Profil KSM 1

PROFIL PESERTA PKH KECAMATAN GEGER
DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
BONIRAH
10. KUALITAS LANTAI TERLUAS
: Jelek/Kualitas Rendah
KUBE
2. ALAMAT
JL AHMAD YANI DSN NGEGOT
11. JENIS DINDING TERLUAS
: Tembok
UEP
12. KUALITAS DINDING TERLUAS
RASTRA
: 5 kg
RT :
016
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
13. JENIS ATAP TERLUAS
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
14. KUALITAS ATAP TERLUAS
ASKESOS
5. NO KARTU KELUARGA
3519030101980250
15. SUMBER AIR MINUM
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
6. PEKERJAAN KEPALA KELUARGA
Buruh Tani
16. CARA MEMPEROLEH AIR MINUM
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
7. STATUS TEMPAT TINGGAL
17. SUMBER PENERANGAN UTAMA
: PLN Milik Sendiri
18. BAHAN BAKAR MEMASAK
: Gas Elpiji
19. FASILITAS JAMBAN
: Closed/Leher angsa
JUMLAH TERNAK
LUAS TANAH KEPEMILIKAN
Milik Sendiri
8. LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL
:
:
54
9. JENIS LANTAI TERLUAS
Tanah
m2
FOTO DOKUMENTASI KSM

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Smping kri Foto Rmh Tmpk Smping kn
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Rmh Tmpk Belakang
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
BONIRAH
C. DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Usia Jen Kelas

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3e9qqj63171000
35190200120000701
SAKIRIN
1 Madiun
12/03/1955 61
3519031203550004 3519030101980250
0000734904358
3e9qqj63171000
35190200120000702
BONIRAH
1 Madiun
15/04/1963 53
3519035504630001
0000734904459
3e9qqj63171000
35190200120000703
SISWANTO
1 Madiun
15/03/1982 34
3519031503820004
0000734905416
3e9qqj63171000
35190200120000704
WARSITO
1 Madiun
07/03/1985 31
3519030703850003
0000734905618
3e9qqj63171000
Madiun
10/07/1999 17
3519031007990001
0000734906452
3e9qqj63171000
10/01/2006 10
3519030110060002
0000734906777
3e9qqj63171000
35190200120000705
WELLY ADI SAPUTRO
35190200120000706
BENY KURNIAWAN
1 Madiun
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
Hub. dg. Kepala Keluarga

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
SDN NGLANDUNG 3
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
Penyandang Disabilitas
1. Laki-laki
2. Perempuan
1. SD/MI/SDLB/Paket A
2. SLTP/MTs/SMPLB/Paket B
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
2. Tuna Daksa/CacatTubuh
3. Tuna Netra/Buta
4. Cacat Mental Retardasi
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
6. Mantan penderita Gangguan Jiwa
7. Tuna Rungu
6. Cacat Fisik mental
9. Tuna Rungu Wicara
10. Tuna Rungu Wicara Cacat Tubuh
11. Tuna Rungu Wicara Netra Cacat Tubuh
12. Tuna Netra Cacat Tubuh
13. Tuna Netra Rungu Wicara

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI PATIMAH
KUBE
: 2
2. ALAMAT
JL LETJEN KATAMSO DSN NGEGOT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
017
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030103120015
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: No
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
60
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI PATIMAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
Madiun

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120002201
SITI PATIMAH
30/06/1948 68
3519037006480060 3519030103120015
35190200120002202
NURSAYID
1 Madiun
09/11/1970 46
3519030911700002
35190200120002203
SUKARNO
1 Madiun
04/05/1973 43
3519030405730005
0000735940923
35190200120002204
NINDO NISATUL KAROM
1 Madiun
06/06/2004 12
3519034202040002
0000735941259
35190200120002205
ALFIN MUBAROK
1 Madiun
11/07/2005 11
3519030711060003
0000735700318
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000735940901
No KPS
NISN
3e9qm16317100
0
3e9qm16317100
0
3e9qm16317100
0
3e9qm16317100
0
3e9qm16317100
0
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN NGLANDUNG 3
SDN NGLANDUNG 3
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI RUKAYAH
KUBE
2. ALAMAT
JL LETJEN KATAMSO DSN NGEGOT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
017
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: No
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Buruh Tani
Milik Sendiri
:
:
60
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI RUKAYAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
Madiun

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200120002501
SITI RUKAYAH
22/06/1957 59
3519036206570001 3519031807981475
35190200120002502
JOKO SETIYONO
1 Madiun
03/07/1989 27
3519030307890002
0000736016826
3eqw063171007
35190200120002503
ANY SAPUTRO
1 Madiun
26/04/1997 19
3519032604970002
0000736017502
35190200120002504
SRI LESTARI
1 Madiun
13/12/1999 17
3519035311990001
0000736018986
3eqw063171007 998076582
9
3eqw063171007 999816791
7
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
XI
AK2

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736016725
3eqw063171007
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMKN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUMINI
KUBE
2. ALAMAT
DUSUN NGEGOT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
017
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030101980363
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: No
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
40
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
Madiun

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200120002801
SUMINI
27/06/1942 74
3519036706420001 3519030101980363
35190200120002802
KUSAIRI
1 Madiun
07/08/1975 41
3519030708750003
35190200120002803
MARTINI
1 Madiun
01/09/1974 42
35190200120002804
MELINDA KUSTIANI
1 Madiun
16/06/2008 8
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
3519035606100003
No KIS
No KPS
NISN
0000736018896
3e9qn063171005
0000736018457
3e9qn063171005
0000736018648
3e9qn063171005
0000736018683
3e9qn063171005
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN NGLANDUNG 3
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
JEMINAH
KUBE
2. ALAMAT
JL PAHLAWAN DSN NGEGOT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
017
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032401983793
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: No
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
40
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
JEMINAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
MOHAMMAD DIRUN
05/02/1970 46
35190200120003002
JEMINAH
21/03/1973 43
3519036103730005
35190200120003003
HERMANTO
10/09/1994 22
0000735994596
3e9qn363171008
35190200120003004
ROHMAN NURCAHYO
03/01/2003 13
3519030301030003
0000735995261
3e9qn363171008
SMPN 2 GEGER
35190200120003005
ROYANA HERAWATI PUTRI
1 Madiun
05/03/2009 7
3519034303090002
0000735995621
3e9qn363171008
SDN NGLANDUNG 03
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3e9qn363171008
0000735992998
3e9qn363171008
Nama Fasdik
35190200120003001
Kategori
0000735992763
NIFS
3519030502700004 3519032401983793
Disabili Lansia
tas
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
PUTRI ANGGUN F
KUBE
2. ALAMAT
JL INDAH MANIS DSN NGEGOT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
018
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030201140004
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: No
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik orang tua/sanak/saudara
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
PUTRI ANGGUN F
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200120004602
PUTRI ANGGUN FRANSISKA
10/05/1991 25
35190200120004603
FITRIA RIZKI AMALIA
27/06/1999 17
35190200120004604
WAHYU WINDARKO
18/06/1987 29
35190200120004605
QINAYA ANWA SYAFARA
13/12/2014 2
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIK
No KK
No KIP
3519035005910002
12
TKJ1

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0000735969958
3519076701990002
SMKN 1 GEGER
3519071806870001 3519030201140004
3519035312140002
POLINDES NGLANDUNG
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUMINI/MISBAN
: Bagus/Kualitas Tinggi
KUBE
2. ALAMAT
JL BRIGJEN KATAMSO DSN NGEGOT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
018
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030101990713
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: No
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
117
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMINI/MISBAN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200120005101
MISBAN
30/06/1945 71
3519033006450079 3519030101990713
35190200120005102
SUMINI
30/04/1954 62
3519037004540001
35190200120005104
RIRI AYU HANOVI
15/11/2003 13
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
0000734882477
3e9qq063171003
0000734882927
3e9qq063171003
3519035511030002
3e9qq063171003
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MUJI RAHAYU
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
018
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: No
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Tidak Bekerja
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MUJI RAHAYU
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200120005201
NASRIYAH
06/06/1930 86
35190200120005202
SUPRAPTO
16/09/1972 44
35190200120005203
MUJI RAHAYU
30/06/1973 43
35190200120005204
BAYU TEGAR APRILIANTO
11/04/1998 18
35190200120005205
SHEILA NOVITASARI
14/08/2008 8
35190200120005206
BAGAS WAHYU PRABOWO
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
24/05/2010 6
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
0000734842438
3e9qow63171006
3519031609720001 3519030101982437
0000734838726
3e9qow63171006
NIFS
Nama Fasdik
3519037006730004
0000734839378
3e9qow63171006
11
IPS2
3
3519031104980001
0000734840256
3e9qow63171006
MAN KEMBANG SAWIT
3519035408080003
0000734840638
3e9qow63171006
SDN NGLANDUNG 3
3519032405100003
0000734841191
3e9qow63171006
SDN NGLANDUNG 3

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
ZAINUDDIN
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
018
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032601100057
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: No
Buruh/Peg Swasta/karyawan
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
120
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
ZAINUDDIN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200120005301
SUNARTI
30/06/1938 78
3519032601100057
35190200120005302
ZAINUDIN
06/06/1955 61
3519031607760003 3519032601100057
35190200120005303
YULIANA
06/06/1979 37
35190200120005304
INDAHYANI
06/06/1983 33
35190200120005305
ZEKI INDRA FIRDANA
22/05/2005 11
35190200120005306
VERDY NAUVAL WIDIYAT
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
06/08/2006 10
No KIS
0001045238501
0001045238512
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
3519032205050006
SDN NGLANDUNG 3
3519030605060001
SDN NGLANDUNG 3

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KIP
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
AAM AMINAH (GANTI)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
018
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: No
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
AAM AMINAH (GANTI)

No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200120005701
EDY CAHYONO
04/06/1970 46
3519030406700001 3519031104981733
35190200120005702
AAM AMINAH
12/02/1973 43
3519035202730001
0000735681328
3e9qs663171005
35190200120005703
WAHYU ARIYADI
05/04/1992 24
3519030504920002
0000735681519
3e9qs663171005
35190200120005704
NOVA SATRIA PUTRA CAHYA
15/11/1997 19
3519035511970003
0000735681903
3e9qs663171005
35190200120005705
ANINDA CAHYA NINGRUM
07/03/2005 11
3519034703050001
0000735682004
3e9qs663171005
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000735681082
3e9qs663171005
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN NGLANDUNG 3
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
JAMILAH
KUBE
2. ALAMAT
JL MAYJEN SUPRAPTO DSN NGEGOT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032803120005
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: No
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Jasa
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
84
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
JAMILAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120006001
MAERAN
30/06/1950 66
35190200120006002
ALI MUSTAKIM
01/06/1977 39
3519030106770006 3519032803120005
0000736499204
35190200120006003
JAMILAH
09/11/1980 36
3519034911800001
0000736499215
35190200120006004
IDHAM NUR NAUFAL ALKARIM
02/03/2011 5
3519030203110001
0000736499226
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0000736499237
POLINDES NGLANDUNG
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
RUSMIATI(GANTI)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
015
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030307120005
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
84
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
RUSMIATI(GANTI)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120006201
JUMADI
30/06/1958 58
0000735735475
35190200120006202
RUSMIATI
30/06/1962 54
0000735735745
35190200120006203
EKO SANTOSO
13/06/1989 27
0000735735879
35190200120006204
TUKIMAH
30/06/1948 68
0000735737894
35190200120006205
EDI SULISTIYO
13/02/1986 30
3519031302860001 3519030307120005
0000735736511
0000735736858
0001917587463
35190200120006206
SITI KHOLIFAH
06/06/1987 29
3519036710860002
35190200120006207
NABIL HISANA
25/02/2013 3
3519036907120001
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
POLINDES NGLANDUNG
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Fasdik
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
TUTIK SUSILOWATI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030401100066
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: No
Petani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
TUTIK SUSILOWATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200120006701
MARKUN
03/06/1978 38
35190200120006702
MARTINI
15/06/1954 62
35190200120006704
RUDI PRASETYAWAN
28/11/1999 17
35190200120006705
TUTIK SUSILOWATI
05/02/1978 38
35190200120006706
FATIKA DILA SARI
05/06/2006 10
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIK
No KK
No KIP
3519033006770001 3519033012110002
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0000736021517
0000736020922
11
TKJ2
3519032811990002
3519034606040001

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736022057
SMKN 1 GEGER
0000736022439
SDN NGLANDUNG 3
3519034502800002
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
JAMI
KUBE
2. ALAMAT
DSN NGEGOT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032701983777
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
JAMI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200120007501
SARINGAH
04/07/1935 81
35190200120007502
SUTARNO
12/02/1969 47
35190200120007503
JAMI
03/03/1979 37
35190200120007504
ANDINI WIDYA WATI
20/10/2007 9
3519036010070001
SDN NGLANDUNG 3
35190200120007505
DIANA PRILIA AGUSUTINA
15/08/2009 7
3519036608090001
SDN NGLANDUNG 3
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
Disabili Lansia
tas
3519031202690001 3519032701983777
3519034303790002

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Nama Faskes
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
KAMISAH
KUBE
2. ALAMAT
JL MAYJEND SUPRAPTO DSN NGEGOT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Buruh Tani
Milik Sendiri
:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
KAMISAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200120007701
SARNI
12/08/1956 60
3519031208560004 3519031207000081
35190200120007702
KAMISAH
03/03/1964 52
3519034300640001
0000736499283
3e9qwx63171000
35190200120007703
REKA WAHYUNI
27/03/1997 19
3519036703970003
0000736499294
3e9qwx63171000
35190200120007704
YOGA PRATMANA
23/12/1998 18
3519032312980001
0000736499305
3e9qwx63171000
35190200120007705
EVANJELY JASMINE
04/10/2013 3
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736499272
3e9qwx63171000
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
KELUAR
3e9qwx63171000
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
POLINDES NGLANDUNG
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MARIYAM
KUBE
: -
2. ALAMAT
DSN NGLANDUNG
: Tembok
UEP
: TERNAK AYAM
RASTRA
: 5 kg
RT :
002
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
: -
3519030101986889
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Pembantu Rumah Tangga
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: -
: PLN Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
45 m2
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MARIYAM
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200120008701
LOSO
12/09/1968 48
3519031209660002
35190200120008702
MARIYAM
19/09/1969 47
3519035909690004 3519030101986889
0000736029325
35190200120008703
KUNTHI
30/06/1955 61
35190200120008704
DIDIK SEPTIAN DWIANTO
02/08/1993 23
3519030209930001
0000736029617
3e9qn263171005
35190200120008705
ASEP BUDI SISWANTO
08/09/1996 20
3519030609960002
0000736029663
3e9qn263171005
18/04/2008 8
3519031804060002
0000736030484
3e9qn263171005
35190200120008706
RENO ELSA APRILIANTO
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
3e9qn263171005
3e9qn263171005
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3e9qn263171005
2A

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
0000736028662
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
MI AL AZHAR JATISARI
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUDARNO
KUBE
2. ALAMAT
DSN NGLANDUNG
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
002
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032601030029
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Kuli Bangunan
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
55
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUDARNO
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200120008901
JAUMI
06/06/1930 86
35190200120008902
SUDARNO
14/07/1972 44
35190200120008903
SITI MUNAWAROH
23/10/1979 37
35190200120008904
FAJAR DWI WAHYUDA
19/11/2005 11
35190200120008905
FREDO TRI WAHYUDA
05/06/2013 3
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519031407720007 3519032601030029
3519036310790003
5B

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519031911050001
SDN NGLANDUNG 1
3519030605130001
POLINDES NGLANDUNG
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SULAMI
KUBE
2. ALAMAT
DSN NGLANDUNG
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
002
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519031402986893
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
105
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SULAMI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200120009501
MARSIDI
29/11/1964 52
3519032911640001 3519031402986893
0001045238286
35190200120009502
SULAMI
13/06/1966 50
3519035306660002
0001045238297
35190200120009503
YENI AGUS DWI Y
03/08/1987 29
35190200120009504
TIWIK SUSANTI
13/01/1990 26
35190200120009505
AYU RATRI YUNI A
02/06/1993 23
35190200120009506
MUTIARA HANIFAH AZ-ZAHRA
05/05/2002 14
9D
3519034505020002
SMPN 2 GEGER
35190200120009507
AYYUBI NURRAFFI MAHENDRA
24/07/2004 12
7C
3519032407040001
SMPN 2 GEGER
35190200120009508
KALISA AZZALEA ELSANUM
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519034206930001
POLINDES NGLANDUNG

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
TUBI
KUBE
2. ALAMAT
DSN NGLANDUNG
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
003
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK

Milik Sendiri
:
:
48
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
TUBI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200120010001
TUBI
16/06/1953 63
3519035606530002 3519032704110354
35190200120010002
HENDRIK SURYANTO
31/12/1982 34
3519033112820002
35190200120010003
LESTARI
14/03/1982 34
35190200120010004
WAHYUDI
10/07/1997 19
35190200120010005
ADI FAHRI PRASETYO
12/08/2007 9
35190200120010006
SUSILO
06/06/2001 15
35190200120010007
GUNTARI
06/06/1980 36
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0000734833528
0000734834406
3519031208070002
SDN NGLANDUNG 1
0000734835925
7C

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KIP
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
SMPN 2 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
RIYEM
KUBE
2. ALAMAT
DSN NGLANDUNG
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
004
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519033005990047
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
45
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
RIYEM
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120010801
TUKIRAN JALAK
09/02/1960 56
3519034902600001 3519030612989723
35190200120010802
TUKIJAH
18/08/1991 25
3519031808910001 3519030612989723
35190200120010804
RIYEM
19/06/2008 8
0000734862284
35190200120010805
SUCIATI SRIARININGSIH
12/07/1983 33
0000734863094
35190200120010806
SUTOMO
05/03/2011 5
0000734862734
35190200120010807
BRIAN FERDY PRASETYO
12/07/2002 14
35190200120010808
RAMA YUDHA PANGESTU
18/10/2011 5
35190200120010809
SUWITO
06/06/1929 87
35190200120010810
CITRA KIRANA PRASETYO
05/03/2011 5
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
MMA UTERAN
0000734864117
MI AL AZHAR JATISARI
0000734863239
3519031011550004 3519030612989723
POLINDES NGLANDUNG
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
35190200120010811
ILYAS NUR FIRDAUS
NGLANDUNG
5
3519035511830008 3519030612060690
18/10/2011 5
POLINDES NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
SUMINI
KUBE
DSN NGLANDUNG
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
NGLANDUNG
ASKESOS
3519033005990047
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
1. NAMA PENGURUS
2. ALAMAT
3. KECAMATAN
4. DESA
RT :
005
RW :
001
Milik Sendiri
:
:
45
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120011501
KASIYEM
06/09/1930 86
35190200120011502
DARNO
12/06/1960 56
3519030111600002 3519033005990047
0000736013665
35190200120011503
SUMINI
26/06/1967 49
3519036606670001 3519033005990047
0000736013981
35190200120011504
MUDIONO
14/07/1985 31
3519032205350004 3519030106060342
0000736014317
35190200120011505
TRI NUR NOVITASARI
07/11/1991 25
35190200120011506
DEFI HARIYANTI
09/12/1994 22
3519034912940002 3519033005990047
0000736014036
35190200120011507
VELLA ARDANA N
21/01/2006 10
3519036101050001 3519030106060342
0000736014431
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
5A

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN NGLANDUNG 1
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MINTEN
KUBE
2. ALAMAT
DSN NGLANDUNG
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
009
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519031109970004
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
60
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MINTEN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
0000736025005
3e9qw363171003
35190200120014801
TUKINAH
30/06/1944 72
35190200120014802
TURSINO
01/04/1968 48
3519030104690002 3519031109970004
0000736022474
3e9qw363171003
35190200120014803
MINTEN
06/03/1970 46
3519034603700002
0000736022957
3e9qw363171003
35190200120014804
ANDI PRAYITNO
04/06/1990 26
3519031406900001
0000736022979
3e9qw363171003
35190200120014805
NOVAN ADI SAPUTRO
12/11/2000 16
9C
3519031211000002
0000736024072
3e9qw363171003
7C
3519033108030001
0000736024162
3e9qw363171003
35190200120014806
AHMAT FAUZI
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
31/08/2003 13

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
MTSN SEWULAN
DAGANGAN
MTSN SEWULAN
DAGANGAN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
EVI MUSTIKA(GANTI)
KUBE
2. ALAMAT
DSN NGLANDUNG
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

Milik Sendiri
:
:
120
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
EVI MUSTIKA(GANTI)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120015701
TIMAH
30/06/1933 83
35190200120015702
SUYANTO
04/09/1952 64
3519030409520001 3519030101983771
0001045238027
35190200120015703
USREK
15/05/1953 63
3519035505530003
0001045238038
35190200120015704
SUKRISBIANTORO
10/08/1978 38
3519031008780004
0001045238049
35190200120015705
EVI MUSTIKA
06/06/1981 35
35190200120015706
KRISTIAN ADI SAPUTRA
04/01/2006 10
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SD ADVENT EMMANUEL
WUNGU

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KPS
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUHARTI
KUBE
2. ALAMAT
DSN NGLANDUNG
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
011
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030101991223
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Bebas Sewa
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
105
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUHARTI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120017001
JAKIMIN
08/08/1936 80
35190200120017002
NASIPAH
10/08/1945 71
3519035008450001
0000735981761
35190200120017003
KAMDI
03/05/1965 51
3519030305670004 3519030101991223
0000735982942
35190200120017004
SUHARTI
23/10/1970 46
3519035512720001
0000735982503
35190200120017005
RIA KARTIKA SARI
17/09/1994 22
3519035709940004
0000735983695
06/06/2003 13
3519035401030002
0000735983921
35190200120017006
ARINA SULISTYA NINGRUM
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MARSINI
KUBE
2. ALAMAT
JL AHMAD YANI DSN NGLANDUNG
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
012
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519031910050659
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
108
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MARSINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200120017601
SUNAR
10/10/1956 60
3519030110560001 3519031910050659
35190200120017602
MARSINI
01/01/1963 53
3519034101630002
0000735996508
3e9qny63171003
35190200120017603
YUDI PRASETYO
29/11/1993 23
3519032911930001
0000735996778
3e9qny63171003
35190200120017604
BUDI PRANOTO
25/07/1995 21
3519032507950003
0000735997397
3e9qny63171003
35190200120017605
ERIN RISMA NINGSIH
20/07/2008 8
35190200120017606
FAISAL PUTRA PRATAMA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
05/05/2012 4

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000735996172
3e9qny63171003
3519034806080002
3e9qny63171003
3519031101110002
3e9qny63171003
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN NGLANDUNG 3
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
POLINDES NGLANDUNG
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUPRIYATI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
012
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032304090259
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUPRIYATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200120017901
HARDJO BIBIT
12/04/1956 60
35190200120017902
TUKIRAH
04/10/1960 56
35190200120017903
SUWARNO
06/06/1978 38
35190200120017904
SURYONO
09/08/1976 40
3519030908760002 3519032304090259
0000736006735
3e9qob63171001
35190200120017905
SUPRIYATI
10/06/1983 33
3519035006830006
0000736006983
3e9qob63171001
3519030106010001
0000736007556
3e9qob63171001
KELUAR
3519036608080004
0000736007905
3e9qob63171001
SDN NGLANDUNG 1
35190200120017906
ARIS IKWANUDIN
01/06/2001 15
35190200120017907
DIAH AYU AGUSTIN
26/08/2008 8
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
3519034410600001
Disabili Lansia
tas
3e9qob63171001
3e9qob63171001
KELU
AR
2

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Nama Faskes
3e9qob63171001
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI ISTINAH(GANTI)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
013
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030101991490
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI ISTINAH(GANTI)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200120018501
MAERUN
25/10/1964 52
3519032510640003 3519030101991490
35190200120018502
SITI ISTINAH
25/12/1967 49
3519036512670001
0000736012247
3e9qvv63171001
35190200120018503
FERY SUGIARTO
25/02/1993 23
3519032502930001
0000736012539
3e9qvv63171001
35190200120018504
LINDA ROSITASARI
17/03/1997 19
3519035703970001
0000736012719
3e9qvv63171001
35190200120018505
CHANDRA TRI MAESDIANATA
23/12/1999 17
3519032312990002
0000736013024
3e9qvv63171001
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
11

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736012192
3e9qvv63171001
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMKN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
FATIMAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
013
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030101985441
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Listrik
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
FATIMAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120018801
SUMADI
11/03/1944 72
3519033006440035
35190200120018802
SARMINAH
30/06/1950 66
3519037006500044
35190200120018803
FATIMAH
15/05/1972 44
3519035505720001
35190200120018804
HINDRA LESMANA PUTRA
11/10/1990 26
3519031110900002
0001045237353
35190200120018805
HENGKI PRASETIYO
04/12/1995 21
3519030412950001
0001045237364
3519034812060001
0001045237375
3519032812670003 3519030101985441
0001045237342
35190200120018806
ALFINA DISKA DAMAYANTI
08/12/2006 10
35190200120018807
MARKUM RIYANTO
28/12/1967 49
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0001045237386
SDN NGLANDUNG 1
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
ERNAWATI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
014
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519031111080652
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
: Sungai/Plesengan
JUMLAH TERNAK

:
:
60
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
ERNAWATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200120020101
SUNARYO
30/06/1956 60
35190200120020102
AL FITRI (DI SURABAYA)
30/06/1961 55
35190200120020103
PUJO SUGIARTO
03/11/1977 39
3519030311770001 3519031111080652
35190200120020104
ERNAWATI
11/08/1983 33
3519036108930001
35190200120020105
DYAH AYU RIZKI SEPTIANI
22/09/2004 12
35190200120020106
FAHRUL AKBAR DWIARTA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
18/09/2011 5

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
3519036209040003
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SDN NGLANDUNG 1
3519031909110001
POLINDES NGLANDUNG
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI HADIYAH
KUBE
2. ALAMAT
JL MASJID DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
019
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519031703090176
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI HADIYAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200120020501
SITI HADIYAH
30/06/1965 51
3519037006650031 3519031703090176
35190200120020502
AHMAD JUNAIDI
23/01/1982 34
3519032301820002
35190200120020503
IKHWAN DWI
06/06/1989 27
35190200120020504
FITRI NURNOVIYANTI
27/11/1999 17
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMKN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
0000735986395
0000735987003
11
PBS

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KIP
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
RINI TUKIWATI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
019
004
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030511015000
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
45
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
RINI TUKIWATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120020601
TUKIMIN
30/06/1957 59
3519033006570033 3519032811985130
35190200120020602
BOINEM
11/03/1964 52
3519035103640004
0000735967438
35190200120020603
RINI TUKIWATI
14/03/1984 32
3519035403840001
0000735967596
35190200120020604
PAMUJI
12/08/1987 29
3519031208870001
35190200120020605
RAHMAWATI
18/06/1995 21
3519035806950001
35190200120020606
FIKA AULIA RAMADHANI
09/10/2006 10
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519034910060002
0000735967337
No KPS
0000735968395
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
POLINDES NGLANDUNG
SDN NGLANDUNG 2
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI NASRIKATIN(GANTI)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
019
004
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030701985414
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Listrik
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
66
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI NASRIKATIN(GANTI)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200120021101
SAMADI
30/06/1969 47
3519033005590012 3519030701985414
35190200120021102
SITI NASRIKATIN
30/06/1967 49
3519037005570031
35190200120021103
AGUNG WIJAYANTO
16/12/1986 30
3519031612850001
35190200120021104
GUNAWAN
29/08/1991 25
3519032805310001
0000735986979
35190200120021105
TRIA ANITA
24/02/2001 15
3519036402010002
0000735987429
SMKN 1 GEGER
3519035901040001
0000735987464
SMPN 2 GEGER
35190200120021106
DANA PRASOJO
29/01/2004 12
35190200120021107
ERNAWATI
02/03/1983 33
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
10
APK
7A

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519034203830002
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MARNINGSIH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
019
004
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519031005120008
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
40
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MARNINGSIH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200120021201
ROKAYAH
30/06/1956 60
1201127006560032 1201129805813
35190200120021202
SUWITO
14/04/1960 56
1201121404600002
35190200120021203
MARNINGSIH
12/06/1978 38
35190200120021204
DWI SANTOSO
06/07/2003 13
35190200120021205
KHOLIS ROHAYANI
12/12/2011 5
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
1201125206780007

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KIP
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
1201120607030001
SDN NGLANDUNG 2
3519031212110003
POLINDES NGLANDUNG
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
KARYONO
KUBE
2. ALAMAT
JL SENDANG DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
020
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032212050504
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
90
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
KARYONO
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200120022101
KARYONO
16/06/1964 52
3519031606640003 3519032212050504
35190200120022102
DIMAS ROQIM
21/10/1991 25
3519032110910002
35190200120022103
AGUS GUNAWAN
14/08/1995 21
3519031409950003
35190200120022104
IRVAN GUNAWAN
15/02/1994 22
3519031502940002
35190200120022105
YULI ERNAWATI
28/07/1997 19
3519036807970002
35190200120022106
ELYS TRISNAWATI
05/09/1998 18
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
10 AK

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0001045238275
3519034509980001
SMKN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
RIYANTI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
020
004
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030902984992
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Sungai/Plesengan
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
RIYANTI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120022801
MURTI
30/07/1948 68
3519037006480028
35190200120022802
SUROTO
07/04/1971 45
3519030704710001 3519030902984992
0000735944398
35190200120022803
RIYANTI
04/07/1978 38
3519034407780001
0000735945287
35190200120022804
EKO SAPUTRO
03/08/1998 18
3519030308980005
0000735945963
35190200120022805
DIVA IHFAN SAPUTRA
01/09/2008 8
3519030109080001
0000735946795
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000735947403
No KPS
NISN
3e9qm36317100
5
3e9qm36317100
5
3e9qm36317100
5
3e9qm36317100
5
3e9qm36317100
5
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN NGLANDUNG 02
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUMARTINGAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
021
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030206020470
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Sungai/Plesengan
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
24
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMARTINGAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
BUDI HANDOKO
24/01/1964 52
35190200120023002
SUMARTINGAH
10/10/1966 50
3519035010660006
0000735952588
3e9qu063171002
35190200120023003
WIDODO
24/02/1987 29
3519032402870003
0000735953051
3e9qu063171002
35190200120023004
JEFFRI BAYU SETIAWAN
10/11/1999 17
3519031011990001
0000735953253
3e9qu063171002
SMKN 1 GEGER
35190200120023005
WINDARTI
27/06/2003 13
3519036706030002
0000735953567
3e9qu063171002
SMPN 2 GEGER
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3e9qu063171002
Nama Fasdik
35190200120023001
11
TKJ3
8E
0000735952419
NIFS
3519032401640002 3519030206010470
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
YAYUK LESTARI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
021
004
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519031810030655
: Sungai
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Sungai/Plesengan
JUMLAH TERNAK
Pedagang
:
:
60
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
YAYUK LESTARI
PRASETYO PUJI PANGESTU
Tempat
Lahir
Madiun
REVA VERDITA PUTRIANAN
Imadiun
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
POLINDES NGLANDUNG
1 Madiun
08/06/1958 58
1 Madiun
27/05/1979 37
3519032705790002 3519031810030655
0000735980635
35190200120023505
YAYUK LESTARI
1 Madiun
15/04/1983 33
3519035594830002
0000735980589
Madiun
29/12/2003 13
3519036912030001
0000735981658
3519035006110001
0001917587485
35190200120023507
ALIA DWI NUGRAHENI
1 Madiun
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
Disabili Lansia
tas
0000735978396
7B
10/06/2011 5

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Nama Faskes
3519034302160002
PUJI SISWANTO
Nama Fasdik
03/02/2016 0
SITI RUKANI
NIFS
10/06/2013 3
35190200120023504
SISKA YUANA NUR SAPUTRI
NISN
POLINDES NGLANDUNG
35190200120023502
35190200120023506
No KPS
3519031006130003
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
SMPN 2 GEGER
POLINDES NGLANDUNG
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUPIYAH(MISDI)
KUBE
2. ALAMAT
UEP
RASTRA
RT :
021
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
RUTILAHU
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
KELUARGA BERENCANA
: No
PROGRAM LAINNYA
JUMLAH TERNAK

:
:
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUPIYAH(MISDI)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
Madiun

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120023701
SUPIYAH
30/06/1941 75
3519037006410017
35190200120023702
MISDI
1 Madiun
23/07/1965 51
3519032307650003 3519032202985150
0000735697798
35190200120023703
BAGAS KURNIAWAN
1 Madiun
22/06/2002 14
3519032206020001
0000735698136
35190200120023704
MULYATI (TKW KE LUAR

NEGRI)
1 Madiun
19/01/1973 43
3519035901730002
0000735697833
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
8D

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000735699374
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SRI WULANDARI(RUSIKAH)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
021
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519031010990791
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
: Sungai/Plesengan
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SRI WULANDARI(RUSIKAH)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200120023901
WIRO SUMIRAN
12/04/1945 71
3519031204450001 3519031010990791
35190200120023902
RUSIKAH
23/06/1946 70
3519035306450001
35190200120023903
SRI WULANDARI
1 Madiun
10/05/1979 37
3519035005790002
35190200120023904
ANI RAHMAN
06/12/1975 41
3519030612760001
35190200120023905
SARAH PUTRI AGUS TINA
17/08/2006 10
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
3519035708060001
No KIS
0000735720941
0000735722166
No KPS
0000735722313
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN NGLANDUNG 2
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI MALIKATUL MAR'AH
KUBE
2. ALAMAT
JL PAHLAWAN DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
023
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032207130001
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
: Tidak Punya
JUMLAH TERNAK

:
:
45
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha

No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120024901
1 Madiun
27/08/1977 39
3519036708770003
35190200120024902
HERRY PRASETYO
1 Magetan
24/04/1980 36
3520112404800001 3519032207130001
35190200120024903
ALFIN ICHSANUL ILHAM
1 Madiun
18/03/1998 18
3519031803980004
0001045238084
35190200120024904
ZAHWA MELATI PUTRI

SALSABILLA
MUHAMMAD ABIDZAR
AFARIZKY P
1 Madiun
25/03/2005 11
3519036503050001
0001045238095
Madiun
35190200120024904
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
16/11/2015 1

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0001045238073
SDN NGLANDUNG 2
3519031611150001
POLINDES NGLANDUNG
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
NURUL HIDAYATI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
023
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030206030287
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
NURUL HIDAYATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
Wonigiri

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200120025001
BASORI
10/11/1959 57
3519031011690002 3519030206030287
35190200120025002
NURUL HIDAYATI
1 Madiun
26/01/1970 46
3519036601700001
35190200120025003
NGARIFATUL MUFIDAH
1 Madiun
13/03/1987 29
3519035303870003
35190200120025004
FATCHUL MUBIN
1 Madiun
05/12/1989 27
3519030512890004
35190200120025005
DHUKHA FATIMATUZ ZAHRO
1 Madiun
21/04/2005 11
Madiun
35190200120025007
MUHAMMAD FIKRI HAIKAL
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
20/11/2008 8
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
3519036104050002
SDN NGLANDUNG 2
3519032011080002
MI AL AZHAR/TAWANG

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KIP
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
USWATUN KASANAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
023
004
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032702120009
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
90
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
USWATUN KASANAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
JEMAKUN
35190200120025403
BOINEM
1 MADIUN
11/06/1969 47
35190200120025405
USWATUN KASANAH
1 MADIUN
03/08/1988 28
3519034310880002 3519032702120009
35190200120025406
ERWAN AGUS SUSILO
1 MAGETAN
18/08/1985 31
3519031808850003
35190200120025407
ZAKIYA PUTRI ZULFA AR'RAFI
2 MADIUN
14/06/2011 5
3519035406110002
POLINDES NGLANDUNG
MADIUN
04/07/2015 1
3519034407150001
POLINDES NGLANDUNG
ALYA AZIZAH RAMADHANI
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Disabili Lansia
tas
3519032702120009
35190200120025402
35190200120025408
04/05/1962 54
Ha
mil
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
RUSLAN
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
025
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519031204991103
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
56
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
RUSLAN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120026002
RUSLAN
20/06/1952 64
3519032008520001 3519031204991103
35190200120026003
KATIYEM
1 MADIUN
10/10/1958 58
3519035010580001
0000734899522
35190200120026004
RITA VERONIKA DEWI
1 MADIUN
08/02/1998 18
3519075802960001 3519073009130002
0000734899588
35190200120026005
RAISHA FRADELLA A
1 MADIUN
21/09/2013 3
3519076109130001
0001917587507
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000734899397
No KPS
NISN
NIFS
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
POLINDES NGLANDUNG
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Fasdik
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUPRAPTI
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
025
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Buruh Tani
Milik Sendiri
:
:
70
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUPRAPTI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200120026201
TUMISAH
30/06/1956 60
35190200120026202
ISWOYO
1 MADIUN
30/11/1968 48
3519033011680002 3519031109120003
0000736498967
35190200120026203
SUPRAPTI
1 MADIUN
16/06/1975 41
3519036606760003
0000736498956
35190200120026204
HAFIZAH
1 MADIUN
04/12/2004 12
3519034402040002
0000736498978
SDN NGLANDUNG 2
35190200120026205
KHUSNUL NABILLA
1 MADIUN
20/05/2007 9
3519036005070002
0000736498989
SDN NGLANDUNG 2
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736498945
No KPS
3519037006660028
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
NANI TRISNAWATI(UMU KASANAH)
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
024
RW :
005
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Buruh Tani
Milik Sendiri
:
:
70
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
NANI TRISNAWATI(UMU KASANAH)

No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120027302
PARGUS
17/08/1954 62
3519031708540003 3519032106991421
35190200120027303
UMU KASANAH
1 MADIUN
13/02/1963 53
3519035302630001
0001045236238
35190200120027305
NANI TRISNAWATI
1 MADIUN
06/05/1982 34
3519034605820006
0001045236249
35190200120027306
IDA TANTIRIANA
1 MADIUN
11/11/1992 24
3519035111920003
35190200120027307
HELENA KIRANA JASMINE
1 MADIUN
30/03/2006 10
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519037003060004
0001045236227
No KPS
0001045236251
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN NGLANDUNG 2
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
NURYATI
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
024
RW :
005
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032212000433
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
137
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
NURYATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120028102
SUPIYAH
31/12/1941 75
3519037112410014
35190200120028103
SAMUD
1 MADIUN
02/09/1972 44
3519030209720004 3519032212000433
0001045236161
35190200120028104
NURYATI
1 MADIUN
19/02/1978 38
3519035902780003
0001045236172
35190200120028105
AWALINA NISA NUR'AINI
1 MADIUN
13/02/1996 20
3519035302960002
0001045236183
35190200120028106
FAJRIN NUGRAENI
1 MADIUN
17/07/2002 14
3519035707020001
0001045236194
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0001045236216
No KPS
NISN
DBABJB6317100
1
DBABJB6317100
1
DBABJB6317100
1
DBABJB6317100
1
DBABJB6317100
1
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMPN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MISIRAH(GUGUR)
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
026
RW :
005
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030101986803
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MISIRAH(GUGUR)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200120029001
KADIYEM
30/03/1906 110
3519037006060002
35190200120029002
BARDI
1 MADIUN
04/08/1970 46
3519030408700003 3519030601986802
3e9qpd63171000
35190200120029003
DIYAS SULASTRI
1 MADIUN
20/05/1993 23
3519036605930001
3e9qpd63171000
35190200120029004
DITA AGUS MUTHOLIF
1 MADIUN
17/08/2000 16
3519031708000002
3e9qpd63171000
35190200120029005
MISIRAH
1 MADIUN
15/05/1965 51
3519035506650003 3519030101986803
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000734860787
3e9qpd63171000
NIFS
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3e9qpd63171000
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Fasdik
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
KHOIRUL BADIAH(MARDI)
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
026
RW :
005
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032802120014
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
98
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
KHOIRUL BADIAH(MARDI)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
35190200120029101
LASINEM
35190200120029102
MARDI
1 MADIUN
30/06/1971 45
35190200120029103
KHOIRUL BADIAH
1 MADIUN
12/03/1977 39
35190200120029104
ALIZA AULIA AZLAN
1 MADIUN
05/03/2003 13
8G
3519034503030001
35190200120029105
NEZLA AULIA FAUZAN
1 MADIUN
05/03/2003 13
8C
3519034503030002
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
31/12/1931 85
3519033006710003 3519032802120014
3519035203770007

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KK
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
003495683
1
003495683
0
SMPN 2 GEGER
SMPN 2 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUTIRAH
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
026
RW :
005
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519030212986810
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
108
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUTIRAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
30/06/1937 79
3519037006370039
35190200120029801
SUTIRAH
1 MADIUN
30/06/1945 71
3519037006450040 3519030212986810
0001045238589
35190200120029802
IMAM SUHUDI
1 MADIUN
24/08/1977 39
3519032406770002
0001045238591
35190200120029803
NUROH
1 MADIUN
10/03/2006 10
3519036003050001
0001045238613
35190200120029804
ULFATU MUGHINI MAGFIROH
1 MADIUN
30/06/2012 4
3519036906120001
0001917587441
AMIN
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0001045238589
No KPS
NISN
3e9qqm6317100
6
3e9qqm6317100
6
3e9qqm6317100
6
3e9qqm6317100
6
3e9qqm6317100
6
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
1
1
SDN BACEM
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
POLINDES NGLANDUNG
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI KHOTIJAH
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
026
RW :
005
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519033006150003
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
32
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI KHOTIJAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200120029901
AMIRUDIN
30/06/1942 74
3519033005420056 3519030209986809
35190200120029902
SARMI
1 MADIUN
30/06/1945 71
3519037006450069
0000734916914
3e9qqw63171005
35190200120029903
SUKATNO
1 MADIUN
31/03/1972 44
3519033103720002
0000734917948
3e9qqw63171005
35190200120029904
SITI KHOTIJAH
1 MADIUN
15/08/1976 40
3519035508760001
0000734917847
3e9qqw63171005
35190200120029905
ADLY KUSWANTORO
1 MADIUN
09/12/1999 17
3519030912990001
0000734918073
3e9qqw63171005
MADIUN
3519030704110001
0000734918477
3e9qqw63171005
35190200120029906
AFIQ MAULANA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
07/04/2011 5
11
TSM

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
3e9qqw63171005
1
1
SMKN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
0000734916723
5. Tuna wicara
POLINDES NGLANDUNG
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
JUMIATUN
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 10 Kg
RT :
026
RW :
005
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519031111020648
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
JUMIATUN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200120030001
MURTINI
30/03/1955 61
35190200120030002
SUKARIYAWAN
23/06/1971 45
3519032306710001 3519031111020648
35190200120030003
JUMIATUN
08/02/1979 37
3519034802790005
35190200120030004
SRI UTAMI
01/11/1988 28
35190200120030005
LINDA MEIANA
07/06/1992 24
35190200120030006
SHAFA ARDHANA RISWARI
25/04/2001 15
35190200120030007
FADIA PUTRI SHYAHARANI
14/09/2002 14
10
IPA 2
8G
35190200120030008
CAESA YARA LUTFIANA
07/07/2007 9
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
0000734909455
3519036504010003
0000734909984
SMAN 1 DAGANGAN
3519035409020001
0000734910028
SMPN 2 GEGER
0000734910827
SDN NGLANDUNG 2
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUPRIHATIN
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
026
005
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519032202080096
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUPRIHATIN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200120030101
KUSNUN
30/06/1942 74
3e9qnw63171009
35190200120030102
SIYEM
31/12/1940 76
3e9qnw63171009
35190200120030103
SUPRIHATIN
14/09/1975 41
3519035409750001
0000736024915
3e9qnw63171009
35190200120030104
TUMIRAN
12/03/1966 50
3519031203660001 3519032202080096
0000736024274
3e9qnw63171009
35190200120030105
DIANA YUSTIVIA PUTRI
25/04/1999 17
3519036504990001
0000736026423
3e9qnw63171009
SMKN 1 GEGER
3519030303050003
0000736027075
3e9qnw63171009
SDN NGLANDUNG 2
35190200120030106
MUSY AL FAIZ FAUZAN
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
03/03/2005 11
11
TKJ1
6

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUGITO(SARMINI)
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
027
RW :
005
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Buruh Tani
Milik Sendiri
:
:
56
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUGITO(SARMINI)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200120031401
TOIMAH
30/06/1959 57
3519037006690074 351900401110091
35190200120031402
SUGITO
1 MADIUN
15/04/1979 37
3519031504790003
0000736499351
35190200120031403
SAPUTRI
1 MADIUN
30/06/1978 38
35190200120031404
TRIYONO
1 MADIUN
10/06/1985 31
3519031006950002
0000736499338
35190200120031405
SARMINI
1 MADIUN
08/02/1994 22
3519031602940003
0000736499349
MADIUN
35190200120031406
ANDIKA GADING SAPUTRA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
04/03/2008 8
1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
0000736499362
0000736499327
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN NGLANDUNG 2
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
NGLANDUNG
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
RUKAYAH
KUBE
2. ALAMAT
DSN WONOKROMO
: Tembok
UEP
RASTRA
: 10 Kg
RT :
027
RW :
005
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
NGLANDUNG
ASKESOS
3519031203991035
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
RUKAYAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200120032002
RUKAYAH
01/06/1970 46
35190200120032003
MARKIDI
1 MADIUN
03/02/1969 47
3519030302690002 3519031203991035
0000737190279
35190200120032004
DIYAH MINDA SARI
1 MADIUN
30/04/1999 17
3519037004990002
0000737192068
SMKN 1 GEGER
35190200120032005
AGUSA HERSA
1 MADIUN
12/12/2001 15
3519031212010001
0000737193835
SMPN 2 GEGER
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
12
APK1
8A

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737190551
No KPS
3519034106700003
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
LASTINI
KUBE
2. ALAMAT
TEMPURSARI RT 016 RW 004
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
016
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101990228
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
LASTINI
35190200130001201
MUHARI
Tempat
Lahir
MAGETAN
02/03/1962 54
3519030203620004 3519030101990228
35190200130001202
LASTINI
MADIUN
31/12/1968 48
3519037112680012
35190200130001203
SUKEMI
MADIUN
28/02/1992 24
35190200130001204
DIDIK SANTOSO
MADIUN
28/02/1994 22
35190200130001205
ANDRIK PURWANTO
MADIUN
04/01/2001 15
MADIUN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
35190200130001206
FELIK SAPUTRA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

_Pe
18/10/2004 12
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519032802940001
3519030401010002
3519031810040002

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
001597613
3
004716652
6
MTS THORIQUL HUDA

SDN SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
TRI WIDAYANTI(PUTRI EKA)
KUBE
2. ALAMAT
TEMPURSARI RT 016 RW 004
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
016
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030505090297
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Bebas Sewa
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
TRI WIDAYANTI(PUTRI EKA)

35190200130002201
SUTRISNO
Tempat
Lahir
MADIUN
15/06/1969 47
3519031506690014 3519030505090297
35190200130002202
TRI WIDAYANTI
MADIUN
08/11/1968 48
3519034811680005
0001045239963
35190200130002203
KRISNA MUKTI
MADIUN
29/06/2003 13
3519032906030001
0001045239985
35190200130002204
PUTRI EKA PRATIWI
SIDOARJO
04/02/1998 18
3519034402990003
0001045239974
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

_Pe

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
0001045239952
No KPS
NISN
003274906
7
998076158
2
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
MTSN KEMBANG SAWIT
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
NUR FADILA
KUBE
2. ALAMAT
DSN KASIHAN RT 009 RW 003
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
009
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030305120003
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Tidak Punya
JUMLAH TERNAK

:
:
36
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
NUR FADILA
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200130003301
BIBIT
20/05/1942 74
35190200130003302
SUPRIANTO
20/10/1980 36
35190200130003306
NUR FADILAH
11/01/1990 26
35190200130003307
SINAR ALFATTAHUL RIDHO
15/04/2012 4
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
3519032010800002 3519030305120003
0000736309642
3519036101900002 3519030305120003
0001410820986
POLINDES SAMBIREJO
3519031504120001
0001917587709
POLINDES SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
PARTINI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030410110002
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
PARTINI
35190200130003601
SETU
Tempat
Lahir
MADIUN
07/12/1948 68
0000736500249
35190200130003602
SURIP
MADIUN
01/03/1950 66
0000736500251
35190200130003603
BIBIT
MADIUN
16/05/1972 44
35190200130003604
PURNOMO
MADIUN
06/06/1979 37
35190200130003605
SUDIRAN
MADIUN
07/12/1987 29
06/06/1987 29
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama

_Pe
35190200130003606
PARTINI
MADIUN
35190200130003607
RIFQI AFDILLA
MADIUN
21/02/2005 11
35190200130003608
LARA SALSABILA
MADIUN
06/06/2007 9
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519131605720006 3519132309080765
11
3519135901830003
0000736500262
3519132102050001
0000736500273
SDN SAMBIREJO
3519136102070003
0000736500284
SDN SAMBIREJO

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SRI UTAMI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101985669
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Pedagang
:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SRI UTAMI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200130003701
KARMUN
06/01/1950 66
0000735754702
35190200130003702
TASIYEM
18/04/1951 65
0000735755073
35190200130003703
LAHURI
06/06/1979 37
3519030609740001
0000735755411
35190200130003704
SRI UTAMI
06/06/1977 39
3519036808760003
0000735755837
35190200130003705
DIAN PRAMBODO
17/12/1996 20
3519031712960001
0000735755872
09/08/2006 10
3519034908060004
0000735756388
35190200130003706
SRIANI MARGATIWI
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
WAKINI(WIJI)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519031504080195
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
WAKINI(WIJI)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200130004401
SUKIMAH
15/04/1939 77
35190200130004402
WIJI
20/08/1973 43
35190200130004403
WAKINI
18/03/1974 42
35190200130004404
ALDI PRATAMA
23/05/1999 17
35190200130004405
RIVAN AGUSTA
01/12/2001 15
35190200130004406
RIZKI OKTA S.
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
06/06/2007 9
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3e9qz463171005
3519032000730004 3519031504080195
0000735763061
3e9qz463171005
3519036803740004
0000735763364
3e9qz463171005
11
TKR
7D
3519032305990003
0000735763983
3e9qz463171005
SMK YP 17-1 MADIUN
3519030112010001
0000735764872
3e9qz463171005
SMPN 2 GEGER
3519031810080001
0000735765107
3e9qz463171005
SDN SAMBIREJO

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
KUSWATIK
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519031912040555
KELUARGA BERENCANA
: No
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
KUSWATIK
35190200130004501
MESRAN
Tempat
Lahir
MADIUN
35190200130004502
SARIJEM
MADIUN
06/03/1956 60
35190200130004504
MAHMUD EFENDI
MADIUN
06/06/1979 37
3519033007790006 3519031912040555
0000735765974
35190200130004505
KUSWATIK
MADIUN
06/06/1977 39
3519034505950004
0000735766301
35190200130004506
RAFI RAMANDHANI
MADIUN
17/10/2004 12
3519031710040001
0000735767267
MADIUN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
35190200130004507
RANA DWI PANCAWATI
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

_Pe
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
18/03/1956 60
01/06/2012 4

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
MI MIFTAHUL KHOIROT
3519034106120001
POLINDES SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI KOTIMAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519031612985696
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
50
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI KOTIMAH
35190200130004601
ASROBI
Tempat
Lahir
MADIUN
22/08/1964 52
3519032206640002 3519031612985696
35190200130004602
SITI KOTIMAH
MADIUN
05/02/1973 43
3519034502730002
0001045240367
35190200130004603
PRABOWO UTOMO
MADIUN
21/04/1995 21
3519032106950003
0001045240378
35190200130004604
CHOIRUL ANAM
MADIUN
25/10/2003 13
3519032510030001
0001045240389
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

_Pe
7E

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
0001045240356
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
NONI ARIANI(GIANTO)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519031911091008
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Listrik
JUMLAH TERNAK

:
:
80
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
NONI ARIANI(GIANTO)
35190200130004701
KASEMI
Tempat
Lahir
MADIUN
35190200130004702
KARINAH
MADIUN
06/06/1936 80
3519033110840002
35190200130004703
GIANTO
MADIUN
25/04/1982 34
3519032504820003 3519031711091008
35190200130004706
NONI ARIANI
MADIUN
21/10/1981 35
3519036110810003
35190200130004707
ANNISA ERGIYANTI
MADIUN
03/12/2009 7
MADIUN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
35190200130004708
FARID AFIFURROHMAN
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

_Pe
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
04/12/1955 61
04/07/2003 13
3519034312090002
SDN SAMBIREJO
3519030704030003
MTSN KEMBANG SAWIT

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI LESTARI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519032905080282
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI LESTARI
35190200130004903
PURMUDI
Tempat
Lahir
MADIUN
12/08/1971 45
3519031209710003 3519032905080282
35190200130004904
SITI LESTARI
MADIUN
25/12/1977 39
3519035512740003
35190200130004905
JOKO WIYONO
MADIUN
02/10/1997 19
35190200130004906
DAFIT DIRGANTARA
MADIUN
25/05/2002 14
35190200130004907
NANIK SETYOWATI
MADIUN
15/05/2013 3
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

_Pe
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519030210970001
7F

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519032505020003
SMPN 2 GEGER
3519035501130001
POLINDES SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SAYEM TJOKRO(SARTI)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519031606150007
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
m2
Ubin/Semen

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SAYEM TJOKRO(SARTI)
35190200130005001
SAYEM TJOKRO
Tempat
Lahir
MADIUN
15/06/1940 76
3519035506400003 3519031001110028
35190200130005002
SUNARYO
MADIUN
21/07/1979 37
3519032107790006
35190200130005003
SARTI
MADIUN
06/06/1975 41
3519034102780001 3519032601990146
35190200130005004
RIDHO SAPUTRO
MADIUN
24/11/2010 6
3519032411100001 3519032601990146
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

_Pe

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0001917587676
POLINDES SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Fasdik
0000735805899
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
TARMINI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101982483
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
m2
Ubin/Semen

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
TARMINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200130005501
WINARTO
13/10/1961 55
3519031310610001 3519030101982483
35190200130005502
TARMINI
14/12/1964 52
3519036412640001
35190200130005503
DUWI
06/06/1979 37
35190200130005504
NIKEN TRIANJANI
28/12/2005 11
35190200130005505
TRIANA
13/12/1981 35
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0001045239377
3519036612050001
SDN SAMBIREJO
3519035312810001
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SAYEKTI(TUMINEM)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
011
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519032509140006
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SAYEKTI(TUMINEM)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200130005701
TUMINEM
09/09/1957 59
35190200130005702
SUPARNO
15/08/1974 42
35190200130005703
SAYEKTI
21/07/1982 34
35190200130005704
ELVI FIRNANDA PUTRI
23/05/2005 11
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519031508740010 3519030105070268
3519036107820004

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519036305050001
SDN SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SARMINI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
011
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519031704020271
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
70
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SARMINI
35190200130005902
SUWARI
Tempat
Lahir
MADIUN
22/04/1977 39
3519032204770004 3519031704020271
35190200130005903
SARMINI
MADIUN
19/09/1976 40
3519035909760005
0000736499687
3eqqx963171003
35190200130005904
DIMAS ADI SAPUTRA
MADIUN
08/01/2001 15
3519030801010001
0000736499698
3eqqx963171003 001233726
8
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

_Pe
10
TPA

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
0000736499676
3eqqx963171003
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMKN 1 KEBONSARI
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SARINGATUN
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
011
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519031710990290
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SARINGATUN
35190200130006301
PARNI
Tempat
Lahir
MADIUN
25/12/1960 56
3519032512600003 3519031710990290
35190200130006302
SARINGATUN
MADIUN
23/09/1965 51
3519036309650002
0000735794346
35190200130006303
YONO
MADIUN
09/09/1988 28
3519030909880002
0000735794831
35190200130006304
SETHO SATRIO
MADIUN
11/11/1999 17
3519031111990002
0000735795729
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

_Pe
10

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
0000735794144
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
MAN KEMBANG SAWIT
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI ASIAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
011
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030512990256
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI ASIAH
35190200130006701
SAMIONO
Tempat
Lahir
MADIUN
13/03/1976 40
3519031301760002 3519030512990256
35190200130006702
SITI ASIAH
MADIUN
23/03/1983 33
3519036307780002
0000737807613
3e9rsy63171003
35190200130006703
DIDIN PUJI LESTARI
MADIUN
16/12/1998 18
3519035612980002
0000737808028
3e9rsy63171003
35190200130006704
YENI ANGGRAINI
MADIUN
21/12/2002 14
3519036101020003
0000737808254
3e9rsy63171003
35190200130006705
ERWIN EDO PERMANA
MADIUN
12/09/2011 5
MADIUN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
35190200130006706
CHAYRA KHANZA NADHIFA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

_Pe
8D
NIK
No KK
No KIP
No KIS
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
0000736889117
3e9rsy63171003
3519031209110001
17/11/2015 1

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
3e9rsy63171003
POLINDES SAMBIREJO
3e9rsy63171003
POLINDES SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SAMILAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
011
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519033110990250
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SAMILAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200130007001
PARNO BAGONG
20/05/1949 67
3519032005490002 3519033110990258
35190200130007002
SAMILAH
30/12/1955 61
3519037012550003
0000736279075
3e9r1s63171001
35190200130007003
ANANG SETYONO
01/11/1989 27
3519030111890001
0000736280008
3e9r1s63171001
35190200130007004
TAWI
06/06/1940 76
0000736280706
3e9r1s63171001
35190200130007005
AGUNG SETYAWAN
25/08/1991 25
3519032508910004
0000736280212
3e9r1s63171001
17/06/2008 8
3519030104080001
0000736281639
3e9r1s63171001
35190200130007006
BAYU DWI SAPUTRA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
3e9r1s63171001
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUWARNI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
012
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519032604990281
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUWARNI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200130007901
SURAKUN
20/09/1952 64
3519032009520001 3519032604990281
35190200130007902
SUWARNI
30/12/1962 54
3519037012620008
0000736876596
3e9r5j63171001
35190200130007903
AGUS SUGIARTO
01/08/1992 24
3519030108920005
0000736876888
3e9r5j63171001
35190200130007904
ANGGI ARGO APRIANTO
07/03/2001 15
3519030703010003
0000736877608
3e9r5j63171001
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736876192
3e9r5j63171001
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
MTS THORIQUL HUDA
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MARIYATIN(TOHIR)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
012
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030306990191
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MARIYATIN(TOHIR)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200130008201
TOHIR
10/08/1962 54
3519031008620005 3519030306990191
35190200130008202
MARIYATIN
11/04/1970 46
3519035104700005
0001045238793
35190200130008203
EDI RIANTO
14/07/1991 25
3519031407910003
0001045238804
35190200130008204
IRWAN GUNTORO
06/10/1993 23
3519030610930002
0001045238815
35190200130008205
KIKI KRISMANTO
02/10/2004 12
3519030210040003
0001045238826
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0001045238782
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
JUMIATI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
012
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519033005070346
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
98
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
JUMIATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200130008301
DARLAN
09/10/1967 49
35190200130008302
JUMIATI
29/08/1973 43
3519036908730002
0000736353404
35190200130008303
ULFIANA FERO MUSAYADHAH
19/02/2000 16
10
3519035902000002
0000736353595
MAN KEMBANG SAWIT
35190200130008304
DELIANA RAMADHANI
21/11/2002 14
3519036111020005
0000736353652
SMPN 2 GEGER
35190200130008305
SATUN
06/06/1930 86
3519036806310002
0000736353707
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736353369
No KPS
3519030910670002 3519033005070346
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
DJAITUN
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
012
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101990231
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
64
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
DJAITUN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200130008401
SAMIN
14/10/1945 71
3519031410450001 3519030101990231
35190200130008402
DJAITUN
06/03/1949 67
3519034603490001
0001045239399
35190200130008403
ARIF WIDODO
07/05/2006 10
3519030705060005
0001045239401
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0001045239388
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUMIATUN
KUBE
2. ALAMAT
DSN SAMBIREJO RT6 RW2
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
006
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101980075
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
80
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMIATUN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200130010001
SUTAWAR
16/02/1968 48
3519031602680002 3519030101980075
35190200130010002
SUMIATUN
10/03/1972 44
3519035003720001
0000737837739
3e9r6z63171006
35190200130010003
BILAL MUSTOFA
13/10/1993 23
3519031310930001
0000737838371
3e9r6z63171006
35190200130010004
SUKRON FATHUL
28/08/1995 21
3519032808950003
0000737838639
3e9r6z63171006
35190200130010005
SAIFUL FUAT
02/01/2004 12
3519030206040005
0000737838663
3e9r6z63171006
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
7H

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737837054
3e9r6z63171006
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
MTSN KEMBANG SAWIT
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI AMANAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
006
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Tidak Bekerja
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
63
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI AMANAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200130010501
MARIONO
09/06/1965 51
3519030906650002 3519030101970422
35190200130010502
SITI AMANAH
17/05/1974 42
3519035705740001
0000736360964
3e9r4863171001
35190200130010503
AGUS SUPRAYITNO
30/06/1993 23
3519033006930001
0000736361212
3e9r4863171001
35190200130010504
PEBRI SANTOSO
08/01/2001 15
3519030801010004
0000736361289
3e9r4863171001
35190200130010505
DAVID ADI CANDRA
23/12/2012 4
0001917587744
3e9r4863171001
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
9E

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736360694
3e9r4863171001
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
MTSN KEMBANGSAWIT
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
POLINDES SAMBIREJO
11
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SULIKAH(SYAHRUL MUNIR)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
008
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030507010413
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SULIKAH(SYAHRUL MUNIR)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200130012001
BIBIT
16/04/1954 62
35190200130012002
SYAHRUL MUNIR
25/04/1973 43
35190200130012003
SULIKAH
03/04/1975 41
35190200130012004
WIWIT WULANDARI
18/06/2001 15
35190200130012005
IDA LAILATUL NIKMAH
23/02/2004 12
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0000736499777
3519032504730003 3519030507010413
3519034304750003
10
PBS2
6

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519035806010001
SMKN 1 GEGER
3519036300040003
0000736499799
MI MIFTAHUL KHOIROT
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI AMINAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
008
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030212986943
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
120
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI AMINAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200130012101
TRIMO
24/06/1951 65
3519032406510001 3519030212986943
35190200130012102
SITI AMINAH
21/04/1963 53
3519036104630001
0000735790285
3e9r0f63171003
35190200130012103
YULIATI
29/06/1993 23
3519036906930002
0000735791016
3e9r0f63171003
35190200130012104
RITA DAMAYANTI
01/04/1996 20
3519034104960003
0000735791308
3e9r0f63171003
35190200130012105
BAYU SUSANTO
24/03/2002 14
3519032403020002
0000735791332
3e9r0f63171003
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
8E

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000735789159
3e9r0f63171003
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
MTSN KEMBANGSAWIT
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUMIATI
KUBE
2. ALAMAT
DSN SIMON RT2 RW1
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
002
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101982522
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
40
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMIATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200130013201
SUMADI
07/12/1966 50
3519030712660002 3519030101982522
35190200130013202
SUMIATI
10/03/1963 53
3519035003690001
0000737815847
3e9r6663171005
35190200130013203
YUYUN SULISTYAWATI
16/07/1995 21
3519035607950001
0000737816005
3e9r6663171005
35190200130013204
RUBIYANTO HADI SAPUTRO
13/12/1996 20
0000737817333
3e9r6663171005
35190200130013205
PUJI TRI LESTARI
02/07/2003 13
35190200130013206
ROHMAD SHOLEHUDIN
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
12/04/2005 11
3e9r6663171005
NIFS
Nama Fasdik
3519034207030002
0000737817388
3e9r6663171005
MTSN KEMBANG SAWIT
3519031204050003
0000737817704
3e9r6663171005
MI MIFTAHUL KHOIROT

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
0000737815511
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI MAIMUNAH
KUBE
2. ALAMAT
DSN SIMON RT2 RW1
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
002
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101982523
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
77
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI MAIMUNAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
SLAMET ANWARI
06/12/1960 56
35190200130013502
SITI MAIMUNAH
19/07/1969 47
3519035907690001
0000735779507
3e9qzs63171004
35190200130013504
ASMIK NAJA
05/08/1992 24
3519030508920002
0000735780172
3e9qzs63171004
35190200130013505
DARUL MAGHFIROH
26/08/1995 21
3519036608960001
0000735781015
3e9qzs63171004
35190200130013506
NUNJI SYAFAK
31/01/2000 16
3519033101000002
0000735781476
3e9qzs63171004
MAN KEMBANG SAWIT
3519030502020002
0000735781623
3e9qzs63171004
MTSN KEMBANGSAWIT
3519031601070003
0000735782319
3e9qzs63171004
MI MIFTAHUL KHOIROT
3519037006400006
0000735782354
3e9qzs63171004
35190200130013507
AIMMUN NAJI
05/12/2002 14
35190200130013508
BAHAUL ANWARI
16/01/2007 9
35190200130013509
KHOIROTUN
30/06/1940 76
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3e9qzs63171004
Nama Fasdik
35190200130013501
11
AG
8
0000735778833
NIFS
3519030602620001 3519030101982523
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
BOINEM
KUBE
2. ALAMAT
DSN TEMPUR SARI RT 013 RW 004
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
013
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101980054
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
84
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
BOINEM
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200130015001
RIDWAN
31/12/1955 61
3519033112550002 3519030101980053
35190200130015002
BOINEM
31/12/1969 47
3519037112590001
35190200130015003
USUP
06/06/1979 37
0000736375702
3e9r4t63171009
35190200130015004
MALIKI
21/12/1993 23
3519032112930001
0000736376488
3e9r4t63171009
35190200130015005
AKRIYANDA
20/11/1996 20
3519032011960001
0000736376668
3e9r4t63171009
28/10/2000 16
3519036810000004
0000736376703
3e9r4t63171009
35190200130015006
RISA LATIN
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
10

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736375408
3e9r4t63171009
0000736375601
3e9r4t63171009
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMKN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
KATEMI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
013
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030407110001
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
84
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
KATEMI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200130015301
MARSINI/SINI
31/12/1931 85
3519037112310001
35190200130015302
KATEMI
28/01/1969 47
3519036801690001
35190200130015303
TEGUH PRIYANTO
19/05/1985 31
3519032203860001
35190200130015304
R.DARTO
08/09/1966 50
3519030808660005 3519030407110001
35190200130015305
DEVI AVIKA SHAKIROTUL

HIDAYAH
13/06/2002 14
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519035306020003
SMPN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MAHMUDATUR ROFIKOH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
014
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519032507050479
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
: Tidak Punya
JUMLAH TERNAK

:
:
32
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MAHMUDATUR ROFIKOH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
SUPENI
27/01/1968 48
35190200130015802
MAHMUDATUR ROFIKOH
09/09/1977 39
3519034909770005
0000736499632
3e9qx863171008
35190200130015803
MUHAMAD JAINUDIN
29/06/1998 18
3519032906980001
0000736499643
3e9qx863171008
35190200130015804
KHOLIFATUL MAGFIROH
31/10/2003 13
3519037110030001
0000736499654
3e9qx863171008
SMPN 2 GEGER
35190200130015805
NADIA PUJI RAHAYU
10/03/2008 8
3519035003080001
0000736499665
3e9qx863171008
SDN SAMBIREJO
MIFTAHUL JANNAH
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
20/12/2011 5

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3e9qx863171008
Nama Fasdik
35190200130015801
35190200130015806
0000736499621
NIFS
3519032701680001 3519032507050479
3519036012110002
Disabili Lansia
tas
11
3e9qx863171008
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
POLINDES SAMBIREJO
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI MAISAROH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
014
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101987055
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Petani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
60
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI MAISAROH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200130016201
ZAINUDIN
12/12/1961 55
3519031212610004 3519030101987055
35190200130016202
SITI MAISAROH
25/03/1965 51
3519036503650002
35190200130016203
A. MUAYIDUN N.
01/10/1990 26
3519030110900001
INSURI PONOROGO
35190200130016204
WAHYU F.N.
09/09/1996 20
3519034909960001
INSURI PONOROGO
35190200130016205
AHMAD FADLUR RODLI
21/07/2007 9
3519032107070003
SDN SAMBIREJO
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
KATIMAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
014
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Buruh Tani
Milik Sendiri
:
:
60
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
KATIMAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200130016401
SAMIN
01/03/1956 60
3519030103560002 3519031104985658
0000736272178
3e9r1n63171004
35190200130016402
KATIMAH
06/03/1962 54
3519034603620002
0000736272944
3e9r1n63171004
35190200130016404
ASIYAH
06/06/1981 35
3e9r1n63171004
35190200130016405
ROHIM
10/09/1985 31
3e9r1n63171004
35190200130016406
SAIFUL HUDA
24/11/1991 25
3519032411910001
0000736273416
3e9r1n63171004
0000736274316
3e9r1n63171004
NIFS
Nama Fasdik
35190200130016407
MUNAWIR
06/02/1994 22
3519030602940001
35190200130016408
FATHUR ROHMAN
14/02/1997 19
3519031402970001
0000736274542
3e9r1n63171004
35190200130016409
RIDWAN
01/08/1999 17
3519030108990001
0000736275025
3e9r1n63171004
MAN KEMBANG SAWIT
35190200130016410
NUR YASIN
07/05/2001 15
3519030705010001
0000736275069
3e9r1n63171004
MTS TRI BHAKTI
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
10
IKA3
9B

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
35190200130016411
NUR FARIKHA
SAMBIREJO
3
13/10/2005 11
3519035310050001
0000736275813
3e9r1n63171004
A. DATA KSM
SDN SAMBIREJO
B. KOMPLEMENTARITAS
TUKIMIN MUHYIDIN
KUBE
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101990194
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
1. NAMA PENGURUS
2. ALAMAT
3. KECAMATAN
4. DESA
RT :
014
RW :
004
Milik Sendiri
:
:
72
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
TUKIMIN MUHYIDIN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200130016501
TUKIMIN MUHYIDIN
10/06/1958 58
3519031006580002 3519030101990194
0000736365058
3e9r4g63171008
35190200130016502
SUMINI (KE ARAB SAUDI)
12/09/1979 37
3519035209790008
0000736365712
3e9r4g63171008
35190200130016503
MUTIAH ZULFA
07/08/1996 20
3519034708960001
0000736366037
3e9r4g63171008
35190200130016504
JARIYATIN
05/04/1999 17
10
IIS2
3519034504990001
0000736366184
3e9r4g63171008
3519037010400002
0000736367444
3e9r4g63171008
3519030803060004
0000736366331
3e9r4g63171008
35190200130016505
KATINEM
30/10/1940 76
35190200130016506
MUHAMMAD NASIKHIN
08/03/2006 10
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
MAN KEMBANG SAWIT
1
SDN SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
BINTI TOYIBAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
014
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101985661
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
BINTI TOYIBAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
35190200130017201
NUR SALIM
17/12/1959 57
3519031712690001
35190200130017202
BINTI TOYIBAH
12/05/1970 46
3519035205700002
35190200130017203
LUTFIL AZIZ
22/08/1986 30
3519032208860001
35190200130017204
MUFLIHATUL K.
11/09/1989 27
35190200130017205
MUNFARIDA
07/09/1992 24
35190200130017206
ZAHROTUL AFIFAH
02/10/2005 11
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519034709920001 3519030101985661

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KK
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519034210050001
SDN SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
YUNARSIH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101980416
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
70
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
YUNARSIH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
IRWANTO
12/04/1967 49
35190200130017402
YUNARSIH
05/05/1975 41
3519034505750001
0000736500161
3e9qy363171008
35190200130017403
CHUSNUL CHULUQI
13/09/1994 22
3519035309940001
0000736500172
3e9qy363171008
35190200130017404
FATKHUR ROHMAN
30/03/2002 14
3519033003020004
0000736500183
3e9qy363171008
MTSN KEMBANGSAWIT
35190200130017405
JOHAN PUTRA ADITIYA
14/09/2006 10
3519031409060003
3e9qy363171008
SDN SAMBIREJO
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3e9qy363171008
Nama Fasdik
35190200130017401
Kategori
0000736500159
NIFS
3519031204670001 3519030101980416
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
WARSINI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101990415
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
WARSINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
35190200130017801
YAINI
11/11/1970 46
3519031111700005 3519032206040314
35190200130017802
WARSINI
13/07/1979 37
3519035307790004
0000736368963
3e9r463171009
35190200130017803
MUHAMAD RIZAL APRIYANTO
04/04/2003 13
3519030404030001
0000736369165
3e9r463171009
35190200130017804
RUSINEM
01/01/1926 90
3519034101260002
0000736369975
3e9r463171009
35190200130017805
MUHAMMAD SHAHRUL KHOIRI
21/10/2008 8
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736368895
3e9r463171009
3519032110080001
3e9r463171009
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
MTSN KEMBANG SAWIT
1
SDN SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MARSINI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101990415
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
162
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MARSINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
SUPRIADI
06/05/1957 59
35190200130017902
MARSINI
27/07/1967 49
3519036707670002
0000735807453
3e9r0w63171006
35190200130017903
HUDA MUSTOFA
11/04/1991 25
3519030504910003
0000735807644
3e9r0w63171006
35190200130017904
DAMANURI
28/02/1995 21
3519032802950002
0000735808061
3e9r0w63171006
35190200130017905
YANTI
05/11/2002 14
8E
3519034511020002
0000735808432
3e9r0w63171006
MTSN KEMBANGSAWIT
3519035507080001
3e9r0w63171006
SDN SAMBIREJO
NELA PRIHATIN
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
15/07/2008 8

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3e9r0w63171006
Nama Fasdik
35190200130017901
35190200130017906
0000735806957
NIFS
3519030605570001 3519030101990415
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUMIRAH(KHATMEIATUN)
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519032705111208
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMIRAH(KHATMEIATUN)
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200130019001
SUMIRAH
06/06/1945 71
35190200130019002
ISNGATUN
03/06/1956 60
35190200130019003
HARI S.
06/06/1988 28
35190200130019004
HARJITO
18/06/1978 38
3519031806780006 3519033012100843
35190200130019005
KHATMEIATUN
24/05/1981 35
3519036405810002
35190200130019006
SYARIFATUL NIHAYATUN NAZA
07/04/2009 7
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
3519034704090002
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SDN SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUYONO
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
004
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519031512120029
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
84
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUYONO
DIRJO
Tempat
Lahir
MADIUN
MISINAH
MADIUN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
10/05/1974 42
16/02/1979 37
35190200130019105
SUYONO
13/02/1985 31
3519031302850002 3519030405110374
35190200130019106
WAHYU ERMAWATI
09/05/1991 25
3519034905900001
35190200130019107
MEISA DIAS AYU ERNANDA
05/05/2011 5
3519034505110002
35190200130019108
BINTI MUALIFAH
07/06/1992 24
35190200130019109
ALFA ARIA ARBIANSYAH
18/06/2007 9
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
POLINDES SAMBIREJO
3519034706820005

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Nama Fasdik
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIFS
MARTINI
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
NISN
3519036112400001
MARSIDI
1. Hamil
2. Tidak Hamil
No KPS
21/12/1940 76
35190200130019104
Status Hamil
No KIS
06/09/1936 80
35190200130019103
Kategori
No KIP
3519030609360001
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519031805070001
SDN SAMBIREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
SAMBIREJO
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUYANTI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
004
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
SAMBIREJO
ASKESOS
3519030101985699
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Pedagang
:
:
84
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUYANTI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200130019201
SUYANTI
25/08/1974 42
3519036508740001 3519030101985699
35190200130019202
RIKA MURNA WAHYU
04/03/1994 22
3519034403940001
35190200130019203
MIFTAKHUDDIN
25/08/2004 12
35190200130019204
DIMUN
31/12/1932 84
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
3519032508040004
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SDN SAMBIREJO
3519033112320008
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
YENI WIDIASTUTI (GANTI)
KUBE
2. ALAMAT
GENTONGAN RT 004 RW 015
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
004
RW :
015
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519030501060230
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
YENI WIDIASTUTI (GANTI)

No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200140000601
SUHADI
09/07/1942 74
35190200140000602
WARINEM
05/10/1951 65
35190200140000605
PUGUH PRAYITNO
09/01/1983 33
3519030901830004 3519030501060230
35190200140000606
YENI WIDIASTUTI
20/08/1984 32
3519036008840001
35190200140000607
CINDY AULIYA BLEZINKY
22/03/2006 10
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KIP
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519036203060001
SDN PUTAT 1
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUPIYATUN
KUBE
2. ALAMAT
DSN GENTONGAN RW 04 RT 15
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
015
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
351903220800612
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
70
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUPIYATUN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200140001301
LASIMIN
06/06/1978 38
3519030606780004 351903220800612
35190200140001302
SUPIYATUN
10/06/1975 41
3519035006750005
0000736809895
3e9rbi63171003
35190200140001303
LAPINGKI VERTAMA SARI
03/02/1999 17
3519034302990001
0000736810031
3e9rbi63171003
35190200140001304
NADILA SHINTIYASARI
30/01/2007 9
3519037001070002
0000736811223
3e9rbi63171003
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
11
AK3
4

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736809614
3e9rbi63171003
999255826
1
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMKN 5 KOTA MADIUN

SDN PUTAT 1
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SALIYEM
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
016
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519030101990864
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
70
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SALIYEM
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200140001501
DARMO SABAR
06/06/1930 86
35190200140001502
SALIYEM
12/03/1943 73
3519035203430001 3519030101990864
35190200140001503
DARMANTO
01/06/1977 39
3519030106770009
35190200140001504
DARTO
06/06/1979 37
3519030898780004
35190200140001505
DARMINI (TKW)
06/06/1983 33
35190200140001506
LINDA PEBRIYANTI
03/02/2005 11
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
3519034302050004
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SDN PUTAT 1
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUMIATUN
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
016
004
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519031104990886
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK

:
:
127
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMIATUN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200140001801
PARNO
16/07/1970 46
3519031607700003 3519031104990886
35190200140001802
SUMIATUN
10/04/1975 41
3519035004750004
0000737209945
3e9rjo63171004
35190200140001803
ANDOKO PUTRA
22/05/1993 23
3519032205930001
0000737210171
3e9rjo63171004
35190200140001804
DWI LESTARI
16/07/1999 17
3519036607990002
0000737210204
3e9rjo63171004
35190200140001805
GINAH
08/06/1951 65
3519034805510001
0000737210261
3e9rjo63171004
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
11
PBK

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737209686
3e9rjo63171004
999255825
5
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMK CENDEKIA MADIUN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUYATI
KUBE
2. ALAMAT
RW 001 RT 003 PUTAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
003
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519031310989213
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUYATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
35190200140004201
SUYATI
30/06/1959 57
3519037006590069 3519031310989213
35190200140004202
IKHWANUDIN
26/07/1984 32
3519032607840002
0000736213239
35190200140004203
MELI
28/05/1995 21
35190200140004204
RHISMA SITI SYAFAAH
08/03/2003 13
3519034803030004
0000736213263
35190200140004205
RINA
11/01/1987 29
3e9rd63171006
35190200140004206
FIKA JULIA IKVA NURJAN
25/07/2011 5
3e9rd63171006
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
3e9rd63171006
3e9rd63171006
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3e9rd63171006
8C

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
0000736213083
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3e9rd63171006
SMPN 1 GEGER
POLINDES PUTAT
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MARIYANI
KUBE
2. ALAMAT
DSN PUTAT RW 2 RT 8
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
008
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519030101981106
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MARIYANI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200140005901
SLAMET
07/08/1961 55
3519030708610001 3519030101981106
35190200140005902
MARIYANI
07/03/1970 46
3519034703700001
0000737153886
3e9ria63171005
35190200140005903
YULIATI
12/05/1988 28
3519035205880005
0000737154279
3e9ria63171005
35190200140005904
KIKI PUJI LESTARI
16/01/1996 20
3519035601960001
0000737154369
3e9ria63171005
35190200140005905
RISA PERMATA SARI
10/02/2002 14
3519035002020001
0000737155181
3e9ria63171005
35190200140005906
GIFANIO PUTRA PRATAMA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
0000737153807
3e9ria63171005
1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Nama Fasdik
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
3e9ria63171005
05/09/2010 6
002217304
7
NIFS
5. Tuna wicara
PUSTU PUTAT
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
DIAN KUMALA SARI
KUBE
2. ALAMAT
DSN PUTAT RW 2 RT 8
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
008
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519030101981108
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
DIAN KUMALA SARI

No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200140006001
PARDI
12/08/1968 48
3519031206680001 3519030101981108
35190200140006002
DIAN KUMALA SARI
06/10/1977 39
3519037110750002
0000737056528
3e9rbv63171004
35190200140006003
MARETA DEWIARDIAN SARI
17/03/1996 20
3519035703960001
0000737057136
35190200140006004
KUSNUL KHOTIMAH
28/05/2006 10
3519036805060002
0000737057755
3e9rbv63171004 996267842
7
3e9rbv63171004
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737054831
3e9rbv63171004
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN PUTAT 2
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
DWI WAHYUNI
KUBE
2. ALAMAT
DSN PUTAT RT9 RW2
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
009
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519034808820003
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
DWI WAHYUNI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200140007201
MISNO
01/01/1951 65
35190200140007202
WITA
17/11/1982 34
35190200140007203
WIWIN
16/12/1989 27
35190200140007204
DWI WAHYUNI
08/08/1982 34
35190200140007205
WAHYU AGUSTINA
RAMADHANI
FITRI DEWI RAHMAWATI
35190200140007206
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
28/08/2010 6
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
3519031711820002 3519034808820003
3519034808820003
3519035800100002
SDN PUTAT 02
MADIUN
PUSTU PUTAT

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Nama Faskes
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
LASTRI
KUBE
2. ALAMAT
DSN PUTAT RT9 RW2
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
009
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Tidak Punya
JUMLAH TERNAK
Buruh Tani
Milik Sendiri
:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
LASTRI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200140007501
SLAMET
15/05/1964 52
3519031505640001
35190200140007502
LASTRI
11/02/1969 47
3519035102690001
0000737214423
35190200140007503
YULIANA
18/05/1991 25
3519035805910001
0000737215075
35190200140007504
NANING SRIANI
16/09/1996 20
3519035609960001
0000737215672
35190200140007505
SRI PENI
26/09/2001 15
3519036609010002
0000737215795
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
10
TSM3

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737214388
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
996267842
8
SMKN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
NINING
KUBE
2. ALAMAT
DUSUN SANTAN.RT 010 RW 003
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
010
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519030101987966
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
54
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
NINING
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
35190200140010501
SUKARMAN
30/06/1956 60
3519033006560033 3519030101987966
35190200140010502
NINING
30/06/1962 54
3519037006620058
35190200140010503
ERNA
15/11/1983 33
3e9rjj63171007
35190200140010504
ERNI YULIASIH
12/06/1986 30
3e9rjj63171007
35190200140010505
JONI PAMUNGKAS
14/06/1999 17
3e9rjj63171007
MA AL HIDAYAH
0000737200282
3e9rjj63171007
SMPN 2 GEGER
3e9rjj63171007
SDN PUTAT 1
13/11/2002 14
8F
35190200140010507
AREL ANDIKA SAPUTRA
05/06/2008 8
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Nama Fasdik
0000737200089
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
3e9rjj63171007
NIFS
3519035311020002
1. Hamil
2. Tidak Hamil
0000737199538
NISN
3519031406990001
POPI RAHMADANI
Status Hamil
3e9rjj63171007
12
35190200140010506
Kategori
0000737198616
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SRIANA
KUBE
2. ALAMAT
SANTAN RT 014 RW 003
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
014
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519032508030439
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Tidak Punya
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SRIANA
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200140013301
RANTINEM
03/08/1950 66
3e9rgn63171007
35190200140013302
AGUS WIDODO
28/03/1985 31
3e9rgn63171007
35190200140013303
EKO PRAYITMO
10/10/1979 37
3519031010790007 3519032508030439
0000737381182
3e9rgn63171007
35190200140013304
SRIANA
01/01/1977 39
3519034101770004
0000737381777
3e9rgn63171007
35190200140013305
SOFIYAN KANAPI
10/11/2003 13
7B
3519031011030003
0000737382104
3e9rgn63171007
SMPN 2 GEGER
3519032304080002
0000737382273
3e9rgn63171007
SDN PUTAT 01
35190200140013306
KEVIN EKA RAMAH SAPUTRA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
23/04/2008 8

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUTINEM
KUBE
2. ALAMAT
DSN SANTAN RW 03 RT 14
: Kayu
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
014
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519030101987921
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUTINEM
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200140014201
TUKIJAH
30/06/1948 68
3519037006480046
0000737762973
3e9r7i63171005
35190200140014202
SUTINEM
09/09/1967 49
3519034909590001
0000736246719
3e9r7i63171005
35190200140014203
SLAMET
11/08/1958 58
3519031108590001 3519030101987921
0000736245933
3e9r7i63171005
35190200140014204
GUNAWAN
27/05/1989 27
0000736246934
3e9r7i63171005
35190200140014205
AGUNG TRIONO
28/11/1994 22
3519032811940003
0000736248003
3e9r7i63171005
3519035208920001
0000736247204
3e9r7i63171005
NIFS
Nama Fasdik
35190200140014206
YULI SUYANTI
12/08/1992 24
35190200140014207
DHANTY FITRI MEI SYAROH
08/12/2002 14
8B
3519034812020004
0000736248058
3e9r7i63171005
SMPN 2 GEEGR
35190200140014208
JELITA DYAH AGUSTIN
13/08/2009 7
3519035308090001
0000737762905
3e9r7i63171005
SDN PUTAT 01
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
HALANAH
KUBE
2. ALAMAT
TAMANSARI RT 001 RW 001
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
001
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519031910050662
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
100
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
HALANAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
SUYATNI
Tempat
Lahir
PONOROG
O

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
19/08/1970 46
3519031908700002 3519031910050662
35190200140016402
HALANAH
02/02/1974 42
3519034202740005
35190200140016403
JELA CELVIANI PUTRI SUWITO
15/01/1998 18
3519035501980002
35190200140016404
ZASKIA AITA PUTRI CAHYANI
15/05/2006 10
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
03/04/1945 71
AGUS SUWITO
Status Hamil
No KIS
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
POSYANDU MELATI
35190200140016401
Kategori
No KIP
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519035505060004
SDN PUTAT 2
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI MAEMUNAH
KUBE
2. ALAMAT
DSN TAMANSARI RW 001 RT 001
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
001
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519031109120002
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI MAEMUNAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200140016501
SAMSURI
04/12/1973 43
3519030412730001 3519031109120002
35190200140016502
SITI MAIMUNAH
07/10/1969 47
3519034710690004
0000737380394
3e9rgm63171001
35190200140016503
ASEP EKO SAPUTRO
21/09/1995 21
3519032109950002
0000737380754
3e9rgm63171001
35190200140016504
KRISNA DANIS WARAPUTRA
17/01/2002 14
3519031701020001
0000737381125
3e9rgm63171001
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737379933
3e9rgm63171001
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MESINEM
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
002
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519032410980486
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
54
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MESINEM
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3e9rd663171000
15/12/1950 66
3519031512500001 3519032410980486
0000736206941
3e9rd663171000
21/06/1956 60
3519036106560002
0000736207086
3e9rd663171000
20/05/1985 31
3519032005850001
0000736207378
3e9rd663171000
01/03/1994 22
3519030103940002
0000736208458
3e9rd663171000
3519030407970002
0000736208594
3e9rd663171000
35190200140017001
BALI
35190200140017002
MESINEM
35190200140017004
KOMARUDIN
35190200140017005
TARMANTO
Madiun
35190200140017006
ARIF SANTOSO
04/07/1997 19
35190200140017007
VICKY ROHMAN WACHID
13/04/2000 16
11
3519031304000005
0000736209224
35190200140017008
GUNTUR PUTRA WARDANA
14/01/2010 6
3519031401100001
0000736210102
3e9rd663171000 000179146
6
3e9rd663171000
35190200140017009
RIRIN SUSANTI
17/02/1990 26
3519035702900001
0000736209898
3e9rd663171000
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
MMA UTERAN
SDN PUTAT 2
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
WINDARTI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
002
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
WINDARTI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200140017501
KATIMUN
10
28/02/1937 79
0000737385219
35190200140017502
JIYEM
30/06/1946 70
0000737385592
35190200140017503
WINDARTI
29/07/1986 30
35190200140017504
KUSNUL CHOTIMAH
30/06/1989 27
35190200140017505
KHOLIFAH DEVYTASARI
10/12/2011 5
3519035012110003
10/11/1981 35
3519041110810006
35190200140017506
BUDIONO
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519036907860002 3519032212110001
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0000737385917
0000737386716
11
PUSTU PUTAT
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SAUDAH
KUBE
2. ALAMAT
DSN TAMANSARI RW 01 RT 02
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
002
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519030112140004
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
90
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SAUDAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200140017701
SAPARI
10
12/06/1954 62
35190200140017702
SAUDAH
10
23/02/1957 59
3519036302570001 3519030112140004
35190200140017703
ERWIN SULISTYAWATI
23/08/1988 28
3519036308880002
35190200140017704
SUSI LESTARI
05/08/1991 25
3519034508910003
35190200140017705
VITAMEGA RAHMAWATI
11/10/1999 17
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
11
AK2

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
3519035110990001
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SMKN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
RETNO STYANINGRUM
KUBE
2. ALAMAT
DSN TAMANSARI RT4 RW 001
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
004
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519030501110043
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
RETNO STYANINGRUM
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
05/06/1971 45
35190200140018702
BIBIT PUJI LESTARI

(DIJAKARTA)
RETNO STYANINGRUM
3519034506710003 3519030501110043
16/01/1993 23
3519035601930004
0000737160939
3e9rii63171004
35190200140018703
NUR AZMINA
13/02/1997 19
3519035302970001
0000737161209
3e9rii63171004
35190200140018704
SIGIT PRABOWO
30/10/2000 16
3519033010000001
0000737162289
3e9rii63171004
35190200140018701
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
11

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737160614
3e9rii63171004
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
MA AL ISLAMIYAH UTERAN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
LILIK SUPRIHATIN
KUBE
2. ALAMAT
TAMANSARI RW 001 RT 005
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
005
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519031511980491
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
90
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
LILIK SUPRIHATIN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
3519036503520001
No KIS
0000737415167
No KPS
NISN
35190200140019101
SIREP
25/03/1952 64
35190200140019102
PUJIANTO
06/06/1982 34
35190200140019103
IKHROM
08/07/2003 13
3519030807030001
0000737417834
3e9rhp63171005
35190200140019104
SUKAMTO
02/08/1971 45
3519030208710001 3519031511980491
0000737416563
3e9rhp63171005
35190200140019105
LILIK SUPRIHATIN
07/02/1972 44
3519034702720001
0000737416686
3e9rhp63171005
06/05/1996 20
3519030605960002
0000737417259
3e9rhp63171005
35190200140019106
SUWARDI SAPUTRO
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3e9rhp63171005
7F

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
NIFS
3e9rhp63171005
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
MTSN KEMBANG SAWIT
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MARKASIH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
005
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Buruh Tani
Milik Sendiri
:
:
120
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MARKASIH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200140019601
SAMIN
02/05/1947 69
3519030205470001
35190200140019602
MARKASIH
03/06/1948 68
3519034306480004
0000736522244
3e9rdt63171008
35190200140019603
SUMIATI
28/10/1986 30
3519036810860001
0000736522266
3e9rdt63171008
35190200140019604
SITI NURUL HIDAYATI
15/08/1989 27
3519035508890002
0000736522277
3e9rdt63171008
35190200140019605
KOMARUDIN
18/03/1992 24
3519031803920004
0000736522299
3e9rdt63171008
3519030705970005
0000736522312
3e9rdt63171008
35190200140019606
NUR ROSYIDIN
17/05/1997 19
35190200140019607
FAIZ TAUFIQURRAHMAN
ASHARI
25/06/2013 3
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736522222
3e9rdt63171008
NIFS
Nama Fasdik
3e9rdt63171008
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
PUSTU PUTAT
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUPRAPMI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
005
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
3519031511980826
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUPRAPMI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200140020301
SENEN
03/04/1962 54
3519030304620001 3519031511980826
35190200140020302
SUPRAPMI
10/05/1970 46
3519035005700004
0000737406145
3e9rha63171003
35190200140020303
NOVITA PERMATA SARI
02/11/1991 25
3519034211910002
0000737406246
3e9rha63171003
35190200140020304
FEBRIAN DWI ROMADHON
10/02/1995 21
3519031002950001
0000737406562
3e9rha63171003
35190200140020305
DESIYA RISKIKA PUTRI
15/12/1999 17
3519035512990001
0000737406731
3e9rha63171003 000179145
9
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
10
APK

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737405098
3e9rha63171003
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMKN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
PUTAT
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
YAYUK SUNDARI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
005
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
PUTAT
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Buruh Tani
Milik Sendiri
:
:
80
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
YAYUK SUNDARI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200140020501
SHOLIHIN
04/03/1977 39
35190200140020502
YAYUK SUNDARI
30/06/1979 37
3519037006790007
0000736194655
35190200140020503
LINDA NUR SAFITRI
13/09/2001 15
3519035309010002
0000736195048
MTS AL-ISLAMIYAH UTERAN
35190200140020504
HESTI WULANDARI
06/09/2003 13
3519034609030002
0000736195746
MTS AL-ISLAMIYAH UTERAN
35190200140020505
ALISA TRI HARTATIK
03/03/2010 6
3519034303100002
0000736195994
SDN PUTAT 02
35190200140020506
FAHRI NUR FADILAH
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
0000736194611
No KPS
3519030405770003 3519030508080448
MADIUN
PUSTU PUTAT

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
PUSTU PUTAT
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
RUSMINI
KUBE
2. ALAMAT
DSN BEDUG RT 014 RW 003
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
014
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519030301110185
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Tidak Punya
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
70
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
RUSMINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200160005601
RUSMINI
20/03/1973 43
3519036003730001 3519030301110185
35190200160005602
RAHMAD HANDOYO
22/07/1994 22
3519032207940001
35190200160005603
RISKI HIDAYAH
06/05/1996 20
35190200160005604
WILLY FREDIKA DEVANDA
04/08/2004 12
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
No KIS
No KPS
3519034605960003

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KIP
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
996295288
1
3519030408040002
SDN KERTOSARI 2
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MARIANIK
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519031802150001
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Jasa
:
:
90
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MARIANIK
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200160006701
TAMI
30/06/1932 84
35190200160006702
SUNYATA
12/12/1960 56
35190200160006703
MARIANIK
10/09/1980 36
35190200160006704
YOGI PRATAMA FERNANDO
30/03/2008 8
35190200160006705
DAVID FEBRIYANTO
04/02/2015 1
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519031212690003 3519031802150001
0000737079513
3316055009800001
0000737080301
3316053003080002
0000737080457
SDN KERTOSARI 2
3519030402150001
POLINDES KERTOSARI
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
TUKINAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519032607982548
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
: Tidak Punya
JUMLAH TERNAK

:
:
80
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
TUKINAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200160007301
TUKINAH
26/04/1964 52
3519036604640002 3519032607982548
35190200160007302
YULIANTO
02/06/1985 31
3519030206850002
35190200160007303
SISWOYO
06/06/1979 37
3e9rz663171000
35190200160007304
YULIANA
08/07/1987 29
3e9rz663171000
35190200160007305
ANDRIK BAGUS SAPUTRA
30/07/1997 19
35190200160007306
RIZTI EKA SILVIANA
27/11/2011 5
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
12

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519033007970002
0000737153346
3e9rz663171000
0000737153987
3e9rz663171000
0000737156024
3e9rz663171000 997285467
8
3e9rz663171000
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMK YP 17-1 MADIUN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
POLINDES KERTOSARI
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MARIYANI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519030101985831
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
40
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MARIYANI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200160007401
SARTONI
01/04/1973 43
3519030104730002 3519030101985831
35190200160007402
MARIYANI
12/12/1977 39
3519035212770001
0000737135188
3e9s4863171000
35190200160007403
TANTI NUFITASARI
01/01/1996 20
3519034101960001
0000737135853
3e9s4863171000
35190200160007404
CHOLIS VIKI ASROFUL
06/11/2004 12
3519030611040001
0000737136101
3e9s4863171000
35190200160007405
SAINEM
21/02/1939 77
3519036102390001
0000737136628
3e9s4863171000
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
1
6

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737135144
3e9s4863171000
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
POLINDES
KERTOBANYON
SDN KERTOSARI 02
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUGIARTI
KUBE
2. ALAMAT
DSN CABEAN RT 001 RW 001
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
001
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519032609050597
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUGIARTI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200160009501
MISPAN
20/04/1970 46
3519032004750004 3519032609050597
35190200160009502
SUGIARTI
25/07/1978 38
3519036507790001
0000737528793
35190200160009503
DADANG AHMAD SULAIMAN
28/02/2000 16
3519032802000003
0000737529355
35190200160009504
SILAH
06/06/1930 86
3519034709350001
35190200160009505
ASIFA NURHARIYANTI
14/11/2012 4
3519034411120002
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
10

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737527138
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SMK KUSUMA TERATE
1
POLINDES KERTOSARI
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUMINAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
001
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519030804982671
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
45
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMINAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
PACITAN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
30/06/1934 82
3519037006348046
35190200160009601
MISNOTO
06/02/1965 51
3519030602650003 3519030804982671
0000737068059
3e9s3263171000
35190200160009602
SUMINAH
30/06/1973 43
3519037006730033
0000737070186
3e9s3263171000
35190200160009603
MEITA SILFIANA
05/03/1992 24
3519034503920003
0000737070232
3e9s3263171000
35190200160009604
SUCI KUSUMANINGTYAS
02/01/1997 19
3519034201970002
0000737070726
3519034206990002
0000737070838
3e9s3263171000 997307765
7
3e9s3263171000
SMKN 3 MADIUN
3519030807060002
0000737071582
3e9s3263171000
SDN KERTOSARI 1
TOIKEM
35190200160009605
MEGA KRISTIANA
02/06/1999 17
35190200160009606
ALFIAN SAPUTRA
08/07/2006 10
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
11
PMH
4

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3e9s3263171000
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUBIYANTI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
002
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3577032802110003
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUBIYANTI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200160010001
MUNREJO SEMUN
10/06/1933 83
35190200160010002
SUKARIYAH
12/09/1964 52
35190200160010003
YAN ISKANDAR
24/01/1987 29
3577032401870001 3577032802110003
35190200160010004
SUBIYANTI
20/10/1988 28
3577035010880004
35190200160010005
EKA PUTRI AMELIA
08/05/2011 5
3577034805110002
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
PUSKESMAS KAIBON
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
AMINI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
002
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519031005991749
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
AMINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
SETIYONO
31/12/1968 48
35190200160010902
AMINI
15/10/1975 41
3519035510750005
0000737074888
3e9rxt63171003
35190200160010903
INTAN RUSDIANA
19/01/1998 18
3519035901990003
0000737074912
3e9rxt63171003
35190200160010904
MUHAMMAD ABDUL AZIS
09/03/2001 15
3519030903010003
0000737075709
3e9rxt63171003
SMPN 1 GEGER
35190200160010905
RIZAL NUR RAHMAT
23/11/2001 15
3519032311050001
0000737076148
3e9rxt63171003
SMPN 1 GEGER
3519034208060001
0000737076082
3e9rxt63171003
SDN KERTOSARI 1
RISKI ALVIANA
02/08/2006 10
35190200160010907
RENDY MAULANA
13/02/2013 3
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3e9rxt63171003
Nama Fasdik
35190200160010901
35190200160010906
0000737074809
NIFS
3519033112690010 3519031005991749
3519031302130001
Disabili Lansia
tas
998301939
6
3e9rxt63171003
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
POLINDES KERTOSARI
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SRI RAHAYU
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
003
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519032401120004
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
69
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SRI RAHAYU
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200160011501
KASIYAH
20/06/1945 71
35190200160011502
SRI RAHAYU
07/03/1980 36
35190200160011503
SURYANTO
06/06/1979 37
35190200160011504
MUHHAMAD INDRA
27/01/2006 10
3519032701060003
0000737531032
SDN KERTOSARI 1
35190200160011506
RATIH AYU WULANSARI
28/06/2007 9
3519036806070002
0000737532617
SDN KERTOSARI 2
35190200160011507
KISMANTO
25/10/1966 50
35190200160011508
AHMAD ZAINUL
18/01/2000 16
35190200160011509
MUHAMAT ZAINURI
05/01/1998 18
35190200160011510
LILIS
31/01/1991 25
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
3519034703800001
Disabili Lansia
tas
0000737161716
3519032805770001 3519032401120004

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Nama Faskes
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SRIYANI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
005
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Tidak Bekerja
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SRIYANI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200160012701
KARWONO
20/12/1951 65
35190200160012702
WIDJI
25/06/1958 58
35190200160012703
SUNARTO
20/12/1977 39
35190200160012704
BIBIT
12/04/1969 47
35190200160012705
SEFA ANDIKA RESTU WINATA
06/03/2001 15
35190200160012706
ANGGI RAMA SETIAJI
09/11/2003 13
35190200160012707
SRIYANI
19/08/1984 32
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
3519032012770002 3519033010040190
0000737134749
8C
3519030603010001
0000737134817
SMPN 1 DAGANGAN
7H
3519030911030002
0000737135019
SMPN 1 DAGANGAN

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
KASTINI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
005
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519032608982306
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
95
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
KASTINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200160012901
SUMANTO
04/07/1962 54
3519030407620005 3519032608982306
35190200160012902
KASTINI
12/10/1965 51
3519035210650006
0000737082415
35190200160012903
URIPAH
06/06/1992 24
35190200160012904
MAYA FAISA
06/01/1997 19
3519034601970004
0000737082729
35190200160012905
AGUS TIYAN PERMANA
17/08/2002 14
3519031708020001
0000737083563
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
8F

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737082336
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
997307764
1
SMPN 1 DAGANGAN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
BONIYEM
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
005
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519032004090242
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK

:
:
84
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
BONIYEM
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200160013301
SARMINI
14/12/1958 58
35190200160013302
BONIYEM
27/11/1982 34
35190200160013303
MESIYEM
01/11/1984 32
35190200160013304
KLIWON
03/11/1987 29
35190200160013305
ANJANI FITRI NOVITASARI
07/12/2002 14
35190200160013306
35190200160013307
AMELYIA AYU SETYIA

NENGRUM
HARIYANTO
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
12/11/2009 7
10/08/1972 44
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
3519036711820002
0000737052434
8I
3519034712020003
0000737053896
SMPN 1 DAGANGAN
3519035211090002
0000737054087
SDN KERTOSARI 01
3519031008720003 3519032004090242
0000737053288

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MARSITI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
005
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519030904982174
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
69
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MARSITI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir
MADIUN

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
10/06/1943 73
3519035006430003
35190200160013901
SAMIRIN
05/07/1963 53
3519030507630001 3519030904982174
0000737049306
3e9rxp63171001
35190200160013902
MARSITI
16/06/1968 48
3519035506680002
0000737049341
3e9rxp63171001
35190200160013903
YULIA DEWI ANDRIANI
07/07/1990 26
0000737050072
3e9rxp63171001
35190200160013904
AGIL APRIANI ANDRI SAPUTRO
18/11/1995 21
3519031811050001
0000737050241
3e9rxp63171001
23/02/2002 14
3519036302020001
0000737050454
3e9rxp63171001 002217990
4
SANIYEM
35190200160013905
FEBI FADILA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
9B

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3e9rxp63171001
SMPN 1 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
KASMIATI
KUBE
2. ALAMAT
DSN TOSARI RT 006 RW 002
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
006
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519030101000811
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
80
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
KASMIATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200160015301
DJIMUN
08/08/1966 50
3519030808660003 3519030101000811
35190200160015302
KASMIATI
06/12/1969 47
3519034612690002
0000737536601
3e9s1563171001
35190200160015303
NADIA PEBRI SAPUTRI
11/02/1996 20
35190200160015304
ADE GALIH MAULANA PUTRA
25/06/1998 18
35190200160015305
GALANG GATOT PRASETYO
05/07/1999 17
35190200160015306
GALUH AJI PROBO SEKTIYANI
19/07/2000 16
12
OTO
11
OTO
11 AP
35190200160015307
AFANDA PRISILLIA PUSPITA

NAWANG SARI
28/01/2005 11
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737536566
3e9s1563171001
NIFS
Nama Fasdik
3519035102960003
0000737536803
3e9s1563171001
3519032506990001
0000737537365
3e9s1563171001
STM COKRO AMINOTO
3519032506990003
0000737538276
3e9s1563171001
STM COKRO AMINOTO
3519035909000001
0000737538873
3e9s1563171001
SMKN 5 MADIUN
3519036901060002
0000737539053
3e9s1563171001
SDN KERTOSARI 2
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MESIYEM
KUBE
2. ALAMAT
DSN TOSARI RT9 RW2
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
009
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519033009981773
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK

:
:
84
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MESIYEM
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
3519036401520002 3519033009981773
No KIS
0000737581961
No KPS
NISN
35190200160018901
MESIYEM
14/01/1962 54
35190200160018902
SUNARIYO
29/10/1984 32
3e9s0i63171002
35190200160018903
RISMAWATI DWI RISTIKASARI
15/01/1993 23
3e9s0i63171002
35190200160018904
BUDI
06/06/1995 21
3e9s0i63171002
35190200160018905
ARIS WIBOWO WICAKSONO
18/12/1995 21
3519031812950002
0000737584277
3e9s0i63171002
17/01/2003 13
3519035701030003
0000737584828
3e9s0i63171002
35190200160018906
RATNA KINASIH
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
MADIUN

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN KERTOSARI 2
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
3e9s0i63171002
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOSARI
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SULISTYAWATI
KUBE
2. ALAMAT
DSN TOSARI RT 010 RW 002
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
002
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
KERTOSARI
ASKESOS
3519030101990624
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Tidak Punya
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
54
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SULISTYAWATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
DJUMANI
19/12/1969 47
35190200160020102
SULISTYAWATI
30/07/1975 41
3519037007750011
0000737522886
3e9s0v63171009
35190200160020103
RIVAN ADI PRATAMA
24/03/1996 20
3519032403960002
0000737523325
3e9s0v63171009
35190200160020104
DIAH WINDISARI
13/03/1998 18
3519035303980001
0000737523854
35190200160020105
DELLA TRIANA SUKMA
19/09/2001 15
9F
3519035909010002
0000737524629
3e9s0v63171009 998279822
6
3e9s0v63171009
SMPN 1 GEGER
3519034910070001
0000737524866
3e9s0v63171009
SDN KERTOSARI 2
AFIFATUL AZMI
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
09/10/2007 9

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3e9s0v63171009
Nama Fasdik
35190200160020101
35190200160020106
0000737522537
NIFS
3519031912690002 3519030101990624
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOBANYON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
KARSINAH
KUBE
2. ALAMAT
KERTOBANYON RW 001 RT 001
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
001
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOBANYON
ASKESOS
3519030101984242
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
90
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
KARSINAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200170000801
KARSINAH
30/06/1947 69
3519037006470027 3519030101984242
35190200170000802
SUHARTI
17/04/1967 49
3519035704670002
35190200170000803
TAUFAN ARDA PUTRA
27/11/1993 23
3519032711930001
35190200170000804
VIKA OKTAVIYANA
02/10/1996 20
3519034210960002
35190200170000805
JOHAN TRI YOGA
25/01/1999 17
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
11
TKR

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
0000737158149
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3e9s4s63171001
3e9s4s63171001
0000737158465
3e9s4s63171001
3e9s4s63171001
3519037006470027
0000737158735
3e9s4s63171001
SMK WIJAYA KUSUMA

DAGANGAN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOBANYON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
TITA NORWATI
KUBE
2. ALAMAT
KERTOBANYON RW 001 RT 003
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
003
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOBANYON
ASKESOS
3519031105090321
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
TITA NORWATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200170001601
PARINAH
30/06/1948 68
35190200170001602
TITA NORWATI
19/11/1987 29
35190200170001603
SUPARNO
06/06/1952 64
35190200170001604
SUPARDI
06/06/1956 60
35190200170001605
DANANG RESTUMOYO
09/07/1985 31
35190200170001606
RIVALDO RESTU ADITAMA
23/12/2008 8
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519035911870001
3519030907850002 3519031105090321

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519032312080002
SDN KERTOBANYON
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOBANYON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MAINEM
KUBE
2. ALAMAT
DSN KERTOBANYON RW2 RT6
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
006
002
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOBANYON
ASKESOS
3519030101984395
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
50
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MAINEM
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200170004501
WAGIYEM
30/06/1944 72
35190200170004502
MAINEM
13/06/1972 44
3519035306720009 3519030101984395
0000737176555
35190200170004503
SUGENG RIYADI
15/04/1965 51
3519031504650007
0000737176184
35190200170004504
LINDA ANGGRAINI
02/12/1997 19
3519034212970001
0000737177264
35190200170004505
NI MADE WIDYASTUTI
21/12/2008 8
3519036111200001
0000737178478
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
997285470
2
SDN KERTOBANYON
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOBANYON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
LIA HANDAYANI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
007
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOBANYON
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

Milik Sendiri
:
:
54
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
LIA HANDAYANI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200170005101
DARNO
06/06/1952 64
35190200170005102
SLAMET
06/06/1978 38
35190200170005103
LIA HANDAYANI
15/08/1989 27
3519035508890003
35190200170005104
AMIR HERWANTO
08/01/1985 31
3519030801850003 3519032203110255
35190200170005105
JARI
06/06/1990 26
35190200170005106
AMELIA KUSUMA NINGRUM
08/05/2007 9
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
3519034805070002
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SDN BUKUR
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOBANYON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
HARYUNI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
007
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOBANYON
ASKESOS
3519030702984450
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
HARYUNI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
0000736441626
0000736441277
03/04/1965 51
ANDIKO VERDIANSYAH
18/05/2002 14
35190200170005205
HARYUNI
10/07/1982 34
3519035007820001
35190200170005206
ALVINO VEBRIANSYAH
28/07/2011 5
3519032807110002
35190200170005207
ADELIA VRISTIANSYAH
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIS
3519031805020001
PUJUD MUJIANTO
35190200170005204
Kategori
No KIP
0000736440726
35190200170005202
9A
No KK
3519030304650000 3519030702984450
No KPS
NISN
002217994
3
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
MTSN SIDOREJO
POLINDES
KERTOBANYON
POLINDES
KERTOBANYON
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOBANYON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
JUARI ATIK
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 3 Kg
RT :
007
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
KERTOBANYON
ASKESOS
3519031109984432
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
JUARI ATIK
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200170005301
PURYANTO
23/08/1968 48
3519032308680001 3519031109984432
35190200170005302
JUARI ATIK
01/01/1967 49
3519034101570002
0000736424008
35190200170005303
RIZKI FIRMANSYAH
15/01/1992 24
3519031501920001
0000736424234
35190200170005304
ABIMANYU SYAH PUTRO

WIBOWO
RIZMA ENDAR PURWATIK
22/01/1996 20
3519032201970002
0000736424638
24/04/1998 18
3519036404980001
0000736424807
0000736424897
35190200170005305
35190200170005306
REZA ANDIK PUTRA
16/09/2000 16
9B
3519031609000001
35190200170005307
LUTFIANA PUTRI NUZULA

RAHIMA
23/12/2008 8
3519036312080002
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736423931
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
997285469
5
998279825
6
MTS SIDOREJO WUNGU
SDN KERTOBANYON
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOBANYON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
MURNI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
007
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOBANYON
ASKESOS
3519030101984431
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
56
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
MURNI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200170005401
MAHFUD
27/05/1971 45
3519032705710001 3519030101984431
35190200170005402
MURNI
27/07/1972 44
3519036701720001
0000736437339
3e9s8e63171004
35190200170005403
RIZCO ADILA MAHMUDIN

SAPUTRA
RIRIS YULIASTI NINGRUM
22/12/1994 22
3519032212940002
0000736437508
3e9s8e63171004
35190200170005404
01/07/1998 18
0000736438825
3e9s8e63171004
35190200170005405
RESA DIAN APRILIA
0000736440052
3e9s8e63171004 000365399
9
3e9s8e63171004
3e9s8e63171004
15/04/2000 16
35190200170005406
CLARISTA FIRNANDA DASRIVA
MADIUN
35190200170005407
ALVINO FERNANDO DASRIVA
MADIUN
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
10

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519035504000002
0000736436981
3e9s8e63171004
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMK NEGERI 5 MADIUN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
POLINDES
KERTOBANYON
POLINDES
KERTOBANYON
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOBANYON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUPREHATEN
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 10 Kg
RT :
007
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOBANYON
ASKESOS
3519030201984435
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
47
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUPREHATEN
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
MARNI
30/06/1962 54
35190200170005502
SUPREHATEN
08/01/1969 47
3519034801690001
0000737157159
3e9s4r63171006
35190200170005503
DESI MAYA SAFITRI
12/02/1996 20
3519035202960001
0000737157306
3e9s4r63171006
35190200170005504
NEVILA IRIANI
28/11/2005 11
3519036811050001
0000737157824
3e9s4r63171006
SDN KERTOBANYON
35190200170005505
SEPTIAN RAGIL RAMADHAN
21/09/2009 7
3519032009070003
3e9s4r63171006
SDN KAIBON 3
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3e9s4r63171006
Nama Fasdik
35190200170005501
Kategori
0000737156799
NIFS
3519033006620026 3519030201984435
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KERTOBANYON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
ANIK HANDAYANI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
017
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KERTOBANYON
ASKESOS
3519031212050785
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
70
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
ANIK HANDAYANI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200170006001
JOKO LAMUN
25/05/1976 40
3519032505760007 3519031212050785
35190200170006002
ANIK HANDAYANI
01/07/1979 37
3519034107790002
0000736457679
3e9s9163171008
35190200170006003
RENDRA JOKO SAPUTRA
05/07/2000 16
3519030507000001
0000736458221
3e9s9163171008
35190200170006004
RINDRI JOKO SAFITRI
20/05/2011 5
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
1O

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736457038
3e9s9163171008
3519036005110001
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMK TAMAN SISWA
3e9s9163171008
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
POLINDES
KERTOBANYON
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SURYATI
KUBE
2. ALAMAT
JL BARU DSN DURAGAN RT 001 RW 00
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
001
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519031207988026
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SURYATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180000101
SUPIYATUN
10
01/03/1938 78
35190200180000102
SUPARMAN
31/12/1959 57
3519033112690001 3519031207988026
0000736707666
35190200180000103
SURYATI
24/11/1971 45
3519036411700002
0000736708015
35190200180000104
AGUS NUR CAHYONO
14/08/1993 23
3519031408930002
0000736708296
35190200180000105
DITA ROHMANDANI
16/12/2000 16
3519035612000001
0000736708893
3519032707080001
0000736709275
35190200180000106
JULIAN CAESAR PAMUNGKAS
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
27/07/2008 8
10
TB2
2

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
000367138
0
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMKN 4 MADIUN
SDN KAIBON 3
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
JUMINAH
KUBE
2. ALAMAT
JL SENTONO DSN DURAGAN RT 002 R
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
002
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519030101981308
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
42
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
JUMINAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200180001801
MUCHLIS AL NARSO
07/03/1972 44
35190200180001802
JUMINAH
28/01/1974 42
3519036801740001
0000737408891
35190200180001803
DIAN SEPTIANI
31/08/1997 19
3519037108970002
0000737409036
35190200180001804
ARIF SETIAWAN
01/08/2002 14
9B
3519030108020001
0000737409969
MTSN SIDOREJO
35190200180001805
YUSUF SATRIAWAN
23/07/2008 8
3519032307080001
0000737410318
SDN KAIBON 3
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737408744
No KPS
3519030703720001 3519030101981308
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
YULI MURDIATI
KUBE
2. ALAMAT
JL PONCO IRONO DSN DURAGAN RT 0
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
002
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519032607988027
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
YULI MURDIATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180002201
SARINAH
12/08/1940 76
3519035208400001
35190200180002202
SARIMUN
15/09/1960 56
3519031509600005 3519032607988027
0000735988048
35190200180002203
YULI MURDIATI
24/07/1969 47
3519036407690002
0000735988241
35190200180002204
WASIS EKO NUGROHO
14/09/2000 16
3519031409000004
0000735988566
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
1
XPM

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000735987622
No KPS
NISN
3c9sdm6317100
8
3c9sdm6317100
8
3c9sdm6317100
8
3c9sdm6317100 008365394
8
3
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMK PGRI 1 MADIUN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
PURMINIGSIH
KUBE
2. ALAMAT
JL SENTONO DSN DURAGAN RT 002 R
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
002
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519030101980508
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
189
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
PURMINIGSIH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180002501
SUKILAH
08/11/1934 82
3519034811340001
35190200180002502
PURWANTO
28/02/1965 51
3519032802650001 3519030101980508
0000735976157
35190200180002503
PURMININGSIH
03/03/1968 48
3519034303690001 3519030101980508
0000735975369
35190200180002504
MEGA AYU AGUSTINA
05/08/1989 27
35190200180002505
DHIMAS BAGUS FEBRIYANTO
13/02/1991 25
35190200180002506
EDO BANGUN SAPUTRO
28/07/1997 19
35190200180002507
YOVAN ABDI D
27/07/2004 12
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0000735976405

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
0000735974919
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519032807970001
0000735976451
3519031507040001
0000735977553
SDN DEMANGAN 1 MADIUN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
KOMSINI
KUBE
2. ALAMAT
JL KEBON SARI DSN DURAGAN RT 003
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
003
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519032201030030
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
KOMSINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200180002801
MAT SARIMIN
30/06/1940 76
35190200180002802
SUPARNO
10/07/1974 42
35190200180002803
LEONI EKA PUTRI ARNOMSIN
20/04/2000 16
35190200180002804
KOMSINI
18/03/1974 42
35190200180002805
NIOMI MIKSIY PUTRI

ARNOMZIN
05/02/2006 10
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIK
No KK
No KIP
No KIS
3519031007740005 3519032201030030
0000735784233
11MM
1
3519037101000002
0000735785741
3519035803740003
0000735785008
3519034502060001

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SMKN 2 JIWAN
SDN NAMBANGAN 03
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
KATEMI
KUBE
2. ALAMAT
JL BARU DSN DURAGAN RT 003 RW 00
: Tembok
UEP
RASTRA
: 10 Kg
RT :
003
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Tidak Bekerja
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
KATEMI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180003201
TUMINEM
30/12/1939 77
3519037012390003
35190200180003202
SUJARI
05/05/1966 50
3519030505660001 3519030101980538
0000738049882
35190200180003203
KATEMI
08/08/1968 48
3519034808680002
0000738049059
35190200180003204
RIZKY DWI REVALDY
24/06/2002 14
3519032405020001
0000738050624
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
8B

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000738049026
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
WANIK SULAMAH
KUBE
2. ALAMAT
JL TEGAL REJO DSN DURAGAN RT 004
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
004
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519031910110005
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Cemplung
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
WANIK SULAMAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200180004401
KUSMIN
31/12/1962 54
35190200180004402
SUMARTIN
31/12/1962 54
35190200180004403
SUNARYO
28/03/1982 34
35190200180004404
JAINURI
08/01/1988 28
35190200180004405
SUPIYAH
28/06/1989 27
35190200180004406
JULAIKHA
11/06/1992 24
35190200180004407
WANIK SULAMAH
18/06/1991 25
35190200180004408
BINTANG NUR CAHYANI
28/12/2011 5
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519032803620001 3519031910110005
3519155806910002
PUSKESMAS KAIBON
3519036912110002
PUSKESMAS KAIBON
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUTIANA
KUBE
2. ALAMAT
JL GERILYA DSN DURAGAN RT 005 RW
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
005
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519031204981388
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
90
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUTIANA
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
NIFS
Nama Fasdik
SULOSO
30/06/1963 53
35190200180006302
SUTIANA
16/07/1968 48
3519035697680001
35190200180006303
FIRDA ADI SAPUTRO
16/10/1990 26
35190200180006304
HENDRI FINO SAPUTRO
07/04/2002 14
8A
3519030704020002
0000736714596
SMPN 2 GEGER
35190200180006305
IMEL SHERLY SANATA
26/03/2006 10
3519036603060001
0000736715169
SDN KAIBON 1
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
1201121610900001

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
0000736714438
NISN
35190200180006301
Kategori
0000736714179
No KPS
3519033005830004 3519031204981388
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUGINAH
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
005
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519030101980588
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
100
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUGINAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200180006501
MUHADI
30/06/1957 59
35190200180006502
SUGINAH
30/06/1959 57
3519037006590005
0000738031678
35190200180006503
AGUS TRIANINGSIH
15/08/1996 20
3519035508960001
0000738032905
35190200180006504
SUTINI
15/02/1982 34
35190200180006505
DESI EVI SUHARTINI
11/12/2003 13
7C
3519035112030001
0000738033693
SMPN 2 GEGER
3519030403060002
0000738034029
SDN KAIBON 1
35190200180006506
MUHAMAD DAMAR
GUSTIAWAN
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
04/03/2006 10

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000738031408
No KPS
3519033006570006 3519030101980588
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
ANI SUMARSINI
KUBE
2. ALAMAT
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
005
RW :
001
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519031810980617
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
55
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
ANI SUMARSINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180006701
SUWARNO
31/03/1971 45
3519030303710001 3519031810980617
35190200180006702
ANI SUMARSINI
04/01/1974 42
3519034401740001
0000737956653
35190200180006703
EKA KHOIRANI
15/09/1996 20
3519035509960001
0000737956901
35190200180006704
SANI ROHMAWATI
04/01/2005 11
3519034401050002
0000737957518
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000737956271
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN KAIBON 03
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
PAWESTRI
KUBE
2. ALAMAT
JL PONOROGO RW 02 RT 06 DSN KRAJ
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
006
002
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519032707980661
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
100
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
PAWESTRI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180008001
LASIYEM
31/12/1943 73
35190200180008002
JASMIN
10/08/1973 43
3519031008730002 3519032707980661
0001045247229
35190200180008003
PAWESTRI
10/11/1974 42
3519035011740001
0001045247218
35190200180008004
DEVIANA IKA AFRIANTI
05/12/1996 20
3519034512960001
0001045247231
35190200180008005
DHYZA YOGA AFRIANSYAH
12/07/2006 10
3519031207060001
0001045247242
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
0001045247207
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
SDN KAIBON 1
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
GIYARTI
KUBE
2. ALAMAT
JL GERILYA RW 02 RT 06 DSN KRAJAN
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
006
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519030608030427
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
GIYARTI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200180008901
GIYO
31/12/1949 67
35190200180008902
LAMI
31/12/1943 73
35190200180008903
JARWOKO
31/07/1978 38
3519033107780002 3519030608030427
35190200180008904
GIYARTI
31/12/1973 43
3519037112730008
35190200180008905
WIKA ERLINA
04/10/1993 23
3519034319300001
35190200180008906
YUAN WIHANTORO
18/01/2003 13
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
8D

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
3519031801030001
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SMPN 7 MADIUN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
IDA NURSANTI
KUBE
2. ALAMAT
JL SUWONDO RT 008 RW 002
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
008
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519032001100043
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
IDA NURSANTI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
35190200180011001
KATINEM
31/12/1960 56
35190200180011002
AGUS ANGGORO
17/08/1981 35
35190200180011003
SHOLICHIN
29/09/1980 36
35190200180011004
SRI LESTARI
14/06/1986 30
35190200180011005
ANANDA DYAN SAPUTRA
14/05/2004 12
35190200180011006
INTAN LESTARI KHUSNUL

KHOTIMAH
IDA NURSANTI
23/09/2008 8
35190200180011007
30/06/1985 31
3519037006850011
35190200180011008
REYHAN GAFNA AL KAFI
16/10/2010 6
3519031610100001
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519031708810001 3519032001100043

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KK
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
SDN TAMAN 03 KOTA

MADIUN
SDN KAIBON 1
PUSKESMAS KAIBON
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUMINI
KUBE
2. ALAMAT
JL SUTOYO RT 010 RW 002.
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
002
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519031906020317
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
: Tidak Punya
JUMLAH TERNAK
Jasa
:
:
45
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200180013801
SAKAT
06/06/1952 64
35190200180013802
SUMINI
05/01/1973 43
35190200180013803
YUSUP GUNAWAN
18/07/1974 42
35190200180013804
ARDI PRATAMA
27/04/1999 17
9A
35190200180013805
ARDA FEBRIANTO
16/02/2001 15
9F
35190200180013806
ARDILA RUKMANA TRI

GUNAWAN
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
28/12/2012 4

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
3519034510730002
0000736716971
3519031807740001 3519031906020317
0000736716508
3519032704990002
0000736717228
SMP 14 KOTA MADIUN
3519031602010003
0000736717959
SMP 14 KOTA MADIUN
3519036812120001
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
PUSKESMAS KAIBON
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUMIATININGSIH
KUBE
2. ALAMAT
JL SUTOYO RT 010 RW 002
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519031212030621
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Jasa
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
48
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMIATININGSIH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180013901
MISIYAH
31/12/1940 76
3519037112400010
35190200180013902
MUCLAS KURNIAWAN
26/07/1972 44
3519032607720001 3519031212030621
0000738010967
35190200180013903
SUMIATININGSIH
05/04/1970 46
3519034504700004
0000738010811
35190200180013904
GADIS IKA SEPTININGTYAS
14/12/2000 16
3519034309000004
0000738011463
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
11 AK

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000738010787
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMKN 5 MADIUN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SATINI
KUBE
2. ALAMAT
JL BARU RT 010 RW 002
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
002
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519031308020514
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Jasa
:
:
126
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SATINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180014101
WIYONO
02/11/1964 52
3519030211640003 3519031308020514
35190200180014102
SATINI
06/06/1966 50
3519034606600003
0000735984628
35190200180014103
SRI WAHYUNI
18/07/2002 14
3519036807020001
0000735985168
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
8D

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000735984404
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
EKOWATI
KUBE
2. ALAMAT
JL SUTOYO RT 010 RW 002
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
RW :
002
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519030101981245
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
94
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
EKOWATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180015601
SUNARTO
14/03/1964 52
3519031403640001 3519030101981240
35190200180015602
EKOWATI
20/05/1971 45
3519036005710001
0000736467579
35190200180015603
PUSPA SARI AGATHA
12/03/1992 24
3519035203920001
0000736468266
35190200180015604
GIOVANY BAGAS PRASETYA
05/11/2006 10
3519030511060001
0000736468874
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736466861
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN KAIBON 1
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
YAYUK
KUBE
2. ALAMAT
JL ISTIRAHAT DSN SEDORO RT 017 R
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
017
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519032904987186
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
120
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
YAYUK
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200180018301
SUKINEM
06/06/1930 86
35190200180018302
SUKARDI
31/12/1961 55
3519033112610019 3519032904987186
35190200180018303
YAYUK
30/06/1969 47
3519037006690053
35190200180018304
BAMBANG KURNIANTO
02/07/1989 27
3519030207890001
35190200180018305
DEWI KURNIAWATI
25/03/1992 24
3519036503920002
35190200180018306
RITA MAYANGSARI
27/12/1999 17
35190200180018307
TIYU NOVI EKA KUSUMA

WARDANI
ERIK PUTRA PRATAMA
06/06/1991 25
26/04/2011 5
35190200180018308
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
11
IPA2

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KIP
No KIS
No KPS
3519036712990004
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SMA NEGERI 1 DAGANGAN
3519036211890001 3519030502140002
3519032604110001
PUSKESMAS KAIBON
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
WAGINEM
KUBE
2. ALAMAT
JL BARU DSN SEDORO RT 018 RW 004
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
018
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Tidak Bekerja
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
WAGINEM
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
35190200180019001
SIMUN
30/06/1952 64
3519033006520065 3519030507070447
35190200180019002
WAGINEM
30/12/1960 56
3519037012600013
0000737410893
3e9sjb63171001
35190200180019003
DIDIK SUGIONO
30/06/1995 21
3519033006950010
0000737412131
3e9sjb63171001
35190200180019004
MURTINI
06/06/1988 28
35190200180019005
MUHAMMAD AJI SAPUTRO
16/04/2007 9
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
3e9sjb63171001
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3e9sjb63171001

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
0000737410375
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
3519031604070006
0000737413187
3e9sjb63171001
SDN KAIBON 3
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI SYAMSIYAH
KUBE
2. ALAMAT
JL BARU DSN SEDORO RT 018 RW 004
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
018
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519030809990842
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
90
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI SYAMSIYAH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200180019901
IMAM SUMADI
24/04/1960 56
3519032400460001 3519030809990842
35190200180019902
SITI SYAMSIYAH
31/12/1963 53
3519037112630001
35190200180019903
KHUSAINI
16/01/1990 26
3519031601900001
35190200180019904
MAR'ATHU KHASANAH
16/07/1991 25
35190200180019905
MIFTAQUL ULUM ISLAMUDIN
23/09/2001 15
35190200180019906
NUR SALIM
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
23/08/2005 11
No KIS
0001045248017
0001045248028
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
3519032309010006
0001045248039
SDN KAIBON 3
3519032308050001
0001045248041
SDN KAIBON 3

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KIP
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
RUSMIANI
KUBE
2. ALAMAT
JL ISTIRAHAT DSN SEDORO RT 018 R
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
018
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Tidak Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519032106110010
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Buruh Tani
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
RUSMIANI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180021301
SIMPEN
31/03/1955 61
35190200180021302
SUYITNO
06/06/1978 38
35190200180021303
KUSNUN
12/08/1983 33
35190200180021304
YAYUK SUSANTI
15/09/1991 25
35190200180021305
RUSMIANI
15/07/1979 37
3519035507790007
0001045248333
3519032011780001 3519032106110010
0001045248344
3519031405090006
0001045248355
35190200180021306
MUHAJIR
06/06/1979 37
35190200180021307
MILAZITA
06/06/2001 15
35190200180021308
REIHAN FARIZ ARDIANSYAH
06/06/2009 7
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN KAIBON 03
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SITI SUNDARI
KUBE
2. ALAMAT
JL. BARU DSN SEDORO RW 004 RT 018
: Tembok
UEP
RASTRA
: 15 Kg
RT :
018
004
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519031805040229
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SITI SUNDARI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180021601
SLAMET
06/06/1950 66
35190200180021602
SUPIYAH
06/06/1955 61
35190200180021603
PURYANTO
20/09/1978 38
3519032009780002 3519031805040229
0000736046021
35190200180021604
SITI SUNDARI
16/06/1977 39
3519035605770007
0000736045637
35190200180021605
ANDREAN GUFRON PRATAMA
27/05/2001 15
3519032705010002
0000736046717
35190200180021606
SITI MUAWANAH
15/11/1987 29
35190200180021607
FARUL EKA K
06/06/1980 36
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
9D

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
DARLINA
KUBE
2. ALAMAT
JL SUTOYO DSN STROWIRYAN RT 013
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
013
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519033112100069
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
90
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
DARLINA
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200180023601
LASIMUN
30/06/1951 65
35190200180023602
DARLINA
03/06/1965 51
35190200180023603
SUCI YULIANA
04/07/1988 28
35190200180023604
TRI SUTRISNO WIDODO
08/07/1998 18
35190200180023605
SRI WAHYUNI
30/05/1994 22
35190200180023607
DJATMIKO/ KLOWOR
35190200180023608
FERNANDO SAPUTRA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519034306650001 3519033112100069
3519030807980001
06/06/1970 46
MADIUN
PUSKESMAS KAIBON

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
ENDAH SRI PUJIASTUTI
KUBE
2. ALAMAT
JL SUTOYO DSN STROWIRYAN RT 013
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
013
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519032002080091
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Jasa
:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha

No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200180023701
PARTO MIN
31/12/1937 79
35190200180023702
MARMI
26/08/1960 56
3519036608600001 3519032002080091
0001045246825
35190200180023703
SIGIT
08/01/1981 35
3519030801810001
0001045246836
35190200180023704
HARNANTO
05/09/1982 34
3519030509820006 3519032002080091
0001045246858
35190200180023705
21/05/1983 33
3519036105830002
0001045246847
24/02/2008 8
3519036402080001
0001045246869
35190200180023706
SHERINA RIYA FEBRIOLLA
35190200180023707
BRAYEN ELOCO KURNIA J.P
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SDN KAIBON 3
MADIUN
PUSKESMAS KAIBON

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Nama Faskes
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUNARTI
KUBE
2. ALAMAT
JL LAPANGAN DSN STROWIRYAN RT 0
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
014
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519030101982623
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUNARTI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
35190200180025001
DARMI
31/12/1945 71
35190200180025002
SUKARNO
16/08/1970 46
3519031608700005 3519030101982623
35190200180025003
SUNARTI
03/02/1971 45
3519034302710001
35190200180025004
RETNO PUJI LESTARI
19/05/1996 20
3519039059600001
35190200180025005
DISTA ADITAMA
13/03/2005 11
35190200180025006
RIA OKTAVIA SAFITRI
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
13/10/2007 9
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
3519031303060001
SDN KAIBON 3
3519035310070003
SDN KAIBON 3

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KIP
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SULISTYANI
KUBE
2. ALAMAT
JL LAPANGAN DSN STROWIRYAN RT 0
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
014
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Tidak Bekerja
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SULISTYANI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200180025201
SLAMET
06/06/1970 46
35190200180025202
NURUL KASANAH
06/06/1980 36
35190200180025203
FITRI RAHAYU
06/06/1981 35
35190200180025204
SUKARDI
09/09/1974 42
3519030909740010 3519031310080567
0000735932733
35190200180025205
SULISTYANI
04/05/1981 35
3519034405810005
0000735932327
0000735933238
SMPN 2 GEGER
0000735934634
SDN KAIBON 3
35190200180025206
DEWI RAHMAWATI
29/10/2003 13
7F
3519036910030003
35190200180025207
ETIK RAHMAWATI
03/02/2005 11
3519034302050002
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUMIATI
KUBE
2. ALAMAT
JL. LAPANGAN DSN STROWIRYAN RW
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
014
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519030101982567
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Listrik
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Keramik
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUMIATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200180026601
JAMIN
16/03/1940 76
35190200180026602
LASINEM
30/06/1956 60
3519037006560011
0000738079593
35190200180026603
KAMIN
11/11/1965 51
3519031111650002 3519030101982566
0000738079975
35190200180026604
SUMIATI
06/09/1971 45
3519034609710001
0000738079896
35190200180026605
DIAH AYU HARJUTRI
08/07/1999 17
3519034807990002
0000738082135
SMKN 5 MADIUN
3519035502090002
0000738083092
MI RIYADLATUL UQUL
35190200180026606
DIAN FEBRIANTI
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
15/02/2009 7
12
PM1
2A

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000738077962
No KPS
3519031603400001 3519030101982567
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
PURWATI
KUBE
2. ALAMAT
JL. SENGARI DSN STROWIRYAN RW 00
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
015
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519031208984753
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
PURWATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
35190200180028601
SUPARNO
30/06/1966 50
35190200180028602
PURWATI
06/06/1975 41
3519034606750002
0000735776155
35190200180028603
NOPI WICAKSONO
20/01/1995 21
3519032001950002
0000735776515
35190200180028604
NOPA APRIYANTO
29/04/1997 19
3519032904970002
0000735777066
SMK PGRI 1 KOTA MADIUN
35190200180028605
BIMA KURNIAWAN
14/12/2006 10
3519031412060001
0000735777639
SDN KAIBON 1
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
12
TM
3

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000735775389
No KPS
3519033006660007 3519031208984753
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
TRIANI WULANDARI
KUBE
2. ALAMAT
JL SETROWIRYAN RT 016 RW 003
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
016
003
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519031611091006
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
TRIANI WULANDARI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
MARINEM
06/06/1930 86
35190200180028902
SURATI
05/02/1961 55
35190200180028903
RONI PRAMONO
06/07/1986 30
3519030607860006 3519031611091006
35190200180028904
TRIANI WULANDARI
05/03/1990 26
3519034503900001
35190200180028905
FANGGARA AZIZ PRATAM
07/06/2007 9
ADITYA VIAN PRASMANA
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
08/11/2009 7
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519030706070005
SDN NGLANDUNG 1
3519030811090001
SDN NGLANDUNG 1

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
No KIS
0000738064192
35190200180028901
35190200180028906
No KIP
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KAIBON
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SUTINI
KUBE
2. ALAMAT
JL. STROWIRYAN RW 003 RT 016
: Tembok
UEP
RASTRA
RT :
016
RW :
003
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KAIBON
ASKESOS
3519030408050507
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
Tidak Bekerja
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SUTINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200180030101
LASEMI
30/06/1945 71
35190200180030102
RIYANTO
10/10/1979 37
35190200180030103
RENGGA TINO ARIYANTO
13/07/2005 11
35190200180030104
SUTINI
06/10/1976 40
35190200180030105
FEBRYAN RENO ARIYANTO
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
NIK
No KK
No KIP
No KIS
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519031010790010 3519030408050507
0000736477165
3519031307050002
0000736478447
3519034610760005
0000736476985
SDN KANIGORO 2
PUSKESMAS KAIBON
02/01/2015 1

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
Ha
mil
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KRANGGAN
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
TATIK ERNAWATI
KUBE
2. ALAMAT
DSN KRAJAN RT 010 RW 004
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
010
RW :
004
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KRANGGAN
ASKESOS
3519032609110002
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Tidak
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
Pedagang
Milik Sendiri
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
54
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
TATIK ERNAWATI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
35190200190004001
YATENO
16/08/1964 52
35190200190004002
TATIK ERNAWATI
16/05/1976 40
35190200190004003
TATA SUWITA
31/07/1997 19
35190200190004004
TIARA DWIYANTI
30/11/2001 15
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
X
PM2

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
3519035605760001 3519032609110002
0000736100065
3519037011010001
0000736100649
No KPS
NISN
001073216
4
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMKN 5 MADIUN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KRANGGAN
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
WIJININGSIH
KUBE
2. ALAMAT
DSN KRAJAN RT 010 RW 004
: Tembok
UEP
RASTRA
: 7,5 Kg
RT :
010
004
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KRANGGAN
ASKESOS
3519030101970304
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK

:
:
90
Tanah
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
WIJININGSIH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200190004101
SEMI
12/11/1930 86
35190200190004102
DJEBRAK
30/06/1947 69
3519037006470003
0000735607427
35190200190004103
BOYANI
15/01/1977 39
3519031601770001 3519030101970304
0000735607708
35190200190004104
WIJININGSIH
12/09/1986 30
3519035209860004
0000735608035
35190200190004105
RIZKI KURNIAWAN
04/09/2003 13
3519030409030002
0000735609508
35190200190004106
WILDAN APRILIANSYAH
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
27/04/2013 3

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
3519032704110001
POLINDES KRANGGAN
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KRANGGAN
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
SARMINI
KUBE
2. ALAMAT
MODINAN RW1 RT2
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
002
001
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KRANGGAN
ASKESOS
3519030101982442
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
Milik Sendiri
:
:
72
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
SARMINI
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200190007401
MOH JAENUDEN
26/04/1963 53
3519032604630002 3519030101982442
35190200190007402
SARMINI
01/06/1974 42
3519034106740003
35190200190007403
MIFTAHUL ARIFIN
06/01/1987 29
3519030601870001
35190200190007404
IIM DWI MUJAYANAH
11/03/1990 26
35190200190007405
LIA PUSPITASARI
02/03/1992 24
35190200190007406
AYU FANI RULFAIDA
19/04/1994 22
35190200190007407
FATMA ANA NASRUROTIN
04/08/1999 17
11
3519034408990001
0000735625809
35190200190007408
RIMA KURNIA FADILAH
29/10/2002 14
3519036910020001
0000735625901
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
0000735625269
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Nama Faskes
Disabili Lansia
tas
3519035904940002

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
0000735624821
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
999132085
7
002213731
4
MAN 1 KOTA MADIUN

MTSN SIDOREJO
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

DESA :
KRANGGAN
A. DATA KSM
B. KOMPLEMENTARITAS
1. NAMA PENGURUS
WINARSIH
KUBE
2. ALAMAT
DSN PULO RT012 RW 005
: Tembok
UEP
RASTRA
: 5 Kg
RT :
012
005
RW :
3. KECAMATAN
GEGER
: Genteng
RUTILAHU
: Layak
4. DESA
KRANGGAN
ASKESOS
3519031809150003
: Sumur
KELUARGA BERENCANA
: Iya
: Tidak Membeli
PROGRAM LAINNYA
: Gas Elpiji
JUMLAH TERNAK
:
:
56
Ubin/Semen
m2

Foto Rmh Tmpk Depan
Foto Rmh Tmpk Dalam
Peserta PKH
Foto Dapur
Tanda Tangan
Kegiatan Usaha
WINARSIH
No PKH
Hub Kate JK
gori
Nama
Tempat
Lahir

_Pe
Ha
mil
NIK
No KK
No KIP
No KIS
35190200190010501
KARMINI
10/11/1951 65
3519035011610003
35190200190010502
WINARSIH
12/02/1966 50
3519035202660002
0000736101595
35190200190010503
HARIYANTO
10/12/1963 53
3519033112600020 3519030101987142
0000736102438
35190200190010504
NOVA RESTIASIH
25/11/1993 23
3519035511930001
0000736102383
35190200190010505
LUKY BAGUS SAPUTRO
22/07/2002 14
3519032207020002
0000736103147
Kategori
Status Hamil
1. Bumil/Bufas
2. Balita
3. Apras
4. Anak SD
5. Anak SMP
6. Anak SMA
1. Hamil
2. Tidak Hamil
7. Mahasiswa/PT
8. Lansia
9. Non Kategori
10. Meninggal Dunia
8F

1. Kepala ART
2. Istri/Suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orangtua/Mertua
7. Famili Lain
8. Lainnya
0000736101551
No KPS
NISN
NIFS
Nama Fasdik
Disabili Lansia
tas
SMPN 2 GEGER
Kode JK
Jenjang Pendidikan
Kode Kelas
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. SMU Sederajat +
4. Perguruan Tinggi
SD = 1-6
SLTP = 7-9
SLTA = 10-12
88. Tidak Berlaku
1. Tidak Cacat
3. Tuna Netra/Buta
88. Tidak Berlaku
Nama Faskes
5. Tuna wicara
7. Tuna Rungu

Profil KSM 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil KSM 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL PESERTA PKH KECAMATAN GEGER

10. KUALITAS LANTAI TERLUAS

JL AHMAD YANI DSN NGEGOT

11. JENIS DINDING TERLUAS

12. KUALITAS DINDING TERLUAS

13. JENIS ATAP TERLUAS

14. KUALITAS ATAP TERLUAS

15. SUMBER AIR MINUM

6. PEKERJAAN KEPALA KELUARGA

16. CARA MEMPEROLEH AIR MINUM

7. STATUS TEMPAT TINGGAL

17. SUMBER PENERANGAN UTAMA

: PLN Milik Sendiri

18. BAHAN BAKAR MEMASAK

19. FASILITAS JAMBAN

LUAS TANAH KEPEMILIKAN

8. LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL

9. JENIS LANTAI TERLUAS

FOTO DOKUMENTASI KSM

Foto Rmh Tmpk Smping kri Foto Rmh Tmpk Smping kn

Foto Rmh Tmpk Dalam

Foto Rmh Tmpk Belakang

Tanggal Lahir Usia Jen Kelas

WELLY ADI SAPUTRO

Hub. dg. Kepala Keluarga

88. Tidak Berlaku

PROFIL PESERTA PKH KECAMATAN GEGER

10. KUALITAS LANTAI TERLUAS

JL LETJEN KATAMSO DSN NGEGOT

11. JENIS DINDING TERLUAS

12. KUALITAS DINDING TERLUAS

13. JENIS ATAP TERLUAS

14. KUALITAS ATAP TERLUAS

15. SUMBER AIR MINUM

6. PEKERJAAN KEPALA KELUARGA

16. CARA MEMPEROLEH AIR MINUM

7. STATUS TEMPAT TINGGAL

17. SUMBER PENERANGAN UTAMA

18. BAHAN BAKAR MEMASAK

19. FASILITAS JAMBAN

LUAS TANAH KEPEMILIKAN

8. LUAS LANTAI TEMPAT TINGGAL

9. JENIS LANTAI TERLUAS

FOTO DOKUMENTASI KSM

Foto Rmh Tmpk Smping kri Foto Rmh Tmpk Smping kn

Foto Rmh Tmpk Dalam

Foto Rmh Tmpk Belakang

Tanggal Lahir Usia Jen Kelas

NINDO NISATUL KAROM

Hub. dg. Kepala Keluarga

88. Tidak Berlaku

PROFIL PESERTA PKH KECAMATAN GEGER

10. KUALITAS LANTAI TERLUAS

JL LETJEN KATAMSO DSN NGEGOT

11. JENIS DINDING TERLUAS

12. KUALITAS DINDING TERLUAS

13. JENIS ATAP TERLUAS

14. KUALITAS ATAP TERLUAS

15. SUMBER AIR MINUM

16. CARA MEMPEROLEH AIR MINUM

17. SUMBER PENERANGAN UTAMA

18. BAHAN BAKAR MEMASAK

19. FASILITAS JAMBAN