I.

Skenario
Anamnesis
A mother brought her 10 days old boy to the outpatient clinic. She noticed that
both of her boys foot looks excessively turned inward since he was born. There is
no abnormality at other part of his body. She had normal delivery with normal
weight birth. She never suffered from any kind of illness and never got any
medical prescriptions during pregnancy. She has already brought him to a
traditional bone setter but there was no improvement.
Physical Examination
General examination within normal limit.
Extremity examination : at foot region there are abnormalities : 1. Equinus foot, 2.
Varus of the foot.
II. Klarifikasi Istilah

Equinus

Varus

: pergelangan kaki dalam keadaan pelantar

flexi
: Melengkung ke dalam menunjukkan
deformitas dimana sudut bagian tersebut
mendekati garis tengah badan seperti Talipes

Traditional Bone Setter

Varus
: Tukang urut tradisional (dukun pijat)

III. Identifikasi Masalah

1. Seorang ibu membawa anaknya yang berusia 10 hari ke klinik. Dia
menyadari bahwa kedua kaki anaknya terlihat bengkok ke dalam sejak
lahir. Sedangkan bagian tubuh lain anak ini normal.
2. Selama kehamilan ibunya tidak pernah menderita penyakit apapun dan
tidak pernah mengkonsumsi obat. Proses kelahiran dan berat badan bayi
normal.
3. Sang ibu membawa anak ke tukang urut tetapi tidak ada perubahan.
4. Pemeriksaan fisik
1

o Pemeriksaan umum
o Pemeriksaan ekstremitas

: Normal
: 1. Equinus, 2. Varus di kaki.

IV. Analisis Masalah

1. Apa kemungkinan penyebab kaki bengkok ke dalam?
Kemungkinan kaki bengkok kedalam disebabkan karena anak laki-laki
tersebut menderita Club Foot atau congenital talipes equinovarus.
2. Bagaimana

Anatomi

ekstremitas

bawah?(normal

dan

abnormal)

Anatomi :

os talus
os navicularis
os cuboideum
os calcaneus
os cuneiform(medialis,
intermedialis, lateral)
os metatarsal
os phalanges

Anatomi kaki abnormal:

Senditalocruralis
Talus

dalam

posisi equinus
serta cenderung
menggulir (roll)
kedepan

dari

mortise.
Malleolus
fibularis letaknya
(posisi)posterior.
Talus
Kelainan bentuk
talus

adalah

karena terjepit
(contriction encasement) sehingga tidak bisa bergerak leluasa pada
persendianinimengakibatkan:enchondralgrowthyangterbatas,talus
lebih kecil, articular cartilage akan mengalami artofis bila tidak
bergerak.(Prinsipcartilagesurvival=fluidmotion,intermittenpressure)
Subtalarcomplex
Terdiriatas3persendian:talocalcaneal,talonavicular,calcaneocuboid.
Senditalocalcaneal

Sendi ini terdiri dari 3 permukaan, yang penting adalah hubungan

calcaneus dengan talus, yang mengalami rotasi abnormal dalam 3
dimensi:sagital,coronal,horizontal.
Senditalonaviculare
PadaCTEVosnavicularebergeserkearahmedialdanplantarterhadap
caputtali.
Sendicalcaneocuboid
PadaCTEVsendiriterjadimalposisi,cuboidbergeserkemedialterhadap
calcaneusdandibawahtulangnavicular,dancuneiform.

Otot
Pada pemeriksaan ultramikroskop diketemukan otot yang
posteromedial :pemendekanakibatdarisedikit bertambahnya jaringan
fibrosis karena inervasi yang berkurang yang terjadi pada saat
pertumbuhanintrauterineataulawoffibroustissue
Selubungtendon(tendonsheath)
Mengalami penebalan terutama tibialis posterior, peroneus, hallucis,
digitorumcommunis
Kapsulsendi:
Pemendekan dan menebal (contracted) pada ankle posterior, subtalar,
talonavicular,calcaneocuboid.
Ligament

Pemendekandanperubahancalcaneofibular,talofibular,deltoid,plantar
ligamentbalklongusdanbrevis,springligament,bifurcateligament.
Fascia
Penebalanpadapermukaandanfasciaplantaris.

3. Adakah pengaruh usia, jenis kelamin, dan faktor lain dari kasus ini?
Club foot terjadi pada bayi yang baru lahir dengan insidensi 1:1000 dan
65% kasus terjadi pada bayi . Pada 30-40% kasus bilateral.
4. Berapa berat badan dan panjang bayi normal?
Berat
: 2500gr 3800gr
panjang
: 45cm 50cm
5. Bagaimana patofisiologi kasus ini? (embriologi)
Penyebab terjadinya penyakit ini tidak sepenuhnya diketahui.
Terdapat beberapa teori tentang penyebabnya, antara lain :
- Sindrom Edward, yang merupakan kelainan genetic pada kromosom
-

nomor 18
Pengaruh luar seperti penekanan pada saat bayi masih di dalam

kandungan dikarenakan sedikitnya cairan ketuban (oligohidramnion)

Penggunaan ekstasi oleh ibu saat sedang mengandung
Perkembangan embrionik yang abnormal yaitu saat perkembangan

kaki ke arah flexi dan eversi pada bulan ke 7 kehamilan.

Posisi abnormal / pergerakan fetus yang terbatas dalam rahim
Masih belum jelas diketahui (idiopatik). Namun ada beberapa teori yaitu:
a.

Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang

b.

tidak dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi.

Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel
germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang
mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-

12 kehamilan.
c. Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain
hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar

minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu
deformitas clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini terjadi
setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang ringan
hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan
dengan perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai
Cronon. Cronon ini memandu waktu yang tepat dari modifikasi
progresif setiap struktur tubuh semasa perkembangannya. Karenanya,
clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum) yang
menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).
d. Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat
e.
f.

intrauterine crowding.
Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.
Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.

6. Mengapa tidak ada perubahan setelah diberikan pijatan?

Pengurutan/pijatan tidak menyebabkan perbaikan karena pengurutan
utamanya untuk memperlancaran perdarahan darah, pada keadaan ini
dibutuhkan fiksasi yang membutuhkan waktu yang cukup lama, tidak
cukup hanya dengan pengurutan.
7. Apa saja pemeriksaan umum dari kasus ini?

Inspeksi :

betis terlihat kurus, deformitas

berupa equinus

pada

pergelangan kaki, varus pada hindfoot/tumit dan adduksi

dan supinasi pada forefoot.

Palpasi

pertama akan memberikan kesan mengenai tingkat

kekakuan (rigiditas) yang menunjukkan "tingkat

kesulitan' yangakandihadapisaatmelakukantindakan
koreksi. Bentuk kaki yang pendek, gemuk dan kaku
denganlipatankulityangdalampadaarkusakansangat
sulituntukdilakukankoreksi.

Saat digerakkan
6

deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif.

Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam
posisi
sampai

equinovarus, tetapi
jari - jari

dapat

didorsofleksikan

menyentuh bagian depan tungkai

bawahnya.

Rntgen

:
Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai
secara akurat. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu
metoda untuk memperoleh roentnogram posisi AP dan
lateral yang sederhana dan mudah dilakukan.Cara: sendi
panggul anak fleksi 90 dan lutut fleksi 45-60. Untuk
posisi AP, ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada
posisi plantarfleksi 30 di atas film. Posisi lateral, kaki
harus plantarfleksi 35 and tabung sinar-x dipusatkan pada
pergelangan kaki dan hindfoot.
Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang
berguna untuk penilaian penanganan. Pusat osifikasi pada
talus, calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin
naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga. Biasanya
deformitas ini disertai adanya torsi tibia.

Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu
lahir (early diagnosis after birth). Pada bayi yang normal dengan
equinovarus postural, kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga
jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia. Passive manipulation
dorsiflexion Toe touching tibia normal.
Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan
adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki
cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada
bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik
dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada
7

bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat
tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan terasa
kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki
belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini
yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau
positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah
dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki
terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila
disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom
dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal.
Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada plantar fleksi dan
dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus lateralis
terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya.
Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior
tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial,
plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara
maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar
menurun dari normal yaitu 85 menjadi 55 karena adanya perputaran
subtalar ke medial.
Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot
tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur
sedangkan otot-otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor
jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek.
Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.
Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina
bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus
diperiksa untuk melihat adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan
penderita harus selengkap mungkin secara sistematis seperti yang
dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut sebagai Orthopaedic checklist
untuk menyingkirkan malformasi multiple.

8. Bagaimana deskripsi dari equinus dan varus?

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi
(mengarah kedalam) dan adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek.
Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau

10

cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus.
Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal
yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot
betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada
manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan
dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan (diarahkan keluar) dari
posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki
equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin
yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak

sendi pergelangan kaki terbatas.

Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot
tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur
sedangkan otot-otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor
jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek.

Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.

Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan
akan

menyebabkan

terjadinya

deformitas

rocker-bottom

(akibat

perlawanan terhadap tendo Achilles yang kuat) dengan posisi tumit

equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan
terlambat pada kalkaneus, pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan
kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat
penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. Tulang kuboid mengalami
pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus. Tulang
navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada
maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan
tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85
menjadi 55 karena adanya perputaran subtalar ke medial.
Equinus berarti bahwa jari-jari kaki menunjuk ke bawah dan
pergelangan kaki tertekuk ke depan (semacam seperti posisi kaki ketika
seorang penari balet adalah pada jari-jari kakinya). Varus berarti miring ke

11

dalam (insersi). Pergelangan kaki di Varus saat Anda mencoba untuk

meletakkan telapak kaki bersama. *vagus=miring ke dalam*
a. Plantar fleksi ( kaki kearah bawah)
b. Rotasi medial dari tibia
c. Insersi (plantar)
d. Aduksi dari tungkai bawah
Posisi memutar ini kaki menyebabkan masalah lain. Ligamen
antara tulang dikontrak, atau dipersingkat. Sendi antara tulang-tulang
tarsal tidak bergerak sebagaimana mestinya. Tulang sendiri cacat.
Hasil ini yang sangat ketat kaki yang kaku tidak dapat diletakkan datar
pada tanah untuk berjalan. Untuk berjalan, anak harus berjalan di tepi
luar kaki bukan pada telapak kaki. Salah satu temuan yang menarik
adalah bahwa otot betis pada kaki dengan kaki pekuk lebih kecil dari
biasanya. Jika kaki pekuk hanya mempengaruhi satu kaki, otot betis
kaki ini akan tetap lebih kecil dari sisi berlawanan.
9. Apa saja diagnosis banding dari kasus ini?
Etiologi

Patologi Anatomi
Talus

POSTURAL CLUBFOOT

TALIPES EQUINOVARUS

Malpostur intrauterine

Defek benih plasma

primer
Defek
kartilago
pembentuk talus

Normal
Sudut deklinasi
normal: 150-155

Medial dan plantar

talus terangkat
Sudut deklinasi talus
berkurang: 115-135
Sendi Normal
Subluksasi
atau
talocalcaneoclavikular
dislokasi ke medial atau
plantar
Efek manipulasi
Alignment normal kaki Subluksasi
dapat dicapai
talocalcaneoclavikular
tidak dapat berkurang
kecuali ligamen dan
kapsul
yang
menghubungkan
navicular ke calcaneus,
talus dan tibia dipotong
dan kapsul serta ligamen

12

posterior dipisahkan
Gambaran klinik
Derajat deformitas
Tumit
Hubungan antara
navikular dan
maleolus medial
Maleolus lateralis

Ringan dan fleksibel

Berat
dan
rigid,
perbaikan minimal atau
negatif pada manipulasi
Ukuran normal
Kecil, terangkat keatas
Celah antara 2 tulang Navikular
berbatasan
normal
dengan maleolus medial
Posisi normal

Mobilitas maleolus Normal

lateral
pada plantarfleksi dan
dorsofleksi pergelangan
kaki
Batas lateral kaki
Konveks,
hubungan
cuboid dan calcaneus
normal
Tidak ada step-off

Batas medial kaki

Forefoot
Jaringan lunak plantar
Garis/lipatan kulit pada
Sisi dorsolateral kaki
Sisi medial dan plantar
kaki
Sisi
posterior
pergelangan kaki
Atrofi betis dan tungkai
Penanganan

Terdorong ke posterior
oleh bagian anterior
talus
yang
sangat
menonjol di depannya
Terfiksir pada calcaneus
dengan lingkup yang
sangat terbatas

Sangat konveks dengan

cuboid terdorong ke
medial melalui ujung
anterolateral calcaneus
Step-off (+); perbaikan
(-) pada abduksi pasif
forefoot
Konkaf
dengan Konkaf dengan kulit
garis/lipatan kulit normal keriput
Tidak
dilakukan
manipulasi pasif jika
tidak dapat diluruskan
Posisi varus ringan, tidak Terfiksir dalam posisi
equinus
equinus dengan berbagai
derajat varus
Tidak teregang
Teregang
dengan
kontraktur
jaringan
lunak yang berat
(+); normal
keriput (-)

Tipis atau (-)

Keriput (+)

normal

Lipatan keriput dalam

(-) atau sangat minimal

Sedang atau berat
Manipulasi pasif diikuti Sering
kali
dengan retensi adhesive membutuhkan reduksi

13

strapping,
cast

Prognosis

splint

atau terbuka primer sendi

talocalcaneonavicular;
pembedahan
bersifat
konservatif
Reduksi metoda tertutup
sering tidak berhasil
Penting untuk memakai
peralatan retensif jangka
panjang
Sangat baik; hasil: kaki Jelek dengan metoda
normal
tertutup
Imobilisasi
jangka
panjang dengan cast
menyebabkan kaki lebih
kecil dan atrofi tungkai

10. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?

Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir
(early diagnosis after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural,
kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh
bagian depan tibia. Passive manipulation dorsiflexion Toe touching tibia
normal.

11. Apa diagnosis(WD) dari kasus ini?

Congenital Talipes Equinovarus
12. Bagaimana tatalaksana dari kasus ini?
Non-Operative :

14

Cara pengobatan harus disesuaikan dengan setiap derajat

pes ekuinus varus, yakni :
a) Koreksi gips yang diganti seminggu sekali selama 6 minggu.
Untuk meneruskan koreksi.

b) Menggunakan bidai pes ekuinovarus bawaan yang diikatkan

dengan plester pada kaki dan berangsur-angsur diputar kerah
luar dan ke arah valgus. Plester perekat dianti tiap minggu
selama 12 minggu.
c) Menggunakan sepatu bidai yang dipakai siang dan malam
hari, hanya dilepas saat mandi selama tiga bulan. Pemakaian
diteruskan sampai anak bisa berjalan.
d) Menggunakan sepatu yang menghadap keluar (sepatu
terbalik kiri dan kanan) dipakai siang hari sampai umur 3
tahun, biasanya dengan tambahan sol sepatu pengganjal
berbentuk baji ditepi luar5.
Setelah itu dilakukan koreksi dengan menggunakan sepatu
khusus, sampai anak berumur 16 tahun.
a) Pertumbuhan

yang

cepat

memungkinkan

selama

periode

untuk

remodelling. Penanganan

dimulai

infant

penanganan
saat

kelainan

didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi

dari

deformitas,

mempertahankan

koreksi

sampai

keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow

up untuk mencegah kembalinya deformitas.

15

b) Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan

aplikasi dari serial cast yang dimulai dari sejak lahir
dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi tercapai. Koreksi
ini ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur
sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur yang
lemah pada sisi lateral.
c) Manipulasi dan pemakaian cast ini diulangi secara
teratur (dari beberapa hari sampai 1-2 bulan dengan
interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir pertumbuhan
yang cepat pada periode ini.
d) Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah
untuk

memperbaiki

struktur

yang

berlebihan,

memperpanjang atau transplant tendon. Kemudian

ektremitas tersebut akan di cast sampai tujuan koreksi
tercapai. Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs
serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu).
Setelah itu dialakukan koreksi dengan menggunakan
sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun.
e) Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting
pada pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan
informasi yang cukup tentang diagnosis, penanganan
yang lama dan pentingnya penggantian cast secara
teratur untuk menunjang penyembuhan.
f) Perawatan cast (termasuk observasi
komplikasi),

dan

menganjurkan

orangtua

terhadap
untuk

memfasilitasi tumbuh kembang normal pada anak

walaupun ada batasan karena deformitas atau therapi
yang lama.
Perawatan cast meliputi :
o Biarkan cast terbuka sampai kering
o Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi
dengan diganjal bantal pada hari pertama atau sesuai
intruksi

16

o Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak,

perubahan warna kulit dan laporkan bila ada
perubahan yang abnormal
o Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara
teratur, observasi adanya rasa nyeri
o Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi
anjurkan untuk melatih otot-otot secara ringan,
gerakkan sendi diatas dan dibawah cast secara teratur.
o Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama
untuk mencegah trauma
o Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam
cast,

jauhkan

benda-benda

kecil

yang

bisa

dimasukkan ke dalam cast oleh anak

o Rasa gatal dpt dukurangi dgn ice pack, amati
integritas kulit pada tepi cast & kolaborasikan bila
gatal-gatal semakin berat
o Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air 6
Operative
Indikasi
Jika

dilakukan
terapi

operasi

adalah

non-opertive

sebagai

berikut

gagal

Pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan

Operasi dilakukan dengan melepasakan jaringan lunak yang
mengalami kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy
biasanya dilakukan pada kasus club foot yang neglected/ tidak
ditangani dengan tepat.
Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu,
tindakan ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau
masih ada equinus, dilakuakan posterior release dengan
memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dan
kalau perlu, kapsul talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki

17

dengan

melakukan

release

talonavikularis

medial

dan

pemanjangan tendon tibialis posterior.

Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy.
Diatas umur 10 tahun atau kalau tulang kaki sudah mature,
dilakukan tindakan artrodesis triple yang terdiri atas reseksi dan
koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art. talokalkaneus, art.
talonavikularis, dan art. Kalkaneokuboid 6.

Operasi dilakaukan dengan melepasakan karingan lunak yang

mengalami kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya
dilakukan pada kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan
tepat. Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu,
tindakan ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada
equinus, dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar
kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul talokalkaneus.
Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis
medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior.
Menurut penelitian yang dilakukan Ponseti, sekitar 90-95% kasus
club foot bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif.
Tatalaksana :
Penatalaksanaan Congenital Talipes Equinovarus tergantung pada tingkat
deformitas anak. Penatalaksanaan CTEV bertujuan untuk mencegah
terjadinya disabilitas sehingga penderita dapat melakukan aktifitas secara
normal baik ketika anak-anak maupun setelah tumbuh dewasa.
Penatalaksanaan CTEV harus dapat dilakukan sedini mungkin, minimal
pada beberapa hari setelah lahir, meliputi koreksi pasif, mempertahankan

18

koreksi untuk jangka panjang dan pengawasan sampai akhir pertumbuhan

anak. Pada beberapa kasus diperlukan tindakan pembedahan.
Apabila deformitas yang dialami masih tergolong ringan, maka dapat
dikoreksi dengan peregangan pasif dan fisioterapi. Prinsip penanganan
pada club foot, yang sebaiknya dilakukan sesegera mungkin, adalah
koreksi kelainan yang ada secara pasif, mempertahankannya dalam jangka
waktu yang lama, dan mengamati perkembangan anak tersebut hingga
akhir usia pertumbuhan. Pada 6 minggu pertama kehidupan, bayi yang
lahir dengan club foot sebaiknya menggunakan gips pada kakinya.
Tujuannya adalah supaya terjadi koreksi secara pasif terhadap kelainan
yang ada, gips ini diganti setiap 1 minggu untuk penyesuaian. Selanjutnya
setelah itu dapat dilanjutkan dengan suatu alat ortopedi yang dinamakan
Denis Browne. Alat ini digunakan selama kurang lebih 8 minggu.
Kemudian dilanjutkan dengan boot splint selama 3 bulan yang digunakan
siang dan malam hari. Setelah itu dapat digunakan straight boots pada
siang hari hingga usia 3 tahun.

19

Denis Browne

Boot Splint

20

Straight Boots
Deformitas yang lebih berat dapat dilakukan dengan pemasanga gibs
secara serial yang nantinya juga dilanjutkan dengan fisioterapi. Kelainan
yang tidak dapat dilakukan secara konservatif dapat diganti dengan terapi
operatif. Namun, operasi harus dilakukan sebelum anak berjalan atau
sebelum usia anak tersebut 2 tahun.
Penatalaksanaan rehabilitasi medis pada penderita CTEV sangat penting
dalam hal mencegah terjadinya disabilitas secara dini maupun setelah
dilakukan tindakan koreksi secara operatif.
-

Tujuan penatalaksanaan talipes equinovarus adalah:

1. Mencapai dan mempertahankan kesegarisan konsentrik yang
normal dari sendi talokalkaneonavikular, kalkaneokuboid dan
pergelangan kaki yang tergeser.
2. Membentuk keseimbangan normal antara otot-otot evertor,
invertor kaki dan dorso fleksi, plantar fleksi kaki dan
pergelangan kaki.
3. Menghasilkan kaki dengan fungsi dan daya tanggung beban yang
normal.

Prinsip penatalaksanaan

Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan

kulit yang terkontraksi (Manipulative stretching and retention in
cast-splint), diikuti dengan retensi dalam gips. Peregangan

21

manipulatif dan serial cast biasanya dilakukan selama 3 sampai 5

minggu.
Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan

subtalar.
Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan

tungkai dengan splinting dan latihan aktif dan pasif.

Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas,
supinasi kaki bagian depan dan metatarsus varus.

Manipulative stretching and retention in cast-splint

Langkah

pertama

adalah

latihan

peregangan

untuk

memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang mengalami

kontraksi.

Lakukan

selalu

dengan

lembut.

Lempeng

pertumbuhan dan kartilago sendi bayi masih sangat lunak,

berbeda dengan ligament-ligamen dan kapsul yang terkontraksi,

sehingga kaku. Hindari manipulasi yang memaksa.

Beberapa hari setelah dipulangkan dari rumah sakit, kaki
dimanipulasi sebagai berikut: Tricep surae, kapsul posterior sendi
pergelangan

kaki,

sendi-sendi

subtalar

dan

ligamen

kalkaneofibular direntangkan dengan menarik tumit ke bawah

dan mendorong kaki bagian tengah keatas menjadi dorsofleksi.
Hati-hati jangan sampai menyebabkan deformitas rocker bottom.
Hitung sampai 5 kemudian lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai
20

kali.

Otot

tibilais

posterior

dan

ligamen-ligamen

tibiokalkaneal medial diregangkan dengan mengangkat kaki

bagian belakang dan tengah. Rentangkan jaringan lunak plantar
dengan mendorong tumit dan kaki depan ke atas. Hitung sampai
5 lalu lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali.Setelah
manipulasi, kaki diwarnai dengan menggunakan cairan benzoin
dan

above

knee

cast

dipasang

untuk

mempertahankan

peregangan jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5 sampai 7 hari,

manipulasi diulang kemudian gips diapasang lagi.
22

Retention of elongation of the soft tissues and skin

Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik

dipakai dimalam hari, yang terdiri dari orthosis posterior ankle
dan kaki, dengan kaki dalam posisi dorso fleksi, tumit dalam
posisi eversi, kaki bagian depan dan tengah pada posisi abduksi

maksimal.
Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang hari,
latihan aktif dan pasif dilakukan untuk memperkuat otot dan
mempertahankan ruang gerak sendi pergelangan kaki, sendisendi subtalar dan midtarsal

Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid

Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka sangatlah

penting. Dalam pembedahan semua elemen deformitas harus
dikoreksi. Susunan artikular konsentrik harus tercapai dan
dipertahankan dengan fiksasi interna, pin melintasi sendi
talonavikular dan bilamana perlu pada sendi kalkaneokuboid dan

talokalkaneal. Jangan sampai terjadi koreksi berlebihan.

Berikut adalh struktur- struktur yang tercakup dalam reduksi
terbuka:

Posterior: tendon achilles, otot tibialis posterior, fleksor

jari, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi subtalar,
ligament kalkaneofibular, talofibular posterior, dan bagian
posterior ligamen deltoid superfisialis, tapi tidak yang

profunda.
Medial: kapsul tibionavikular, ligament tibionavikular
anterior kapsul medial sendi subtalar, selubung fibrosa knot

Henry, dan abduktor halusis.

Plantar: fascia plantar, otot fleksor brevis jari,
kalkaneonavikular

plantar

dan

ligamen-ligamen

kalkaneokuboid.

23

Lateral: kapsul kalkaneokuboid. Sendi kalkaneokuboid

harus tersusun normal.

Subtalar: ligament interoseus talokalkaneal diseksi
total atau sebagian jika puntiran medial subtalar gagal

terkoreksi.
Pada mulanya kaki ditempatkan pada postur equinus
untuk memungkinkan penyembuhan kulit, setelah sembuh
10-14 hari pasca pembedahan, kaki dimanipulasi ke dorso
fleksi. Pin dilepas 3-5 minggu pasca bedah. Imobilisasi total
dengan gips dilakukan 6-8 minggu.

Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot

Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan

tumit 5eversi, ankle 5dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan

tengah 5-10abduksi dan sedikit eversi.

Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint
dengan lutut pada posisi 45 fleksi untuk mencegah tumit

bergeser keluar dari splint.

Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4
kali sehari untuk membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi
dan sendi pergelangan kaki eversi, inversi sendi subtalar dan kaki
bagian depan, serta abduksi, eversi kaki bagian tengah.

Terapi konservatif ( 3 4 bulan)

1. Sesegera mungkin
2. Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit)
3. Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai
sepertiga tengah bagian paha, posisi lutut flexi 90). Serial
plastering, manipulasi dengan pemasangan gibs serial yang
diganti tiap minggu (selama 6-12 minggu). Kemudian dilanjutkan
dengan pengkoreksian menggunakan sepatu khusus, sampai anak
berumur 16 tahun.

24

4. Casting diganti 1-2 minggu sekali

5. Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama.
Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan
untuk penanganan remodelling yang dimulai saat kelainan tersebut
didapatkan dengan melakukan tiga tahapan seperti koreksi dari
deformitas, mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot
normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah
kembalinya deformitas. Koreksi dengan manipulasi dan aplikasi
dari serial casting yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan
sampai tujuan koreksi tercapai. Hal ini ditunjang juga dengan
latihan stretching dari struktur sisi medial kaki dan latihan
kontraksi dari struktur yang lemah pada sisi lateral. Manipulasi
dan pemakaian casting diulangi secara teratur (dari beberapa hari
sampai

1-2

bulan

dengan

interval

1-2

bulan)

untuk

mengakomodasikan pertumbuhan yang cepat pada periode ini.

6. Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6
bulan setelah casting (atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse
Thomas heel)
7. Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan treatment operative
untuk memperbaiki struktur yang berlebihan, memperpanjang, atau
transplant tendon. Selanjutnya, ektremitas tersebut akan di casting
sampai tujuan koreksi tercapai.
-

Tindakan operatif dilakukan apabila terjadi hal-hal berikut :

Terapi dengan gibs gagal. Operasi dapat dilakukan dengan

melepas jaringan lunak yang mengalami kontraktur.

Osteotomy (umumnya pada kasus club foot yang tidak ditangani

dengan tepat) jika usia sudah lebih dari 5 tahun.

Artodesis triple, tindakan yang terdiri atas reseksi dan koreksi
letak pada 3 persendian seperti articulatio talocalcaneus, articulatio
talonavicularis, dan articulatio calcaneocuboid apabila usia sudah
melebihi 10 tahun.

25

Kasus yang resisten paling baik dioperasi yakni pada umur 8 minggu
dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles. Namun, jika masih terdapat
equinus, dilakukan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar
kapsul pergelangan kaki posterior, bahkan kapsul talokalkaneus.
Selanjutnya, varus diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis
medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior.

Penatalaksanaan Komplikasi
Deformitas talipes equinovarus bias kambuh karena berbagai alasan:

Patologi primer: kemiringan plantar medial kaput dan kolum

talus yang tidak terkoreksi dengan baik melalui pembedahan

karena osteotomi kolum talus tidak dilakukan.

Fibrosis serta kontraktur ligament-ligamen dan kapsul pada
aspek medial plantar kaki dan posterior sendi pergelangan kaki.
Jaringan kolagen pada talipes equinovarus abnormal dan

cendeung membentuk parut.

Ketidakseimbangan dinamik otot-otot yang mengendalikan kaki
dan sendi pergelangan kaki. Post operatif, harus dijelaskan
kepada orang tua penderita bahwa kecenderungan untuk kambuh
tetap

ada

karena

faktor-faktor

patogen

diatas.

Ketidakseimbangan antara otot tibialis anterior yang kuat dan

peroneal yang lemah bisa menyebabkan supinasi kaki bagian
depan.
Evaluasi hasil koreksi dilakukan setelah 2-3 bulan penatalaksanaan dengan
evaluasi klinis dan radiologis. Kriteria keberhasilan koreksi adalah : kaki
plantigrade, minimal varus, dorso fleksi dengan keterbatasan ringan dan
kaki bagian depan sedikit abduksi dan cukup lentur atau tidak ada
peningkatan deformitas.
13. Bagaimana prognosis dari kasus ini?

26

Baik, asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat
diperbaiki, walaupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna
dan sering kambuh, terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang

nyata atau disertai penyakit neuromuskuler

Quo advitam (prognosis kehidupan) = dubia at bonam
Quo adfunctionam (prognosis fungsional) = dubia at bonam/malam. 60%

sembuh, namun tidak sempurna.

Quo adsanationam (prognosis sembuh sempurna atau tidak) = dubia at
malam

14. Bagaimana komplikasi dari kasus ini?

Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif.

Pada terapi konservatif mungkin dapat terjadi masalah pada kulit,
dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap.
Beberapa komplikasi mungkin didapat selama dan setelah
operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan
dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi,
koreksi dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang,
sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian
kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan

berjalannya waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit.

Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi
dapat terjadi setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin
membutuhkan pembedahan tambahan untuk mengurangi infeksi

dan antibiotik untuk mengobati infeksi.

Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh
darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian
besar kaki bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat
rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas ini
biasanya terlokalisir seiring bertambahnya usia 6.

15. Apa saja kompetensi dokter umum (KDU) dari kasus ini?
Tingkat Kemampuan 1

27

Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai

penyakit ini ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat
mengenal gambaran klinik ini, dan tahu bagaimana mendapatkan
informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview level. Bila
menghadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya,
Dokter segera merujuk.

V. Hipothesis
Bayi, laki-laki berusia 10 hari menderita CTEV(Congenital Talipes Equinovarus).
VI. Kerangka Konsep
Bayi Laki-Laki 10 Hari
Riwayat:
Lahir Normal
Berat Normal
Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan
Tidak sakit selama hamil
Kaki melengkung ke dalam

Varus Foot
Equinus Foot

VII. Learning Issues

Teori:
Kromosomal
Embrionik
Otogenik
Fetus
Neurogenik
Amiogenik

CTEV
Congenital Talipes Equinovarus

ANATOMIEKSTREMITASBAWAH

28

A. Fungsi dan Anatomi Kaki

Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacammacam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam
guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid
untuk stabilisasi. Kesemua itu berhubungan dengan gait.
Pengenalan anatomi yang benar sangat penting dalam pengelolaan
penderita CTEV. Dasar pengetahuan yang kurang justru akan menambah

29

kerusakan organ dan memperberat deformitas yang ada. Oleh karena itu para
fisiatris perlu menguasai struktur dan fungsi kaki.
1. Struktur tulang
Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah
tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu
memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri
dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen
fungsional (gambar 1).
a. Hindfoot (segmen posterior)
Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai
penyangganya. Terdiri dari:
o Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi
pergelangan kaki
o Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah
b. Midfoot (segmen tengah)
Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu:

3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral

Cuboid

Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar

medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare
dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis.
c. Forefoot (segmen anterior)
Bagian ini terdiri dari:

5 metatarsal: I, II, III, IV, V

14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan

setiap jari lainnya 3 falang

30

2. Struktur persendian dan ligamen

Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai
berikut:
a. Artikulatio talocruralis
Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus.
Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen:

Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari:

Lig. tibionavikularis

Lig. calcaneotibialis

Lig. talotibialis anterior dan posterior

Sisi lateral:

Lig. talofibularis anterior dan posterior

Lig. calcaneofibularis

Gerak sendi

Plantar fleksi

Dorsofleksi

Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki

b. Artikulatio talotarsalis
terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi
keduanya merupakan 1 kesatuan, yaitu:

Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar

Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talocalcanearis anterior,
posterior, medial dan lateral

Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis

Ligamen yang memperkuat adalah:

31

Lig. tibionavikularis

Lig. Calcaneonaviculare plantaris

Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars

calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V

Gerak sendi

Inversi pergelangan kaki

Eversi pergelangan kaki

b. Articulatio tarsotransversa (CHOPART)

Disebut juga sendi midtarsal atau surgeons tarsal joint yang sering
menjadi tempat amputasi kaki
Terdiri dari 2 sendi, yaitu:

Articulatio talonavicularis

Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:

Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial

Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal

Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar

Gerak sendi

Rotasi kaki sekeliling aksis

Memperluas inversi dan eversi art. Talotarsalis

c. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC)

Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi
distal pada os cuneiformis I-III
Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:

Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I

Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III

Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid

Ligamentum pengikatnya adalah:

Ligg. Tarsi plantaris

32

Ligg. Tarsi dorsalis

Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan plantaris

d. Articulatio metacarpofalangeal
Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi
Gerak sendi

Fleksi-ekstensi sendi metacarpal

Abduksi-adduksi sendi metacarpal

e. Artculatio interfalangeal
Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis
Gerak sendi

Fleksi-ekstensi interfalang

Abduksi-adduksi interfalang

3. Otot-otot penggerak kaki

Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2, yaitu:
a. Otot-otot ekstrinsik (gambar 3)
Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Otot-otot tersebut
adalah otot-otot tungkai bawah, yaitu:

M. gastrocnemius
Otot ini berorigo pada condylus femoralis medialis dan lateralis
dan berakhir sebagai tendon Achilles yang berinsersi di sisi
posterior calcaneus.
Berfungsi untuk:

Plantarfleksi

Bersama dengan soleus, membantu supinasi sendi subtalar saat

segmen anterior kaki menapak di tanah

M. soleus

33

Otot ini terletak dibawah gastrocnemius dan berorigo pada tibia

dan fibula bagian atas, dibawah sendi lutut. Berakhir sebagai
bagian dalam tendo Achilles.
Berfungsi untuk: plantarfleksi

Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu:

Kelompok lateral terdiri dari:

M. peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral
fibula. Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V
sedangkan peroneus longus pada basis metatarsal I dan
suneiformis medialis di permukaan plantar.
Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki.

Kelompok anterior terdiri dari:

M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan
berinsersi di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I.
Berfungsi untuk:
~ inversi pergelangan kaki
~ dorsofleksi pergelangan kaki

M. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan

anterior fibula dan membran interoseus dan berinsersi di
atas falang distal ibu jari kaki.
Berfungsi untuk:
~ ektensi ibu jari kakai
~ membantu dorsofleksi pergelangan kaki

M. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus

tibia lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir
sebagai 4 tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari

34

kaki. Di ujung tiap tendon terbagi tiga, 1 berinsersi di

atas falang tengah dan 2 lainnya berinsersi di atas falang
distal.
Berfungsi untuk:
~ ekstensi jari-jari kaki
~ bersama-sama dengan m. peroneus

tertius, yang

merupakan bagian dari ekstensor digirotum longus

membantu

dorsofleksi

dan eversi

pergelangan

kaki.

Kelompok medial terdiri dari:

M. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior
fibula dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial.
Berfungsi untuk:

~ inversi pergelangan kaki

~ plantarfleksi

M. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral

fibula dan tibia, berinsersi di falang distal ibu jari kaki.
Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki

M. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior

tibia dan berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari
kaki.
Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki

b. Otot-otot intrinsik

35

Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. Otot-otot tersebut
adalah otot-otot kaki. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara individual dan
untuk detailnya, dapat merujuk ke buku-buku anatomi.. Yang termasuk otototot intrinsik yaitu:

Lapis I (Gambar 4A)

M. Abduktor digiti kuinti

M. abduktor hallucis

M. Fleksor digitorum brevis

Lapis II (Gambar 4B)

M. Kuadratus plantaris

Mm. Lumbricales

Lapis III (Gambar 4C)

M. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik

M. Fleksor hallucis brevis

M. Fleksor digiti kuinti brevis

Lapis IV (Gambar 4D)

Mm. Interosseus plantaris dan dorsalis

Otot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris medial, yaitu: m. abduktor

hallucis, fleksor digitorum brevis, fleksor hallucis brevis dan lumbricales I,
berfungsi untuk:
~ fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari
~ menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan
Otot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris lateral, yaitu: m. abduktor
hallucis, abduktor digiti kuinti, fleksor digiti kuinti, kuadratus plantaris,
lumbricalea dan interosseus, berfungsi untuk:
~ mempertahankan arkus kaki

36

~ fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki

~ adduksi dan abduksi jari-jari kaki

PATOANATOMI
Seluruhkakirotasikedalamterhadaptalus.Rotasiiniprimerterjadipada :
talocalcaneus,talonavicularedancalcaneocuboid.Rotasijugaterjadipadasendi
sendilainnya,tetapisedikitsekalidantidakberarti.
Senditalocruralis
Talus dalam posisi equinus serta cenderung menggulir (roll) kedepan dari
mortise.Malleolusfibularisletaknya(posisi)posterior.
Adabeberapapendapatmengenailetakposteriormalleoluslateralini
Karenarotasikedalamdaripadataluspadasendikaki
Karenatorsitibiakeluar
Karenasyndesmosistibiafibularisyangabnormal

Semua sependapat terjadinya rotasi kedalam daripada talocalcaneal dan

talonaviculare,naviculareberputardanbergeserkemedialterhadapcaputtali.
Tuberositascalcanealbergeser(rotasi)keluarmendekatimalleoluslateralis.
Kenyataannya terjadinya pemendekan ligament dibagian medial sehingga
navicularemendekatimalleolus medialis dan dibagian pemendekan ligamen
ligamen lateral calcaneus fibularis dan talofibularis yang mengakibatkan
fibulaletakposterior.
Talus

37

Kelainanbentuktalusadalahkarenaterjepit(contrictionencasement)sehingga
tidak bisa bergerak leluasa pada persendian ini mengakibatkan : enchondral
growth yang terbatas, talus lebih kecil, articular cartilage akan mengalami
artofis bila tidak bergerak. (Prinsip cartilage survival = fluid motion,
intermittenpressure)
Caput dancollumtali tumbuhkearahmedial danangulasi keplantarakibat
tekanandaripemendekanligament. Keadaanini,berjalanprogresifdanhanya
bisa dihindari bila dilakukan "realignment', dimana hyaline cartilage tidak
akan mengalami artrofis. Realignment ini harus dilakukan sedini mungkin,
dipertahankandandigerakkandiniagarbisatumbuhnormal.
Mengenai letak corpus talus dalam mortis ada perbedaan pendapatmenurut
McKay : neutral Goldner menyatakan terjadi internal rotation, sedangkan
menurutCarrolyangdengananalisakomputermendapatkanexternalrotation.
Subtalarcomplex
Terdiriatas3persendian:talocalcaneal,talonavicular,calcaneocuboid.
Senditalocalcaneal
Sendiiniterdiri dari 3permukaan,yangpentingadalahhubungancalcaneus
dengan talus, yang mengalami rotasi abnormal dalam 3 dimensi : sagital,
coronal,horizontal.
Rotasihorizontalcalcaneussekitarligameninterosseousadalahsangatsignificant.
Interosseous ligament ini terdiri dari 3 ligament yang terpisah : ligament
posterior sendi talocancaneal navicular, ligament anterior subtalar (posterior
talocalcanealjoint)daninterosseousligament(cervicalligament)

38

Karena calcaneus berputar horizontal ke medial pada sumbu ligament

interosseous,calcaneusakanbergeserdibawahcaputdancollumtalididepan
dari ankle joint dan tuberositas calcaneus bergerak mendekati malleolus
fibularisdibelakanganklejoint.
Selain itu calcaneus posisinya varus dan equinus terhadap ankle (ini ditulis
dalamsemualiteratur,kecualirotasihorizontal).Varusdisebabkanolehrotasi
coronal.Jaditerjadikombinasirotasihorizontaldancoronal,bagianbelakang
daripadacalcaneusdiibaratkansebagaipisang.Equinusdisebabkanolehrotasi
sagital.Apayangterjadiakibathorizontaldaripadacalcanealterhadaptalus?.
Ligamen calcaneo fibularis yang normal arahnya oblique, berubah menjadi
vertikal, memendek, serta , menebal. Begitu pula terjadi penebalan peroneal
sheathdanligamentalifibularisposterior.
Senditalonaviculare
Sendiiniberbentukball&socket;dalamkeadaannormalnavicular(socket)
bisa bergerak leluasa kesegala arah bersamasama dengan gerakan calcaneo
cuboid dan talocalcaneal. Pada CTEV os naviculare bergeser kearah medial
danplantarterhadapcaputtali.Bilakeadaaninidipertahankan,senditulang
rawan yang mempunyai kontak satu dengan yang lainnya (talo navicular)
pertumbuhan daripada osteochondral akan menjurus ke medial dan plantar
(longitudinal growth) serta kelainan ini akan progresif. Istilah naviculare
mengalamiluxasi/subluxasi terhadapcaputtaliadalahkurangtepat.Namun
demikianposisinaviculareiniperludi"realign"agararahpertumbuhantalus
menujukearahyangnormal,bilaterlambatcartilagepadabagianlateralakan
mengalami atrofis. Tindakan "realign ini bisa mengalami kesulitan, akibat
daripada pemendekan tendon tibialis posterior, deltoid ligament (tibio
navicular) , calcaneonavicular ligament (spring ligament), seluruh kapsul

39

navicular, ligament talo navicular dorsalis, bifurcate ligament, cubonavicular

obliqueligament.
Sendicalcaneocuboid
Pada CTEV sendiri terjadi malposisi, cuboid bergeser ke medial terhadap
calcaneusdandibawahtulangnavicular,dancuneiform.Internalrotationyang
berkelanjutanmengakibatkanbifurcate ligament(calcaneocuboid, calcaneo
navicular ligament), ligament plantaris longus, plantar calccuboid ligament,
navicular cuboid ligament, inferior external retanicular (cruciate ligament),
dorsalcalcaneocuboligament,cubonavicularligamentpemendekansehingga
midfootmenjadisupinasidanforefootaduksi.
Namundemikiankarenakeduaelemensubtalar,talocalcaneusdantalonavicular
telah terkoreksi, sendi calcaneo cuboid terkoreksi dengan baik, kecuali pada
resisitantclubfoot.

Otot
Padapemeriksaanultramikroskopdiketemukanototyangposteromedial:
pemendekanakibatdarisedikitbertambahnyajaringanfibrosiskarenainervasi
yangberkurangyangterjadipadasaatpertumbuhanintrauterineataulawof
fibroustissue(Swynyard,Bleck),Isaacdkk.
Handelsmandkkmenemukandenganpemeriksaanhistokimiawidan
mikroskopelektrondariototyangdibiopsiterjadinyaperubahan:strukturotot
dimanaproporsiseratseratotottipeIlebihbanyakdibandingkantipeII
(normalototskeletalseratotottipeI:tipeII(1:1)(1:2).
Keadaaninmenunjukkanadanyadefekneuromuscularjunctionataumenunjukkan
CTEVadahubungannyadengankelainanneuromusculer,tetapibagaimana
hubungannyaterhadapfungsiatauumurbelumbisadijelaskan(Mellerowicz)

40

Adanya atrofi otot adalah merupakan tandatanda yang tetap pada

CTEV.Muskulus peroneus mengalami atrofis yang lebih banyak dibandingkan
ototototyangmempertahankandeformitas.
Secara mikrosokopis jumlah seratserat otot tidak mengalami perubahan.
Atrofis ini disebabkan oleh karena ukuran tiap serat otot mengecil. Pada
pertumbuhanjaninpadasemesterkedua,seratototmengalami pertambahan
dalamukuran(besar)darimasingmasingseratjadi.ukuranjumlahnya.Serat
otot peroneus lebih kecil dibandingkan serat otot posteromedial yang
mempertahankandeformitasolehkarenam.peroneustidakaktif.
Selubungtendon(tendonsheath)
Mengalamipenebalanterutamatibialisposterior,peroneus,hallucis,digitorum
communis
Kapsulsendi:
Pemendekandanmenebal(contracted)padaankleposterior,subtalar,talonavicular,
calcaneocuboid.
Ligament
Pemendekan dan perubahan calcaneo fibular, talofibular, deltoid, plantar
ligamentbalklongusdanbrevis,springligament,bifurcateligament.
Fascia
Penebalanpadapermukaandanfasciaplantaris
Konklusipatoanatomidarihasilhasilpemeriksaandiseksi,CT,operasidan3
dimentionalcomputerizedanalysispadasevereclubfoot.

41

1. Apabilapatelladletakkankeventral,malleoluslateralisterletakposterior
(jadi pendapat lama bahwa adanya internal tibial torsion adalah tidak
benar)
2.PadaCTEVadakomponencavusyanghanyabisadikoreksidenganrelease
fasciaplantarisdanototintrinsikyangmemendek.
3. Ada dua kolum pada kaki yaitu medial dan lateral (Grant) pergeseran
kolummedialbagiandistalkearahmedialselaludiikutiolehpergerseran
bagian distal daripada kolum lateral, yang berisi os cuboid ikut juga
bergeserkemedial,dimanasecaraklinistampaksebagaideformitasaduksi
4. Bentukcavusdanpergeserankemedialdaricuboidmenunjukkanadanya
kontraktur daripada ligament plantaris brevis dan longus dan spring
ligament
5.SumbucalcaneusdantaluspadaposisiAPdanlateral:sejajar(paralel)atau
mendekatisejajar
6.Oscalcisdalamposisiequinus
7.Ostalusdalamposisiequinus
8. Tricepssurae,tibialisposterior,flexorhallucislongus,flexordigitorumlongus
semuanyamemendek
9.Kapsuiposteriordanligamentcollateraldaripadaanklememendek
10. Pemanjangan (zplasty) tendo Achilles kemudian dengan dorsoflexi
daripada ankle tidak akan mengoreksi equinus karena kapsul posterior
daripada ankle dan subtalar joint belum dibebaskan. Release ini hares
disertai pemotongan struktur posterolateral : ligament calcaneo fibular
posteriordanligamenttalofibularposterior.
11.Osnavicularemengalamisubluksasikemedialmendekatimalleolusmedialis
12.Ostalus:collumtalimengalamideviasikemedialdanplantar.Corpustali
dalamanklemortisemengalamirotasiexternal
13.Oscalcis:mengalamirotasikemedial
14.Forefoot:terjadiaduksidansupinasi

42

1. Fisiologi Ekstremitas bawah

Kaki memiliki2 fungsi utama yaitu menyokong berat badan dan berfungsi
sebagai pengungkit untuk memajukan tubuh sewaktu berjalan dan berlari.
Dengan susunan satu tulang kuat sebagai penyokong, kaki tidak dapat
menyesuaikan diri terhadap permukaan yang tidak rata sehingga bertumpu
pada aktivitas m.gastrocnemius dan m.soleus. Walaupun demikian, pada
kenyataannya kaki dapat tetap fleksibel mengikuti bentuk permukaan yang
tidak rata. Hal ini dikarenakan adanya pengungkit yang terdiri atas segmensegmen dengan banyak sendi.
Struktur bersegmen hanya dapat menyokong berat badan bila dibangun
dalam bentuk lengkung. Berat badan pada posisi berdiri akan didistribusikan
ke kaki melalui tumit dan di depan pada enam titik tumpuan di tanah, yaitu
kedua ossa sesamoidea di bawah caput os metatarsal pertama dan keempat
caput metatarsalialainnya. Kaki memiliki tiga lengkung yang telah ada sejak
lahir yaitu :
1. Arcus longitudinalis medialis
2. Arcus longitudinalis lateralis
3. Arcus transversus
Fungsi gerak maju kaki
Terdapat 3 fungsi yang dibahas yaitu :
1) Berdiri diam
Berat badan didistribusikan melalui tumit di belakang dan caput
ossis metatarsi di depan.
2) Berjalan
Ketika berat badan berpindah ke depan, berat itu berturut-turut
disokong oleh pinggir lateral kaki dan caput ossis metatarsi.
Sewaktu tumit terangkat, jari-jari ekstensi pada articulations
metatarsophalangea dan aponeurosis plantaris tertarik sehingga
memendekkan tali penahan (tie beam) dan meninggalkan arcus
longitudinalis. Tendo otot-otot flexor panjang yang kendur
dikencangkan,

sehingga

meningkatkan

efisiensinya.

Badan

kemudian terdorong ke depan oleh (1) kerja m. gastrocnemius dan

m. soleus (dan m. plantaris) pada sendi pergelangan kaki,

43

menggunakan kaki sebagai pengungkit,dan (2) jari-jari kaki

mengalami fleksi kuat oleh otot-otot fleksor panjang dan pendek
kaki, mengakibatkan akhir dari dorongan ke depan. Mm.
lumbricales dan mm. interossei berkontraksi dan menjaga jari-jari
kaki tetap dalam keadaan ekstensio sehingga tidak tertekuk ke
bawah karena kuatnya tarikan m. flexor digitorum longus. Dalam
gerakan ini tendo-tendo fleksor panjang juga membantu plantar
fleksi sendi pergelangan kaki.
3) Berlari
Bila seseorang berlari, berat badan menumpu pada bagian depan
kaki dan tumit tidak menyentuh tanah. Lemparan ke depan tubuh
disebabkan oleh mekanisme (1) dan (2).
CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS
Congenital Tallipes Equino Varus atau Club foot adalah deformitas yang
meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki
depan, dan rotasi media dari tibia. Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan
pes (foot), menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan
penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata
equino (meng.kuda) + varus (bengkok ke arah dalam/medial) (Agus Jati,
2006).

Pada Club foot, terdapat beberapa kelainan (Agus Jati, 2006) yaitu
berupa:

Fore foot adduction (kaki depan mengalami adduksi dan supinasi)

Hind Foot Varus (tumit

terinversi)
Equinus ankle (pergelangan kaki dalam keadaan equinus, dalam
keadaan plantar fleksi).

44

Etiologi
Etiologi Club foot belum diketahui tetapi ada beberapa teori yang
menjadi dugaan penyebab club foot yaitu (suarademartha.blogspot.com,
2010):

Genetik
Mekanis : posisi janindan oligohidramnion
Displasia otot
Insersio tendon tibialis anterior yang tidak normal
Faktor obat-obatan teratogenic

Sedangkan berdasarkan footclinic.wordpress.com, 2009, etiologi club

foot ada hubungannya dengan persistence of fetal positioning, genetic, cairan
amnion

dalam

(oligohidramnion),

ketuban

yang

neuromuscular

terlalu

sedikit

disorder

pada

(kadang

waktu
kala

hamil

ditemukan

bersamaan dengan kelainan lain seperti Spina Bifida atau displasia dari rongga
panggul). Patofisiologi karena perkembangan embryonic yang abnormal yaitu
saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan.
Pertumbuhan yang terganggu pada fase tersebut akan menimbulkan
deformitas dimana dipengaruhi pula oleh tekanan intrauterine
Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak

dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi.

Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel
germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang
mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12

kehamilan.
Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain
hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar
minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas
clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9,
terjadilah deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan
perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic
yang dikenal sebagai Cronon . Cronon ini memandu waktu yang tepat
dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa perkembangannya.

45

Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum)

yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).

Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine

crowd ing.
Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.
Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.

Epidemiologi
Epidemiologi club foot yang diketahui hingga saat ini di Indonesia adalah
(Agus Jati, 2006) :

Insidensi adalah sekitar 1 dari 1000 kelahiran.

Pria > Wanita, dengan 65% kasus terjadi pada pria.
Pada 30-40% kasus terjadi bilateral.

Patogenesis
Berdasarkan suarademartha.blogspot.com, 2010, pathogenesis club foot
terbagi menjadi beberapa jenis sesuai dengan etiologinya. Hal ini mungkin
saja karena club foot adalah penyakit multifaktorial :

CTEV posisional :

kelainan ini disebabkan keadaan posisi janin

selama kehidupan intrauterine, biasanya abnormalitas bentuk kaki

dapat di kembalikan dengan mudah.

CTEV neurologic : kelainan ini biasanya berhubungan dengan spina
bifida atau artrogiposis
CTEV idiopatik :
Dalam perkembangan embrio, kaki mengalami 3 posisi berbeda :
- Posisi awal, kaki ada dalam garis lurus dengan tungkai
-

Posisi

embrio,

Posisi

fetus,

kaki
kaki

dalam
dalam

posisi

equinovarus

aduksi

posisi

equinovarus

ringan

Adanya gangguan dalam pertumbuhan posisi yang mungkin

disebabkan oleh obat, infeksi dll dapat menyebabkan CTEV idiopatik.
Klasifikasi

46

Berdasarkan suarademartha.blogspot.com, 2010, ada 2 klasifikasi club

foot yang sering digunakan yaitu:
Rigid
Tidak

dapat

dikoreksi

dengan

manipulasi

saja

Terlihat tumit kecil, ekuinus, inversus kulit, pergelangan kaki tipis

Non Rigid
Dapat dikoreksi dengan manipulasi tumit normal, terdapatlipatan kulit
pada bagian dorso bilateral pergelangan kaki.

Manifestasi Klinis
Berdasarkan suarademartha.blogspot.com, 2010, terdapat manifestasi
klinis berupa deformitas yang timbul setelah pasien menderita club foot,
diantaranya adalah :
Aduksi kaki bagian depan
Subluksasi sendi talonavikulare
Ekuinus kaki belakang
Varus kaki belakang
Lainnya :
Betis terlihat kecil
Tendon archiles terlihat pendek
Bagian fibula menonjol
Telapak kaki terlihat lebar dan pendek
Diagnosis
Diagnosis clubfoot ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan orthopedi pada bayi.
a. Anamnesis yang terdiri dari autoanamnesa dan alloanamnesa :
keadaan kehamilan ibu (masa dalam kandungan), riwayat persalinan,
langsung menangis atau tidak, berat badan dan panjang badan, adanya
riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu
(pedigree/silsilah/keturunan), dan perkembangan anak.
Pada sumber lain, anamnesis dilakukan dengan menanyakan :
1. Sifat dari sakit / nyeri: Lokasi setempat / meluas / menjalar. Apa ada
penyebabnya. Misalnya Trauma. Sejak kapan dan apakah sudah
pernah mendapat pertolongan. Bagaimana sifatnya ; pegel / seperti
ditusuk tusuk / rasa panas / ditarik tarik. Intensitasnya ; terus

47

menerus / hanya waktu bergerak / waktu istirahat, dst. Apakah

keluhan ini untuk pertama kali atau sering hilang timbul
2. Kekakuan / kelemahan.--Kekakuan ; Pada umumnya mengenai
persendian. Apakah hanya kaku atau disertai nyeri sehingga
pergerakan terganggu. Kelemahan Apakah yang dimaksud dengan
Instability atau kekuatan otot menurun / melemah / kelumpuhan.
Kelainan bentuk / pembengkokan
Angulasi / rotasi / discrepancy (pemendekan / selisih panjang).
Benjolan atau karena ada pembengkakan.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi :
1. Pemeriksaan Umum (Status Generalisata) vital sign
2. Pemeriksaan Setempat (Status Lokalis)
a) Look ( Inspeksi) Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain :

Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang

buatan (bekas pembedahan)

Caf au lait spot (birth mark)
Fistulae
Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi)
Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal hal yang

tidak biasa, misalnya adanya rambut diatasnya, dst.

Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas).
Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa)

b) Feel ( Palpasi)
Pada waktu ingin palpasi, terlebih dahulu posisi penderita
diperbaiki agar dimulai dari posisi netral / posisi anatomi. Pada
dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi
dua arah, baik bagi pemeriksa maupun bagi penderita. Karena itu
perlu selalu diperhatikan wajah penderita atau menanyakan
perasaan penderita.
Yang dicatat adalah :
Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit.
Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau
hanya oedema, terutama daerah persendian.

48

Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3

proksimal / medial / distal)

Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi.
Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada

tulang.
Sifat
benjolan

perlu

dideskripsikan

permukaannya,

konsistensinya dan pergerakan terhadap permukaan atau dasar,

nyeri atau tidak dan ukurannya.
c) Move / Gerak
Setelah memeriksa feel, pemeriksaan diteruskan dengan
menggerakan anggota gerak dan dicatat apakah terdapat
keluhan nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan Move,
periksalah bagian tubuh yang normal terlebih dahulu, selain
untuk mendapatkan kooperasi dari penderita, juga untuk
mengetahui gerakan normal penderita.
Apabila ada fraktur, tentunya akan terdapat gerakan yang

abnormal didaerah fraktur (kecuali fraktur incomplete).

Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari
tiap arah pergerakan, mulai dari titik 0 (posisi netral) atau
dengan ukuran metric. Pencatatan ini penting untuk

mengetahui apakah ada gangguan gerak.

Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat

disebabkan oleh factor intraarticuler atau ekstraarticuler.

Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila
penderita sendiri yang menggerakan karena disuruh oleh
pemeriksa)

dan

gerak

pasif

(bila

pemeriksa

yang

menggerakan). Selain pencatatan pemeriksaan penting

untuk mengetahui gangguan gerak, hal ini juga penting
untuk

melihat

kemajuan

kemunduran

pengobatan.Dibedakan istilah Contraction dan Contracture.

Contraction adalah apabila perubahan fisiologis dan
contracture

adalah

apabila

sudah

ada

perubahan

anatomis.Pada pemeriksaan selain penderita duduk atau

49

berbaring, juga perlu dilihat waktu berdiri dan berjalan.

Pada pemeriksaan jalan, perlu dinilai untuk mengetahui
apakah adanya pincang atau tidak. Pincang dapat
disebabkan oleh karena instability, nyeri, discrepancy atau
fixed deformity.
c. Pemeriksaan orthopedi
. Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah :
Menemukan kalainan bawaan sedini mungkin
Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera

dan lama (sampai selesai pertumbuhan 16 17 tahun), serta berencana.

Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan
tersebut dominant atau resesive / mutasi atau herediter.Dalam kaitan
kemungkinan mempunyai anak berikutnya.

Diagnosis Banding
Berdasarkan Agus Jati, 2006, diagnosis banding pada kasus ini adalah :
1. Postural clubfoot- disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat
dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang baik
dan cepat terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali
2. Metatarsus adductus (atau varus) adalah deformitas pada metatarsal saja.
Kaki bagian depan mengarah ke bagian medial dari tubuh. Dapat dikoreksi
dengan manipulasi dan mempunyai respon terhadap serial casting.
Prognosis
Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat
diperbaiki; walupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan
sering kambuh, terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau
disertai penyakit neuromuskuler. Beberapa kasus menunjukkan respon yang
positif terhadap penanganan, sedangkan beberapa kasus lain menunjukkan
respon yang lama atau tidak berespon samasekali terhadap treatmen. Orangtua
harus diberikan informasi bahwa hasil dari treatmen tidak selalu dapat
diprediksi dan tergantung pada tingkat keparahan dari deformitas, umur anak

50

saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan syaraf. Fungsi kaki jangka
panjang setelah terapi secara umum baik tetapi hasil study menunjukkan
bahwa koreksi saat dewasa akan menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari
biasanya (Agus Jati, 2006).
Penatalaksanaan
Menurut penelitian yang dilakukan Ponseti, sekitar 90-95% kasus club
foot bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif. Treatment yang dapat
dilakukan pada club foot dapat berupa :
Non-Operative :

Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk

penanganan remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan didapatkan
dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas,
mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai,

observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas.

Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial
cast yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi
tercapai. Koreksi ini ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur
sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur yang lemah pada sisi

lateral.
Manipulasi dan pemakaian cast ini diulangi secara teratur (dari beberapa
hari sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir

pertumbuhan yang cepat pada periode ini.

Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk
memperbaiki struktur yang berlebihan, memperpanjang atau transplant
tendon. Kemudian ektremitas tersebut akan di cast sampai tujuan
koreksi tercapai. Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial
yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan
koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16

tahun.
Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan perawatan
pada anak dengan anak dengan penggunaan cast. Anak memerlukan
waktu yang lama pada koreksi ini, sehingga perawatan harus meliputi

51

tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Observasi kulit dan
sirkulasi merupakan bagian penting pada pemakaian cast. Orangtua juga
harus mendapatkan informasi yang cukup tentang diagnosis, penanganan
yang lama dan pentingnya penggantian cast secara teratur untuk

menunjang penyembuhan.
Perawatan cast (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan
menganjurkan orangtua untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal

pada anak walaupun ada batasan karena deformitas atau therapi yang lama.
Perawatan cast meliputi :
o
o

Biarkan cast terbuka sampai kering

Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal

bantal pada hari pertama atau sesuai intruksi

Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan

warna kulit dan laporkan bila ada perubahan yang abnormal

Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur,

observasi adanya rasa nyeri

Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk
melatih otot-otot secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah

cast secara teratur.

Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah

trauma
Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan

benda-benda kecil yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh anak

Rasa gatal dapat dukurangi dengan ice pack, amati integritas kulit

pada tepi cast dan kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat

Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air

Operatif
o

Indikasi

dilakukan

operasi

adalah

sebagai

berikut

Jika terapi dengan gibs gagal dan pada kasus Rigid club foot pada
o

umur 3-9 bulan

Operasi dilakukan dengan melepasakan karingan lunak yang
mengalami kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy

52

biasanya dilakukan pada kasus club foot yang neglected/ tidak

o

ditangani dengan tepat.

Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu,
tindakan ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau
masih

ada

equinus,

dilakuakan

posterior

release

dengan

memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dan

kalau perlu, kapsul talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki
dengan melakukan release talonavikularis medial dan pemanjangan
o

tendon tibialis posterior.(Ini Menurut BuKu Appley).

Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy.
Diatas umur 10 tahun atau kalau tulang kaki sudah mature,
dilakukan tindakan artrodesis triple yang terdiri atas reseksi dan
koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art. talokalkaneus, art.
talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid.

Sedangkan berdasarkan footclinic.wordpress.com, 2006, terdapat prinsip

penatalaksanaan pada pasien club foot yaitu :
Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit
yang terkontraksi (Manipulative stretching and retention in cast-splint),
diikuti dengan retensi dalam gips. Peregangan manipulatif dan serial cast

biasanya dilakukan selama 3 sampai 5 minggu.

Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan subtalar.
Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan tungkai

dengan splinting dan latihan aktif dan pasif.

Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas, supinasi kaki
bagian depan dan metatarsus varus.

Manipulative stretching and retention in cast-splint

Langkah pertama adalah latihan peregangan untuk memanjangkan jaringan

lunak dan kulit yang mengalami kontraksi. Lakukan selalu dengan lembut.
Lempeng pertumbuhan dan kartilago sendi bayi masih sangat lunak,
berbeda dengan ligament-ligamen dan kapsul yang terkontraksi, sehingga
kaku. Hindari manipulasi yang memaksa.
53

Beberapa hari setelah dipulangkan dari rumah sakit, kaki dimanipulasi

sebagai berikut: Tricep surae, kapsul posterior sendi pergelangan kaki,
sendi-sendi subtalar dan ligamen kalkaneofibular direntangkan dengan
menarik tumit ke bawah dan mendorong kaki bagian tengah keatas
menjadi dorsofleksi. Hati-hati jangan sampai menyebabkan deformitas
rocker bottom. Hitung sampai 5 kemudian lepaskan. Ulangi tindakan ini
sampai 20 kali. Otot tibilais posterior dan ligamen-ligamen tibiokalkaneal
medial diregangkan dengan mengangkat kaki bagian belakang dan tengah.
Rentangkan jaringan lunak plantar dengan mendorong tumit dan kaki
depan ke atas. Hitung sampai 5 lalu lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai
20 kali.Setelah manipulasi, kaki diwarnai dengan menggunakan cairan
benzoin dan above knee cast dipasang untuk mempertahankan peregangan
jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5 sampai 7 hari, manipulasi diulang
kemudian gips diapasang lagi.

Retention of elongation of the soft tissues and skin

Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik dipakai

dimalam hari, yang terdiri dari orthosis posterior ankle dan kaki, dengan
kaki dalam posisi dorso fleksi, tumit dalam posisi eversi, kaki bagian

depan dan tengah pada posisi abduksi maksimal.

Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang hari, latihan
aktif dan pasif dilakukan untuk memperkuat otot dan mempertahankan
ruang gerak sendi pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan midtarsal

Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid

Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka sangatlah penting.

Dalam pembedahan semua elemen deformitas harus dikoreksi. Susunan
artikular konsentrik harus tercapai dan dipertahankan dengan fiksasi
interna, pin melintasi sendi talonavikular dan bilamana perlu pada sendi

54

kalkaneokuboid dan talokalkaneal. Jangan sampai terjadi koreksi

berlebihan.
Berikut adalah struktur- struktur yang tercakup dalam reduksi terbuka:
Posterior: tendon achilles, otot tibialis posterior, fleksor jari, kapsul
posterior sendi pergelangan kaki, sendi subtalar, ligament kalkaneofibular,
talofibular posterior, dan bagian posterior ligamen deltoid superfisialis,

tapi tidak yang profunda.

Medial: kapsul tibionavikular, ligament tibionavikular anterior kapsul

medial sendi subtalar, selubung fibrosa knot Henry, dan abduktor halusis.
Plantar: fascia plantar, otot fleksor brevis jari, kalkaneonavikular plantar

dan ligamen-ligamen kalkaneokuboid.

Lateral: kapsul kalkaneokuboid. Sendi kalkaneokuboid harus tersusun

normal.
Subtalar: ligament interoseus talokalkaneal diseksi total atau sebagian jika

puntiran medial subtalar gagal terkoreksi.

Pada mulanya kaki ditempatkan pada postur equinus untuk memungkinkan
penyembuhan kulit, setelah sembuh 10-14 hari pasca pembedahan, kaki
dimanipulasi ke dorso fleksi. Pin dilepas 3-5 minggu pasca bedah.
Imobilisasi total dengan gips dilakukan 6-8 minggu.

Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot

Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan tumit

5eversi, ankle 5dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan tengah 5-

10abduksi dan sedikit eversi.

Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint dengan
lutut pada posisi 45 fleksi untuk mencegah tumit bergeser keluar dari

splint.
Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4 kali sehari
untuk membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi dan sendi pergelangan
kaki eversi, inversi sendi subtalar dan kaki bagian depan, serta abduksi,
eversi kaki bagian tengah.

Terapi konservatif ( 3 4 bulan)

55

1. Sesegera mungkin
2. Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit)
3. Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai sepertiga
tengah bagian paha, posisi lutut flexi 90)
4. Casting diganti 1-2 minggu sekali
5. Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama.
6. Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6 bulan setelah
casting (atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse Thomas heel)

Terapi operatif
1. Bila : terapi konservatif tidak berhasil dan usia anak sebisa mungkin
kurang dari 1 tahun atau sebelum anak berjalan
1. Pemasangan casting tetap dilakukan setelah operatif
2. Casting dan pin dibuka setelah 4-6 minggu post operasi
3. Splint sebaiknya digunakan setelah dilakukan operasi.
Ada beberapa pilihan lain terapi dalam penatalaksanaan kaki CTEV.
Banyak ahli bedah memilih menggunakan casting dari bahan fiberglass yang
lembut daripada menggunakan gips yang digunakan pada metode Ponseti.
Manipulasi dan casting berlanjut hingga derajat koreksi tercapai.
Penatalaksanaan komplikasi
Deformitas talipes equinovarus bias kambuh karena berbagai alasan:

Patologi primer: kemiringan plantar medial kaput dan kolum talus yang
tidak terkoreksi dengan baik melalui pembedahan karena osteotomi kolum

talus tidak dilakukan.

Fibrosis serta kontraktur ligament-ligamen dan kapsul pada aspek medial
plantar kaki dan posterior sendi pergelangan kaki. Jaringan kolagen pada

talipes equinovarus abnormal dan cendeung membentuk parut.

Ketidakseimbangan dinamik otot-otot yang mengendalikan kaki dan sendi
pergelangan kaki. Post operatif, harus dijelaskan kepada orang tua penderita
bahwa kecenderungan untuk kambuh tetap ada karena faktor-faktor patogen
diatas. Ketidakseimbangan antara otot tibialis anterior yang kuat dan
peroneal yang lemah bisa menyebabkan supinasi kaki bagian depan.
56

Evaluasi
koreksi

hasil

dilakukan

setelah

2-3

bulan

penatalaksanaan dengan
evaluasi

klinis

dan

radiologis.

Kriteria

keberhasilan

koreksi

adalah:

Kaki

plantigrade,
varus,
dengan

Minimal

Dorso

fleksi

keterbatasan

ringan dan Kaki bagian

depan sedikit abduksi
dan cukup lentur ata
tidak ada peningkatan deformitas
Komplikasi
1. Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada
terapi konservatif mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh
karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi
mungkin didapat selama dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi
setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah
terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang,
sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari
kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu,
dan jarang memerlukan cangkok kulit.
2. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi
setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan
tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati
infeksi.
3. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah
dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi

57

terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan
deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan
bertambahnya usia (Agus Jati, 2006).
2. Prinsip rehabilitasi
Menurut WHO : refungsionalisasi pengembangan kemampuan seseorang
baik fisik, mental, social, dan psikologis di dalam masyarakat.
Tujuan
Berdasarkan Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, 2007, tujuan rehabilitasi ada
dua, yaitu :

Reablement : menggembalikan fungsi seoptimal mungkin

Resettlement : mengembalikan seseorang untuk kembali ke pekerjaan
yang biasa atau bila tidak mungkin ke pekerjaan lain sesuai dengan
kemampuan fisiknya.
Sebelum rehabilitasi dimulai perlu dilakukan penilaian (assessment) yang

meliputi beberapa aspek.

1.

Penilaian fungsi terdiri dari

Penilaian fungsi dan status secara umum
Penilaian nyeri pada sendi sebagai suatu grop unit fungsional
Penilaian kekuatan otot
Ruang gerak sendi ( ROM)
Penilaian atropi

2.

Penilaian mobilitas penderita

Dibagi menjadi beberapa tingkatan antaranya

Tingkat 0

: normal
Tingkat I

keterbatasan

ringan,

dapat

menggunakan transportasi umum

Tingkat II
: dapat menyebrang jalan tapi tidak dapat
mempergunakan
transportasi umum.

58

Tingkat III

dapat menggunakan tangga tetapi

tidak dapat menyebrang jalan.

Tingkat IV
: tidak dapat menggunakan tangga
Tingkat V
: hanya dapat bergerak dari sau ruangan ke

ruangan lain dengan bantuan seseorang.

Tingkat VI
: hanya dapat menggunakan kursi roda atau
3.

tempat tidur saja.

Penilaian aktivitas sehari-hari misalnya berpakaian, ke toilet, makan,

4.
5.

menggunakan transportasi
Penilaian psikologis
Penilaian social tentang perumahan factor ekonomi seta bantuan yang di

6.

butuhkan
Penilaian vokasional, pendidikan, training sebelumnya
Pada dasarnya ruang lingkup rehabilitas ada tujuh :

1.
2.
3.

Pengobatan medik
Tindakan operasi
Fisioterapi
Adalah suatu cara pengobatan dengan mempergunakan tenaga alam (fisik)
sebagai modalitas terapi.
Fisioterapi :
Terapi mekanik
Pijat (massage) : relakasasi dan memperbaiki sirkulasi sehingga dapat

menghilangkan rasa nyeri atau lelah.

Latihan-latihan : pada boy yang menderita ctev termasuk dalam
latihan bebas (latihan yang dilakukan penderita setelah diberi
petunjuk oleh ahli fisioterapi), latihan aktif(latihan yang dilakukan
oleh penderita sendiri di bawah pengawasan ahli fisioterapi, dalam

kasus ini sang ibu yang berperan)

Manipulasi
Traksi
Pengobatan panas
Pengobatan dingin.
Helioterapi
Aktinoterapi
Hidroterapi
Elektroterapi

59

4.

Ultrasound
Laser medis kekuatan rendah.
Terapi okupasi
Pengembalian penderita ke tempat bekerjanya semula sehingga fungsi
tangan harus dipulihkan secara tepat terutama untuk fungsi aktivitas

5.
6.

sehari-hari.
Pemberian ortosis dan protesis serta alat-alat bantu lainnya
Ortosis ( alat bantu sebagai penunjang), protesis (pengganti anggota gerak)
Pemberian bantuan social dan kesejahteraan.
Adanya pelayanan social medic yang mempunyai peran penting sebagai
jembatan antara kelompok-kelompok lainnya, masyarakat serta keluarga
penderita untuk

7.

8.

mengatasi masalah sosio-ekonomi yang ada dan

memberikan saran untuk penyelesaian selanjutnya.

Terapi wicara
Terapi yang diberikan untuk mengurangi gangguan komunikasi termasuk
gangguan bicara dan pendengaran.
Penempatan Kerja

EMBRIOGENESIS SKELETAL
Sistem rangka berasal dari lapisan embriogenik mesoderem paraksial,
lempeng lateral dan sel-sel kista neuralis. Akhir minggu ke 3, mesoderem
paraksial menjadi semacam balok-balok yang disebut somit.
Somit terbagi 2 :
o Dorsolateral
Disebut demomytome, bagian myotome membentuk myoblast, dermatom
membentuk dermis
o Ventromedial
Disebut skleroton, pada akhir mingguke 4 akanmenjadi sel-sel mesenkim

60

(jaringan penyambung mudigah), kemudian berpindah dan berdiferensiasi

menjadi fibroblas, kondroblas, dan osteoblas.
1. Histogenesis Tulang dan Kartilago
1.1. Kartilago
o Muncul ketika embrio berumur 5 minggu
o Pertumbuhan dimulai dari sel-sel mesenkim yang mengalami kondensasi,
berprolerasi, dan berdiferensiasi menjadi condroblast. Condroblast mensekresikan
serat-serat kolagen dan subtansi dasar matric sehingga terbentuk condrosit.
Selanjutnya condrosit akan terus menerus mengeluarkanmatriks sehingga
condrosit yang berdekatan akansaling mendorong sehingga kartilago bertambah
panjang.
o Sel-sel mesenkim yang letaknya diperifer akan berdiferensiasi menjadi
fibroblast. Fibroblast akan membentuk suatu jaringan ikat kolagen, yaitu
perichondrium.
1.2. Tulang
Pertumbuhan tulang berlangsung dengan 2 cara :
o Osifikasi intramembranosa
o Osifikasi intrakartilago/ endokondral
1.2.1. Osifikasi Intramembranosa
Umumnya pada tulang pipih . Osifikasi berlangsung dalam suatu membran yang
dibentu oleh sel-sel mesenkim itu sendiri. Sel-sel mesenkim berdiferensiasi
menjadi osteoblast dan mulai mensekresikan matriks dan subtansi interseluler
membentuk osteosit.Osteoblast yang terdapat diperifer tulang membentuk lapisanlapisan yang membuat tulang lebihtebal di bagian perifernya, ditambah lagi
dengan aktivitas osteoklas,akibatnya bagian tengah tulang akan berrongga. Pada
rongga ini sel-sel mesenkim akanberdiferensiasi menjadi sumsum tulang.
1.2.2. Osifikasi Intrakartilago
Umumnya pada tulang panjang Diawali dengan terbentuknya tulang rawan. Pada
tingkat selular, sel-sel kartilago akan berubah menjadi osteoblas lalu
osteosit.Osifikasi pertama kali terjadi di diafisis (pusat osifikasi primer) pada
61

akhir masa embrionik. Pada diafisis sel-sel kartilago mengalami 3 hal yaitu :
hipertropi, kalsifikasi matriks, serta kematian sel-selnya. Selainitu perikondrium
akanmengalami vaskularisasi sehinggasel-sel kartilago berubah menjadi
osteoblast. Pada waktu lahir sebagian besar diafisis telah mengalami
osifikasi,sedangkan epifisis masih berupa kartilago. Osifikasi skunder dilempeng
epifisis baru berlangsung pada tahun-tahun pertama usia bayi.
2. Perkembangan Sendi
Mulai terbentuk pada minggu ke 6 dan akhir mingguke 8 sendiyang terbentuk
sudah seperti sendi orang dewasa.
Terdapat 3 jenis sendi berdasarkan materi penyusunnya yaitu :
o Sendi fibrosa (sutura di kranium)
o Sendi kartilago (simfisis pubis)
o Sendi sinovial (sendi lutut)

PERKEMBANGAN DAN EMBRIOLOGI PEMBENTUKAN KAKI SEJAK

DALAM JANIN
Periode embrionik terbagi menjadi 23 horizon atau tingkatan. Tiap horizon
atau tingkatan, berhubungan dengan tingkatan perkembangan dari embrio.
Bentuk kaki yang bulat mulai terlihat pada horizon ke 17, pada minggu ke
5 fase embrionik. Permukaan lempeng kaki berada pada bidang transversal
dan permukaan ventral, dan permukaan plantar menghadap ke kepala. Bila
dilihat dari aspek ventral dari embrio, rotasi dari lempeng kaki kiri adalah
berlawanan dengan arah jarum jam, dan rotasi kaki kanan searah jarum
jam, segmen tungkai bawah berperan dalam perubahan rotasi ini dan
secara morfologi belum tampak jari-jari kaki pada lempeng kaki. Dua hari
kemudian, minggu ke 6 fase embrionik, rotasi kedalam tungkai bawah
terus berjalan. Permukaan medial dari lempeng kaki lebih mengarah ke

bidang median dari batang tubuh.

Perubahan dari lempeng kaki lebih terlihat jelas strukturnya pada horizon
ke 20 dan pada horizon ke 21, minggu ke 7 fase embrionik.
62

Horizon ke 23 menandakan akhir dari fase embrionik dan berhubungan

dengan akhir dari minggu ke 8 fase embrionik. Kaki bersentuhan antara
satu dengan lainnya, dan telapak berada pada posisi berdoa. Pada periode
janin, perubahan rotasi yang penting terjadi, awalnya telapak kaki
berhadapan, pada posisi equinus relatif terhadap tungkai kaki. Terjadi
rotasi internal yang progresif dari bagian paha, dan kaki berada pada posisi
equinus, supinasi, dan external rotasi relative terhadap tungkai kaki. Yang
pada akhirnya dorsiflexi dan pronasi kaki mengarah pada posisi netral kaki
pada orang dewasa.

Beberapa fase perkembangan embrio kaki berdasarkan morfologi:

1. bulan ke-2: Kaki pada posisi 90 equinus dan adduksi.
2. awal bulan ke-3: Kaki pada posisi 90 equinus, adduksi, dan terlihat
supinasi

63

3. pertengahan bulan ke-3): Kaki dorsifleksi pada ankle, tetapi masih sedikit
tampak beberapa derajat equinus. Dan supinasi masih ada. Metatarsal
pertama tetap adduksi.
4. awal bulan ke-4): Kaki pronasi dan sampai pada posisi midsupinasi. Dan
masih tampak sedikit metatarsus varus. Equinus sudah tidak tampak.
Pronasi berlanjut selama fase pertumbuhan dan tetap belum sempurna saat
bayi baru lahir. Keempat tingkatan perkembangan morfologi kaki dapat
memberikan gambaran yang jelas, walau pada kenyataannya, perubahan yang
terjadi tidak selalu sesuai dengan tingakatan perkembangan yang ada, tetapi
perubahan terjadi secara bertahap dan berkesinambungan.

Perkembangan Embriologi Extremitas Bawah

Manifestasi pertama extremitas bawah sebagai paddle-shape bud pada

dinding ventrolateral tubuh selama minggu 4-5 gestasi. Limb bud ini akan
berkembang bentuknya dengan adanya migrasi dan proliferasi dari
jaringan mesenkim yang berdifrensiasi. Dengan berakhirnya minggu ke 6,
limb bud terus berkembang membentuk lempengan terminal (plate) dari
tangan dan kaki (termasuk membentuk pola digiti) serta membentuk

eksternal awal dari tungkai.

Tepatnya minggu ke 7, axis longitudinal dari upper dan lower limb buds
adalah parallel. Komponen pre-axial menghadap ke dorsal dan post-axial
menghadap ke ventral. Pada periode ini posisi limb bud dibanding trunk
tidak mengalami perubahan yang berhubungan dengan aktivitas otot

namun dipastikan akan mengalami torsion pada tulang-tulangnya.

Jari-jari dibentuk penuh pada minggu ke 8 embrio, permukaan plantar
yang berlawanan disebut posisi praying feet, segera setelah itu lower limb
berputar ke medial membawa ibu jari ke midline dari posisi post-axial

pada awalnya.
Selanjutnya secara mekanik intrauterine, terbentuklah ekstremitas bawah
fetus, kemudian femur atau upper limb bud berotasi ke eksternal dan tibia

64

atau lower limb bud berotasi ke internal. Postur kaki terus tumbuh dan

dipastikan femur berotasi ke lateral dan tibia ke medial.

Dalam studi computer tomografi (CT) tibial torsion selama masa
pertumbuhan fetus, telah ditemukan bahwa ada peningkatan eksternal
tibial torsion pada stadium awal dari kehidupan fetus namun kemudian
secara bertahap menurun pada saat bayi lahir, tibial akan torsion ke arah
internal. Setelah lahir tibia berotasi ke arah eksternal dan rata-rata version
tibia pada tulang matur adalah .

PERKEMBANGAN SEJAK LAHIR

Femoral anteversi pada saat lahir akan memiliki sudut sekitar 30 sampai
40. Dikarenakan intrauterin biasanya hip eksternal rotasi positif, maka

pada saat pemeriksaan infan akan terlihat hip lebih eksternal rotasi.
Jaringan lunak hip eksternal rotasi yang kontraktur akan berkurang lebih
dari 1 tahun pertama kehidupan seorang anak selanjutnya meningkat
menjadi internal rotasi diharapkan femoral anteversi akan menjadi

semakin terlihat.
Ada penurunan secara bertahap femoral anteversi dari 30 sampai 40
pada saat lahir kemudian menjadi 10 sampai 15 pada adolesen awal dan
puncak perbaikan terjadi sebelum usia 8 tahun.

1. Organogenesis
Sistem rangka berasal dari mesoderm paraksial, lempeng lateral
serta krista neuralis. Mesoderm paraksial akan membentuk somit dari
oksipitalis ke kaudal lalu berdiferensiasi menjadi ventromedial,
skelerotom, satu bagian dorsolateral, dan dermiotom.
Pada akhir minggu ke-4, akan terbentuk tunas-tunas yang terdiri
dari mesenkim. Skelerotom akan membentuk mesenkim (penyambung
mudigah) yang berdiferensiasi menjadi fibroblas, kondroblas, dan
osteoblas. Mesenkim juga memberi sinyal kepada ektoderm di ujung
badan untuk menebal sehingga terbentuk Rigi Ektodermal Apeks
(REA). REA akan memberikan pengaruh induktif pada mesenkim di

65

bawahnya yang kemudian akan berkembang menjadi kartilago dan

otot. Sedangkan mesenkim yang berada didekat REA tidak
berdiferensiasi dan proliferasi selnya cepat.
Pada minggu ke-6, ujung tunas anggota badan akan menjadi pipih
terdiri atas lempeng tangan dan kaki yang dipisahkan dari segmen
proksimal oleh sebuah penyempitan melingkar. Jari-jari tangan dan
kaki terbentuk ketika terjadi kematian sel-sel di REA memisahkan rigi
menjadi 5 bagian. Pe,bentukan jari-jari selanjutnya dipengaruhi oleh
kelima segmen rigi ektoderm tersebut, kondensasi mesenkim untuk
membentuk garis jari-jari kartilago, dan kematian jaringan antara jarijari tsb. Pembentukan pola jari tergantung sekelompok sel yang
terletak di dasar anggota badan tepi posterior yg disebut Zona
Aktivitas Polarisasi (ZAP). Sel-sel ini menentukan gradien morfogen
yang melibatkan asam retinoat (vit A) dan sederetan gen homeoboks.
Menjelang perkembangan minggu ke-6, sudah dapat dikenali
model kartilago hialin yang pertama sebagai bayangan bakal tulang
anggota badan.
Pada minggu ke-7, anggota badan melakukan rotasi dengan arah
berlawanan, yaitu :
a) Anggota badan atas memutar 900 ke lateral
Otot-otot ekstensor terletak pada permukaan lateral dan posterior,
ibu jari di lateral.
b) Anggota badan bawah berputar 900 ke medial
Otot-otot ekstensor di anterior, ibu jari di medial
Pada minggu ke-8, perkembangan anggota badan bawah lebih lama
dan anggota badan bagian atas sama kecuali morfogenesis anggota
badan bagian bawah kira-kira 1-2 hari dibelakang anggota badan atas.
Saat menjelnag masa akhir mudigah, dimulailah penulangan
tulang-tulang anggota badan dan penulangan endokondral. Pusat
penulangan primer terletak pada semua tulang panjang anggota abdan
menjelang minggu ke-12. Dari pusat primer pada diafisis, penulangan
endokondral berangsur meluas ke daerah ujung membentuk model
kartilago.

66

Pada waktu lahir, diafisis tulang sudah menjadi tulang seluruhnya

namun epifisis tetap berupa kartilago. Terdapat lempeng epifisis
diantara puasat penulangan diafisis dan epifisis yang berperan dalam
pertumbuhan panjang tulang. Pada kedua sisi lempeng ini, penulangan
endokondral berlangsung terus. Apabila tulang sudah mencapai
panjang maksimalnya maka lempeng epifisi menghilang dan epifisis
bersatu dengan tulang.

67

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.

3.
4.

5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.

14.

Ponseti
IV. Clubfoot
management. J
Pediatr
Orthop. NovDec 2000;20(6):699-700. [Medline].
Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty-year
follow-up note. J Bone Joint Surg Am. Oct 1995;77(10):147789. [Medline].
Bor N, Herzenberg JE, Frick SL. Ponseti management of clubfoot in older
infants. Clin Orthop Relat Res. Mar 2006;444:224-8. [Medline].
Noonan KJ, Richards BS. Nonsurgical management of idiopathic
clubfoot. J
Am
Acad
Orthop
Surg. Nov-Dec 2003;11(6):392402. [Medline].
Docker CE, Lewthwaite S, Kiely NT. Ponseti treatment in the management
of clubfoot deformity a continuing role for paediatric orthopaedic
services
in
secondary
care
centres. Ann
R
Coll
Surg
Engl. Jul 2007;89(5):510-2. [Medline].
Ippolito E, Ponseti IV. Congenital club foot in the human fetus. A
histological study. J Bone Joint Surg Am. Jan 1980;62(1):8-22. [Medline].
Putz, R dan R. Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 2.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto,
Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Guyton, Arthur C., and John E. Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Scher DM. The Ponseti method for treatment of congenital club foot. Curr
Opin Pediatr. Feb 2006;18(1):22-5. [Medline].
Freedman JA, Watts H, Otsuka NY. The Ilizarov method for the treatment
of resistant clubfoot: is it an effective solution?. J Pediatr Orthop. Jul-Aug
2006;26(4):432-7. [Medline].
Ponseti IV. Relapsing clubfoot: causes, prevention, and treatment. Iowa
Orthop J. 2002;22:55-6. [Medline].
Tachdjian Mihran O. Congenital Talipes Equinovarus In: John Anthony
Herring [editor]: Pediatric Orthopaedics, From the Texas Scottish Rite
Hospital for Children. Saunders elsivier, 2008; 1070-1078.
Reyes Tyrone M, Luna-Reyes Ofelia B. The Ankle and the Foot. In:
Kinesiology. Manila, Philipines: UST Printing Office, 1978;152-166.

68

Graham. Apley, Louis Solomon. Deformities of the Foot. In: Apleys

System of Orthopaedics and Procedurs,1982; 307-9.
16. David H. Sutherland. Congenital Clubfoot. In: Gait Disorders in Chilhood
and Adolescence. William and Wilkins, 1984, 81
17. Http://www.emedicine/spesialities/radiology/pediatrics. Author: Ellen M
Chung.
18. Http://www.ijoonline.com, Indian Journal of Orthopaedics, November
2008
15.

69