FORM C5 New BLN Juli 2016

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT
Rencana perjalanan dinas ke

Berdasarkan surat Perintah Perjalanan dinas nomor
Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
4. Perjalanan dilakukan dengan
A. ONGKOS KENDARAAN (PP)
1. Ongkos perjalanan ke lokasi
a.Puskesmas Fajar Bulan- Yogyakarta
- PKM Fajar Bulan- Bandar Lampung
- Bandar Lampung- Yogyakarta
2 org x
2 org x
2 kl x Rp.
2 kl x Rp.
90,000
350,000
1. Uang Penginapan :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
2 hari x
hari x
Org x Rp.
2 Org x Rp.
Org x Rp.
250,000
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
4 hari x
hari x
Orang x Rp.
2Orang x Rp.
Orang x Rp.
300,000
B. UANG PENGINAPAN / HARIAN
JUMLAH
( Terbilang : Lima Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah )
Liwa,
No:
/DOP/
Disetujui untuk diberikan uang sebesar Rp.

Kepala SKPD
Dinas Kesehatan Lampung Barat
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
5,160,000
AMPUNG BARAT
: Yogyakarta
: 800/
/PKM- FB/ VII /2016
: Yuyum Puji Rahayu, SE, DKK

: Penata , III /c
: Bendahara BOK
: Kendaraan Umum
=
=
360,000
1,400,000
=
=
=
1,000,000
-
=
=
=
2,400,000
-
5,160,000
5,160,000
Fajar Bulan,
Juli 2016
Yang bepergian,
Yuyum Puji Rahayu, SE

NIP. 19690515 199003 2 003
Bendahara Pengeluaran
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
a.UPT Puskesmas Fajar Bulan- Pekon Padang Tambak, Pekon Tambak Jaya
BBM (PP) :
.- Pekon Padang Tambak
2
liter x Rp.
6,450

Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
100.000(60 %)
60,000
JUMLAH
( Terbilang : Seratus Tiga Puluh Dua Ribu Sembilan Ratus Rupiah )
Liwa,
No:
/DOP/

( Terbilang : Seratus Tiga Puluh Dua Ribu Sembilan Ratus Rupiah )
Kepala SKPD
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
132,900
UNG BARAT
: Pekon Padang Tambak, Pekon Tambak Jaya

: 800/
/PKM- FB/VII /2016
: Yuniar, Susilawati, SKM, DKK

: Penata Muda TK. I, III /b
: Penyuluh Kesmas Pertama
: Kendaraan Roda Dua
12,900
=
=
=
=
=
=
120,000
-
132,900
Fajar Bulan,
Juli 2016
Yang bepergian,
Yuniar Susilawati, SKM

NIP. 19781006 200312 2 005
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017
132,900

SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:
Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat

No.
:
2016
SURAT BUKTI PENGELUARAN

Sudah Terima dari Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Barat
Uang Sejumlah Rp.
235,800
Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Rupiah
Yaitu untuk pembayaran
Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK)
Non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Tahun Anggaran 2016
Berguna buat pekerjaan/keperluan
dalam rangka Pendataan PHBS
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Barang-barang termaksud te
persediaan/Inventarisasi pad
Jumlah Kotor
Rp
214,364
Belanja perjalan dinas dalam daerah
Pengeluaran/Pembelian di
Yang Berhak Menerima
Pembayaran,
DPA SKPD Dinkes Kab. Lam

Nomor
Tanggal
Yang menerima barang/memeriksa

Pekerjaan tersebut diatas
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
Bendahara Pengelua
H. M. AMINUDDIN, SKM. MM
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801
C. 5
Lembar ke I/II/III/IV/V/VI
A. 2
KETERANGAN
maksud telah masuk buku

sasi pada Tgl.
Pajak Upah
Jumlah Bersih
PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
belian dilakukan berdasarkan :
Kab. Lambar
: 1.02.1.02.16.27
: 21 Desember 2015
Pengeluaran
AHLIA, S. IP
6 200801 2 017
Nama dan Alamat Penerima

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
300,000
Tiga Ratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dan preventif dalam rangka Pendataan PHBS
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Dinas Kesehatan
Bantuan transportasi peserta dalam promotif

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Barang-barang termaksud telah masuk buku
persediaan/Inventarisasi pada Tgl.
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
272,727 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinkes Kab. Lambar
Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
100,000
Seratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka Pemantauan Bayi BGM
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,
Nurasia Jamil,Amd. Kep

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
90,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:

No.
:
2016

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
560,000
Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
habis pakai dalam rangka pembelian Iodium Test
Kode Rekening
5.2.2.02.13
Barang-barang termaksud telah mas

Jumlah Kotor
Rp
509,091
Belanja Belanja bahan peraga

Pengeluaran/Pembelian dilakukan
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,

Nomor
Tanggal
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801 2 017
C. 5
BARAT
A. 2
KETERANGAN
rmaksud telah masuk buku

arisasi pada Tgl.
Pajak Upah
Jumlah Bersih
PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
mbelian dilakukan berdasarkan :
s Kab. Lambar
: 1.02.1.02.16.27
: 21 Desember 2015
a Pengeluaran
DAHLIA, S. IP
06 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN
: Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat

: 2016
No.
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
2,277,000
Dua Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
man dalam rangka penyuluhan Kespro
Kode Rekening
5.2.2.11.08
Barang-barang termaksud telah

persediaan/Inventarisasi pada T
Jumlah Kotor
Rp
-
Belanja makanan dan minu
Pengeluaran/Pembelian dilak
Pembayaran,

Nomor
Tanggal

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
Bendahara Pengeluara
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801 2
C. 5
A. 2
KETERANGAN
aksud telah masuk buku

asi pada Tgl.
Pajak Upah
PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Pjk RM
Rp
32,352
147 Rp
Rp
Jumlah Bersih
237,250
269,602
\
elian dilakukan berdasarkan :
b. Lambar
: 1.02.1.02.16.27
: 21 Desember 2015
Pengeluaran
HLIA, S. IP
200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
100,000
seratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka Penyuluhan Kespro
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
90,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
200,000
Dua Ratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka Kunjungan Ibu Nifas Resti
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
181,818 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:

No.
:
2016

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
271,750
Dua Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Pengambilan Vaksin
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Jumlah Kotor
Rp
247,045
Pembayaran,

Nomor
Tanggal

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
Bendahara Pengelua
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801
C. 5
A. 2
KETERANGAN

sasi pada Tgl.
Pajak Upah
Jumlah Bersih
PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
Kab. Lambar
: 1.02.1.02.16.27
: 21 Desember 2015
Pengeluaran
AHLIA, S. IP
6 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
500,000
Lima Ratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka Pemberian Obat Cacing
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
454,545 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
132,900
Seratus Tiga Puluh Dua Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Obat TB
Kode Rekening
5.2.2.15.01

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
120,818 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
100,000
Seratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dan preventif dalam rangka Konseling Obat TB
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Dinas Kesehatan

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
UNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
90,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
400,000
Empat Ratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dan preventif dalam rangka Pendataan PHBS
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Dinas Kesehatan

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
UNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
363,636 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
100,000
Seratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dan preventif dalam rangka Penyuluhan TOGA
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Dinas Kesehatan

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
UNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
90,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
132,900
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Pemantauan Status Gizi (PSG)
Kode Rekening
5.2.2.15.01

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
120,818 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
132,900
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Kunjungan Posyandu
Kode Rekening
5.2.2.15.01

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
120,818 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
300,000
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka kunjungan posyandu
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
UNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
272,727 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
265,800
Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka PMT Bumil KEK
Kode Rekening
5.2.2.15.01

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
241,636 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
117,900
Seratus Tujuh Belas Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka SDIDDTK
Kode Rekening
5.2.2.15.01
Dinas Kesehatan

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
107,182 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
400,000
empat Ratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dan preventif dalam rangka SDIDDTK
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Dinas Kesehatan

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
UNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
363,636 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
190,800
Seratus Sembilan Puluh Ribu Delapan Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Pemantauan Neonatus Resti
Kode Rekening
5.2.2.15.01

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
173,455 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
117,900
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka kelas ibu
Kode Rekening
5.2.2.15.01
Dinas Kesehatan

Pembayaran,
Desmalia, SST
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
107,182 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
1,311,000
Satu Juta Tiga Ratus Sebelas Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
man peserta dalam rangka Penyuluhan Kespro
Kode Rekening
5.2.2.11.08
Dinas Kesehatan
Belanja makanan dan minuman

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
1,191,818 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Pjk RM
Rp
Rp
131,100
131,100
\

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

: Dinas Kesehatan
: 800/
/PKM- FB/ V /2016
Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
: Yulia Septina, Amd. Kep, DKK

: Penata Muda, III /a
: Perawat Pelaksana
: Kendaraan Dinas

a. Fajar Bulan- Dinas Kesehatan
BBM (PP) :
- PKM Fajar Bulan- Dinkes
15
liter x Rp.
6,450

Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
=
=
=
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
=
=
=
1
1
1
1
100,000
75,000
JUMLAH
( Terbilang : Dua Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah )
Fajar Bulan,
Ju
Liwa,
No:
/DOP/

271,750
( Terbilang : Dua Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah )
Kepala SKPD
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
Yulia Septina, Am
NIP. 19860724 2009
G BARAT
Dinas Kesehatan
00/
/PKM- FB/ V /2016
Yulia Septina, Amd. Kep, DKK

Penata Muda, III /a
Perawat Pelaksana
Kendaraan Dinas
96,750
100,000
75,000
271,750
Fajar Bulan,
Juli 2016
Yang bepergian,
Yulia Septina, Amd. Kep

NIP. 19860724 200902 2 004
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017
271,750

Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
a.UPT Puskesmas Fajar Bulan- Pekon Tambak Jaya
BBM (PP) :
Pekon Tambak Jaya
2
liter x Rp.
6,450

Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
100.000(60 %)
75.000 (60%)
60,000
45,000
JUMLAH
( Terbilang : Seratus Dua Ribu Sembilan Ratus Rupiah )
Liwa,
No:
/DOP/

( Terbilang : Seratus Dua Ribu Sembilan Ratus Rupiah )
Kepala SKPD
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
102,900
UNG BARAT
: Pekon Tambak Jaya

: 800/
/PKM- FB/V /2016
: Mulyakin, AMD. Kep, DKK

: Pengatur , II /c
: Perawat
12,900
=
=
=
=
=
=
90,000
102,900
Fajar Bulan, 19 Mei 2016

Yang bepergian,
Mulyakin, Amd. Keb

NIP. 19791005 201407 1 002
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017
102,900

: Pekon Padang Tam

: 800/
/PKM- F
Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
: Desmalia, DKK
: Penata Tk. I, III /d
: Bidan Penyelia
: Kendaraan Roda D

a.UPT Puskesmas Fajar Bulan- Pekon Padang Tambak
BBM (PP) :
Posyandu Lestari III
2
liter x Rp.
6,450

Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
=
=
=
hari x
1 hari x
1 hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
=
=
=
1
1
100.000(60%)
75.000(60%)
JUMLAH
( Terbilang : Seratus Tujuh Belas Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
60,000
45,000
F
Liwa,
No:
/DOP/

Kepala SKPD
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
117,900
NIP
UNG BARAT
: Pekon Padang Tambak

: 800/
/PKM- FB/ V /2016
: Desmalia, DKK
: Bidan Penyelia
12,900
60,000
45,000
117,900
117,900
Fajar Bulan,06 Mei 2016

Yang bepergian,
Desmalia, SST
NIP. 19781006 200312 2 005
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
1,495,000
Satu Juta Empat Ratus Sembilan Puluh ima Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
man peserta dalam rangka Pemicuan STBM
Kode Rekening
5.2.2.11.08

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
1,359,091 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Pjk RM
Rp
Rp
149,500
149,500
\

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:

No.
:
2016

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
296,750
Dua Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Tujuh Ratus Lima Puuh Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Konsultasi Program P2M
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Jumlah Kotor
Rp
269,773
Pembayaran,

Nomor
Tanggal
Rina Helna Tuti

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
Bendahara Pengelua
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801
C. 5
A. 2
KETERANGAN

sasi pada Tgl.
Pajak Upah
Jumlah Bersih
PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
Kab. Lambar
: 1.02.1.02.16.27
: 21 Desember 2015
Pengeluaran
AHLIA, S. IP
6 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:

No.
:
2016

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
593,500
Lima Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Lima ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Konsultasi Program Gizi
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Jumlah Kotor
Rp
539,545
Pembayaran,

Nomor
Tanggal
Nurasia Jamil, Amd. Kep

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
Bendahara Pengelua
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801
C. 5
A. 2
KETERANGAN

sasi pada Tgl.
Pajak Upah
Jumlah Bersih
PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
Kab. Lambar
: 1.02.1.02.16.27
: 21 Desember 2015
Pengeluaran
AHLIA, S. IP
6 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
200,000
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka Penyuluhan Kecacingan
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,
Ria Novia Sarii, Amd. Keb

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
181,818 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
900,000
Sembilan Ratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dan preventif dalam rangka Fogging
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Dinas Kesehatan

Pembayaran,
Mulyakin, S. Kep
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
UNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
818,182 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
100,000
Seratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dan preventif dalam rangka Pemicuan STBM
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Dinas Kesehatan

Pembayaran,
Mulyakin,S. Kep
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
90,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
400,000
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka Pemberian Makanan Tambahan Penyuluhan
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
363,636 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
100,000
Seratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka Sosialisasi dan pemberian Tablet Tambah darah (Fe)
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,
Siti Ayu Puspasari, Amd. Keb

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
90,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
250,800
Dua Ratus Lima Puluh Ribu Delapan Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dalam rangka Penyuluhan Kesehatan Reproduksi (Kespro)
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,
Siti Ayu Puspasari, Amd. Keb

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
228,000 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
100,000
Seratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka pemantauan Neonatus Resti
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,
Desmalia, SST
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
90,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
300,000
Tahun Anggaran 2016
dan preventif dalam rangka kelas ibu hamil
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Dinas Kesehatan

Pembayaran,
Desmalia, SST
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
272,727 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
2,691,000
Dua Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka kegiatan Penyuluhan gizi remaja
Kode Rekening
5.2.2.11.08
Belanja makanan dan minuman peserta

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
2,446,364 PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
33,087
Pjk RM
Rp
242,650
Rp
Jumlah Bersih
275,737
\

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
402,500
Empat Ratus Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

man peserta dalam rangka penyuluhan imunisasi
Kode Rekening
5.2.2.11.08
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
365,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Pjk RM
Rp
Rp
40,250
40,250
\

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:

No.
:
2016

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
568,500
Lima Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Konsultasi BOK
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Jumlah Kotor
Rp
516,818
Pembayaran,

Nomor
Tanggal

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
Bendahara Pengelua
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801
C. 5
A. 2
KETERANGAN

sasi pada Tgl.
Pajak Upah
Jumlah Bersih
PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
Kab. Lambar
: 1.02.1.02.16.27
: 21 Desember 2015
Pengeluaran
AHLIA, S. IP
6 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
200,000
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka penyuluhan imunisasi
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,
Yulia Septina, Amd. Kep

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
181,818 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:

No.
:
2016

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
139,350
Dua ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Penyuluhan Gizi pada Remaja
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Jumlah Kotor
Rp
126,682
Pembayaran,

Nomor
Tanggal

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
Bendahara Pengelua
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801
C. 5
A. 2
KETERANGAN

sasi pada Tgl.
Pajak Upah
Jumlah Bersih
PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
Kab. Lambar
: 1.02.1.02.16.27
: 21 Desember 2015
Pengeluaran
AHLIA, S. IP
6 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
1,334,000
Satu Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
man peserta dalam rangka PMT penyuluhan
Kode Rekening
5.2.2.11.08
Dinas Kesehatan

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
1,212,727 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Pjk RM
Rp
Rp
133,400
133,400
\

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
253,000
Dua Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
man peserta dalam rangka penyuluhan KB
Kode Rekening
5.2.2.11.08
Dinas Kesehatan

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
230,000 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Pjk RM
Rp
Rp
25,300
25,300
\

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:

No.
:
2016

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
250,800
Dua Ratus Lima Puluh Ribu Delapan Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Penyuluhan KB
Kode Rekening
5.2.2.15.01
Barang-barang termaksud tela

Jumlah Kotor
Rp
228,000
Pembayaran,
DPA SKPD Dinkes Kab. Lamba

Nomor
Tanggal

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801 2
C. 5
A. 2
KETERANGAN

isasi pada Tgl.
Pajak Upah
Jumlah Bersih
PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
Kab. Lambar
: 1.02.1.02.16.27
: 21 Desember 2015
Pengeluaran
AHLIA, S. IP
6 200801 2 017

Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
a. Puskesmas Fajar Bulan- Pemangku Rungau Pekon Karang Agung
BBM (PP) :
Posyandu Lestari II
4
liter x Rp.

Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
JUMLAH
( Terbilang : Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Rupiah )
Liwa,
No:
/DOP/

( Terbilang : Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Rupiah )
Kepala SKPD
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
100.000(60%)
TEN LAMPUNG BARAT
: Posyandu Lestari II
: 800/
/PKM- FB/ IV /2016
: Desmalia, SST, DKK

: Bidan Penyelia
6,950
60,000
27,800
=
=
=
=
=
=
120,000
-
147,800
Fajar Bulan, 17 Februari 2016

Yang bepergian,
147,800
dr. Lisia Indirawati

NIP. 19741217 200906 2 001
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017
147,800

Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
a. Puskesmas Fajar Bulan- Pekon Padang Tambak, Pemangku Kembalu
- Pekon Padang Tambak
BBM (PP) :
2
liter x Rp.
- Pemangku Kembalu
BBM (PP) :
2
liter x Rp.

Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
JUMLAH
( Terbilang : Dua Ratus Enam Puluh Ratus Rupiah )
Liwa,
No:
/DOP/

( Terbilang : Dua Ratus Enam Puluh Ratus Rupiah )
Kepala SKPD
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
100.000(60%)
N LAMPUNG BARAT
: Pekon Padang Tambak, Pemangku Kembalu

: 800/
/PKM- FB/VII /2016
: Nurasia Jamil, Amd. Kep, DKK

: Perawat Pelaksana Lanjutan
6,450
6,450
60,000
=
=
12,900
12,900
=
=
=
=
=
=
240,000
-
265,800
Fajar Bulan,
Juli 2016
Yang bepergian,
265,800
Nurasia jamil, Amd. Kep

NIP. 19811103 201001 2 003
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017
265,800

: Dinas Kesehatan
: 800/
/PKM- FB/ VII /2016
Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
: Yuyum Puji Rahayu, SE, DKK

: Penata , III /c
: Bendahara BOK
: Kendaraan Roda Empat

a.Puskesmas Fajar Bulan- Dinas Kesehatan
15
15
liter x Rp.
liter x Rp.
6,450
6,450
=
=

Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
=
=
=
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol. III :
Gol II
:
hari
hari
hari
hari
Orang
Orang
Orang
Orang
=
=
=
=
1
1
1
x
x
x
x
2
1
1
x
x
x
x
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
100,000
100,000
75,000
JUMLAH
Fajar Bulan,
Liwa,
No:
/DOP/

568,500
Kepala SKPD
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
Yuyum Puji Raha

NIP. 19690515 1990
NG BARAT
Dinas Kesehatan
00/
/PKM- FB/ VII /2016
Yuyum Puji Rahayu, SE, DKK

Penata , III /c
Bendahara BOK
Kendaraan Roda Empat
96,750
96,750
200,000
100,000
75,000
568,500
Fajar Bulan,
Juli 2016
Yang bepergian,

NIP. 19690515 199003 2 003
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017
568,500

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
400,000
Tahun Anggaran 2016
Kode Rekening
Dinas Kesehatan
Honorarium Pengawas/ Tenaga Tekhnis
5.2.1.01.10
Pembayaran,
H. M. Aminuddin, SKM. MM
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
363,636 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Pjk RM
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
1,000,500
Satu Juta Lima Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Penyuluhan KB
Kode Rekening
5.2.2.11.08
Dinas Kesehatan
Belanja makanan dan minuman Peserta

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
909,545 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Pjk RM
Rp
Rp
100,050
100,050
\

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
563,500
Lima Ratus Enam Puuh Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
peserta dalam rangka Kelas Ibu Hamil
Kode Rekening
5.2.2.11.02

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
512,273 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Pjk RM
Rp
Rp
56,350
56,350
\

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

: 2016
No.
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
350,000
Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Habis Pakai (bahan PMT penyuluhan)
Kode Rekening
5.2.2.02.13
Belanja Bahan Peraga
KETER
Barang-barang termaksud telah masuk

Jumlah Kotor
Paj
Rp
- PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
Pengeluaran/Pembelian dilakukan be
Pembayaran,

Nomor
: 1.02.1.02. 16.
Tanggal
: 21 Desember

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
H.M. AMINUDDIN, SKM. MM
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801 2 017
C. 5
A. 2
KETERANGAN
masuk buku
Pajak Upah
Jumlah Bersih
kan berdasarkan :
.02. 16.27
sember 2015
17

Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
a.UPT Puskesmas Fajar Bulan- Pekon Padang Tambak, Pekon Tambak Jaya
BBM (PP) :
.- Pekon Padang Tambak
2
liter x Rp.
.- Pekon Tambak Jaya
2
liter x Rp.
6,450
6,450

Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
2
2
1
1
100.000(60 %)
75.000 (60%)
60,000
45,000
JUMLAH
( Terbilang : Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Rupiah )
Liwa,
No:
/DOP/

( Terbilang : Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Rupiah )
Kepala SKPD
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
235,800
UNG BARAT
: Pekon Padang Tambak, Pekon Tambak Jaya

: 800/
/PKM- FB/VII /2016
: Yuniar, Susilawati, SKM, DKK

: Penata Muda TK. I, III /b
: Penyuluh Kesmas Pertama
=
=
12,900
12,900
=
=
=
=
=
=
120,000
90,000
235,800
Fajar Bulan,
Juli 2016
Yang bepergian,
Yuniar Susilawati, SKM

NIP. 19781006 200312 2 005
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017
235,800

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
2,426,500
Dua Juta Empat Ratus Dua Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka kegiatan Sosialisasi dan Pemberian Tablet Fe pada remaja putri
Kode Rekening
5.2.2.11.02
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
2,205,909 PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
33,088
Pjk RM
Rp
242,650
Rp
Jumlah Bersih
275,738
\

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:

No.
:
2016

Uang Sejumlah Rp.
102,900
Seratus Dua Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Pemantauan Jentik Berkala
Kode Rekening
5.2.2.15.01
Dinas Kesehatan

Pembayaran,
Mulyakin, S.Kep
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
LAMPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
93,545 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
304,250
Tiga Ratus Empat Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Konsultasi program promkes
Kode Rekening
5.2.1.15.01

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
AMPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
276,591 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
102,900
Seratus Dua Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka kelas ibu
Kode Rekening
5.2.2.15.01
Dinas Kesehatan

Pembayaran,
Desmalia, SST
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
93,545 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
100,000
Seratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka pemantauan jentik berkala
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,
Mulyakin, S. Kep
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
UNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
90,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
300,000
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka Pemberian Makanan Tambahan Bumil KEK
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
272,727 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
200,000
Tahun Anggaran 2016
dan preventif dalam rangka penyuluhan KB
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Dinas Kesehatan

Pembayaran,
Desmalia, SST
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
NG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
181,818 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
100,000
Seratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka kunjungan ibu nifas resti
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,
Edeh Jubaedah, Amd. Keb

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
90,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
100,000
Seratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

dan preventif dalam rangka kunjungan ibu hamil resti
Kode Rekening
5.2.2.15.05
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
UNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
90,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:

No.
:
2016

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
300,000
Tahun Anggaran 2016
Belanja Belanja bahan peraga
habis pakai dalam rangka pembelian Bahan PMT Bumil KEK
Kode Rekening
5.2.2.02.13
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
Barang-barang termaksud telah mas

Jumlah Kotor
Rp
272,727
Pengeluaran/Pembelian dilakukan
Nomor
Tanggal
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801 2 017
C. 5
BARAT
A. 2
KETERANGAN
rmaksud telah masuk buku

arisasi pada Tgl.
Pajak Upah
Jumlah Bersih
PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
mbelian dilakukan berdasarkan :
s Kab. Lambar
: 1.02.1.02.16.27
: 21 Desember 2015
a Pengeluaran
DAHLIA, S. IP
06 200801 2 017

: Posyandu Lestari
: 800/
/PKM- F
Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
: Desmalia, DKK
: Bidan Penyelia
: Kendaraan Roda D

a.UPT Puskesmas Fajar Bulan- Posyandu Lestari III
BBM (PP) :
Posyandu Lestari III
2
liter x Rp.
6,450

Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
=
=
=
hari x
1 hari x
1 hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
=
=
=
1
1
100.000(60%)
75.000(60%)
JUMLAH
60,000
45,000
F
Liwa,
No:
/DOP/

Kepala SKPD
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
117,900
NIP
UNG BARAT
: Posyandu Lestari III

: 800/
/PKM- FB/ V /2016
: Desmalia, DKK
: Bidan Penyelia
12,900
60,000
45,000
117,900
117,900
Fajar Bulan,10 Mei 2016

Yang bepergian,
Desmalia, SST
NIP. 19781006 200312 2 005
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

: Dinas Kesehatan
: 800/
/PKM- FB/ V /2016
Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
: Nurasia Jamil, Amd. Kep, DKK

: Perawat Pelaksana
: Kendaraan Dinas

BBM (PP) :
15
15
liter x Rp.
liter x Rp.
6,450
6,450
=
=

Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
=
=
=
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
=
=
=
100,000
JUMLAH
( Terbilang : Lima Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah )
Fajar Bulan, 25 Me
Liwa,
No:
/DOP/

593,500
( Terbilang : Lima Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah )
Kepala SKPD
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
Nurasia Jamil, Am
NIP. 19811103 2010
G BARAT
Dinas Kesehatan
00/
/PKM- FB/ V /2016
Nurasia Jamil, Amd. Kep, DKK

Penata Muda, III /a
Perawat Pelaksana
Kendaraan Dinas
96,750
96,750
400,000
-
593,500
Fajar Bulan, 25 Mei 2016

Yang bepergian,

NIP. 19811103 201001 2 003
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017
593,500

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
200,000
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan

man peserta dalam rangka pembelian bahan PMT bumil KEK
Kode Rekening
5.2.2.02.13
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
181,818 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Pjk RM
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
2,426,500
Dua Juta Empat Ratus Dua Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka kegiatan Sosialisasi PKPR (Pemberian Tablet Fe pada Remaja Putri)
Kode Rekening
5.2.2.11.02
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
2,205,909 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
33,087
Pjk RM
Rp
242,650
Rp
275,737
\

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Uang Sejumlah Rp.
117,900
Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan
Belanja perjalan dinas

dalam daerah dalam rangka kunjungan bumil resti di pekon Padang Tambak
Kode Rekening
5.2.2.15.01
Pembayaran,
Desmalia, SST
Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
PUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
107,182 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

: 2016
No.
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
700,000
Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Kode Rekening
Bantuan penggandaan
5.2.2.06.02
KETER

Jumlah Kotor
Paj
Rp
- PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
Pembayaran,

Nomor
: 1.02.1.02.16.2
Tanggal
: 21 Desember

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801 2 017
C. 5
A. 2
KETERANGAN
masuk buku
Pajak Upah
Jumlah Bersih
kan berdasarkan :
.02.16.27
sember 2015
17

SKPD
TAHUN ANGGARAN

: 2016
No.
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
3,285,000
Tiga Juta Dua Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
man rapat
Kode Rekening
5.2.2.11.08
Barang-barang termaksud telah

Jumlah Kotor
Rp
-
Belanja makanan dan minu
Pembayaran,

Nomor
Tanggal

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801 2
C. 5
A. 2
KETERANGAN
aksud telah masuk buku

asi pada Tgl.
Pajak Upah
PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Pjk RM
Rp
32,352
147 Rp
Rp
Jumlah Bersih
237,250
269,602
\
elian dilakukan berdasarkan :
b. Lambar
: 1.02.1.02.16.27
: 21 Desember 2015
Pengeluaran
HLIA, S. IP
200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

: 2016
No.
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
1,000,000
Satu Juta Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Pengelola BOK Puskesmas Fajar Bulan
Kode Rekening
5.2.2.06.01
Belanja cetak
KETER

Jumlah Kotor
Paj
Rp
- PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
Pembayaran,

Nomor
: 1.02.1.02.16.2
Tanggal
: 21 Desember

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801 2 017
C. 5
A. 2
KETERANGAN
masuk buku
Pajak Upah
Rp
Jumlah Bersih
90,909
90,909
\
kan berdasarkan :
.02.16.27
sember 2015
17

SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:

No.
:
2016

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
150,000
Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dan benda pos lainnya
Kode Rekening
5.2.2.01.04
Belanja materai, perangko

Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
LAMPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
136,364 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
:
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

SKPD
TAHUN ANGGARAN

: 2016
No.
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
917,450
Sembilan Ratus Tujuh Belas Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Kode Rekening
Belanja Alat Tulis Kantor
5.2.2.01.01
KETER

Jumlah Kotor
Paj
Rp
- PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp
Pembayaran,

Nomor
:
Tanggal
: 21 Desember

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
H.M. AMINUDDIN, SKM. MM
AKMAL ABD NASIR, SH
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
NIP. 19800506 200801 2 017
C. 5
A. 2
KETERANGAN
masuk buku
Pajak Upah
Jumlah Bersih
kan berdasarkan :
sember 2015
17

: Dinas Kesehatan
: 800/
/PKM- FB/ I /2016
Yang berpergian :
1. Nama
2. Pangkat/Golongan
3. Jabatan
: Hj. Yuyum Puji Rahayu, SE

: Penata, III /c
: Bendahara BOK
: Kendaraan Dinas

BBM (PP) :
15
liter x Rp.
6,800

Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
=
=
=
2. Uang Harian :
Eselon III :
Gol. III :
Gol II
:
hari x
hari x
hari x
Orang x Rp.
Orang x Rp.
Orang x Rp.
=
=
=
100,000
JUMLAH
( Terbilang : Dua Ratus Dua Ribu Rupiah )
Fajar Bulan, 02 Febr

Liwa,
No:
/DOP/

( Terbilang : Dua Ratus Dua Ribu Rupiah )
Kepala SKPD
AKMAL ABD NASIR, SH

NIP. 19630405 199303 1 011
202,000
Hj. Yuyum Puji Ra

NIP. 19690515 1990
G BARAT
Dinas Kesehatan
00/
/PKM- FB/ I /2016
Hj. Yuyum Puji Rahayu, SE

Penata, III /c
Bendahara BOK
Kendaraan Dinas
102,000
100,000
-
202,000
Fajar Bulan, 02 Februari 2016

Yang bepergian,
Hj. Yuyum Puji Rahayu, SE

NIP. 19690515 199003 2 003
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017
202,000
Rincian Pembayaran Pajak

Januari Tahun 2016
ATK
snack peserta Kelas Ibu
snack peserta sosialisasi PIN
makan peserta sosialisasi PIN
makan lokmin
Pembelian bahan cetak
JUMLAH
Pembelian
1,662,000
441,000
402,500
875,000
1,475,000
PPN 10%
151,091
PPH 22
PPH 23
151,091
Retribusi
44,100
40,250
87,500
147,500
319,350

SKPD
TAHUN ANGGARAN

No.
:
2016
:
:

Dinas Kesehatan
Uang Sejumlah Rp.
296,750
Dua Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah
Tahun Anggaran 2016
dalam rangka Konsultasi program Gizi ke Dinas Kesehatan Lampung Barat
Kode Rekening
5.2.2.15.01
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
MPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Pajak Upah
Rp
269,773 PPN
Jumlah Bersih
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017
SKPD
TAHUN ANGGARAN
:
:

No.
:
2016

Dinas Kesehatan

Uang Sejumlah Rp.
5,160,000
Lima Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Tahun Anggaran 2016
Belanja perjalan dinas luar daerah

dalam rangka Kegiatan Kaji Banding Akreditasi Puskesmas ke Jogyakarta
Kode Rekening
5.2.2.15.02
Pembayaran,

Setuju Dibayar:
Pengguna Anggaran,
AKMAL ABD NASIR, SH
NIP.19630804 198409 1 002
NIP. 19630405 199303 1 011
C. 5
N LAMPUNG BARAT
A. 2
KETERANGAN
Jumlah Kotor
Rp
Pajak Upah
Jumlah Bersih
4,690,909 PPN
PPh 21
PPh 22
PPh 23
Rp

Nomor
: 1.02.1.02.16.27
Tanggal
: 21 Desember 2015
LEKOK DAHLIA, S. IP
NIP. 19800506 200801 2 017

FORM C5 New BLN Juli 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM C5 New BLN Juli 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Rencana perjalanan dinas ke

B. UANG PENGINAPAN / HARIAN

Disetujui untuk diberikan uang sebesar Rp.

AKMAL ABD NASIR, SH

: Yuyum Puji Rahayu, SE, DKK

Yuyum Puji Rahayu, SE

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Rencana perjalanan dinas ke

B. UANG PENGINAPAN / HARIAN

Disetujui untuk diberikan uang sebesar Rp.

AKMAL ABD NASIR, SH

: Pekon Padang Tambak, Pekon Tambak Jaya

: Yuniar, Susilawati, SKM, DKK

Yuniar Susilawati, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat

SURAT BUKTI PENGELUARAN

Belanja perjalan dinas dalam daerah

DPA SKPD Dinkes Kab. Lam

Yang menerima barang/memeriksa

AKMAL ABD NASIR, SH

NIP.19630804 198409 1 002

NIP. 19630405 199303 1 011

NIP. 19800506 200801

maksud telah masuk buku

belian dilakukan berdasarkan :

Nama dan Alamat Penerima

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat

SURAT BUKTI PENGELUARAN

Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK)

Bantuan transportasi peserta dalam promotif

Yang Berhak Menerima

Yang menerima barang/memeriksa

AKMAL ABD NASIR, SH

NIP.19630804 198409 1 002

NIP. 19630405 199303 1 011

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

Nama dan Alamat Penerima

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat

SURAT BUKTI PENGELUARAN

Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK)

Bantuan transportasi peserta dalam promotif

Nurasia Jamil,Amd. Kep

AKMAL ABD NASIR, SH

NIP.19630804 198409 1 002

NIP. 19630405 199303 1 011

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

Nama dan Alamat Penerima

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat

SURAT BUKTI PENGELUARAN

Barang-barang termaksud telah mas

Belanja Belanja bahan peraga

Yang menerima barang/memeriksa

DPA SKPD Dinkes Kab. Lambar

AKMAL ABD NASIR, SH

NIP.19630804 198409 1 002

NIP. 19630405 199303 1 011

NIP. 19800506 200801 2 017

rmaksud telah masuk buku