MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PERSYARIKATAN MUHAMMADIYAH

SMK MUHAMMADIYAH 1
RANGKASBITUNG
Jl. Bakti Manunggal No.05 Selahaur- Lebak.Rangkasbitung
(0252) 203989 ~ Email: smkmuturangkasbitung@gmail.com ~ Website : smkmuturangkasbitung.sch.id

SURAT KETERANGAN PINDAH (MUTASI)

Nomor : E.2/080/SMKM.1-Rks/X/2016
Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh .
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMK Muhammadiyah 1 Rangkasbitung, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama
NISN
Jenis Kelamin
Siswa kelas

: Ahmad Asarudin
:: Laki-Laki
: X Kehutanan

Sesuai dengan permohonan pindah orang tua / wali murid

Nama
Pekerjaan
Alamat

: Sumpit
: Petani
: Kp.Ranca saat, RT/RW 12/04, Desa Kolelet Wetan, Kec.Cijorp Lebak,
Kab. Lebak - Banten

Telah mengajukan pindah ke sekolah SMK Muhammadiyah 2 Rnagkasbitung atas permintaan

orang tua dengan alasan ikut orang tua dan setelah keluar yang bersangkutan tidak dapat diterima
kembali di SMK Muhammadiyah 1 Rangkasbitung.
Bersama ini kami sertakan Dokumentasi Pendaftaran ( PSB ) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah dari orang tua / wali murid .
Wassalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh .

Rangkasbitung, 03 Oktober 2016

Kepala Sekolah

Charis Khaddafi,
NBM.1160052

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini , mohon blangko di bawah ini
kembalikan kepada kami .
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Propinsi
Diterima Tanggal

di isi dan di

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Kepala Sekolah