Format 1

FORMULIR DISTRIBUSI TABLET FE DAN JUMLAH BAYI DAN ANAK BULAN INI
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS
BULAN

No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

: Fajar Bulan
: Agustus 2015
Jumlah Ibu Nifas

Jumlah Ibu Hamil Mendapat

Mendapat Kapsul Vit A

90 Tablet Fe Pada Bulan Ini

3
5
3
2
2
3
1
5
2
2
1
2
1
1
2
2
2
2
5
1
3
2

4
5
3
3
3
2
2
4
3
1
2
2
2
1
1
2
1
1
4
1
3
3

Posyandu
2
Cahaya
Mulyasari
Kasih Ibu
Harapan Kita
Mekarsari
Cinta Asih
Cinta rasa
Nusa Indah
Sekuntum Mekar
Usaha Muda
Aras Dwi Putra
Aras Tri Putra
Aras Tri Tunggal
Lestari I
Lestari II
Lestari III
Lestari IV
Merpati
Mabar Jaya
Dwi Karya
Sinar Harapan
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Fajar Bulan
Kabupaten Lampung Barat

H.M.AMINUDDIN,SKM,MM
NIP 19630804 198409 1 002

Jumlah Bayi dan Anak Yang Ada Diwilayah Kerja Pada B

0-5 Bulan
6-11 Bulan
12-23 Bulan
L
P
L
P
L
5
6
7
8
9
21
16
18
17
56
14
11
12
10
29
10
11
11
10
28
12
10
10
9
23
10
9
10
11
24
4
3
8
6
7
8
9
9
6
5
12
11
14
15
10
1
3
5
5
4
2
0
3
4
4
6
4
5
6
3
2
2
0
1
7
2
1
1
1
2
3
3
3
3
2
3
2
3
4
3
2
4
3
2
3
6
2
4
2
6
11
10
9
13
15
2
1
1
2
2
6
6
6
5
8
5
7
5
5
7

Tenaga Pengelola

NURASIA JAMIL,Am
NIP.19811103 20100

Format 1

FORMULIR DISTRIBUSI TABLET FE DAN JUMLAH BAYI DAN ANAK BULAN INI
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS
BULAN

: Fajar Bulan
: Agustus 2015
Jumlah Ibu Nifas

No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Jumlah Ibu Hamil Mendapat

Posyandu
2
Tunas Bangsa
Budi Luhur
Tunas Jaya
Kasih Ibu I
Kasih Ibu II
Kasih Ibu III
Kasih Ibu IV
Mawar I
Mawar II
Mawar III
Melati I
Melati II
MeIati II S.Jaya
Melati III
Sami Rukun
Sumber Sehat
Langgeng
Rejosari
Karya Bakti
Harapan Kita
Harapan Maju
Kasih Bunda
Jumlah

Mendapat Kapsul Vit A

90 Tablet Fe Pada Bulan Ini

3
3
3
2
1
1
1
1
2
2
1
3
1
2
3
1
0
2
1
1
1
2
2
85

4
2
3
3
1
1
1
1
2
2
1
2
2
2
3
0
2
2
2
2
1
2
2
88

Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Fajar Bulan

Jumlah Bayi dan Anak Yang Ada Diwilayah Kerja Pada B

6-11 Bulan
12-23 Bulan
P
L
P
L
6
7
8
9
4
5
5
6
10
12
4
10
14
14
8
12
5
3
3
7
2
2
2
3
3
2
3
4
2
2
3
4
3
2
2
15
2
2
0
17
3
2
2
8
7
15
12
13
2
12
10
15
4
2
3
7
11
12
13
14
3
4
5
3
3
3
1
6
4
8
3
7
4
2
7
4
5
6
8
12
2
3
3
5
6
7
7
12
1
2
2
9
225
262
243
441

0-5 Bulan
L
5
5
8
12
3
2
2
3
1
2
1
4
3
3
14
2
1
3
5
4
3
7
2
232

Kabupaten Lampung Barat

H.M.AMINUDIN,SKM,MM
NIP.19630804 198409 1 002

Tenaga Pengelola

NURASIA JAMIL,Am
NIP.19811103 20100

da Diwilayah Kerja Pada Bulan Ini

12-23 Bulan
24-59 Bulan
P
L
P
10
11
12
54
43
42
28
38
38
26
29
27
21
25
21
22
28
25
9
6
7
4
11
7
13
14
15
4
10
11
2
2
3
1
31
20
5
20
16
2
7
8
3
19
18
3
24
20
4
17
14
3
17
12
26
46
71
5
8
11
6
6
5
5
10
9

Tenaga Pengelola Gizi

NURASIA JAMIL,Amd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003

da Diwilayah Kerja Pada Bulan Ini

12-23 Bulan
24-59 Bulan
P
L
P
10
11
12
7
10
8
14
25
20
15
35
30
8
17
18
4
19
11
5
13
14
6
15
16
16
20
21
22
13
21
3
6
9
10
43
23
10
40
15
9
24
20
14
21
21
2
7
12
3
11
6
7
14
15
4
16
14
10
10
10
4
3
4
14
13
14
7
8
11
440
794
733

Tenaga Pengelola Gizi

NURASIA JAMIL,Amd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003

Format 2
FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BAYI & ANAK BALITA YANG DITIMBANG
DIWILAYAH KERJA POSYANDU
PUSKESMAS
BULAN

No

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

: Fajar Bulan
: Agustus 2015

Posyandu

2
Cahaya
Mulyasari
Kasih Ibu
Harapan Kita
Mekar Sari
Cinta Asih
Cinta Rasa
Nusa Indah
Sekuntum Mekar
Usaha Muda
Aras Dwi Putra
Aras Tri Putra
Aras Tri Tunggal
Lestari I
Lestari II
Lestari III
Lestari IV
Merpati
Mabar Jaya
Dwi Karya
Sinar Harapan
Jumlah

Jumlah Yang
Ada Diwilayah
Kerja Posyandu
(S)
L
P
3
4
95
87
55
49
49
47
45
40
44
42
19
18
22
19
36
39
10
12
9
6
14
11
9
8
5
4
8
9
9
9
8
10
16
7
35
49
5
8
20
17
17
17

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Fajar Bulan
Kabupaten Lampung Barat

0-23 Bulan
Jumlah Yang
Memiliki
KMS
(K)
L
P
5
6
94
55
49
43
43
19
22
36
10
8
14
9
5
8
9
8
12
35
5
20
17

70
49
47
39
41
18
19
39
12
6
11
8
4
9
9
10
6
50
8
17
15

Jumlah Yang
Ditimbang
Bulan Ini
(D)
L
P
7
8
93
48
46
42
42
16
20
34
8
6
10
7
4
6
6
6
8
29
4
12
10

68
44
44
38
40
14
17
37
11
4
9
6
3
6
6
7
6
42
6
11
12

Jumlah Yang
Ditimbang Bulan Ini
Tp Bulan Lalu Tidak
Datang (O)
L
P
15
16
6
3
8
12
14
10
9
5
13
12
1
1
0
1
2
1
1
1
0
0
1
2
0
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
6
8
2
2
2
2
2
3

Jumlah Yang
Baru Ditimbang
Bulan Ini
(B)
L
P
17
18
2
2
1
1
1
3
2
1
0
0
2
0
0
1
1
0
1
1
1
2
1

3
2
1
1
1
2
3
2
1
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0
2
1

0-23 Bulan
Jumlah Yang Naik
Berat Badannya
Pada Bulan Ini
(N)
L
P
19
20
78
56
33
27
29
30
28
30
26
25
11
10
17
13
31
34
7
9
6
4
7
6
7
4
3
2
3
5
4
4
5
5
5
3
20
30
1
3
8
7
7
8

H.M.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

Format 2
FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BAYI & ANAK BALITA YANG DITIMBANG
DIWILAYAH KERJA POSYANDU
PUSKESMAS
BULAN

: Fajar Bulan
: Agustus 2015

No

Posyandu

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

2
Tunas Bangsa
Budi Luhur
Tunas Jaya
Kasih Ibu I
Kasih Ibu II
Kasih Ibu III
Kasih Ibu IV
Mawar I
Mawar II
Mawar III
Melati I
Melati II
Melati II S.Jaya

Jumlah Yang
Ada Diwilayah
Kerja Posyandu
(S)
L
P
3
4
16
16
30
28
38
37
13
16
7
8
8
11
9
11
18
21
21
24
11
8
32
29
30
22
12
16

0-23 Bulan
Jumlah Yang
Memiliki
KMS
(K)
L
P
5
6
14
22
30
10
7
8
6
15
17
11
27
22
12

16
22
30
12
8
11
8
21
18
8
25
18
12

Jumlah Yang
Ditimbang
Bulan Ini
(D)
L
P
7
8
10
20
24
10
5
5
6
15
17
10
25
20
7

11
18
26
10
6
8
7
16
16
6
20
15
9

Jumlah Yang
Ditimbang Bulan Ini
Tp Bulan Lalu Tidak
Datang (O)
L
P
15
16
2
0
0
1
0
1
0
0
0
0
2
2
0

2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2
0

Jumlah Yang
Baru Ditimbang
Bulan Ini
(B)
L
P
17
18
2
1
1
0
1
1
0
1
1
2
2
1
1

0
2
1
1
0
0
0
2
1
1
0
0
0

0-23 Bulan
Jumlah Yang Naik
Berat Badannya
Pada Bulan Ini
(N)
L
P
19
20
4
7
18
16
23
25
9
9
4
6
3
8
6
6
14
14
16
15
8
5
21
20
17
13
6
9

14
15
16
17
18
19
20
21
22

Melati III
Sami Rukun
Sumber Sehat
Langgeng
Rejo Sari
Karya Bakti
Harapan Jaya
Harapan Maju
Kasih Bunda
Jumlah

40
9
10
18
11
22
11
26
13
935

38
10
7
14
15
23
9
27
10
908

35
9
10
18
11
22
11
26
13
877

36
8
7
14
15
23
9
27
10
845

21
8
10
16
9
17
8
22
11
753

20
7
6
11
13
18
8
20
8
710

5
0
0
3
1
4
0
4
0
99

4
0
0
1
4
4
5
0
92

0
0
0
1
0
1
1
1
0
41

1
1
0
1
1
1
0
0
2
40

10
8
10
12
7
12
7
17
11
579

8
6
6
9
10
13
4
15
6
545

Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Fajar Bulan
Kabupaten Lampung Barat

H.MAMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

Format 2
FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BAYI & ANAK BALITA YANG DITIMBANG
DIWILAYAH KERJA POSYANDU
PUSKESMAS
BULAN

No

: Fajar Bulan
: Agustus 2015

Posyandu

Jumlah Yang
Ada Diwilayah
Kerja Posyandu

24-59 Bulan
Jumlah Yang
Memiliki
KMS

Jumlah Yang
Ditimbang
Bulan Ini

Jumlah Yang
Ditimbang Bulan Ini
Tp Bulan Lalu Tidak

Jumlah Yang
Baru Ditimbang
Bulan Ini

24-59 Bulan
Jumlah Yang Naik
Berat Badannya
Pada Bulan Ini

No

Posyandu
(S)

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

2
Cahaya
Mulyasari
Kasih Ibu
Harapan Kita
Mekar Sari
Cinta Asih
Cinta Rasa
Nusa Indah
Sekuntum Mekar
Usaha Muda
Aras Dwi Putra
Aras Tri Putra
Aras Tri Tunggal
Lestari I
Lestari II
Lestari III
Lestari IV
Merpati
Mabar Jaya
Dwi Karya
Sinar Harapan
Jumlah

L
3

(K)
P
4

43
38
29
25
28
6
11
14
10
2
31
20
7
19
24
17
17
46
8
6
10

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Fajar Bulan
Kabupaten Lampung Barat

H.M.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

L
5
42
38
27
21
25
7
7
15
11
3
20
16
8
18
20
14
12
71
11
5
9

(D)
P
6

43
38
29
25
28
6
11
11
10
2
31
20
7
15
20
17
10
46
8
6
10

L
7
42
38
27
21
25
7
7
12
11
3
20
16
8
15
15
14
10
71
11
5
9

P
8
40
34
26
23
25
5
9
9
9
1
25
15
5
13
20
13
10
37
6
4
7

40
33
25
18
22
5
6
11
10
2
15
12
5
12
15
10
10
57
9
3
6

Datang (O)
L
P
15
16
3
4
2
3
2
0
1
1
1
0
10
10
2
3
2
1
2
8
1
1
2

(B)
L
17
4
4
1
2
2
0
0
0
1
0
5
6
1
1
2
2
2
14
2
1
1

(N)
P
18

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
20
33
27
22
18
22
4
8
8
8
1
15
5
3
10
18
12
8
25
4
3
5

32
26
22
14
19
5
6
11
9
2
10
6
4
11
13
8
7
39
6
2
5

Format 2
FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BAYI & ANAK BALITA YANG DITIMBANG
DIWILAYAH KERJA POSYANDU
PUSKESMAS
BULAN

: Fajar Bulan
: Agustus 2015

No

Posyandu

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

2
Tunas Bangsa
Budi Luhur
Tunas Jaya
Kasih Ibu I
Kasih Ibu II
Kasih Ibu III
Kasih Ibu IV
Mawar I
Mawar II
Mawar III
Melati I
Melati II
Melati II S.Jaya
Melati III
Sami Rukun
Sumber Sehat
Langgeng
Rejo Sari
Karya Bakti
Harapan Jaya
Harapan Maju
Kasih Bunda
Jumlah
Mengetahui,

Jumlah Yang
Ada Diwilayah
Kerja Posyandu
(S)
L
P
3
4
10
8
25
20
35
30
17
18
19
11
13
14
15
16
20
21
13
21
6
9
43
23
40
15
24
20
21
21
7
12
11
6
14
15
16
14
10
10
3
4
13
14
8
11
794
733

24-59 Bulan
Jumlah Yang
Memiliki
KMS
(K)
L
P
5
6
8
6
20
15
30
24
15
15
17
8
13
14
10
12
20
18
13
15
6
9
35
18
30
15
20
15
15
17
7
12
11
6
14
15
16
14
10
10
3
4
13
14
8
11
727
674

Jumlah Yang
Ditimbang
Bulan Ini
(D)
L
P
7
8
8
6
18
12
24
20
11
13
17
8
8
8
10
12
15
15
10
15
4
7
30
15
25
10
20
15
13
12
6
10
10
5
12
12
14
12
6
5
2
2
8
7
6
9
613
556

Jumlah Yang
Ditimbang Bulan Ini
Tp Bulan Lalu Tidak
Datang (O)
L
P
15
16
0
0
0
0
0
0
1
2
1
1
1
1
1
2
3
2
1
1
0
0
5
5
5
2
5
4
5
4
1
1
1
0
2
2
1
3
4
3
0
0
2
2
1
3
99
89

Jumlah Yang
Baru Ditimbang
Bulan Ini
(B)
L
P
17
18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

24-59 Bulan
Jumlah Yang Naik
Berat Badannya
Pada Bulan Ini
(N)
L
P
19
20
8
6
18
12
24
20
10
11
15
7
7
6
8
9
12
12
8
13
4
7
25
10
20
8
14
11
8
8
5
9
9
5
10
10
11
8
2
2
2
2
6
5
5
6
490
444

Kepala UPT.Puskesmas Fajar Bulan

Kabupaten Lampung Barat

H.MAMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

0-23 Bulan
Jumlah Yg Tdk Naik
Berat Badannya Pd
Bulan Ini
(T)
L
P
21
22
7
5
2
4
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0

6
3
3
2
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
1
0
0

Jumlah Yang Dua

Kali Tidak Naik
Berat Badannya
(2T)
L
P
23
24
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tenaga Pengelola Gizi

Bawah
Garis
Merah
(BGM)
L
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

D/S 0-23 Bulan

P
26
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
27
97.89
87.27
93.88
93.33
95.45
84.21
90.91
94.44
80.00
66.67
71.43
77.78
80.00
75.00
66.67
75.00
50.00
82.86
80.00
60.00
58.82

P
28
78.16
89.80
93.62
95.00
95.24
77.78
89.47
94.87
91.67
66.67
81.82
75.00
75.00
66.67
66.67
70.00
85.71
85.71
75.00
64.71
70.59

NURASIA JAMIL,Amd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003

0-23 Bulan
Jumlah Yg Tdk Naik
Berat Badannya Pd
Bulan Ini
(T)
L
P
21
22
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Jumlah Yang Dua

Kali Tidak Naik
Berat Badannya
(2T)
L
P
23
24
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Bawah
Garis
Merah
(BGM)
L
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

D/S 0-23 Bulan

P
26
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
27
62.5
66.67
63.16
76.92
71.43
62.50
66.67
83.33
80.95
90.91
78.13
66.67
58.33

P
28
68.75
64.29
70.27
62.50
75.00
72.73
63.64
76.19
66.67
75.00
68.97
68.18
56.25

6
0
0
0
1
0
0
0
0
34

7
0
0
0
2
0
0
0
0
33

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

52.50
88.89
100.00
88.89
81.82
77.27
72.73
84.62
84.62
80.53

52.63
70.00
85.71
78.57
86.67
78.26
88.89
74.07
80.00
78.19

Tenaga Pengelola Gizi

NURASIA JAMIL,Amd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003

24-59 Bulan
Jumlah Yg Tdk Naik
Berat Badannya Pd
Bulan Ini

Jumlah Yang Dua

Kali Tidak Naik
Berat Badannya

Bawah
Garis
Merah

D/S 24-59 Bulan

D/S 24-59 Bulan

(T)
L
21

(2T)
P
22

4
3
2
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
1
0
0

L
23
4
3
2
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
4
1
0
0

Tenaga Pengelola Gizi

NURASIA JAMIL,Amd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003

(BGM)
P
24

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

P
26
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
27
93.02
89.47
89.66
92.00
89.29
83.33
81.82
64.29
90.00
50.00
80.65
75.00
71.43
68.42
83.33
76.47
58.82
80.43
75.00
66.67
70.00

P
28
95.24
86.84
92.59
85.71
88.00
71.43
85.71
73.33
90.91
66.67
75.00
75.00
62.50
66.67
75.00
71.43
83.33
80.28
81.82
60.00
66.67

24-59 Bulan
Jumlah Yg Tdk Naik
Berat Badannya Pd
Bulan Ini
(T)
L
P
21
22
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
24
23

Jumlah Yang Dua

Kali Tidak Naik
Berat Badannya
(2T)
L
P
23
24
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Bawah
Garis
Merah
(BGM)
L
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

D/S 24-59 Bulan

P
26
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

L
27
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

80
72
68.57
64.71
89.47
61.54
66.67
75.00
76.92
66.67
69.77
62.50
83.33
61.90
85.71
90.91
85.71
87.50
60.00
66.67
61.54
75.00
77.20

P
28
75
60
66.67
72.22
72.73
57.14
75.00
71.43
71.43
77.78
65.22
66.67
75.00
57.14
83.33
83.33
80.00
85.71
50.00
50.00
50.00
81.82
75.85

Tenaga Pengelola Gizi

NURASIA JAMIL,Amd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003

Format 3

FORMULIR REKAPITULASI KASUS GIZI BURUK, BAYI DAN ANAK KU

DIWILAYAH KERJA POSYANDU
PUSKESMAS

: Fajar Bulan

BULAN

: Agustus 2015
Kasus Gizi Buruk (Kasus Baru)

No

Posyandu

Jumlah

Meninggal

Kasus Gizi Buruk (Kasus Lama)

Yang Masih
Dirawat

Meninggal

Jumlah Bayi dan Anak

Yang Masih
Dirawat

0-6 Bln

6-11 Bln

10

Cahaya

Mulyasari

Kasih Ibu

Harapan Kita

Mekar Sari

Cinta Asih

Cinta Rasa

Nusa Indah

Sekuntum Mekar

10

Usaha Muda

11

Aras Dwi Putra

12

Aras Tri Putra

13

Aras Tri Tunggal

14

Lestari I

15

Lestari II

16

Lestari III

17

Lestari IV

18

Merpati

19

Mabar Jaya

20

Dwi Karya

21

Sinar Harapan

Jumlah
Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Fajar Bulan
Kabupaten Lampung Barat

H.M.AMINUDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

Format Format 3

FORMULIR REKAPITULASI KASUS GIZI BURUK, BAYI DAN ANAK KU

DIWILAYAH KERJA POSYANDU
PUSKESMAS

: Fajar Bulan

BULAN

: Agustus 2015
Kasus Gizi Buruk (Kasus Baru)

No

Posyandu

Jumlah

Meninggal

Yang Masih
Dirawat

Kasus Gizi Buruk (Kasus Lama)

Meninggal

Yang Masih
Dirawat

Jumlah Bayi dan Anak

0-6 Bln

6-11 Bln

Jumlah
1

Meninggal

Yang Masih
Dirawat

Meninggal

Yang Masih
Dirawat
L

10

Tunas Bangsa

Budi Luhur

Tunas Jaya

Kasih Ibu I

Kasih Ibu II

Kasih Ibu III

Kasih Ibu IV

Mawar I

Mawar II

10

Mawar III

11

Melati I

12

Melati III

13

Melati III

14

Sami Rukun

15

Sumber Sehat

16

Langgeng

17

Rejo Sari

18

Karya Bakti

19

Harapan Jaya

20

Harapan Maju

21

Kasih Bunda

Jumlah
Mengetahui,

Kepala UPT.Puskesmas Fajar Bulan

Kabupaten Lampung Barat

H.M.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

, BAYI DAN ANAK KURUS MENDAPAT PMT

A POSYANDU

Jumlah Bayi dan Anak Gizi Kurang

6-11 Bln

12-23 Bln

24-59 Bln

11

12

13

14

15

Jumlah Bayi dan Anak Kurus

Jumlah

Jumlah

Yang Mendapat PMT

Bumil

Bumil KEK

KEK

Mendapat PMT

6-11 Bln

12-23 Bln

24-59 Bln

16

17

18

19

20

21

22

23

Tenaga Pengelola Gizi

NURASIA JAMIL,Amd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003

, BAYI DAN ANAK KURUS MENDAPAT PMT

A POSYANDU

Jumlah Bayi dan Anak Gizi Kurang

6-11 Bln

12-23 Bln

24-59 Bln

Jumlah Bayi dan Anak Kurus

Jumlah

Jumlah

Yang Mendapat PMT

Bumil

Bumil KEK

KEK

Mendapat PMT

6-11 Bln

12-23 Bln

24-59 Bln

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Tenaga Pengelola Gizi

NURASIA JAMIL,Amd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003

Format 4
FORMULIR REKAPITULASI KASUS GIZI BURUK
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kasus Balita Gizi Buruk

Ditemukan Bulan Ini

Masih Dirawat

Jumlah

Dirawat (Inap + Jalan)

Membaik/Sembuh

Meninggal

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Membaik/Sembuh

Posyandu

Dirawat (Inap + Jalan)

No

Jumlah

Komulatif Bulan Lalu

10

NIHIL
Jumlah

Mengetahui,
Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan
Kabupaten Lampung Barat

H.M.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

SI KASUS GIZI BURUK

JA PUSKESMAS

Kasus Balita Gizi Buruk

Ditemukan Bulan Ini

Meninggal

Masih Dirawat

Jumlah

Dirawat (Inap + Jalan)

% Dirawat

Membaik/Sembuh

Meninggal

Masih Dirawat

Komulatif Bulan Ini

11

12

13

14

15

16

17

18

NIHIL

Tenaga Pengelola Gizi

NURASIA JAMIL,Amd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003

Format 5
REGISTER BALITA GIZI BURUK, GIZI KURUS, BGM BARU
DIWILAYAH PUSKESMAS
PROVINSI
KABUPATEN
PUSKESMAS
BULAN

:
:
:
:

No

Posyandu

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
11
12
13
14
15
16
17
18
91
20
21

Lampung
Lampung Barat
Fajar Bulan
Agustus 2015
Nama
Balita
3

Orang Tua
4

Tanggal
Ditemukan
5

Umur
(Tahun)
6

BB
(Kg)
7

TB
(Cm)
8

Status Gizi
BB/U
TB/U
9
10

Alamat
11

NIHIL
Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Fajar Bulan
Kabupaten Lampung Barat

Tenaga Pengelola G

H.M.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

NURASIA JAMIL,Amd.
NIP.19811103 201001

Keadaan Waktu
Ditemukan
12

Tenaga Pengelola Gizi

Tindakan Yang
Telah Dilakukan
13

Rencana
Tindak Lanjut
14

NURASIA JAMIL,Amd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003

FormatFormat 6
REGISTER BUMIL KURANG ENERGI KRONIS (KEK)
DIWILAYAH PUSKESMAS
PROVINSI
KABUPATEN
PUSKESMAS
BULAN

:
:
:
:

No

Posyandu

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

2
mawar
cahaya
Kasih ibu I
Kasih ibu III

Lampung
Lampung Barat
Fajar Bulan
Agustus 2015
Nama
Bumil
3

Titin
Muji Astuti
Desi Anisa
Nurus Saadah
Midyawati

Jumlah
Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Fajar Bulan
Kabupaten Lampung Barat

H.M.AMINUDDIN,SKM.MM

Suami
4
Yono
Ponirin
Bambang
Kanuri
Khanan

Tanggal
Ditemukan
5
11-8-2015
05-8-2015
11-8-2015
11-8-2015
11-8-2015

Umur
(Tahun)
6
35 th
39 th
17 th
30 th
25 th

BB
(Kg)
7
53 kg
56 kg
43 kg
48 kg
50 kg

TB
(Cm)
8
160
158
145
150
155

LILA
(Cm)
9
22 Cm
21 Cm
21,5 Cm
23 Cm
21,5 Cm

Status Gizi
IMT
10

Kehamilan
Ke11
2
3
1
2
2

NIP.19630804 198409 1 002

Umur
Kehamilan
12
12 Minggu
20 Minggu
12 Minggu
24 Minggu
12 Minggu

Alamat
13
Fajar Bulan
Fajar Bulan
Semarang Jaya
Semarang Jaya
Semarang Jaya

Keadaan Waktu
Ditemukan
14
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Tenaga Pengelola Gizi

NURASIA JAMIL,Amd.KEP

Tindakan Yang
Telah Dilakukan
15
ANC,Penyuluhan
ANC,Penyuluhan
ANC,Penyuluhan
ANC,Penyuluhan
ANC,Penyuluhan

NIP.19811103 201001 2 003

Format 7
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF ADA BAYI (0-6 BULAN)
VITAMIN A PADA BALITA (6-59 BULAN) DAN SAMPEL KONSUMSI GARAM BERYODIUM
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS
BULAN

: Fajar Bulan
: Agustus 2015
Pemberian ASI Pada Bayi 0-6 Bulan

No

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Posyandu

2
Cahaya
Mulyasari
Kasih Ibu
Harapan Kita
Mekar Sari
Cinta Asih
Cinta Rasa
Nusa Indah
Sekuntum Mekar
Usaha Muda
Aras Dwi Putra
Aras Tri Putra
Aras Tri Tunggal
Lestari I
Lestari II
Lestari III
Lestari IV
Merpati
Mabar Jaya
Dwi Karya
Sinar Harapan
Jumlah

V
L
3

X
P
4

9
7
5
5
6
4
3
6
1
1
3
1
1
2
2
1
4
6
1
4
3

Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Fajar Bulan
Kabupaten Lampung Barat

L
5
8
5
5
6
6
5
2
6
2
0
2
1
2
2
1
2
1
6
1
4
4

A
P
6

7
5
4
5
2
3
0
5
0
1
2
1
1
1
1
2
4
1
1
2

L
7
5
5
5
2
2
3
2
5
1
0
1
1
0
1
0
1
1
3
0
1
2

P
8
4
2
1
2
2
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0

3
1
0
2
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
1
1

Jumlah
Bayi 6-11 Bulan
Balita 12-59 Bulan
Dapat Kapsul
Dapat Kapsul
Vit A
Vit A
L
P
L
P
9
10
11
12
18
17
90
89
12
10
60
65
11
10
52
53
10
9
48
42
10
11
45
40
9
6
16
11
8
6
13
16
14
15
20
25
5
5
14
14
3
4
5
5
5
4
30
18
0
1
23
18
1
1
9
8
2
3
18
18
3
4
24
19
3
2
17
15
3
1
21
15
7
10
50
79
1
2
8
14
6
5
14
11
5
5
15
12

Jumlah RT
Sampel Survei
Konsumsi Garam
Beryodium
13

H.M.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 196309 1 002

Format 7
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF ADA BAYI (0-6 BULAN)
VITAMIN A PADA BALITA (6-59 BULAN) DAN SAMPEL KONSUMSI GARAM BERYODIUM
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS
BULAN

: Fajar Bulan
: Agustus 2015
Pemberian ASI Pada Bayi 0-6 Bulan

No

Posyandu

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

2
Tunas Bangsa
Budi Luhur
Tunas Jaya
Kasih Ibu I
Kasih Ibu II
Kasih Ibu III
Kasih Ibu IV
Mawar I
Mawar II
Mawar III
Melati I
Melati II
Melati II S.Jaya
Melati III
Sami Rukun

V
L
3
2
5
7
2
1
1
2
1
2
1
2
2
0
7
1

X
P
4
2
6
7
2
1
2
1
2
1
2
4
1
2
8
2

L
5
2
2
3
1
1
1
0
0
0
0
1
1
2
7
1

A
P
6
1
3
5
2
1
1
0
1
1
1
2
1
1
3
1

L
7
1
1
2
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
0
0

P
8
1
1
2
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0

Jumlah
Bayi 6-11 Bulan
Balita 12-59 Bulan
Dapat Kapsul
Dapat Kapsul
Vit A
Vit A
L
P
L
P
9
10
11
12
5
5
12
12
8
4
30
30
10
7
35
40
3
2
20
23
2
2
20
12
2
2
15
17
2
3
16
20
2
2
30
34
2
0
25
39
2
2
12
10
12
10
50
30
10
10
50
22
2
3
25
28
12
13
30
32
4
3
17
9

Jumlah RT
Sampel Survei
Konsumsi Garam
Beryodium
13

16
17
18
19
20
21
22

Sumber Sehat
Langgeng
Rejo Sari
Karya Bakti
Harapan Jaya
Harapan Maju
Kasih Bunda
Jumlah

1
2
3
2
2
4
1
126

Mengetahui,
Ka.UPT.puskesmas Fajar Bulan
Kabupaten Lampung Barat

H.M.AMINUDDIN,SKM.MM
NIP.19630804 198409 1 002

2
2
2
3
1
3
1
128

1
2
1
1
2
1
78

1
1
1
2
1
2
0
73

0
1
0
1
0
1
0
28

0
1
0
0
1
0
24

3
8
2
6
3
7
2
245

1
3
7
8
3
7
2
230

9
21
18
22
8
25
15
1097

14
22
18
20
8
28
15
1070

AN)
YODIUM

Jumlah RT

Jumlah Desa dan Keluaran

Tidak Mengandung
Yodium

Sampel Survei
Konsumsi Garam
Beryodium

Tidak Mengandung
Yodium

14

15

16

Tenaga Pengelola Gizi

NURASIA JAMIL,AMd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003

AN)
YODIUM

Jumlah RT

Jumlah Desa dan Keluaran

Tidak Mengandung
Yodium

Sampel Survei
Konsumsi Garam
Beryodium

Tidak Mengandung
Yodium

14

15

16

Tenaga Pengelola Gizi

NURASIA JAMIL,Amd.Kep
NIP.19811103 201001 2 003