DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PANDEGLANG

YAYASAN FITRI PANDEGLANG

SMK MUTIARA HARAPAN PANDEGLANG
(MUTHA)
Jl Raya Rangkas Bitung Km.04 No 02 Rt 01 Rw 01 Sabitangtu Bangkonol Kecamatan
Koroncong Kab. Pandeglang No Hp 087808643000 e-mail : smk.mutiaraharapan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 05/SMK-MUTHA/VII/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SMK Mutiara Harapan, Kecamatan Koroncong
Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten, menerangkan bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl. Lahir
Kelas/Program
Nomor Induk Siswa
NISN
Nama Orang Tua
Alamat

: Jaenal Aripin
: Laki-Laki
: Pamekasan, 12 Desember 1997
: XII/Tata Busana
: 11121064
: 9986757638
: Darna Sudarna
: Kp. Babakan Rt. 004 rw. 002 Kadubale

Sesuai permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama

: Darna Sudarna

Pekerjaan

: Wiraswasta

telah mengajukan pindah ke MA Syekh Manshur dengan alasan kesesuaian program yang di ampuh.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya
oleh pihak yang berkepentingan.

Kepala Sekolah
SMK Mutiara Harapan,

Khaerunizar, S.Hi, M.Pd

NIP. ............................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.
Nama Sekolah
: ..
Status Sekolah
: ..
Alamat
: ..
Desa
: ..
Kecamatan
: ..
Kabupaten
: ..
Nama Siswa
: ..
Diterima di kelas
: ..
Diterima tanggal
: ..
..,
Kepala Sekolah,

NIP