BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA

JOURNAL READING
SEPTEMBER 2016

PERTIMBANGAN OPERATIF PADA FISTULA RECTOVAGINAL

Disusun oleh :
Emilly Vidya A. Relmasira
(2009-83-050)

Pembimbing :
dr. Helfi Nikijuluw, Sp.B - KBD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016

PERTIMBANGAN OPERATIF PADA FISTULA RECTOVAGINAL

ABSTRAK
Untuk menggambarkan etiologi, anatomi dan patofisiologi fistula
rektovaginal (RVF); dan untuk menggambarkan pendekatan operatif yang
sistematis untuk membantu mencapai hasil yang optimal. Sebuah tinjauan terkini

dari literatur dilakukan untuk mengidentifikasi teknik paling terbaru dan hasil
untuk perbaikan RVF.
RVF menyebabkan masalah rumit yang membuat frustasi pasien dan ahli
bedah. Beberapa persiapan ke ruang operasi umumnya diperlukan untuk
memperbaiki fistula, dan tingkat kekambuhan mendekati 40 % ketika
mempertimbangkan semua pilihan pembedahan. Saat ini, pilihan pembedahan
berkisar dari plugs kolagen dan flaps endorectal lanjutan untuk perbaikan sfingter
atau reseksi dengan rekonstruksi colo-anal. Ada prinsip-prinsip umum yang akan
memberikan kesempatan terbaik untuk resolusi fistula dan morbiditas pasien.
Prinsip-prinsip ini meliputi: mengatasi sepsis, mengidentifikasi anatomi, dimulai
dengan pilihan pembedahan invasive minimal, dan penempatan jaringan sehat
untuk fistula kompleks atau berulang.
PENDAHULUAN
Rektovaginal fistula (RVF) adalah saluran epitel antara rektum dan vagina,
dan umumnya menyebabkan perjalanan udara, tinja atau cairan bahkan yang
purulen dari vagina (Gambar 1). Hal ini dapat mengakibatkan infeksi saluran
kemih atau vagina yang berulang, tetapi juga menciptakan beban psikososial yang
serius bagi pasien [1]. RVF secara dramatis menurunkan harga diri perempuan
dan mencegah hubungan intim yang baik. Sayangnya, RVF juga sangat sulit untuk
dikelola, meskipun pilihan pembedahan banyak telah dijelaskan, dan bahkan
mungkin memerlukan pengalihan tinja untuk membantu penutupan fistula. Ketika
memilih metode yang optimal untuk operasi mengelola fistula ini, literatur yang
tersedia terbatas dan saat ini tidak ada penelitian prospektif yang membandingkan
berbagai pilihan pembedahan. Sedangkan kekurangan data didorong sebagian
oleh kejadian RVF yang relatif rendah dan perbedaan anatomi yang kompleks
antara setiap pasien, sehingga menjadi salah satu kondisi yang lebih menantang
ahli bedah yang merawat penyakit kolorektal ini. Dalam naskah ini kami akan
menjelaskan ruang lingkup dan patofisiologi RVF, serta pendekatan sistematis
untuk mengobati pasien dan menentukan pendekatan operasi yang paling sesuai.

ETIOLOGI RVF
Rasio RVF sekitar 5 % dari semua fistulas perirectal, paling sering terjadi
sebagai akibat dari trauma obstetrik (85 %) dan operasi panggul (5 % - 7 %);
sedangkan pada penyakit inflamasi usus, keganasan, dan terapi radiasi mencakup
sebagian besar etiologi tersisa [1]. Meskipun trauma obstetrik menyebabkan
sebagian besar RVF, penyebab ini masih relatif jarang terjadi pada populasi ini,
terjadi hanya sekitar 0,1 % dari persalinan pervaginam di negara-negara Barat [2].
Sebaliknya, RVF dianggap hampir endemik di sub - Sahara Afrika dan Asia
Selatan sekunder terhadap trauma obstetrik, dengan kejadian diperkirakan 50.000100.000 kasus baru setiap tahun [2]. Dengan prevalensi dua juta, RVF di negara
berkembang terkait dengan persalinan lama yang menyebabkan nekrosis dari
septum rektovaginal. Secara keseluruhan dalam seperempat abad terakhir terlihat
tingkat episiotomi dan persalinan vaginal menurun secara dramatis, dan
bersamaan dengan

jumlah RVF. Namun, persalinan pervaginam yang terkait

dengan laserasi perineum yang parah, distosia bahu, persalinan pervaginam tak
maju masih terjadi dan menjadi risiko tertinggi untuk menyebabkan RVF [3].
Komplikasi luar persalinan, histerektomi dan operasi dubur adalah risiko
tertinggi untuk menyebabkan RVF. Penggunaan perangkat stapel ( khusus teknik
double-dijepit) dan penempatan mesh perineum atau vagina juga telah terbukti
berhubungan dengan peningkatan pembentukan RVF [3]. Insiden RVF setelah

reseksi kanker rektum secara luas variabelnya rendah (0,9 % sampai 10 %),
mungkin mencerminkan heterogenitas individu dan jenis pembedahan.
Kemungkinan lain adalah bahwa kebocoran anastomosis dan sepsis
panggul yang dihasilkan dapat menyebabkan perkembangan RVF. Untuk
menghindari

kebocoran,

proctectomy

dan

pengalihan

anastomosis

tinja

tingkat

umumnya

rendah

untuk

digunakan

setelah

"melindungi"

dan

meminimalkan konsekuensi klinis dari kebocoran tersebut. Meskipun pengalihan

di bagian proksimal mungkin memainkan peran dalam meningkatkan hasil (dan
itu sendiri digunakan dalam pengelolaan RVF), pengalihan tinja tidak sepenuhnya
menghilangkan risiko RVF, sampai dengan 11 % dari pasien setelah
proktokolektomi berkembang menjadi RVF meskipun pengalihan enterik lengkap
[2].
Penyebab lain di mana RVF dapat terjadi adalah dalam pengaturan
keganasan. Kanker anus, kanker rektum dan kanker panggul semua dapat
menyebabkan RVF oleh berbagai mekanisme. Pertama, lesi itu sendiri dapat
merusak secara lokal, sehingga erosi langsung antara dua permukaan luminal.
sumber potensial lain dari RVF adalah dari terapi radiasi adjuvant yang umum
digunakan untuk membantu mengobati kanker panggul. Dalam situasi ini, radiasi
adalah sitotoksik, yang mengarah ke endarteritis obliterative, peradangan kronis
dan iskemia, dan akhirnya menghasilkan fistula antara dua struktur anatomi [2].
Berkaitan dengan penyakit inflamasi usus, RVF yang paling sering terlihat pada
penyakit Crohn dan jarang di kolitis ulserativa. Sementara masih relatif jarang
terjadi, wanita dengan penyakit Crohn memiliki risiko 10 % data terjadi RVF.
Dari jumlah tersebut, pasien Crohn yang memiliki beban penyakit yang paling
mungkin akan terpengaruh menjadi RVF [2]. Sementara pasien kolitis ulserativa,
terutama setelah jumlah menjalani proktokolektomi dan prosedur kantong ileum anal, mungkin dapat menjadi RVF, maka dokter harus mengevaluasi kembali
pasien untuk kemungkinan misdiagnosis penyakit Crohn.
KLASIFIKASI RVF
RVF paling umumnya dikelompokkan menjadi fistula tingkat rendah, fi
stulas tingkat tinggi dan fistula sederhana, fistula kompleks. Kategorisasi ini

sangat membantu dalam memilih prosedur bedah yang optimal bagi pasien.
Fistula rendah umumnya terletak sepanjang atau di distal ke kompleks sfingter,
Berdasarkan lokasi, fistula dapat didekati melalui anal, perineum atau rute vagina.
Fistula anovaginal memiliki pembukaan dubur di distal ke garis dentate dan
umumnya sama dengan fistula tingkat rendah. Fistula tingkat tinggi dari
proksimal ke kompleks sfingter, dengan pembukaan di vagina dekat serviks, dan
umumnya memerlukan perbaikan.
Klasifikasi lainnya (sederhana vs kompleks) terutama membedakan RVF
pada apakah memerlukan perbaikan lokal arau yang lebih kompleks berdasarkan
patogenesis yang mendasari yang akan membutuhkan reseksi, graft interposisi,
dan / atau pengalihan. Sebuah fistula sederhana adalah salah satu fistula yang
lebih kecil dalam ukuran (< sekitar 2,5 cm), terletak lebih distal di sepanjang
septum rektovaginal, dan umumnya terjadi akibat trauma atau infeksi
cryptograndular. Fistula kompleks biasanya akibat dari penyakit radang usus,
radiasi atau kanker invasif. Fistula yang sebelumnya telah gagal direpair juga
termasuk dalam kategori ini. fistula kompleks umumnya terletak lebih proksimal
pada septum rektovaginal dan tidak cocok untuk perbaikan primer, meskipun
dapat terjadi di mana saja karena etiologi yang mendasari.
PENDEKATAN PERIOPERATIF
Untuk mengoptimalkan hasil, penting untuk memastikan bahwa setiap hal
terkait sepsis perineum telah diselesaikan sepenuhnya sebelum mencoba operasi
perbaikan fistula ini. Hal ini harus tercapai terutama dengan mengatasi penyebab
yang mendasari fistula (misalnya, terapi medis untuk penyakit Crohn,
pengangkatan benda asing, atau drainase abses). Setelah ini telah ditangani,
langkah-langkah ajuvan seperti pengalihan tinja atau draining seton akan
membantu menyelesaikan peradangan aktif dan memungkinkan jaringan mudah
untuk dilunakkan dan lebih baik untuk operasi perbaikan.
PILIHAN PEMBEDAHAN
Anatomi setiap individu dan fistula itu sendiri merupakan faktor terpenting
dalam menentukan prosedur yang akan dilakukan. Secara umum, kami

merekomendasikan prosedur-prosedur dengan invasif minimal sebagai yang

pertama, dan jika gagal, kemudian dicoba prosedur yang lebih kompleks dan
berpotensi morbid. Namun, tergantung pada keadaan penyakit yang mendasari
pasien, individu komorbiditas dan anatomi fistula, perbaikan lebih kompleks yang
mencakup pengalihan dapat direkomendasikan sebagai operasi awal (Tabel 1).

FISTULA LETAK RENDAH

Plugs
Plugs yang tersedia saat ini terdiri dari bahan sintetis atau dibuat dari sub mukosa
usus halus babi. Terlepas dari komposisi, saluran tersebut didebridement, dan
plugs diletakkan pada RVF dalam upaya untuk membentuk penutupan biologis.
Dalam beberapa kasus, ahli bedah akan melakukan flaps endorectal lanjutan
bersamaan dengan penempatan plug untuk meningkatkan hasil. Plugs fistula telah
menunjukkan beberapa manfaat di fistulas perianal yang berasal dari
cryptoglandular ; Namun, data terbatas untuk RVF telah menunjukkan terjadi
hanya 20 %-50 % penutupan. Panjang saluran, yang hampir selalu sangat singkat,
mungkin memainkan peran dalam tingkat kegagalan yang tinggi dari prosedur ini,
seperti yang telah terlihat pada fistula anal yang memiliki saluran pendek [4].
Flaps Lanjutan
Flaps lanjutan dapat dilakukan dengan menaikkan baik mukosa dubur maupun
vagina dan menggunakannya untuk menutupi saluran fistula. Hal ini dilakukan
bersamaan dengan debridement atau eksisi saluran fistula dan penutupan primer.

jaringan di sekitarnya yang sehat digerakkan sepanjang pedikel untuk menjamin

pasokan darah yang memadai dan membawa bagian distal untuk menutupi RVF
tersebut. Pendapat yang berbeda ada untuk melihat pendekatan yang terbaik.
Mereka yang lebih memilih flap endorectal merasa lebih mudah untuk
memobilisasi dan mendekati mukosa dubur bila dibandingkan dengan mukosa
vagina, dan bahwa perbaikan dilakukan dari sisi tekanan tinggi. Para pendukung
merasa sisi vagina lebih baik vascularinya, cenderung menghasilkan fistula lebih
besar, dan pemulihan lebih mudah. Dalam kedua contoh tersebut, tingkat
keberhasilan yang dilaporkan perbaikan jenis ini dilaporkan antara 60 % -90 %.
Secara umum, prosedur ini adalah prosedur pilihan untuk fistula letak rendah /
RVF traumatis sederhana tanpa riwayat inkontinensia [4].
Transperineal
Sebuah perbaikan transperineal dilakukan dengan mendekati saluran fistula
melalui perineum, membuat sayatan di tubuh perineal dan membedah di septum
rektovaginal di atas fistula tersebut. Saluran itu kemudian dipotong, dan
penutupan dilakukan di beberapa lapisan pada kedua sisi. Keuntungan pendekatan
ini adalah bahwa sphincteroplasty tumpang tindih dapat dilakukan secara
bersamaan untuk pasien-pasien dengan cacat tersebut atau pada pasien dengan
perbaikan sfingter. Prosedur ini paling baik digunakan pada wanita dengan yang
sebelumnya sudah ada inkontinensia, atau mereka dengan riwayat pembedahan
transanal atau transvaginal yang gagal [2]. Tingkat keberhasilan yang dilaporkan
64,7 % -100 %; Namun, prosedur ini secara teknis lebih menantang, tingkat
morbiditas yang lebih tinggi, dan biasanya bukan merupakan prosedur pertama
[4].
Flaps Martius
Pada tahun 1928 Dr Heinrich Martius, seorang profesor ginekologi di
Gttingen, menjelaskan menggunakan otot bulbocavernosus dan lemak labial
untuk cacat dinding vagina karena prosedurnya yang memungkinkan untuk
bidang operasi tunggal [5]. Flaps Martius pertama kali digunakan pada fistula
cysto- dan uretra - vaginal. Baru kemudian disesuaikan dengan penggunaannya
pada RVF. Singkatnya secara ideal cocok untuk perbaikan RVF, menghasilkan

pedikel dengan vascularized lokal yang baik dari jaringan adiposa / otot yang
dapat bergerak dan menghasilkan morbiditas rendah. Hal ini paling cocok untuk
RVF kompleks, berulang [6]. Flaps Martius yang terbaik dalam mengobati fistulas
tingkat rendah dan tingkat menengah hingga sekitar 5 cm proksimal ke introitus
vagina, tetapi dalam kenyataannya hanya dibatasi oleh jangkauan pedikel
bulbocavernosus.
Ada sekitar 104 kasus yang dilaporkan dalam literatur retrospektif dengan
tingkat keberhasilan mulai dari 65 % -100 % [4]. Dispareunia telah dilaporkan
sebanyak 30 % dari perempuan di enam minggu pasca bedah ketika mereka
diizinkan untuk melakukan hubungan seks. Satu-satunya komplikasi yang lebih
umum lainnya dilaporkan dalam literatur adalah luka labial (< 10 %), yang
sebagian besar diselesaikan dengan perawatan luka lokal [7].
Transposisi Otot Gracilis
Dalam prosedur ini, otot gracilis dicangkok dari kaki, dimobilisasi pada
proksimal pedikel, dan digunakan sebagai graft interposisi antara rektum dan
vagina. tingkat keberhasilan yang dilaporkan dari 60 % -100 %, tapi ada
peningkatan morbiditas terkait dengan tempat pencangkokan dan tampaknya ada
penurunan berkepanjangan dalam fungsi seksual [4]. Dispareunia dilaporkan
dalam hingga 57 % dari pasien yang menjalani operasi ini dan hasrat seksual
menurun telah dirasakan, sebagian, terkait dengan [8] beban yang relatif besar
dari jaringan parut pada perineum.
Selanjutnya, ketika otot gracilis dicangkok untuk digunakan dalam
prosedur lainnya (misalnya, operasi plastik flaps gratis), penurunan jangka pendek
dari fungsi kaki yang telah dilaporkan selama kurang lebih 6 bulan di 26 % dari
pasien, [9] dan 6 % pasien mengalami kesulitan jangka panjang
FISTULA LETAK TINGGI
Ligasi Transabdominal
Prosedur ligasi transabdominal biasanya dilakukan ketika RVF letak tinggi, dan
dapat dilakukan melalui pendekatan invasif minimal atau terbuka. Pada fistulas ini
sering adanya riwayat histerektomi sebelumnya dan dalam kondisi peradangan

yang mengakibatkan sepsis panggul (misalnya, diverticulitis Crohn, kebocoran

anastomosis). Dalam prosedur ini, usus direseksi bersama dengan pembagian
saluran fistula. Hal ini sering membantu dalam menempatkan sepotong omentum
di antara rektum dan vagina untuk menghindari kekambuhan. Beberapa ginekolog
lebih memilih untuk debride dan re - close manset vagina, meskipun hal ini luas
secara variabel. tingkat keberhasilan 95 % - 100 %, dan biasanya ini adalah
pengobatan pilihan bagi pasien fistula letak tinggi [4].
Mesh Repair
Sebuah perbaikan mesh dasarnya sama dengan ligasi transabdominal.
Namun, daripada menempatkan omentum antara rektum dan vagina, berbagai
mesh biologis telah digunakan sebagai graft interposisi antara dua struktur untuk
mencegah fistulisasi berulang. Studi terbesar yang menggunakan submukosa usus
halus babi dan menunjukkan tingkat keberhasilan 71 % -81 % pada 48 pasien.
Mesh biologis lain seperti cangkok acellular kulit babi dan acellular matriks
dermal manusia juga telah berhasil dalam studi kecil dan laporan kasus [4].
Penempatan mesh biologi juga telah dijelaskan dalam pendekatan perineal,
meskipun hal ini dijelaskan kurang baik.
KESIMPULAN
RVF adalah proses penyakit yang dapat memberikan beban pada wanita
yang menderita, dan masalah sulit bagi ahli bedah yang menangani. Patologi
penyakit yang beragam telah mencegah percobaan prospektif, dan pedoman
konsensus tentang pengelolaan pasien ini. Dengan pemahaman yang jelas tentang
anatomi, memastikan resolusi sepsis, dan armentarium pendekatan bedah pasien
ini dapat diobati dengan sukses.