiri
1. Memperkirakan adanya perkembangan
komplikasi/infeksi pernapasan.
2. Takipnea, sianosis, tak dapat beristirahat,
dan peningkatan napas menunjukan
kesulitan pernapasan dan adnya kebutuhan
untuk mingkatkan pengawasan/intervensi
medis
3. Meningkatkan fungsi pernappasan yang
optimal dan mengurangi aspirasi atau
infeksi yang di timbulkan karena
atelektasis
4. Membantu membersihkan jalan napas,
sehingga
memungkinkan
terjadi
pertukaran gas dan mencegah kompliksi
pernapasan
5. Hipoksemia dapat terjadi akibat adanya
perubahan tingkat kesadaran mulai ndari
ansietas dan kekacauan mental sampai
kondisi tidak responsif
6. Nyeri
dada
pleuritis
dapat
menggambarkan adanya pneumonia non
spesifik atau efuusi pleura berkenaan
dengan keganasan
7. Menurunkan konsumsi O2
Kolaborasi
1. Menunjukan status pernapasan, kebutuhan
keperawatan/keefektifan pengobatan
2. Adanya infiltrasi meluas memungkinkan
terjadinya pneumonia atau PCP, sementara
daerah kongesti n/konsilidasi menunjukan
komplikasi pernapasan yang lain
3. Mendorong teknik pernapasan yang
tepatdan menigkatkan pengembangan
paru. Melepaskan sekresi, mengeluarkan
24

mukus
yang
menyumbat
untuk
meningkatkan bersihan jalan napas
4. Mempertahankan
ventilasi/oksigenasi
efektif untuk mencegah/memperbaiki krisi
pernapasan
5. Pilihan terapi tergantung pada situasi
individu/infeksi organisme. Mungkin di
perlukan
untuk
meningkatkan/
mempertahankan jalan napas atau
membantu membersihkan sekresi.
e. Dx 5 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kriteria hasil :
1) Mempertahankan berat badan atau memperlihatkan peningkatan berat badan
yang mengacu pada tujuan yng di inginkan
2) Mendemonstrasikan keseimbangan nitrogen positif, bebas dari tanda-tanda
malnutrisi dan menunjukkan perbaikan tingkat energi
Intervensi :
Intervensi

Rasional

Mandiri
1. Kaji kemampuan untuk mengunyah,
merasakan dan menelan
2. Auskultasi bising usus
3. Timbang berat badan sesuai kebutuhan
4. Hilangkan rangsang lingkungan yang
berbahaya
atau
kondisi
yang
memperburuk replek gag
5. Berikan perawatan mulut yang trus
menerus
6. Rencanakan diit dengan pasien atau
orang terdekat , catat waktu, kapan nafsu
makan menjadi baik dan pada waktu itu
usahakan untuk menyajikan porsi makan
yang lebih besar
7. Kaji obat-obatan terhadap efek samping
nutrisi
8. batasi makanan yang menyebabkan mual
atau
muntah
mmungkin
kurang
ditoleransi oleh pasien karena luka pada

Mandiri
1. lesi mulut, tenggorokan, dan esofagus
dapat menyebabkan disfagia, penurunan
kemampuan pasien untuk mengolah
makanan dan mengurangi keinginan untuk
makan
2. hipermotilitas saluran intestinal umum
terjadi dan dihubungkan dengan muntah
dan diare, yang dapat mempengaruhi
pilihan diit atau cara makan
3. indikator
kebutuhan
indikasi
atau
pemasukan yang adekuat
4. mengurangi stimulus pusat muntah di
medula
5. mengurangi
ketidaknyamanan
yang
berhubungan dengan mual atau muntah,
lesi oral, pengeringan mukosa dan
halitosis. Mulut yang bersih dapat
meningkatkan nafsu makan
6. melibatkan
pasien
dalam
rencana
25

mulut
atau
disfagia.
Hindari
menghidangkan cairan atau makanan
yang sangat panas
9. jadwalkan obat-obatan antara makan dan
batasi
pemasukan
cairan
dengan
makanan, kecuali jika cairan memilki
nilai gizi
10. dorong aktivitas fisik sebanyak mungkin
11. berikan paste istirahat sebelum makan
12. dorong pasien untuk duduk pada waktu
makan
13. catat pemasukan kalori

memberikan perasaan kontrol lingkungan

dan mungkin meningkatkan pemasukan
7. profilaktik dan obat-obatan terapeutik
mungkin memiliki efek samping nutrisi
8. rasa sakit pada mulut atau ketakutan akan
mengiritasi lesi mulut mungkin akan
menyebabkan pasien enggan untuk makan
9. lambung yang penuh akan mengurangi
nafsu makan dan pemasukan makanan
10. dapat meningkatkan nafsu makan dan
perasaan sehat
11. mengurangi rasa lelah; meningkatkan
ketersediaan energi untuk aktivitas makan
12. mempermudah proses menelan dan
Kolaborasi
mengurangi resiko aspirasi
1. tinjau ulang pemeriksaan laboratorium
13.
mengidentifikasi kebutuhan terhadap
2. pertahankan status puasa jika di
suplemen
atau
alternatif
metode
indikasikan
3. pasang atau pertahankan selang NGT
pemberian makanan
sesuai petunjuk
4. konsultasikan dengan tim pendukung Kolaborasi
ahli gizi
1. mengindikasikan status nutrisi dan fungsi
5. berikan NPT (hiperalimentasi/interpalit)
organ, dan megidentifikasikan kebutuhan
sesuai petunjuk
pengganti
6. berikan
obat-obatan
yang
sesuai 2. mungkin diperluka untuk menurunkan
petunjuk : antiemetik dan suplemen
muntah
vitamin
3. mungkin diperlukan untuk mengurangi
mual/muntah atau untuk memberi makan
perselang
4. menyediakan diit berdasarkan kebutuhan
individu dengan rute yang tepat
5. kadang-kadang
nutrisi
parenteral
diperlukan apabila pemberian makan
melalui oral/enteral tidak mungkin
dilakukan
6. mengurangi
insiden
muntah
,
meningkatkan fungsi gester. Kekurangan
vitamin
terjadi
akibat
penurunan
pemasukan makanan dan/atau kegagalan
mengunyah dan absorbsi dalam sistem
gastroentestinal
f. Dx 6 : Nyeri akut/kronis
26

kriteria hasil :
1) Keluhan hilang/terkontrolnya rasa sakit
2) Menunjukkan posisi/ekspresi wajah rileks
3) Dapat tidur/beristirahat dengan kuat
Intervensi :
Itervensi
Mandiri
1. Kaji keluhan nyeri, pertahankan lokasi,
intensitas ( skala 1-10), frekuensi, dan
waktu
2. Dorong pengungkapan perasaan.
3. Berikan aktifitas hiburan
4. Lakukan tindakan paliatip
5. Berikan kompres hangat atau lembab
pada sisi injeksi pantimidin/IV selama 20
menit setelah pemberian
6. Instruksikan pasien untuk menggunakan
visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi
progresif, relaksasi nafas dalam
7. Berikan perawatan oral

Rasional
Mandiri
1. Mengindikasikan
kebutuhan
untuk
intervensi
dan
juga
tanda-tanda
perkembangan/resolusi komplikasi
2. Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut,
sehingga mengurangi persepsi akan
intensitan rasa sakit
3. Memfokuskan
kembali
perhatian;
mungkin dapat meningkatkan kemampuan
untuk menanggulangi
4. Meningkatkan relaksasi dan menurunkan
tegangan otot
5. Injeksi ini dilakukan sebagai penyebab
rasa sakit dan abses steril
6. Meningkatkan relaksasi dan perasaan
Kolaborasi
sehat
1. Berikan analgesik/antipiretik, analgesik 7. Ulsrasi/lesi oral mungkin menyebabkan
narkotik.
Gunakan
ADP
untuk
ketidaknyamanan yang sangat
memberikan analgesia 24 jam dengan
dosis prn
Kolaborasi
1. Memberikan
penurunan
nyeri/tidak
nyaman; mengurangi demam. Obat yang
dikontrol pasien atau berdasarkan waktu
24 jam mempertahankan kadar analgesia
darah otot stabil, mencegah kekurangan
ataupun kelebihan obat-obatan

g. Dx 7: Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit

Kriteria hasil :
1) Menunjukkan
tingkah
laku/tekhnik
untuk
kulit/meningkatkan kesembuhan

mencegah

kerusakan

27

2) Menunjukkan kemajuan pada luka/penyembuhan lesi

Intervensi
Intervensi

Rasional

Mandiri
1. Kaji
kulit
setiap
hari.
Catat
warna,turgor,sirkulasi
dan
sensasi.
Gambarkan lesi dan amati perubahan
2. Pertahankan atau instruksikan dalam
hygine kulit
3. Secara teratur ubah posisi, ganti sepray
sesuai kebutuhan. Lindungi penonjolan
tulang dengan bantal,bantalan tumit/siku,
kulit domba
4. Pertahankan seprei bersih, kering dan
tidak berkerut
5. Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat
tidur jika memungkinkan
6. Bersihkan
area
parianal
dengan
membersihkan
feses
dengan
menggunakan air dan air mineral. Hindari
penggunaan kertas toilet jika timbul
vesikel. Berikan krim pelindung misalnya
zink oksida, salep A dan D
7. Gunting kuku secara teratur
8. Tutupi luka tekan yang terbuka dengan
pembalut yang steril/barrier protektif
misalnya DuoDerm sesuai petunjuk

Mandiri
1. Menentukan
garis
dasar
dimana
perubahan pada status dapat dibandingkan
dan mlakukan intervensi yang tepat
2. Mempertahankan kebersihan luka yang
kering dapat menjadi barrier infeksi.
3. Mengurangi stres pada titik tekanan,
meningkatkan aliran darah ke jaringan dan
meningkatkan proses penyembuhan
4. Friksi kulit disebabkan oleh kain yang
berkerut dan basah yang menyebabkan
iritasi dan potensial terhadap infeksi
5. Menurunkan tekanan pada kulit dari
istirahat lama ditempat tidur
6. Mencegah maserasi yang disebabkan oleh
diare dan menjaga agar lesi parianal tetap
kering
7. Kuku yang panjang/kasar meningkatkan
resiko kerusakan dermal
8. Dapat mengurangi kontaminasi bakteri,
meningkatkan proses penyembuhan

Kolaborasi
1. Menurunkan
iskemik
jaringan,
mengurangi tekanan pada kulit, jaringan
Kolaborasi
dan lesi
2.
Mengidentifikasi bakteri patogen dan
1. Berikan matras atau tempat tidur
pilihan perawatan yang sesuai
busa/kelokasi
3. Digunakan pada perawatan lesi kulit
2. Dapatkan kultur dari lesi kulit terbuka
3. Gunakan/berikan
obat-obatan 4. Melindungi area ulsrasi dari kontaminasi
dan meningkatkan penyembuhan
topikal/sistemik sesuai indikasi
4. Lindungi lesi atau ulkus dengan balutan
dassar dan salep antibiotik dan balutan
nonstik
h. Dx 8: Resiko tinggi terhadap perubahan faktor pembekuan
Kriteria hasil :
28

a. Menunjkan homeostasis yang di tunjukan dengan tidak adanya perdarahan

mukosa dan bebas dari ekimosis
Intervensi :
Intervensi

Rasional

Mandiri
1. Lakukan pemeriksaan darah pada cairan
tubuh untuk mengetahui adanya darah
pada urin, feses dan cairan muntah
2. Amati/laporkan epistaksi, hemaptisis,
hematuria, perdarahan vaginal non
menstruasi atau pengeluaran darah
melalui lesi/ orifisium tubuh/daerah
penusukan terapi IV
3. Pantau perubahan tanda-tanda vital dan
warna kulit.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran dan
gangguan penglihatan
5. Hindari injueks IM, pengukuran suhu
rektal/supositoria, selang rektal
6. Mempertahankan lingkungan yang aman
7. Pertahankan
istirahat
di
tempat
tidur/kursi apabila trombositt di bawah
10.000 atau sesui kbutuhan perseorangan.
Kaji aturan obat-obatan

Mandiri
1. Mempercepat
deteksi
adanya
perdarahan/penentuan awal dari terapi
mungkin dapat mencegah perdarahn kriti
2. Perdaraha spontan mengindikasinkan
perkembangan KID atau trombositopenia
imun
3. Timbulnya perdarahan/hemoragi dapat
menunjukan kegagalan sirkulasi/syok
4. Perubahan dapat menunjukan perdarahan
otak
5. Melindungi
pasien
dari
prosedur
berkenaan dengan penyebab perdarahan
6. Mengurangi cedera yang tidak di sengaja
yang dapet menyebebkan perderahan
7. Mengurangi
kemungkinan
cedra,
meskipun aktivtas harus tetap di
pertahankan mungkin di perlukan untuk
menghentikan atau mengurangi obat
obatan

Kolaborasi
1. Tinjau ulang pemeriksaan laboraturium
2. Berikan produk darah sesuai indikasi
3. Hindari penggunaan produk aspirin

Kolaborasi
1. Mendeteksi
gangguan
kemampuan
pembbekuan; mengidentifikasi kebutuhan
terapi
2. Transfusi mungkin di perlukan pada waktu
terjadi
perdarahan
terusmenerus/perdarahan spontan masif
3. Megurangi
agregasi
trombosit,
keridakseimbangan/perpanjangan prosle
koagulasi

i. Dx9 : Kelelahan
Criteria hasil :
1) Melaporkan peningkatan energy
2) Melaksanakan AKS
29

3) Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan pada tingkat kemampuannya

Intervensi :
Intervensi

Rasional

Mandiri
1. Kaji pola tidur dan catat perubahan
dalam proses berpikir/perilaku
2. Rencana perawatan untuk menyediakan
fase istirahat. Atur aktivitas pada waktu
pasien sangat berenergi
3. Tetapkan keberhasilan aktivitas yang
realistis dengan pasien.
4. Bantu memenuhi kebutuhan perawatan
pribadi
5. Dorong pasien untuk melakukan apapun
yang mungkin, mis., perawatan diri,
duduk di kursi, berjalan, pergi makan
siang.
6. Pantau respon psikologis terhadap
aktivitas
7. Dorong masukan nutrisi

Mandiri
1. Berbagai factor dapat meningkatkan
kelelahan, termasuk kurang tidur,
penyakit SSP, tekanan emosi dan efek
samping obat-obatan/kemoterapi
2. Periode istirahat yang sering sangat
dibutuhkan
dalam
memperbaiki
/
menghemat energy.
3. Mengusahakan control diri dan perasaan
berhasil. Mencegah timbulnya perasaan
frustasi akibat kelelaha karena aktivitas
berlebihan
4. Rasa lemas dapat membuat AKS hampir
tidak mungkin bagi pasien untuk
menyelesaikannya
5. Memungkinkan penghematan energy,
peningkatan stamina, dan mengizinkan
pasien
untuk
lebih
aktif
tanpa
menyebabkan kepenatan dan rasa frustasi
6. Toleransi bervariasi tergantung pada
status proses penyakit, status nutrisi,
keseimbangan cairan, dan jumlah/tipe
penyakit
dimana
pasien
menjadi
subjeknya
7. Pemasukan/penggunaan nutrisi adekuat
sangat penting bagi kebutuhan energy
untuk aktivitas

Kolaborasi
1. Berikan O2 tambahan sesuai petunjuk
2. Rujuk pada terapi fisik/okupasi

Kolaborasi
1. Adanya anemia/hipoksemia mengurangi
persediaan O2 untuk ambilan seluler dan
menunjang kelelahan
2. Latihan setiap hari terprogram dan
aktivitas
yang
membantu
pasien
mempertahankan/meningkatkan kekuatan
dan tonus otot, meningkatkan rasa
sejahtera
30

j. Dx10 : Perubahan proses pikir

Kriteria hasil : mempertahankan orientasi realita umum dan fungsi kognitif optimal
Intervensi :
Intervensi

Rasional

Mandiri
1. Kaji status mental dan neurologis dengan
menggunakan alat yang sesuai
2. Pertimbangkan efek dari tekanan
emosional mis.,ansietas, berduka, marah.
3. Pantau aturan penggunaan obat-obatan
4. Pantau adanya tanda-tanda infeksi SSP
5. Pertahankan
lingkungan
yang
menyenangkan
dengan
rangsangan
auditorius, visual, dan kognitif yang tepat
6. Berikan isyarat untuk reorientasi
7. Diskusikan pengguanaan buku data,
daftar, perlengakapan lain untuk tetap
berada pada jalur aktivitas.
8. Dorong keluarga/orang terdekat untuk
bersosialisasi dan berikan reorientasi
dengan berita actual, kejadian-kejadian di
dalam keluarga
9. Dorong pasien melakuakan kegiatan
sebanyak mungkin
10. Berikan bantuan untuk orang terdekat.
Dorong diskusi masalah perhatian/rasa
takut
11. Kurangi
rangsang
provokatif
/
mencemaskan.
12. Kurangi kebisingan, terutama pada
malam hari.
13. Susun
batasan
pada
perilaku
maladaptive/menyiksa, hindari pilihan
pertanyaan terbuka.
14. Pertahankan lingkungan yang aman.
15. Berikan informasi mengenai perawatan
secara terus menerus.
16. Diskusikan penyebab/harapan di masa
depan dan perawatan jika demensia telah
terdiagnosa.

Mandiri
1. Menetapkan tingkat fungsional pada
waktu penerimaan dan mewaspadai
perawat pada perubahan status yang dapat
dihubungkan dengan infeksi/kemungkinan
penyakit SSP yang makin buruk, stressor
lingkungan, efek samping terapi obatobatan.
2. Dapat
menunjang
penurunan
kewaspadaan, kekacauan mental, menarik
diri, dan kebutuhan lebih lanjut akan
evaluasi da intervensi.
3. Aksi dan interaksi dari berbagai obatobatan akan memperpanjang obat-obatan
penyambung hidup/perubahan ekskresi
mengakibatkan efek kumulatif, risiko
potensial dari reaksi toksisitas.
4. Gelaja
SSP
dihubungkan
dengan
meningitis/ensefalitis diseminata
5. Memberikan rangsang lingkungan normal
akan membantu dalam mempertahankan
orientasi realitas.
6. Perasaan kontinuitas dapat mengurangi
ansietas yang menyertai
7. Teknik-teknik ini akan membantu pasien
mengatasi masalah pelupa
8. Hubungan yang biasa seringkali akan
berguna dala membantu mempertahankan
orientasi realita
9. Membantu mempertahankan kemampuan
mental untuk periode yang lebih panjang
10. Perilaku aneh/penyimpangan kemampuan
mungkinsangat menakutkan bagi orang
terdekat dan mempersulit pelaksanaan
keperawatan/situasi.
11. Jika pasien memiliki kecenderungan
31

agitasi, ada perilaku bermusuhan atau

Kolaborasi
menyerang, maka pengurangan rangsang
1. Bantu dengan pemeriksaan diagnostic
eksternal mungkin akan berguna
2. Berikan obat-obatan sesuai petunjuk :
12. Meningkatkan waktu tidur, mengurangi
a. Amfoterisin B (fungizone)
gejala kognitif dan kurang tidur.
b. AZT (retrovir)
13. Memberikan rasa aman/stabil pada situasi
c. Antipsikotik
yang membingungkan
3. Berikan lingkungan/manajemen perilaku 14. Menurunkan
kemungkinan
pasien
terkontrol
terhadap cedera
4. Rujuk pada konseling sesuai petunjuk
15. Dapat menurunkan ansietas dan ketakutan
tentang ketidaktahuan
16. Mendapaka informasi bahwa AZT telah
muncul untuk memperbaiki kognisi dpat
memberikan harapan dan control terhadap
kehilangan
Kolaborasi
1. Pilihan tes tergantung pada manifestasi
klinis dan indeks kecurigaan
2. Membantu proses penyembuhan
a. Antijamur digunakan pada perawatan
kriptokokosis meningitis
b. Menunjukkan peningkatan fungsi
neurologis dan mental
c. Pengguanaan dengan waspada dapat
membantu pada masalah tidak dapat
tidur, emosi labil, halusinasi, curiga
dan agitas.
3. Pendeatan tim akan diperlukan untuk
melindungi
pasien
pada
waktu
ketidakseimbangan mental
4. Dapat membantu pasien meningkatkan
kontro terhadap timbulnya gangguan
berpikir atau simtomatologi psikotik.
k. Dx11 : Ansietas
Kriteria hasil :
1) Menyatakan kesadaran tentang perasaan dan cara sehat untuk menghadapinya
2) Menunjukkan rentang normal dari perasaan dan berkurangnya rasa takut/ansietas
3) Menunjukkan kemampuan untuk mengatasi masalah
4) Menggunakan sumbber-sumber dengan efektif.

32

Intervensi

Rasional

Mandiri
1. Jamin pasien tentang kerahasiaan dalam
batasan situasi tertentu
2. Pertahankan hubungan yang sering
dengan pasien.
3. Berikan informasi akurat dan konsisten
mengenai prognosis
4. Waspadai
terhadap
tanda-tanda
penolakan/depresi
5. Berikan lingkungan terbuka dimana
pasien akan merasa aman untuk
mendiskusikan perasaan atau menahan
diri untuk berbicara.
6. Izinkan pasien untuk mengekspresikan
rasa marah, takut, putus asa tanpa
konfrontasi.
7. Kenali dan dukung tahap pasien/keluarga
pada proses berduka
8. Jelaskan prosedur, berikan kesempatan
untuk bertanya dan jawab dengan jujur.
9. Identifikasi dan dorong interaksi pasien
dengan system pendukung.
10. Berikan informasi yang dapat dipercaya
dan konsisten, juga dukungan untuk ora
terdekat.
11. Libatkan orang terdekat sesuai petunjuk
pada pengambilan keputusan bersifat
mayor.
Kolaborasi
1. Rujuk pada konseling pesikiatri

Mandiri
1. Memberikan penetraman hati lebih lanjut
dan kesempatan bagi pasien untuk
memecahkan masalah pada situasi yang
diantisipasi
2. Menjamin bahwa pasien tidak akan sendiri
atau ditelantarkan
3. Dapat
mengurangi
ansietas
dan
ketidakmampuan pasien untuk membuat
keputusan berdasarkan realita.
4. Pasien mungkin akan menggunakan
mekanisme bertahan dengan penolakan
dan terus bertahap bahwa diagnosanya
tidak akurat.
5. Membantu pasien untuk diterima pada
kondisi sekarang tanpa perasaan dihakimi
dan meningkatkan perasaan harga diri dan
control
6. Penerimaan perasaan akan membuat
pasien dapat menerima situasi.
7. Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap
berduka, perilaku koping.
8. Informasi yang akurat akan membuat
pasien dapat lebih efektif dalam
menghadapi realita situasi.
9. Mengurangi perasaan terisolasi. Jika
system pendukung keluarga tidak tersedia,
bantuan dari luar mungkin dibutuhkan
dengan segera
10. Menciptakan interaksi interpersonal yang
lebih baik dan menurunkan ansietas dan
rasa takut.
11. Menjamin adanya system pendukung bagi
pasien, dan memberikan kesempatan
orang terdekat untuk berpartisipasi dalam
kehidupan pasien.
Kolaborasi
1. Mungkin diperlukan bantuan lebih
lanjut dalam berhadapan dengan
diagnose/prognosis, terutama jika
33

timbul pikiran untuk bunuh diri.

l. Dx12 : Isolasi sosial
Kriteria hasil :
1) Menunjukan peningkatan perasaan harga diri
2) berpartisipasi dalam aktifitas/program pada tingkat kemampuan/hasrat
Intervensi :
Intervensi
Mandiri :
1. Tentukan persepsi pasien tentang situasi
2. Berikan waktu untuk berbicara ddengan
pasien selama dan diantara aktifitas
perawatan
3. Batasi atau hindari penggunaan masker,
baju,
dan
sarung
tangan
jika
memungkinkan, missal jika berbicara
dengan pasien
4. Identifikasi sistem pendukung yang
tersedia
bagi
pasien,
termasuk
adanya/hubungan dengan keluarga kecil
atau besar
5. Jelaskan prosedur/petunjuk isolasi pada
pasien/orang terdekat
6. Dorong
kunjungan
terbuka
(jika
memungkinkan), hubungan telpon dan
aktifitas sosial dalam tingkat yang
memungkinkan
7. Dorong adanya hubungan yang aktif
dengan orang terdekat
8. Kembangkan
perencanaan
tindakan
dengan pasien : lihat sumber-sumber
yang tersedia ; dukunng pengambilan
perilaku yang sehat. bantu pemecahan
masalah pasien pada isolasi jangka
pendek.
9. Waspadai gejala-gejala verbal atau non
verbal missal menarik diri, putus asa,
perasaan kesedihan.
Kolaborasi
1. Rujuk pada sumber-sumber, misal

rasional
Mandiri :
1. isolasi sebagian dapat mempengaruhi diri
saat pasien takut penolakan/reaksi orang
lain
2. pasien mungkin akan mengalami isolasi
fisik
3. mengurangi perasaan pasien akan isolasi
fiisik dan menciptakan hubungan sosial
ayng positif, yang dapat emnngkatkan rasa
percaya diri
4. jika pasien mendapat bantuan dari orang
terdekat, perasaan kesepian dan itolak
akan berkurang
5. sarung tangan, pakaian pengaman, masker
tidak secara rutin diperlukan pada
diagnose AIDS kecuali pada waktu
dicurigai adanya kontak dengan sekresi
atau ekskresi. penyalahgunaan dari
rintangan ini akan meningkatkan perasaan
emosional dan juga isolasi fisik
6. partisipasi orang lain dapat meningkatkan
rasa kebersamaan
7. membantu memantapkan partisipasi pada
hubungan sosial.
8. memiliki
rencana
yang
dapat
meningkatkan control terhadap kehidupan
sendiri dan beri pasien sesuatu untuk
memandang
kedepan/melakukan
penyelesaian.
9. indikasi bahwa putus asa dan ide untuk
bunuh diri sering muncul; ketika tandatanda ini diketahui oleh pemberi
34

pelayanan sosial, konselor, dan organisasi

perawatan, pasien umumnya ingin
atau proyek AIDS
berbicara mengenai perasaan ingin bunuh
2. Berikan tempat pada komunitas jika
diri, terisolasi dan putus asa
diperlukan
Kolaborasi
1. adanya sistem pendukung ; dapat
mengurangi perasaan terisolasi
2. mungkin memerlukan perawatan yang
lebih khusus jika tidak mampu
mempertahankannya
dirumah/ketika
orang terdekat tidak mempu menangani
perawatannya.
m. Dx13: Ketidakberdayaan
criteria hasil :
1) menyatakan perasaan dan cara yang sehat untuk berhubungan dengan mereka
2) mengungkapkan rasa control terhadap situasi sekarang
3) membuat keputusan yang berhubungan dengan perawatan dan ikut serta dalam
perawatan diri
Intervensi :
Intervensi

Rasional

Mandiri
1. identifikasi factor yang berhubungan
dengan perasaan takberdaya.
2. kaji tingkat perasaan tidak berdaya
3. dorong peran aktif dalam perencanaan
aktifitas, menetapkan keberhasilan harian
yang realistis/dapat dicapai.
4. dorong control pasien dan tanggung
jawab sebanyak mungkin. identifikasi
hal-hal yang dapat dan tidak dapat
dikontrol pasien.
5. dorong harapan hidup dan kekuatan
bertahan lama dari dokumen pengacara,
dengan instruksi khusus dan tepat
mengenai prosedur-prosedur yang dapat
dan tidak dapat diterima untuk
memperpanjang hidup.

Mandiri
1. pasien
penderita
AIDS
umumnya
menyadari literature dan prognosis
terbaru. rasa takut akan AIDS adalah
kasus paling umum ditemukan pada
isolasi pasien
2. pada beberapa pasien homoseksual
mungkin pertamakali dimana keluarga
diperingatkan bahwa pasien hidup pada
gaya yang bersifat alternatif
3. menentukan status individual pasien dan
mengusahakan intervensi yang sesuai
pada waktu pasien immobilisasi karena
perasaan depresi
4. memungkinkan peningkatan perasaan
control dan menghargai diri sendiri dan
tanggung jawab diri
5. banyak factor yang berkenaan dengan
perawatan
yang
digunakan
pada
ketidakmampuan
ini
dan
sering
35

menempatkan proses penyakit fatal pasien

didalam kekuasaan personel medis dan
orang lain yang tak dikenal yang mungkin
membuat keputusan dan tentang pasien
tanpa menghargai kehilangan kemandirian
pasien.
n. Dx14 : Kurang pengetahuan
criteria hasil :
1) mengungkapkan pemahamannya tentang kondisi atau proses dan perawatan dari
penyakit tersebut.
2) mengidentifikasi hubungan antara tanda-tanda/gejala-gejala pada proses penyakit
dan hubungan gejala-gejala dengan factor penyebab
3) memulai perubahan gaya hidup yang perlu dan ikut serta dalam aturan perawatan
Intervensi :
Intervensi

Rasional

Mandiri
1. tinjau ulang proses penyakit dan apa
yang menjadi harapan di massa depan
2. tentukan tingkat ketergantungan dan
kondisi fisik.
3. tinjau ulang cara penularan penyakit
4. instruksikan dan pemberi perawatan
mengenai control fisik
5. tekankan perlunya kebutuhan perawatan
kulit harian, termasuk memeriksa lipatan
kulit, titik tekan, dan perineum dan
menyediakan pembersih serta tindakan
perlindungan adekuat.
6. pastikan bahwa pasien/orang terdekat
dapat menunjukan perawatan oral dan
gigi yang baik.
7. tinjau ulang kebutuhan akan diet dan
cara untuk meningkatakan pemasukan
pada waktu anoreksia, diare, lemas,
depresi yang mengganggu pemasukan.
8. diskusikan aturan obat-obatan, interaksi,
dan efek samping.
9. berikan
informasi
mengenai
penatalaksanaan gejala yang melengkapi

Mandiri
1. memberikan pengetahuan dasar dimana
pasien dapat membuat pilihan berdasarkan
informasi
2. membantu
merencanakan
jumlah
perawatan dan kebutuhan penatalaksanaan
gejala dan juga kebutuhan akan sumber
tambahan
3. mengoreksi mitos dan kesalahan persepsi,
meningkatkan
keamanan
bagi
pasien/orang lain
4. mengurangi
penularan
penyakit;
meningkatkan kesehatan pada masa
berkurangnya kemampuan sistem imun
untuk mengontrol tingkat flora
5. kulit yang sehat memberikan barier
terhadap infeksi
6. mukosa oral dapat dengan cepat
menunjukan komplikasi hebat dan
progresif.
7. meningkatkan nutrisi adekuat yang
diperlukan untuk penyembuhan dan
mendukung sistem imun, meningkatkan
perasaan sehat
36

aturan medis
10. tekankan pentingnya istirahat adekuat
11. dorong aktifitas/latihan pada tingkat
yang dapat ditoleransi pasien.
12. tekankan
perlunya
melanjutkan
perawatan kesehatan dan evaluasi
13. anjurkan penghentian merokok
14. identifikasi
tanda-tanda/gejala-gejala
yang membutuhkan evaluasi medis
15. identifikasi sumber-sumber komunitas.

8. meningkatkan
kerjasama
dengan/peningkatan kemungkinan untuk
sukses dengan aturan terpeutik
9. member pasien peningkatan kontrol,
mengurangi resiko rasa malu dan
meningkatkan kenyamanan.
10. mencegah/mengurangi
kepenatan,
meningkatkan kemampuan.
11. merangsang pelepassan endorphin pada
otak, meningkatkan rasa sejahtera
12. memberikesempatan untuk mengubah
aturan untuk memenuhi kebutuhan
perubahan/individual
13. merokok akan meningkatkan resiko
infeksi
pernafasan
dan
dapat
menyebabkan ketidakseimbangan sistem
imun
14. pengenalan awal akan perkembangan
komplikasi dan intervensi yang tepat pada
waktunya dapat mencegah perkembangan
kearah situasi yang dapat membahayakan
jiwa.
15. Memudahkan
pemindahan
dari
lingkungan perawatan akut ; mendukung
pemuliahan dan kemandirian

37

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
AIDS adalah singkatan dari Acquaried Immuno Defficiency Syndrome yaitu kumpulan
gejala penyakit yang disebabkan karena menurunnya system kekebalantubuh manusia.
AIDS disebabkan oleh virus yang bernama HIV (Immunedefficiency virus) yaitu virus
yang menyerang system kekebalan tubuh manusia. Seseorang yang terserang/terinfeksi
HIV dengan mudah dapat terserang penyakit lain Karena tubuh nya tidak lagi dapat
melawan serangan penyakit itu dan akhirnya akan meninggal.
B. Saran
Perawat harus mengetahui dan menguasai konsep materi dan konsep asuhan keperawatan
pada pasien HIV/AIDS agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan
maksimal pada pasien.

38

DAFTAR PUSTAKA
AIDS & Kesehatan Reproduksi, Buku Penanganan Peer Educator Sahaja Lentera PKBI DIY
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC
Dongoes, Marilyn E. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

39