Lampiran

II :

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR
03/V/PB/2010
:
NOMOR
14 Tahun 2010
:
TANGGAL
6 Mei 2010
:

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Drs. Fahruddin Yasin ZA

: 19600915 198503 1 021
: 1247 7386 3920 0013
: Pembina/ IV a/ 1 Oktober 2004
: Kepala Sekolah
: SMK Negeri 1 Taliwang

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Drs. Fahruddin Yasin ZA

: 19600915 1985031 021
: 1247 7386 3920 0013
: Pembina/IVa/1 Oktober 2004
: Guru Madya
: SMK Negeri 1 Taliwang

Telah melakukan Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan dan Tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
NILAI
KATEGOR
I

No

URAIAN

A.

Melaksanakan proses Pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1. Tahun pelajaran 2012/2013

9.30

2.

9.30

B.

C.

Tahun pelajaran 2013/2014

Melaksanakan proses Bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi
dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1. - Kepala Sekolah
Tahun pelajaran 2012/2013
Tahun pelajaran 2013/2014

27.89
27.89

Amat
Baik
Amat
Baik

Amat
Baik
Amat
Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Taliwang, 24 Desember 2014

Kepala Sekolah

Drs. Fahruddin Yasin ZA

NIP. 19600915 198503 1 021