BAGIAN ILMU PSIKIATRI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2016

UNIVERSITAS PATTIMURA

SKIZOFRENIA RESIDUAL

Disusun oleh :
Emilly Vidya A. Relmasira
(2009-83-050)

Pembimbing
dr. David Santoso, Sp.KJ, MARS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. ZAT
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kebun Cengkeh
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Duda
Ruangan : Akut
Tanggal Masuk : 26 Juli 2016
Tanggal Keluar :-

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : tanggal 26 Juli 2016
Alloanamnesis : tanggal 26 Juli 2016 dengan ayah pasien Tn. J
a. Keluhan utama: gelisah
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien baru pertama kali masuk RSKD Ambon, diantar oleh ayah
dikarenakan pasien sering gelisah, mengamuk, berbicara sendiri,
berteriak-teriak, saat diajak bicara pasien menjawab namun tidak
nyambung, dan terkadang tidak tidur di malam hari, dialami sejak 5
bulan terakhir sebelum masuk RS. Menurut keluarga pasien putus obat
sejak 5 bulan yang lalu, karena pasien tidak mau minum obat. Menurut
keluarga, selama sakit pasien tidak pernah keluar rumah, pasien hanya
tinggal di rumah dan berteriak-teriak di dalam rumah saja. Saat di tanya
pasien mengaku mendengar suara-suara bisikan yang muncul sekali-
sekali, dan pasien mengaku berdiskusi dengan suara-suara tersebut,
hanya saat ditanya apa yang didiskusikan, pasien tidak menjawab secara

1
 jelas. Pasien mengaku juga tidak melihat wajah orang yang berbisik
kepadanya.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya:
Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya:
Pasien sudah berulang kali masuk RS Jiwa di Jakarta sejak 10 tahun
yang lalu, karena pasien sejak lahir tiinggal di Jakarta, sampai 5 bulan
terakhir, pasien beserta ayahnya datang ke Ambon untuk urusan
pekerjaan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami penyakit lain seperti infeksi, kejang,
darah tinggi, penyakit saraf, kadar gula darah tinggi, trauma berat,
ataupun tumor otak
Riwayat Penggunan NAPZA:
Merokok (+)

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal pervaginam dan cukup bulan.ditolong oleh bidan.
Tidak ada cedera lahir, kesehatan ibu pasien selama kehamilan pun baik,
dan ibu pasien tidak pernah menggunakan obat-obat penggugur
kehamilan.
b. Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 tahun)
Selama tumbuh kembang, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak
seusianya. Pasien tinggal bersama orangtuanya. Menurut ayahnya, sifat
masa kanak-kanak pasien adalah akrab dan aktif.
c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 tahun)
Menurut ayah pasien, ia mempunyai prestasi yang baik di sekolah dan
tidak pernah tinggal kelas serta selalu taat aturan. Pasien mengaku
hubungannya dengan guru serta teman-temannya di sekolah sangat baik,
tidak ada masalah di sekolah.
d. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun)

2
 Hubungan dengan teman-teman terjalin dengan baik. Pasien mengaku
mempunyai banyak teman saat SMA.
e. Riwayat Dewasa
Setelah lulus SMA, pasien melanjutkan pendidikan ke tahap perkuliahan.
1. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan S1 Ekonomi di Jakarta
2. Riwayat Pekerjaan
Tidak ada pekerjaan tetap.
3. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah pernah menikah, namun telah bercerai 10 tahun yang
lalu. Pasien memiliki 2 orang anak yang berumur 18 tahun dan 16
tahun, yang keduanya tinggal bersama ibu mereka di Manado
4. Riwayat agama/kehidupan beragama
Pasien merupakan seorang pemeluk agama Islam. Berdasarkan
keterangan ayahnya, pasien rajin beribadah.
5. Aktifitas Sosial
Menurut ayahnya, pasien termasuk pribadi yang pergaulannya cukup
dan mempunyai banyak teman, namun terkadang pasien kurang
bergaul dengan lingkungan sekitarnya.
f. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien mengaku hubungannya baik
dengan ayah dan ibunya.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal di Kebun Cengkeh bersama ayah, ibu, dan saudara
ayahnya.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Diperiksa tanggal 26 Juli 2016
A. Deskripsi Umum
Penampilan

3
 Seorang laki-laki berusia 41 tahun dengan wajah sesuai umur. Kulit
warna coklat sawo matang, rambut hitam bergelombang panjang 15 cm
dengan perawatan diri kurang. Pada saat diwawancara tanggal 26 Juli
pasien memakai kaos berwarna hitam berlengan pendek dan celana kain
hitam panjang, memakai sendal jepit.
Kesadaran
Berubah
Perilaku dan aktifitas Psikomotor
Pasien duduk, cukup tenang saat proses anamnesa, kontak mata pasien
dengan pemeriksa baik.
Pembicaraan
Berbicara seperlunya, kadang tidak menjawab, dan terkadang
mengacuhkan pertanyaan.
Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa.

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati

Afek: tumpul
Ekspresi ; terbatas
Keserasian: Tidak serasi
Empati: tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Kognitif
Taraf Pendidikan, Pengetahuan, dan Kecerdasan
Cukup, sesuai tingkat pendidikan formal pasien.
Orientasi Waktu, Tempat, Orang
Waktu: kurang baik (pasien tidak mengetahui tanggal berapa saat pasien
masuk)
Tempat: baik (pasien tahu saat ini ada dimana)
Orang: baik (pasien mampu mengenal orang disekitarnya)

4
 Daya Ingat Segera, Jangka Pendek dan Jangka Panjang
Jangka panjang: baik
Jangka sedang: baik
Jangka pendek: baik
Akibat Hendaya: tidak ditemukan
Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi terganggu karena kurang dapat melakukan perhitungan 100-
7 dst. Perhatian cukup baik karena selama anamnesis, pasien kurang
fokus dan menjawab hanya sebagian pertanyaan.
Pikiran Abstrak
Terganggu
Bakat Kreatif
Tidak ditemukan
Kemampuan menolong diri sendiri
Kurang

D. Gangguan Persepsi
Halusinasi dan ilusi: Halusinasi auditorik (+), pasien mengaku kadang
mendengar bisikan-bisikan dan berdiskusi dengan suara bisikan tersebut.
Depersonalisasi dan derealisasi: tidak ada gangguan

E. Proses Pikir
1. Arus pikiran
Produktifitas: cukup
Kontinuitas: relevan
Hendaya berbahasa: (-)
2. Isi pikiran
Preokupasi: observasi
Gangguan pikiran (waham): observasi

5
 F. Pengendalian Impuls
Terganggu

G. Daya Nilai
Uji Daya Nilai : Terganggu
Penilaian Realitas : Terganggu
Tilikan : 1, pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sakit

H. Taraf dapat dipercaya: Dapat Dipercaya

V. IKTHISAR TEMUAN BERMAKNA

Pasien baru pertama kali masuk RSKD Ambon, diantar oleh ayah dan
dikarenakan pasien sering gelisah, mengamuk, berbicara sendiri, berteriak-teriak,
saat diajak bicara pasien menjawab namun tidak nyambung, dan terkadang tidak
tidur di malam hari, dialami sejak 5 bulan terakhir sebelum masuk RS. Menurut
keluarga pasien putus obat sejak 5 bulan yang lalu, karena pasien tidak mau
minum obat. Menurut keluarga, selama sakit pasien tidak pernah keluar rumah,
pasien hanya tinggal di rumah dan berteriak-teriak di dalam rumah saja. Saat di
tanya pasien mengaku mendengar suara-suara bisikan yang muncul sekali-sekali,
dan pasien mengaku berdiskusi dengan suara-suara tersebut, hanya saat ditanya
apa yang didiskusikan, pasien tidak menjawab secara jelas. Pasien mengaku juga
tidak melihat wajah orang yang berbisik kepadanya.
Pasien sudah berulang kali masuk RS Jiwa di Jakarta sejak 10 tahun yang lalu,
karena pasien sejak lahir tiinggal di Jakarta, sampai 5 bulan terakhir, pasien
beserta ayahnya datang ke Ambon untuk urusan pekerjaan.
Merokok (+)
Pasien sudah pernah menikah, namun telah bercerai 10 tahun yang lalu. Pasien
memiliki 2 orang anak yang berumur 18 tahun dan 16 tahun, yang keduanya
tinggal bersama ibu mereka di Manado
Berdasarkan pemeriksaan status mental, didapatkan : Berbicara seperlunya,
kadang tidak menjawab, dan terkadang mengacuhkan pertanyaan, sikap cukkup

6
kooperatif, Afek: tumpul, Ekspresi ; terbatas, Keserasian: Tidak serasi. Gangguan
presepsi : halusinasi auditorik. Daya nilai sosial terganggu.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.5 Schizofrenia Residual
Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV : masalah psikososial
Aksis V : GAF (Global Assesment of Functioning) Scale: 70-61
Diagnosis Banding:
- Skizofrenia YTT

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Bonam (keteraturan minum obat, tidak
menunjukan perburukan gejala yang bermakna)
Ad Functionam: Bonam
Ad Sanationam: Dubia ad Malam, berisiko kambuh karena
1) Pasien sudah sering putus obat
2) Pasien kurang diperhatikan keteraturan minum obatnya oleh keluarga.

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Psikoterapi
a) Terhadap pasien
- Psikoterapi suportif
- Modifikasi perilaku
b) Terhadap keluarga
- Penjelasan terhadap keluarga tentang kondisi pasien
- Psikoedukasi terhadap anggota keluarga untuk memperhatikan jadwal
minum obat pasien secara teratur setelah pasien keluar dari RS
2. Psikofarmaka

7
 - Anti-psikosis atipikal (atypical anti psychotics)
Risperidon tab 2 mg 2x1/hari/PO

IX. FOLLOW-UP
Tanggal Hasil pemeriksaan dan Tindak Lanjut
Pemeriksaan Analisa
27/7/2016 S: - agak Gelisah (+) - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, agak gelisah, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik. Gangguan isi piker - Bila gelisah dan
masih diobservasi menolak oral: inj
lodomer 1 amp/8
jam/IM
- Awasi tanda EPS
28/7/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik (+)

29/7/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg

O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik (+)
30/7/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik (+)

8
31/7/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik (+)
1/8/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik
2/8/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik
3/8/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik
4/8/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik (-)
5/8/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik (-)
Acc rawat jalan

9
 Keluarga masih bersiap,
Lanjut rawat
6/8/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik (-)
8/8/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik (-)
9/8/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik (-)
10/8/2016 S: - - R/ Risperidon tab 2 mg
O: -kontak ada, tenang, 2x1/hari/PO
verbalisasi terbatas, afek tumpul, - R/Chlorpromazin 100
gangguan persepsi: Halusinasi mg 1x1/hari/PO
Auditorik (-)

X. DISKUSI
Istilah Skizofrenia berasal dari bahasa Jerman, yaitu Schizo (=
Perpecahan / Split) dan Phrenos (= Mind). Pada skizofrenia terjadi suatu
perpecahan pikiran, perilaku dan perasaan. Skizofrenia ada 4 gejala
fundamental (primer) untuk skizofrenia, yaitu: 1. Gejala positif, 2.Gejala
negatif, 3. Gangguan kognitif.
Diagnosis dibuat atas dasar gejala klinis yang memenuhi batasan kriteria
diagnosis Skizofrenia dalam PPDGJ III :

10
 Harus ada sedikitnya satu gejala yang jelas (dan biasanya dua gejala atau
lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
a. - thought echo
isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya
sama, namun kualitasnya berbeda, atau
- thought insertion or withdrawal
isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya
(insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari
luar dirinya (Withdrawal) dan
- thought broadcasting
isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umumnya mengetahuinya.

b. - delusion of control
waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu
dari luar atau
- delusion of influence
waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu
dari luar atau
- delusion of passivity
waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu
kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke
pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau
penginderaan khusus).
- delusional perception
pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat
khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.

c. Halusinasi auditorik
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap prilaku pasien.

11
 Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri
(diantara berbagai suara yang berbicara atau
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh.

d. Waham-waham menetapkan jenis lain

Waham yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan
sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan agama atau
politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa
(misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi
dengan mahluk asing atau dunia lain).

Paling sedikit dua gejala di bawah ini harus selalu ada secara jelas:
a. Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk
tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide
berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap
hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang
tidak relevan atau neologisme.
c. Perilaku katatonik
Seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu
(posturing) atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
d. Gejala-gejala negative
Seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang
menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa
semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika.

12
 Gejala-gejala tersebut di atas harus selalu ada secara jelas selama kurun
waktu satu bulan lebih (tidak berlak uuntuk setiap fase non-psikotik
prodromal)
Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku perorangan, bermanifestasi
sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap
larut dalam dari sendiri dan penarikan diri secara sosial.

TIPE RESIDUAL

Pedoman diagnostik:

Untuk suatu diagnostik yang menyakinkan, persyaratan berikut harus di penuhi

semua:

(a) Gejala Negatif dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan

psikomotorik, aktifitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan
ketidak adaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan,
komunikasi non verbal yang buruk, seperti ekspresi muka, kontak mata,
modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri, dan kinerja sosial yang
buruk.

(b) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau
yang memenuhi kriteria untuk diagnosa skizofrenia

(c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan
frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat
berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia

(d) Tidak terdapat dementia, atau penyakit/gangguan otak organik lainnya,

depresi kronis atau institusionla yang dapat menjelaskan disabilitas negatif
tersebut.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Psikiatri FKUI. Schizophrenia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

2010. Hal 170-94
2. Kaplan & Sadock: Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran ECG. 2004; Hal 147-165.
3. MaslimR. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. 2001; Hal
46-51
4. WHO. Schizophrenia Prevalence. Cited on: 6 Jan 2016. Available
download from: URL:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs397/en/
5. Skizofrenia. Cited on:6 Jan 2016. Available download
from:http://bbtklppjakarta.pppl.depkes.go.id/assets/files/downloads/f13752
58333-schizophrenia.pdf.
6. Shore, David, John KH. Schizofrenia. Cited on: 6 Jan 2016. Available
download from: URL:
http://www.schizophrenia.com/family/sz.overview.htm.2002
7. Schizophrenia. Cited on: 6 Jan 2016. Fakultas Kedokteran-Universitas
Sumatera Utara. Available download from: URL:
http://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/32883/5/Chapter%2
0I.pdf
8. Maslim R.Panduam Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Edisi Ketiga. Penerbit: Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta. 2007. Hal 10-21

14