Dari Rumah Sakit

Nama Kontak Person

Telpon yang Dapat Dihubungi
Tanggal Ambil Data
Jumlah Pasien yang Dilaporkan

No
(harus diisi)
1

Nama
nama pasien
2

No. RM

Umur Tahun

Umur Bulan

No. Rekam Medis

3

(bilangan
bulat)
4

(bilangan
bulat)
5

(harap dpilih)
(harap diisi)
(harap diisi)
(harap diisi dengan format HH-BB-TTTT)
(harap diisi dengan angka sesuai dengan jumlah pasien yang dientri, maksimum 2

JK

Nama Orang Tua

Telpon

(L/P)
6

Nama orang tua pasien

7

No. telpon
8

LAPORAN HARIAN SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT 1 x 24 JAM

versi 3

ai dengan jumlah pasien yang dientri, maksimum 200 pasien yang dilaporkan)

Alamat

RT

RW

Wilayah

Alamat sesuai KTP

9

RT
10

RW
11

Wilayah
12

1 x 24 JAM

Kecamatan

Kelurahan

Tgl Masuk

Diagnosa Awal

Kondisi
Sekarang

Kecamatan
13

Kelurahan
14

HH-BB-TTTT
15

Pilih
16

Pilih
17

Tgl Kondisi

Hasil Lab

Keterangan Hasil Lab

Diagnosa Akhir

Tgl Diagnosa Akhir

HH-BB-TTTT
18

Hasil Lab
19

Keterangan Lab
20

Pilih
21

HH-BB-TTTT
22

Keterangan
Ket lainnya
23

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

1. Jakarta Pusat
2. Jakarta Utara
3. Jakarta Barat
4. Jakarta Selata
5. Jakarta Timur
6. Kab. Kep. Seri
7. Bekasi
8. Bogor
9. Tangerang
10. Depok
11. Lain-lain

1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0

KODYA1
KODYA2
KODYA3
KODYA4
KODYA5
KODYA6
KODYA7
KODYA8
KODYA9
KODYA10
KODYA11

5
1
6
3
7
2
4
8
15
14
13
11
10
12
16
18
17
22
23
19
20
21
31
29
30
32
26
52
28
33
25
24
43
41
42
37
36
38
39
34
40
35
44
45

1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6

Cempaka Putih
Gambir
Johar Baru
Kemayoran
Menteng
Sawah Besar
Senen
Tanah Abang
Cilincing
Kelapa Gading
Koja
Pademangan
Penjaringan
Tanjung Priok
Cengkareng
Grogol Petamburan
Kali Deres
Kebun Jeruk
Kembangan
Palmerah
Taman Sari
Tambora
Cilandak
Jagakarsa
Kebayoran Baru
Kebayoran Lama
Mampang Prapatan
Pancoran
Pasar Minggu
Pesanggrahan
Setiabudi
Tebet
Cakung
Cipayung
Ciracas
Duren Sawit
Jatinegara
Kramat Jati
Makasar
Matraman
Pasar Rebo
Pulo Gadung
Kep. Seribu Utara
Kep. Seribu Selatan

CAMAT5
CAMAT1
CAMAT6
CAMAT3
CAMAT7
CAMAT2
CAMAT4
CAMAT8
CAMAT15
CAMAT14
CAMAT13
CAMAT11
CAMAT10
CAMAT12
CAMAT16
CAMAT18
CAMAT17
CAMAT22
CAMAT23
CAMAT19
CAMAT20
CAMAT21
CAMAT31
CAMAT29
CAMAT30
CAMAT32
CAMAT26
CAMAT52
CAMAT28
CAMAT33
CAMAT25
CAMAT24
CAMAT43
CAMAT41
CAMAT42
CAMAT37
CAMAT36
CAMAT38
CAMAT39
CAMAT34
CAMAT40
CAMAT35
CAMAT44
CAMAT45

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
10
10
10
10
10
11
11
11
12
12
12
12
12
12
12
13

CIDENG
DURI PULO
GAMBIR
KEBON KELAPA
PETOJO SELATAN
PETOJO UTARA
GUNUNG SAHARI UTARA
KARANG ANYAR
KARTINI
MANGGA DUA SELATAN
PASAR BARU
CEMPAKA BARU
GUNUNG SAHARI SELATA
HARAPAN MULYA
KEBON KOSONG
KEMAYORAN
SERDANG
SUMUR BATU
UTAN PANJANG
BUNGUR
KENARI
KRAMAT
KWITANG
PASEBAN
SENEN
CEMPAKA PUTIH BARAT
CEMPAKA PUTIH TIMUR
RAWASARI
GALUR
JOHAR BARU
KAMPUNG RAWA
TANAH TINGGI
CIKINI
GONDANGDIA
KEBON SIRIH
MENTENG
PEGANGSAAN
BENDUNGAN HILIR
GELORA
KAMPUNG BALI
KARET TENGSIN
KEBON KACANG
KEBON MELATI
PETAMBURAN
KAMAL MUARA
KAPUK MUARA
PEJAGALAN
PENJARINGAN
PLUIT
ANCOL
PADEMANGAN BARAT
PADEMANGAN TIMUR
KEBON BAWANG
PAPANGGO
SUNGAI BAMBU
SUNTER AGUNG
SUNTER JAYA
TANJUNG PRIOK
WARAKAS
KOJA

Abdi Waluyo (102

Agung (411)
Al Akmal (305)
Asri (522)
Atmajaya (204)
Aulia (526)
Bakti Mulia (304)
Budhi Asih (505)
Budi Kemuliaan
Cipto Mangunkus
Ciputra Hospital
Darma Medika
Dharma Nugraha
Dharmais (312)
Duren Sawit (603
Evasari (115)
Family (216)
Fatmawati (401)
Gading Pluit (215
Gandaria (412)
Gatot Subroto (10
Grand Family (21
Haji (513)
HALIM AU (504)
Harapan Bunda (
Harapan Jayakart
Harapan Kita (30
Harum (510)
Hermina Jak-Tim(
Hermina Kalidere
Hermina Podmoro
Husada (105)
Islam Jak-Pus (1
Islam Jak-Utara (
Islam Klender (50
Jakarta (403)
Jakarta MC (419)
Kebayoran (406)
Kemang Medical
Kesdam Cijan (51
Koja (201)
Kramat 128 (107)
Luar DKI (604)
M. Ridwan M (111
Manuella (309)
Masyarakat (601)
Mayapada Hospit
Medika Permata H
Mediros (512)
Medistra (413)
MH Thamrin (110
MH Thamrin Pd G
Mintoharjo (108)
Mitra Kemayoran
Mitra KlpGading(
MMC (408)
MRCCC Siloam S
Muhammadyah (4
Mulia Sari (525)
Ongkomulyo (509

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

13
13
13
13
13
13
14
14
14
15
15
15
15
15
15
15
16
16
16
16
16
16
17
17
17
17
17
18
18
18
18
18
18
18
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
22

LAGOA
RAWA BADAK
RAWA BADAK SELATAN
RAWA BADAK UTARA
TUGU SELATAN
TUGU UTARA
KELAPA GADING BARAT
KELAPA GADING TIMUR
PEGANGSAAN DUA
CILINCING
KALI BARU
MARUNDA
ROROTAN
SEMPER BARAT
SEMPER TIMUR
SUKAPURA
CENGKARENG BARAT
CENGKARENG TIMUR
DURI KOSAMBI
KAPUK
KEDAUNG KALI ANGKE
RAWA BUAYA
KALIDERES
KAMAL
PEGADUNGAN
SEMANAN
TEGAL ALUR
GROGOL
JELAMBAR
JELAMBAR BARU
TANJUNG DUREN SELATA
TANJUNG DUREN UTARA
TOMANG
WIJAYA KUSUMA
JATI PULO
KEMANGGISAN
KOTA BAMBU SELATAN
KOTA BAMBU UTARA
PALMERAH
SLIPI
GLODOK
KEAGUNGAN
KRUKUT
MAHPAR
MANGGA BESAR
PINANGSIA
TAMAN SARI
TANGKI
ANGKE
DURI SELATAN
DURI UTARA
JEMBATAN BESI
JEMBATAN LIMA
KALI ANYAR
KRENDANG
PEKOJAN
ROA MALAKA
TAMBORA
TANAH SEREAL
DURI KEPA

Pantai Indah Kap

Pasar Minggu (41
Pasar Rebo (506)
Patria IKKT (308)
Pelni Petamburan
Persahabatan (50
Pertamina Jaya (
PGI Cikini (113)
Pluit (209)
POLRI (502)
Pondok Indah (40
Port Medical C (2
Premier Jatinegar
Prikasih (410)
Prof Sulianti S (2
Puri Indah (524)
Puri Medika (213)
Pusat Pertamina
PUSDIKKES (503
Restu (527)
Royal Progress
Royal Taruma (52
RS Antam Medik
RS Bhayangkara
RS Binawaluya (6
RS Bunda Aliyah
RS Bunda Jakart
RS Columbia Asi
RS dr. Suyoto (41
RS Grha Kedoya
RS Jantung Harap
RS Jantung Jakar
RS Kartika
RS Menteng Mitra
RS Mitra Keluarg
RS Puri Mandiri
RS Rawamangun
RS Sibro Malisi
RS Siloam TB Si
RS Tze Chi
RS Zahirah (611)
RSB Duren Tiga (
RSIA Andhika
RSIA Brawijaya
RSIA Santo Yusuf
RSIA Tambak
RSIA YPK Mandir
RSK Cempaka Pu
RSK Cilincing
RSK Johar Baru
RSK Kemayoran
RSK Kembangan
RSK Koja
RSK Mampang Pr
RSK Pademanga
RSK Sawah Besa
RSK tebet
RSKO Jakarta
RSU Kec. Pesang
RSU Kepulauan S

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

22
22
22
22
22
22
23
23
23
23
23
23
24
24
24
24
24
24
24
25
25
25
25
25
25
25
25
26
26
26
26
26
28
28
28
28
28
28
28
29
29
29
29
29
29
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
31
31
31
31
31

KEBON JERUK
KEDOYA SELATAN
KEDOYA UTARA
KELAPA DUA
SUKABUMI SELATAN
SUKABUMI UTARA
JOGLO
KEMBANGAN SELATAN
KEMBANGAN UTARA
MERUYA SELATAN
MERUYA UTARA
SRENGSENG
BUKIT DURI
KEBON BARU
MANGGARAI
MANGGARAI SELATAN
MENTENG DALAM
TEBET BARAT
TEBET TIMUR
GUNTUR
KARET
KARET KUNINGAN
KARET SEMANGGI
KUNINGAN TIMUR
MENTENG ATAS
PASAR MANGGIS
SETIA BUDI
BANGKA
KUNINGAN BARAT
MAMPANG PRAPATAN
PELA MAMPANG
TEGAL PARANG
CILANDAK TIMUR
JATI PADANG
KEBAGUSAN
PASAR MINGGU
PEJATEN BARAT
PEJATEN TIMUR
RAGUNAN
CIGANJUR
CIPEDAK
JAGA KARSA
LENTENG AGUNG
SRENGSENG SAWAH
TANJUNG BARAT
CIPETE UTARA
GANDARIA UTARA
GUNUNG
KRAMAT PELA
MELAWAI
PETOGOGAN
PULO
RAWA BARAT
SELONG
SENAYAN
CILANDAK BARAT
CIPETE SELATAN
GANDARIA SELATAN
LEBAK BULUS
PONDOK LABU

RSUD Cengkaren
RSUK Ciracas
RSUK Jagakarsa
RSUK Kalideres
RSUK Kramat Jat
RumkitCilandak (
Sahid Sahirman M
Satya Negara (20
Setia Mitra (404)
Siaga Raya (416)
Siloam Kebon Je
Sint Carolus (114
Sukmul (205)
Sumber Waras (3
Tangerang (310)
Tarakan (101)
Tebet (405)
Tria Dipa (409)
Tugu (203)
UKI Cawang (507
Yadika Keb. Lama
Yadika Pd Bambu

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

32
32
32
32
32
32
33
33
33
33
33
34
34
34
34
34
34
35
35
35
35
35
35
35
36
36
36
36
36
36
36
36
37
37
37
37
37
37
37
38
38
38
38
38
38
38
39
39
39
39
39
40
40
40
40
40
41
41
41
41

CIPULIR
GROGOL SELATAN
GROGOL UTARA
KEBAYORAN LAMA SELAT
KEBAYORAN LAMA UTARA
PONDOK PINANG
BINTARO
PESANGGRAHAN
PETUKANGAN SELATAN
PETUKANGAN UTARA
ULUJAMI
KAYU MANIS
KEBON MANGGIS
PAL MERIAM
PISANGAN BARU
UTAN KAYU SELATAN
UTAN KAYU UTARA
CIPINANG
JATI
JATINEGARA KAUM
KAYU PUTIH
PISANGAN TIMUR
PULO GADUNG
RAWAMANGUN
BALI MESTER
BIDARA CINA
CIPINANG BESAR SELAT
CIPINANG BESAR UTARA
CIPINANG CEMPEDAK
CIPINANG MUARA
KAMPUNG MELAYU
RAWA BUNGA
DUREN SAWIT
KLENDER
MALAKA JAYA
MALAKA SARI
PONDOK BAMBU
PONDOK KELAPA
PONDOK KOPI
BALE KAMBANG
BATU AMPAR
CAWANG
CILILITAN
DUKUH
KAMPUNG TENGAH
KRAMAT JATI
CIPINANG MELAYU
HALIM PERDANAKUSUMA
KEBON PALA
MAKASAR
PINANG RANTI
BARU
CIJANTUNG
GEDONG
KALISARI
PEKAYON
BAMBU APUS
CEGER
CILANGKAP
CIPAYUNG

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
4
4
4
4
4
4

41
41
41
41
42
42
42
42
42
43
43
43
43
43
43
43
44
44
44
45
45
45
52
52
52
52
52
52

LUBANG BUAYA
MUNJUL
PONDOK RANGGON
SETU
CIBUBUR
CIRACAS
KELAPA DUA WETAN
RAMBUTAN
SUSUKAN
CAKUNG BARAT
CAKUNG TIMUR
JATINEGARA
PENGGILINGAN
PULO GEBANG
RAWA TERATE
UJUNG MENTENG
PULAU HARAPAN
PULAU KELAPA
PULAU PANGGANG
PULAU PARI
PULAU TIDUNG
PULAU UNTUNG JAWA
CIKOKO
DUREN TIGA
KALI BATA
PANCORAN
PANGADEGAN
RAWA JATI

102
411
305
522
204
526
304
505
116
103
316
520
515
312
603
115
216
401
215
412
104
217
513
504
516
514
303
510
519
313
211
105
106
208
508
403
419
406
610
518
201
107
604
111
309
601
420
307
512
413
110
517
108
109
212
408
618
417
525
509

01. GED
02. Campak
03. Diphteri
04. Hepatitis_A
05. Conjungtivitis
06. DBD
07. Malaria
08. Leptospirosis
09. Thypoid
10. Pnemonia
101. Tersangka
102. DD
103. DSS
104. Tetanus
11. Filariasis
12. Tetanus Neo
13. Pertusis
14. AFP
15. Febris
17. Chikungunya
18. Suspect AI
19. Probable AI
20. Confirm AI
21. HFMD
22. Meningitis
23. Suspect Lepto
24. GE
30. GHPR
Ensefalitis
Hepatitis B
Hepatitis C

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
101
102
103
104
11
12
13
14
15
17
18
19
20
21
22
23
24
30
27
25
26

sakit
sembuh
mati

L
P
T

210
414
506
308
301
501
112
113
209
502
407
214
511
410
202
524
213
402
503
527
207
523
530
617
607
534
612
528
418
606
619
531
529
609
315
608
614
422
421
620
611
605
426
616
220
121
615
118
219
122
119
314
221
424
218
120
425
613
423
621

311
533
427
317
532
415
117
206
404
416
306
114
205
302
310
101
405
409
203
507
602
521