Format Pelaporan Triwulan Data Promosi Kesehatan

Kabupaten Lampung Barat Tahun 2015

Kecamatan

: Way Tenong

Puskesmas

: Fajar Bulan

Triwulan
Tahun

: Dua
: 2015

A.Format Rumah Tangga Ber-PHBS Tingkat Kecamatan

NO

Nama Pekon/Kelurahan

1
Pajar Bulan
2
Puralaksana
3
Karang Agung
4
Mutar Alam
5
Tanjung Raya
6
Sukananti
7
Sukaraja
8
Padang Tambak
9
Tambak Jaya
Jumlah
Presentasi

Jumlah Rumah
Tangga
150
155
50
85
40
174
50
160
78
942
89,27%

Jumlah RT BerPHBS
145
145
48
80
35
121
37
160
70
841

RT Tidak BerPHBS
5
10
2
5
5
53
13
0
8
101

B.Format Pelaporan Desa Siaga Tingkat Kecamatan

N
o
1.
2.
3.

Nama Pekon
/Kelurahan
Padang Tambak
Total
Presentasi

Pratama

Kriteria Pekon dan Kelurahan Siaga Aktif

Madya
Purnama
Mandiri
1
1
11,1%

C. Format Pelaporan Data Poskesdes Yang Beroperasi Tingkat Kecamatan

NO
1

Nama
Pekon/Kelurahan
Padang Tambak

Jumlah Poskesdes

Jumlah
%

11,1%

Jumlah Poskesdes Yang Beroperasi

D.Format Pelaporan Data Posyandu Tingkat Kecamatan

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Total

Nama
Pekon/Keluraha
n
Fajar Bulan
Puralaksana
Karang agung
Mutar Alam
Tanjung Raya
Sukananti
Sukaraja
Padang Tambak
Tambak Jaya

Jumlah
Posyandu
5
2
3
3
3
3
2
4
2
27

Pratama
Jml
%

Klarifikasi Posyandu
Madya
Purnama
Jml
%
Jml
%

1
1

7,40
%

5
2
3
3
2
2
2
4
2
25

Mandiri
Jml
%

92,59%

E.Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang Mempromosikan Kesehatan Tingkat Pekon/Kelurahan

No

Nama Sekolah Dasar/Sederajat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Jumlah
Total

SDN 1 SUKARAJA
SDN 2 SUKARAJA
SDN 3 SUKARAJA
SDN 1 SUKANANTI
SDN 2 SUKANANTI
SDN 1 FAJAR BULAN
SDN 2 FAJAR BULAN
SDN 3 FAJAR BULAN
SDN 4 FAJAR BULAN
SDN 1 TANJUNG RAYA
SDN 1 MUTAR ALAM
SDN 1PURALAKSANA
SDN 2 PURALAKSANA
SDN 3 PURALAKSANA
SDN 1 PADANG TAMBAK
SDN 2 PADANG TAMBAK
SDN 3 PADANG TAMBAK
SDN 4 PADANG TAMBAK
SDN 1KARANG AGUNG
SDN 2 KARANG AGUNG
SDN CENGKAAN
SDN TAMBAK JAYA
MI DARUSALAM

Sekolah Dasar/Sederajat yang Mempromosikan

Kesehatan
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
23
100%

F. Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Jumlah

SDN 1 SUKARAJA
SDN 2 SUKARAJA
SDN 3 SUKARAJA
SDN 1 SUKANANTI
SDN 2 SUKANANTI
SDN 1 FAJAR BULAN
SDN 2 FAJAR BULAN
SDN 3 FAJAR BULAN
SDN 4 FAJAR BULAN
SDN 1 TANJUNG RAYA
SDN 1 MUTAR ALAM
SDN 1PURALAKSANA
SDN 2 PURALAKSANA
SDN 3 PURALAKSANA
SDN 1 PADANG TAMBAK
SDN 2 PADANG TAMBAK
SDN 3 PADANG TAMBAK
SDN 4 PADANG TAMBAK
SDN 1KARANG AGUNG
SDN 2 KARANG AGUNG
SDN CENGKAAN
SDN TAMBAK JAYA
MI DARUSALAM

Jumlah Sekolah
Dasar/Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak Mempromosikan
Kesehatan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%

5
18
21,73%
78,26%

NAMA POSKESDES
WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN
TAHUN 2015
NO
1
2
3
4
5

NAMA POSKESDES
PADANG TAMBAK
SEMARANG JAYA
SRIMENANTI
SIDODADI
GUNUNG TERANG

PENANGGUNG JAWAB
DISDIYANTI
ENDANG SRIWAHYUNI
HARTINI
RISNAWATI
AMEI PUSVITA

KETERANGAN
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK

NAMA SEKOLAH SMP

WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN
TAHUN 2015
NO
1

NAMA PEKON
KELURAHAN FAJAR BULAN

NAMA SEKOLAH
SMPN 1 WAY TENONG
MTS AL IRSYAD
MTS AL IKHLAS
MTS AL FURQON

2.

KARANG AGUNG

SMPN SATU ATAP

3.

MUTAR ALAM

MTS DARUSALLAM

4.

SUKANANTI

SMPN 2 WAY TENONG

5.

PADANG TAMBAK

SMPN 3 WAY TENONG

6.

TAMBAK JAYA

7.

SUMBER ALAM

SMPN 1 AIR HITAM

8.

SRIMENANTI

SMPN 2 AIR HITAM

KETERANGAN

MTS MIFTAHUL HUDA

NAMA SEKOLAH SMA/MA

WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN
TAHUN 2015
NO
1

NAMA PEKON
KELURAHAN FAJAR BULAN

NAMA SEKOLAH
SMAN 1 WAY TENONG
SMKN WAY TENONG
MA AL IRSYAD

2.

SUKANANTI

SMAN 2 WAY TENONG

3.

TAMBAK JAYA

MA MIFTAHUL HUDA

4.

GUNUNG TERANG

SMAN 1 AIR HITAM

5.

SEMARANG JAYA

MA RADEN INTAN

NAMA SEKOLAH DASAR

KETERANGAN

WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN

TAHUN 2015
NO
1.

NAMA PEKON
KELURAHAN FAJAR BULAN

NAMA SEKOLAH
SDN 1 FAJAR BULAN
SDN 2 FAJAR BULAN
SDN 3 FAJAR BULAN
SDN 4 FAJAR BULAN
MI AL IRSYAD

2.

PURALAKSANA

SDN 1 PURALAKSANA
SDN 2 PURALAKSANA
SDN 3 PURALAKSANA
MI AL FURQON

3.

KARANG AGUNG

SDN 1 KARANG AGUNG

SDN 2 KARANG AGUNG
SDN CENGKAAN

4.

MUTAR ALAM

SDN 1 MUTAR ALAM

MI DARUSALAM

5.

TANJUNG RAYA

SDN 1 TANJUNG RAYA

6.

SUKANANTI

SDN 1 SUKANANTI
SDN 2 SUKANANTI

7.

SUKARAJA

SDN 1 SUKARAJA
SDN 2 SUKARAJA
SDN 3 SUKARAJA

8.

PADANG TAMBAK

SDN
SDN
SDN
SDN

9.

TAMBAK JAYA

SDN TAMBAK JAYA

MI MIFTAHUL HUDA

10.

SEMARANG JAYA

SDN SEMARANG JAYA

11

SUMBER ALAM

SDN 1 SUMBER ALAM

SDN 2 SUMBER ALAM

12.

SRIMENANTI

SDN SRIMENANTI

13.

GUNUNG TERANG

SDN 1 GUNUNG TERANG

SDN 2 GUNUNG TERANG

14

SUKAJADI

MI DARUL ULUM

15.

SIDODADI

SDN SIDODADI

16

SUKADAMAI

SDN 2 SUMBER ALAM

1
2
3
4

PADANG
PADANG
PADANG
PADANG

TAMBAK
TAMBAK
TAMBAK
TAMBAK

KETERANGAN

G.Format Pelaporan Data Jumlah Penduduk Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/Kelurahan

1
Fajar Bulan
2
Puralaksana
3
Karang agung
4
Mutar Alam
5
Tanjung Raya
6
Sukananti
7
Sukaraja
8
Padang Tambak
9
Tambak Jaya
Jumlah
Presentasi

Jumlah
Penduduk
7301
3589
2210
2538
2005
3767
2619
3081
2473
29.583

Jumlah Rumah
Tangga
1927
917
630
743
537
930
707
843
652
7.886

Jumlah Penduduk Laki-Laki

0-14 th
15-64th
64+
963
2.627
111
566
1.279
71
311
775
65
340
927
54
236
734
27
438
1.155
261
349
836
23
453
1.107
48
297
949
34
3.953
10.389
694
13,36%
35,11%
2,3%

Jumlah Penduduk Perempuan

0-14 th
15-64th
64+
959
2.538
103
541
1.089
43
314
702
43
328
847
42
283
697
28
481
1.155
277
379
1.011
21
423
1.008
42
300
867
26
4.008
9.914
625
13,54%
33,51%
2,11%

H. Format Pelaporan Sekolah Menengah Pertama Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

1
2
3
4
5
6
7
8

Nama Pekon/ Kelurahan

SMPN 1 WAY TENONG

SMPN 2 WAY TENONG
SMPN 3 WAY TENONG
SMP SATU ATAP
MTS MIFTAHUL HUDA
MTS DARUSALAM
MTS AL IKLAS
MTS AL FURQON
Jumlah
Presentasi

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak
Kesehatan
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%

2
6
25 %
75%

I. Format Pelaporan Sekolah Menengah Pertama Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
SMAN 1 WAY TENONG
2
SMAN 2 WAY TENONG
3
SMKN 1 WAY TENONG
4
MA MIFTAHUL HUDA
5
MA AL IRSAD
Jumlah
Presentasi

Mengetahui,

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak
Kesehatan
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%

2
3
40%
60%

Fajar Bulan 31 Maret 2015

Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

Penanggung Jawab Promkes

HM.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

YUNIAR SUSILAWATI,SKM
NIP.19781006 200312 2 005

Format Pelaporan Triwulan Data Promosi Kesehatan

Kabupaten Lampung Barat Tahun 2015
Kecamatan

: Air Hitam

Puskesmas

: Fajar Bulan

Triwulan
Tahun

: Dua
: 2015

A.Format Rumah Tangga Ber-PHBS Tingkat Kecamatan

NO

Nama Pekon/Kelurahan

1
Sidodadi
2
Semarang jaya
3
Sumber Alam
4
Gunung Terang
5
Sukajadi
6
Suka Damai
7
Manggarai
8
Rigis Jaya
9
Sinar Jaya
10
Sri Menanti
Jumlah
Presentasi

Jumlah Rumah
Tangga
110
150
155
88
50
19
30
50
25
55
732
81,6%

Jumlah RT BerPHBS
90
135
122
78
31
16
20
41
15
50
598

RT Tidak BerPHBS
20
15
33
10
19
3
10
9
10
5
134

B.Format Pelaporan Desa Siaga Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon /Kelurahan

Pratama

1
2
3
4

Kriteria Pekon dan Kelurahan Siaga Aktif

Madya
Purnama
Mandiri
1

Semarang jaya
Sri Menanti
1
Sidodadi
1
Gunung Terang
1
Total
4
Presentasi
40%
C. Format Pelaporan Data Poskesdes Yang Beroperasi Tingkat Kecamatan
NO
Nama Pekon/Kelurahan
1
Semarang jaya
2
Sri Menanti
3
Sidodadi
4
Gunung Terang
Jumlah
Presentasi

Jumlah Poskesdes
1
1
1
1
4
40%

Jumlah Poskesdes Yang Beroperasi

D.Format Pelaporan Data Posyandu Tingkat Kecamatan

No

Nama
Pekon/Kelurahan

Jumlah
Posyandu

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

Sidodadi
Semarang jaya
Sumber Alam
Gunung Terang
Sukajadi
Suka Damai
Manggarai
Rigis Jaya
Sinar Jaya
Sri Menanti

1
4
2
2
1
1
1
1
1
2
16

Pratama
Jml
%

6,25
%

Klarifikasi Posyandu
Madya
Purnama
J
%
Jml
%
m
l
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
7
43,75
8
50
%
%

Jml

Mandiri
%

E.Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang Mempromosikan Kesehatan Tingkat Pekon/Kelurahan

No

Nama Sekolah Dasar/Sederajat

1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
%

SDN 1 SUMBER ALAM

S DN 2 SUMBER ALAM
SDN 1 GUNUNG TERANG
SDN 2 GUNUNG TERANG
SDN SEMARANG JAYA
SDN SRI MENANTI
SDN SIDODADI

Sekolah Dasar/Sederajat yang Mempromosikan

Kesehatan
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
7
100%

F. Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
2
3
4
5
6
7

SDN 1 SUMBER ALAM

S DN 2 SUMBER ALAM
SDN 1 GUNUNG TERANG
SDN 2 GUNUNG TERANG
SDN SEMARANG JAYA
SDN SRI MENANTI
SDN SIDODADI
Jumlah
Presentasi

Jumlah Sekolah
Dasar/Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak Mempromosikan
Kesehatan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%

1
6
14,28%
85,71%

G.Format Pelaporan Data Jumlah Penduduk Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/Kelurahan

1
Sidodadi
2
Semarang jaya
3
Sumber Alam
4
Gunung Terang
5
Sukajadi
6
Suka Damai
7
Manggarai
8
Rigis Jaya
9
Sinar Jaya
10
Sri Menanti
Jumlah
Presentasi

Jumlah
Penduduk
597
1.938
1.530
1.416
832
892
661
694
987
912
10.459

Jumlah Rumah
Tangga
178
565
415
394
270
274
198
197
289
265
3.045

Jumlah Penduduk Laki-Laki

0-14 th
15-64th
64+
62
255
10
263
712
48
224
575
29
146
546
18
120
337
6
141
320
14
75
247
15
112
251
11
136
357
13
132
319
17
1.411
3.919
181

Jumlah Penduduk Perempuan

0-14 th
15-64th
64+
49
211
10
218
645
52
168
518
16
165
518
23
93
273
3
118
290
9
73
240
11
102
205
13
138
335
8
121
312
11
1.245
3.547
156

13,49%

11,90%

37,47%

17,30%

33,91%

1,49%

H. Format Pelaporan Sekolah Menengah Pertama Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
SMPN 1 AIR HITAM
2
SMPN 2 AIR HITAM
Jumlah
Presentasi

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak
Kesehatan
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%

1
50%
50%

I. Format Pelaporan Sekolah Menengah Atas Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
SMAN 1 AIR HITAM
Jumlah
Presentasi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

HM.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak
Kesehatan
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%
1

1
100%

Fajar Bulan 31 Maret 2015

Penanggung Jawab Promkes

YUNIAR SUSILAWATI,SKM
NIP.19781006 200312 2 005

Format Pelaporan Triwulan Data Promosi Kesehatan

Kabupaten Lampung Barat Tahun 2015
Kecamatan

: Way Tenong

Puskesmas

: Fajar Bulan

Triwulan
Tahun

: Dua
: 2015

A.Format Rumah Tangga Ber-PHBS Tingkat Kecamatan

NO

Nama Pekon/Kelurahan

1
Pajar Bulan
2
Puralaksana
3
Karang Agung
4
Mutar Alam
5
Tanjung Raya
6
Sukananti
7
Sukaraja
8
Padang Tambak
9
Tambak Jaya
Jumlah
Presentasi

Jumlah Rumah
Tangga
155
155
50
85
40
174
50
160
78
942
89,27%

Jumlah RT BerPHBS
145
145
48
80
35
121
37
160
70
841

RT Tidak BerPHBS
5
10
2
5
5
53
13
0
8
101

B.Format Pelaporan Desa Siaga Tingkat Kecamatan

N
o
1.
2.
3.

Nama Pekon
/Kelurahan
Padang Tambak
Total
Presentasi

Pratama

Kriteria Pekon dan Kelurahan Siaga Aktif

Madya
Purnama
Mandiri
1
1
11,1%

C. Format Pelaporan Data Poskesdes Yang Beroperasi Tingkat Kecamatan

NO
1

Nama
Pekon/Kelurahan
Padang Tambak

Jumlah Poskesdes

Jumlah
%

11,1%

Jumlah Poskesdes Yang Beroperasi

D.Format Pelaporan Data Posyandu Tingkat Kecamatan

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Total

Nama
Pekon/Keluraha
n
Fajar Bulan
Puralaksana
Karang agung
Mutar Alam
Tanjung Raya
Sukananti
Sukaraja
Padang Tambak
Tambak Jaya

Jumlah
Posyandu
5
2
3
3
3
3
2
4
2
27

Pratama
Jml
%

Klarifikasi Posyandu
Madya
Purnama
Jml
%
Jml
%

1
1

7,40
%

5
2
3
3
2
2
2
4
2
25

Mandiri
Jml
%

92,59%

E.Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang Mempromosikan Kesehatan Tingkat Pekon/Kelurahan

No

Nama Sekolah Dasar/Sederajat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Jumlah
Total

SDN 1 SUKARAJA
SDN 2 SUKARAJA
SDN 3 SUKARAJA
SDN 1 SUKANANTI
SDN 2 SUKANANTI
SDN 1 FAJAR BULAN
SDN 2 FAJAR BULAN
SDN 3 FAJAR BULAN
SDN 4 FAJAR BULAN
SDN 1 TANJUNG RAYA
SDN 1 MUTAR ALAM
SDN 1PURALAKSANA
SDN 2 PURALAKSANA
SDN 3 PURALAKSANA
SDN 1 PADANG TAMBAK
SDN 2 PADANG TAMBAK
SDN 3 PADANG TAMBAK
SDN 4 PADANG TAMBAK
SDN 1KARANG AGUNG
SDN 2 KARANG AGUNG
SDN CENGKAAN
SDN TAMBAK JAYA
MI DARUSALAM

Sekolah Dasar/Sederajat yang Mempromosikan

Kesehatan
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
23
100%

F. Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Jumlah

SDN 1 SUKARAJA
SDN 2 SUKARAJA
SDN 3 SUKARAJA
SDN 1 SUKANANTI
SDN 2 SUKANANTI
SDN 1 FAJAR BULAN
SDN 2 FAJAR BULAN
SDN 3 FAJAR BULAN
SDN 4 FAJAR BULAN
SDN 1 TANJUNG RAYA
SDN 1 MUTAR ALAM
SDN 1PURALAKSANA
SDN 2 PURALAKSANA
SDN 3 PURALAKSANA
SDN 1 PADANG TAMBAK
SDN 2 PADANG TAMBAK
SDN 3 PADANG TAMBAK
SDN 4 PADANG TAMBAK
SDN 1KARANG AGUNG
SDN 2 KARANG AGUNG
SDN CENGKAAN
SDN TAMBAK JAYA
MI DARUSALAM

Jumlah Sekolah
Dasar/Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak Mempromosikan
Kesehatan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%
23
100%

G.Format Pelaporan Data Jumlah Penduduk Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/Kelurahan

1
Fajar Bulan
2
Puralaksana
3
Karang agung
4
Mutar Alam
5
Tanjung Raya
6
Sukananti
7
Sukaraja
8
Padang Tambak
9
Tambak Jaya
Jumlah
Presentasi

Jumlah
Penduduk
7301
3589
2210
2538
2005
3767
2619
3081
2473
29.583

Jumlah Rumah
Tangga
1927
917
630
743
537
930
707
843
652
7.886

Jumlah Penduduk Laki-Laki

0-14 th
15-64th
64+
963
2.627
111
566
1.279
71
311
775
65
340
927
54
236
734
27
438
1.155
261
349
836
23
453
1.107
48
297
949
34
3.953
10.389
694
13,36%
35,11%
2,3%

Jumlah Penduduk Perempuan

0-14 th
15-64th
64+
959
2.538
103
541
1.089
43
314
702
43
328
847
42
283
697
28
481
1.155
277
379
1.011
21
423
1.008
42
300
867
26
4.008
9.914
625
13,54%
33,51%
2,11%

H. Format Pelaporan Sekolah Menengah Pertama Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

1
2
3
4
5
6
7
8

Nama Pekon/ Kelurahan

SMPN 1 WAY TENONG

SMPN 2 WAY TENONG
SMPN 3 WAY TENONG
SMP SATU ATAP
MTS MIFTAHUL HUDA
MTS DARUSALAM
MTS AL IKLAS
MTS AL FURQON
Jumlah
Presentasi

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak
Kesehatan
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%

1
7
12,5 %
87,5%

I. Format Pelaporan Sekolah Menengah Pertama Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
SMAN 1 WAY TENONG
2
SMAN 2 WAY TENONG
3
SMKN 1 WAY TENONG
4
MA MIFTAHUL HUDA
5
MA AL IRSAD
Jumlah
Presentasi

Mengetahui,

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak
Kesehatan
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%
5
100%

Fajar Bulan 30 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

Penanggung Jawab Promkes

HM.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

YUNIAR SUSILAWATI,SKM
NIP.19781006 200312 2 005

Format Pelaporan Triwulan Data Promosi Kesehatan

Kabupaten Lampung Barat Tahun 2015
Kecamatan

: Air Hitam

Puskesmas

: Fajar Bulan

Triwulan
Tahun

: Dua
: 2015

A.Format Rumah Tangga Ber-PHBS Tingkat Kecamatan

NO

Nama Pekon/Kelurahan

1
Sidodadi
2
Semarang jaya
3
Sumber Alam
4
Gunung Terang
5
Sukajadi
6
Suka Damai
7
Manggarai
8
Rigis Jaya
9
Sinar Jaya
10
Sri Menanti
Jumlah
Presentasi

Jumlah Rumah
Tangga
115
155
155
242
50
50
99
55
50
65
1036
75,48%

Jumlah RT BerPHBS
90
135
122
167
31
43
76
41
27
50
782

RT Tidak BerPHBS
25
20
33
75
19
7
23
9
23
15
254

B.Format Pelaporan Desa Siaga Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon /Kelurahan

Pratama

1
2
3
4

Kriteria Pekon dan Kelurahan Siaga Aktif

Madya
Purnama
Mandiri
1

Semarang jaya
Sri Menanti
1
Sidodadi
1
Gunung Terang
1
Total
4
Presentasi
40%
C. Format Pelaporan Data Poskesdes Yang Beroperasi Tingkat Kecamatan
NO
Nama Pekon/Kelurahan
1
Semarang jaya
2
Sri Menanti
3
Sidodadi
4
Gunung Terang
Jumlah
Presentasi

Jumlah Poskesdes
1
1
1
1
4
40%

Jumlah Poskesdes Yang Beroperasi

D.Format Pelaporan Data Posyandu Tingkat Kecamatan

No

Nama
Pekon/Kelurahan

Jumlah
Posyandu

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

Sidodadi
Semarang jaya
Sumber Alam
Gunung Terang
Sukajadi
Suka Damai
Manggarai
Rigis Jaya
Sinar Jaya
Sri Menanti

1
4
2
2
1
1
1
1
1
2
16

Pratama
Jml
%

6,25
%

Klarifikasi Posyandu
Madya
Purnama
J
%
Jml
%
m
l
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
7
43,75
8
50
%
%

Jml

Mandiri
%

E.Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang Mempromosikan Kesehatan Tingkat Pekon/Kelurahan

No

Nama Sekolah Dasar/Sederajat

1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
%

SDN 1 SUMBER ALAM

S DN 2 SUMBER ALAM
SDN 1 GUNUNG TERANG
SDN 2 GUNUNG TERANG
SDN SEMARANG JAYA
SDN SRI MENANTI
SDN SIDODADI

Sekolah Dasar/Sederajat yang Mempromosikan

Kesehatan
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
7
100%

F. Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
2
3
4
5
6
7

SDN 1 SUMBER ALAM

S DN 2 SUMBER ALAM
SDN 1 GUNUNG TERANG
SDN 2 GUNUNG TERANG
SDN SEMARANG JAYA
SDN SRI MENANTI
SDN SIDODADI
Jumlah
Presentasi

Jumlah Sekolah
Dasar/Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak Mempromosikan
Kesehatan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%

1
6
14,28%
85,71%

G.Format Pelaporan Data Jumlah Penduduk Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/Kelurahan

1
Sidodadi
2
Semarang jaya
3
Sumber Alam
4
Gunung Terang
5
Sukajadi
6
Suka Damai
7
Manggarai
8
Rigis Jaya
9
Sinar Jaya
10
Sri Menanti
Jumlah
Presentasi

Jumlah
Penduduk
597
1.938
1.530
1.416
832
892
661
694
987
912
10.459

Jumlah Rumah
Tangga
178
565
415
394
270
274
198
197
289
265
3.045

Jumlah Penduduk Laki-Laki

0-14 th
15-64th
64+
62
255
10
263
712
48
224
575
29
146
546
18
120
337
6
141
320
14
75
247
15
112
251
11
136
357
13
132
319
17
1.411
3.919
181

Jumlah Penduduk Perempuan

0-14 th
15-64th
64+
49
211
10
218
645
52
168
518
16
165
518
23
93
273
3
118
290
9
73
240
11
102
205
13
138
335
8
121
312
11
1.245
3.547
156

13,49%

11,90%

37,47%

17,30%

33,91%

1,49%

H. Format Pelaporan Sekolah Menengah Pertama Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
SMPN 1 AIR HITAM
2
SMPN 2 AIR HITAM
Jumlah
Presentasi

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak
Kesehatan
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%
-

2
100%

I. Format Pelaporan Sekolah Menengah Atas Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
SMAN 1 AIR HITAM
Jumlah
Presentasi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

HM.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak
Kesehatan
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%
1

1
100%

Fajar Bulan 30 Juni 2015

Penanggung Jawab Promkes

YUNIAR SUSILAWATI,SKM
NIP.19781006 200312 2 005

Format Pelaporan Triwulan Data Promosi Kesehatan

Kabupaten Lampung Barat Tahun 2015
Kecamatan

: Way Tenong

Puskesmas

: Fajar Bulan

Triwulan
Tahun

: Tiga
: 2015

A.Format Rumah Tangga Ber-PHBS Tingkat Kecamatan

NO

Nama Pekon/Kelurahan

1
Pajar Bulan
2
Puralaksana
3
Karang Agung
4
Mutar Alam
5
Tanjung Raya
6
Sukananti
7
Sukaraja
8
Padang Tambak
9
Tambak Jaya
Jumlah
Presentasi

Jumlah Rumah
Tangga
150
155
145
85
40
137
50
160
78
1000
89,7%

Jumlah RT BerPHBS
145
145
120
80
35
120
37
145
70
897

RT Tidak BerPHBS
5
10
25
5
5
17
13
15
8
103

B.Format Pelaporan Desa Siaga Tingkat Kecamatan

N
o
1.
2.
3.

Nama Pekon
/Kelurahan
Padang Tambak
Total
Presentasi

Pratama

Kriteria Pekon dan Kelurahan Siaga Aktif

Madya
Purnama
Mandiri
1
1
11,1%

C. Format Pelaporan Data Poskesdes Yang Beroperasi Tingkat Kecamatan

NO
1

Nama
Pekon/Kelurahan
Padang Tambak

Jumlah Poskesdes

Jumlah
%

11,1%

Jumlah Poskesdes Yang Beroperasi

D.Format Pelaporan Data Posyandu Tingkat Kecamatan

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Total

Nama
Pekon/Keluraha
n
Fajar Bulan
Puralaksana
Karang agung
Mutar Alam
Tanjung Raya
Sukananti
Sukaraja
Padang Tambak
Tambak Jaya

Jumlah
Posyandu
5
2
3
3
3
3
2
4
2
27

Pratama
Jml
%

Klarifikasi Posyandu
Madya
Purnama
Jml
%
Jml
%

1
1

7,40
%

5
2
3
3
2
2
2
4
2
25

Mandiri
Jml
%

92,59%

E.Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang Mempromosikan Kesehatan Tingkat Pekon/Kelurahan

No

Nama Sekolah Dasar/Sederajat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Jumlah
Total

SDN 1 SUKARAJA
SDN 2 SUKARAJA
SDN 3 SUKARAJA
SDN 1 SUKANANTI
SDN 2 SUKANANTI
SDN 1 FAJAR BULAN
SDN 2 FAJAR BULAN
SDN 3 FAJAR BULAN
SDN 4 FAJAR BULAN
SDN 1 TANJUNG RAYA
SDN 1 MUTAR ALAM
SDN 1PURALAKSANA
SDN 2 PURALAKSANA
SDN 3 PURALAKSANA
SDN 1 PADANG TAMBAK
SDN 2 PADANG TAMBAK
SDN 3 PADANG TAMBAK
SDN 4 PADANG TAMBAK
SDN 1KARANG AGUNG
SDN 2 KARANG AGUNG
SDN CENGKAAN
SDN TAMBAK JAYA
MI DARUSALAM

Sekolah Dasar/Sederajat yang Mempromosikan

Kesehatan
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
23
100%

F. Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Jumlah

SDN 1 SUKARAJA
SDN 2 SUKARAJA
SDN 3 SUKARAJA
SDN 1 SUKANANTI
SDN 2 SUKANANTI
SDN 1 FAJAR BULAN
SDN 2 FAJAR BULAN
SDN 3 FAJAR BULAN
SDN 4 FAJAR BULAN
SDN 1 TANJUNG RAYA
SDN 1 MUTAR ALAM
SDN 1PURALAKSANA
SDN 2 PURALAKSANA
SDN 3 PURALAKSANA
SDN 1 PADANG TAMBAK
SDN 2 PADANG TAMBAK
SDN 3 PADANG TAMBAK
SDN 4 PADANG TAMBAK
SDN 1KARANG AGUNG
SDN 2 KARANG AGUNG
SDN CENGKAAN
SDN TAMBAK JAYA
MI DARUSALAM

Jumlah Sekolah
Dasar/Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak Mempromosikan
Kesehatan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%

5
18
21,73%
78,26%

G.Format Pelaporan Data Jumlah Penduduk Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/Kelurahan

1
Fajar Bulan
2
Puralaksana
3
Karang agung
4
Mutar Alam
5
Tanjung Raya
6
Sukananti
7
Sukaraja
8
Padang Tambak
9
Tambak Jaya
Jumlah
Presentasi

Jumlah
Penduduk
7301
3589
2210
2538
2005
3767
2619
3081
2473
29.583

Jumlah Rumah
Tangga
1927
917
630
743
537
930
707
843
652
7.886

Jumlah Penduduk Laki-Laki

0-14 th
15-64th
64+
963
2.627
111
566
1.279
71
311
775
65
340
927
54
236
734
27
438
1.155
261
349
836
23
453
1.107
48
297
949
34
3.953
10.389
694
13,36%
35,11%
2,3%

Jumlah Penduduk Perempuan

0-14 th
15-64th
64+
959
2.538
103
541
1.089
43
314
702
43
328
847
42
283
697
28
481
1.155
277
379
1.011
21
423
1.008
42
300
867
26
4.008
9.914
625
13,54%
33,51%
2,11%

H. Format Pelaporan Sekolah Menengah Pertama Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

1
2
3
4
5
6
7
8

Nama Pekon/ Kelurahan

SMPN 1 WAY TENONG

SMPN 2 WAY TENONG
SMPN 3 WAY TENONG
SMP SATU ATAP
MTS MIFTAHUL HUDA
MTS DARUSALAM
MTS AL IKLAS
MTS AL FURQON
Jumlah
Presentasi

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak
Kesehatan
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%

2
6
25 %
75%

I. Format Pelaporan Sekolah Menengah Pertama Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
SMAN 1 WAY TENONG
2
SMAN 2 WAY TENONG
3
SMKN 1 WAY TENONG
4
MA MIFTAHUL HUDA
5
MA AL IRSAD
Jumlah
Presentasi

Mengetahui,
Fajar Bulan 30 September 2015
Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
Penanggung Jawab Promkes

HM.AMINUDDIN,SKM.MM
YUNIAR SUSILAWATI,SKM
NIP.19630804 198409 1 002
NIP.19781006 200312 2 005

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah

2
40%

Format Pelaporan Triwulan Data Promosi Kesehatan

Kabupaten Lampung Barat Tahun 2015
Kecamatan

: Air Hitam

Puskesmas

: Fajar Bulan

Triwulan

: Tiga

Tahun

: 2015

A.Format Rumah Tangga Ber-PHBS Tingkat Kecamatan

NO

Nama Pekon/Kelurahan

1
Sidodadi
2
Semarang jaya
3
Sumber Alam
4
Gunung Terang
5
Sukajadi
6
Suka Damai
7
Manggarai
8
Rigis Jaya
9
Sinar Jaya
10
Sri Menanti
Jumlah
Presentasi

Jumlah Rumah
Tangga
110
150
155
88
50
19
30
50
25
55
732
81,6%

Jumlah RT BerPHBS
90
135
122
78
31
16
20
41
15
50
598

RT Tidak BerPHBS
20
15
33
10
19
3
10
9
10
5
134

B.Format Pelaporan Desa Siaga Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon /Kelurahan

Pratama

1
2
3
4

Semarang jaya
Sri Menanti
Sidodadi
Gunung Terang
Total
Presentasi

Kriteria Pekon dan Kelurahan Siaga Aktif

Madya
Purnama
Mandiri
1

1
1
1
4
40%

C. Format Pelaporan Data Poskesdes Yang Beroperasi Tingkat Kecamatan

NO
Nama Pekon/Kelurahan
1
Semarang jaya
2
Sri Menanti
3
Sidodadi
4
Gunung Terang
Jumlah
Presentasi

Jumlah Poskesdes
1
1
1
1
4
40%

D.Format Pelaporan Data Posyandu Tingkat Kecamatan

Jumlah Poskesdes Yang Beroperasi

No

Nama
Pekon/Kelurahan

Jumlah
Posyandu

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

Sidodadi
Semarang jaya
Sumber Alam
Gunung Terang
Sukajadi
Suka Damai
Manggarai
Rigis Jaya
Sinar Jaya
Sri Menanti

1
4
2
2
1
1
1
1
1
2
16

Pratama
Jml
%

6,25
%

Klarifikasi Posyandu
Madya
Purnama
J
%
Jml
%
m
l
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
7
43,75
8
50
%
%

Jml

Mandiri
%

E.Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang Mempromosikan Kesehatan Tingkat Pekon/Kelurahan

No

Nama Sekolah Dasar/Sederajat

1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
%

SDN 1 SUMBER ALAM

S DN 2 SUMBER ALAM
SDN 1 GUNUNG TERANG
SDN 2 GUNUNG TERANG
SDN SEMARANG JAYA
SDN SRI MENANTI
SDN SIDODADI

Sekolah Dasar/Sederajat yang Mempromosikan

Kesehatan
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
7
100%

F. Format Pelaporan Sekolah Dasar Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
2
3
4
5
6
7

SDN 1 SUMBER ALAM

S DN 2 SUMBER ALAM
SDN 1 GUNUNG TERANG
SDN 2 GUNUNG TERANG
SDN SEMARANG JAYA
SDN SRI MENANTI
SDN SIDODADI
Jumlah
Presentasi

Jumlah Sekolah
Dasar/Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak Mempromosikan
Kesehatan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%

1
6
14,28%
85,71%

G.Format Pelaporan Data Jumlah Penduduk Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/Kelurahan

1
Sidodadi
2
Semarang jaya
3
Sumber Alam
4
Gunung Terang
5
Sukajadi
6
Suka Damai
7
Manggarai
8
Rigis Jaya
9
Sinar Jaya
10
Sri Menanti
Jumlah
Presentasi

Jumlah
Penduduk
597
1.938
1.530
1.416
832
892
661
694
987
912
10.459

Jumlah Rumah
Tangga
178
565
415
394
270
274
198
197
289
265
3.045

Jumlah Penduduk Laki-Laki

0-14 th
15-64th
64+
62
255
10
263
712
48
224
575
29
146
546
18
120
337
6
141
320
14
75
247
15
112
251
11
136
357
13
132
319
17
1.411
3.919
181

Jumlah Penduduk Perempuan

0-14 th
15-64th
64+
49
211
10
218
645
52
168
518
16
165
518
23
93
273
3
118
290
9
73
240
11
102
205
13
138
335
8
121
312
11
1.245
3.547
156

13,49%

11,90%

37,47%

17,30%

33,91%

1,49%

H. Format Pelaporan Sekolah Menengah Pertama Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
SMPN 1 AIR HITAM
2
SMPN 2 AIR HITAM
Jumlah
Presentasi

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak
Kesehatan
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%

1
50%
50%

I. Format Pelaporan Sekolah Menengah Atas Yang mempromosikan Kesehatan Tingkat Kecamatan

No

Nama Pekon/ Kelurahan

1
SMAN 1 AIR HITAM
Jumlah
Presentasi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

HM.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

Jumlah Sekolah Menengah

Pertama /Sederajat

Sekolah Dasar/Sederajat
Mempromosikan
Tidak
Kesehatan
Mempromosikan
Kesehatan
Jumlah
%
Jumlah
%
1

1
100%

Fajar Bulan 30 September 2015

Penanggung Jawab Promkes

YUNIAR SUSILAWATI,SKM
NIP.19781006 200312 2 005