LEMBAR KUESIONER

Hubungan Status Gizi Dengan Perkembangan Motorik Kasar Anak Usia

Prasekolah Di Wilayah Kerja Posyandu Kalisongo Kecamatan Dau

A. Identitas Orang Tua

Nama ( Inisial)

Umur

Jenis Kelamin

B. Identitas Balita
Nama Balita

Tanggal Lahir(Tgl, Bln, Thn)

Barat Badan Balita

Jenis Kelamin Balita

C. Status Gizi
Petunjuk Pengisian :
berilah tanda cek (X) pada kolam jawaban yang tersedia sesuai dengan KMS
balita Anda :
1. Apakah berat badan balita naik dari penimbangan berat badan sebelumnya?
a.Naik

b.Tetap

c.Tidak naik

2. Apakah berat badan balita turun dari penimbangan sebelum nya?

a. Naik

b. Turun

c. Tetap

3. Apakah berat badan balita berada dibawah garis merah?

a.Ya

b. Tidak

4. apkah Berat badan balita tiga bulan berturut-turut tidak naik

a.YA

b.Tidak

5. Apakah berat badan balita naik setiap bulannya

a. YA

b.Tidak

6. Apakah berat badan balita selalu naik mengikuti salah satu pita warna atau
pindah kepita warna diatasnya
a. YA

b.Tidak

D. Kusioner Perkembangan Motorik Kasar Anak Usia Prasekolah( 2 5 Tahun)

Petunjuk pengisian : berilah tanda cek () pada kolam jawaban yang tersedia sesuai
dengan situasi dan kondisi anak anda alami.
NO
1

KPSP PADA ANAK

Anak saya dapat berjalan

YA
mundur 5 langkah atau lebih tanpa

kehilangan keseimbangan? (Anda mungkin dapat melihatnya ketika

2
3

anak menarik mainannya)

Anak saya dapat berjalan sambil berjinjit
Anak saya dapat berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik
tangga dalam posisi tegak atau berpegangan pada dindingatau
pegangan tangga. Jawab Tidak jika ia naik tangga dengan merangkak
atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus

4
5

berpegangan pada seseorang.

Anak saya dapat berlari tanpa sering terjatuh
Anak saya dapat menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan

tanpa berpegangan pada apapun? (Mendorong tidak ikut di nilai).

Anak saya dapat melempar bola lurus ke arah perut atau dada dari

jarak 1,5 meter?

Anak saya dapat menangkap bola dari jarak 1 meter dengan dua

tangannya
Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak
dapat melompati bagian lembar kertas dengan mengangkat kedua

kakinya secara bersamaan tanpa di dahului lari?

Anak saya dapat mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3

10

meter?
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukan

TIDAK

caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali.

Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik
atau lebih?