ENDOMETRIOSIS

OLEH:
Puja Agung Antonius
( PPDS T-3B )
Modul Subfertil

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUP Cipto Mangunkusumo
Februari 2015
ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS
Nama
Jenis kelamin

: Ny. V
:

Perempuan

Umur

32 th

Pendidikan :

Tamat SLTA

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Agama

Islam

Suku/bangsa

Sunda/ Indonesia

Alamat

Tambun, Bekasi

Masuk RSCM

10/02/2015

No RM

399-12-24

II.

ANAMNESA

Autoanamnesis tgl 10/02/2015

Keluhan Utama :
Nyeri haid sejak 6 bulan SMRS ( VAS 8)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri haid sejak 6 bulan SMRS. Pasien juga
mengaku teraba benjolan di perut bawah sejak 3 tahun yang lalu.
Namun pasien tidak pernah periksa ke RS. Berat badan turun 14 kg
sejak 6 bulan belakangan. Perdarahan menstruasi yang banyak
tidak

ada.

Perdarahan

pasca

berhubungan

disangkal.

Nyeri

membaik dengan makan obat asam mefenamat. Pasien sudah 6

tahun menikah, tapi belum punya anak. Pasien mengaku belum
pernah menjalani pemeriksaan mengenai infertilitas sama sekali.
Pasien tinggal serumah dengan suami, hubungan sexual 2x/minggu,
tidak ada nyeri saat berhubungan. Nyeri saat BAB dan BAK tidak
ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi , DM, asma, alergi dan penyakit jantung disangkal.
Riwayat pengobatan : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi , DM, asma, alergi dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat menstruasi :
Menarche usia 12 thn, siklus teratur 28 - 30 hari, lama haid 7 hari,
ganti pembalut 2-3x, nyeri haid (+) , HTA

17 januari

2015 .

Menstrual diary : 15/11/14, 16/12/14

Riwayat menikah

Satu kali, tahun 2007

Riwayat obsteri :
P0A0
Riwayat KB:
Tidak memakai KB
Riwayat kebiasaan
Suami :

pegawai swasta, merokok 1 bungkus sehari dan minum

kopi
Istri : IRT, tidak merokok dan tidak minum kopi.
Riwayat operasi

Tidak ada
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A.

Status Generalis

Keadaan umum : Baik

TB : 157

Kesadaran

BB :

cm

: CM

67

kg

Tanda vital

: TD 120/80 mmHg N 90x/ RR

18x/ S 36.5C

Kepala

: Normocephali, rambut hitam tidak

mudah dicabut, distribusi merata.

Mata

: Pupil bulat isokhor, conjunctiva anemis -/-,

Sklera ikterik -/

THT

Leher

Thorax

: Mukosa tidak hiperemis, sekret (-)

: KGB tidak tampak membesar
:

Cor

: S1-S2 normal regular,

mur-mur (-), gallop (-)

Pulmo

: Suara napas vesikuler,

ronchi (-), wheezing (-)

Mammae

Abdomen

Anogenital

: Simetris, besar normal

: Datar , lembut , bising usus (+)

: lihat status ginekologikus

Ekstremitas

: Akral hangat, edema tungkai -/-, refleks

fisiologis +/+, deformitas (-)

B.

Status Ginekologikus
I
Io

: Vulva uretra tenang, perdarahan tidak ada.

: Portio licin, ostium tertutup, fluor negatif, flukus negatif

RVT : CUT sedikit membesar, AF, teraba massa kistik pada adnexa
kanan hingga 3 jari diatas simfisis, mobilisasi terbatas,
melekat dengan jaringan sekitar
TSA baik, mukosa licin, ampula tidak kolaps, teraba nodul
pada region rectoservix
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
DPL : 12,9/38,9/10290/326000//89,8/29,8/33,3
PT 0,8 x APTT 1,1 0x
ALT/AST:15/10 Ur/Cr 23/0.7
Albumin : 4,2 AMH : 0,78 Ca-125 126,7
HBsAg non reactive
UL : dalam batas normal
SA : Asthenoteratozoospermia
HSG : Kedua tuba paten
Pemeriksaan USG
USG 16/12/14

Uterus AF bentuk dan ukuran membesar, berbenjol. Terdapat massa

hiperekhoik dengan batas tidak tegas di korpus uteri ukuran
26,7x21,7 mm kemungkinan berasal dari adenomiosis. Tampak
massa hipoekhoik dengan ekhointerna di adneksa kanan uk 63,5x39
mm dan massa serupa di adneksa kiri uk 21x16 mm, kemungkinan
berasal dari kista endometriosis bilateral. Terdapat perlekatan pada
genitalia interna
Pemeriksaan Foto Rontgen
Cor dan pulmo dalam batas normal
MRI :
Adenomiosis sisi posterior korpus uteri dengan ketebalan 21 mm
dari kavum uteri
Kista endometriosis ovarium bilateral
Deep

infiltrated

endometriosis

pada

kavum

douglas

dan

rektoserviks ( 13 dan 7 mm)

IV.

MASALAH

Dismenorhea ec adenomiosis
Kista endometriosis bilateral
DIE di kavum douglas dan rektoserviks
Perlekatan genitalia interna
Infertilitas primer 7 tahun
V.

TATALAKSANA
Rencana Histeroskopi Diagnostik dan Laparoskopi Operatif
( adesiolisis, kistektomi bilateral, reseksi nodul, sampai reseksi
adenomiosis )

VI.

PROGNOSA
Dubia
VII. PERJALANAN PENYAKIT
Pasien dilakukan histeroskopi diagnostik dan laparoskopi
operatif di IBS tanggal 11/02/2015 . Pada waktu dilakukan sondase ,
terdapat sedikit tahanan sewaktu memasukkan sonde. Uterus AF, 8
cm. pada saat histeroskopi didapatkan ost serviks eksterna, kanalis

servikalis dan ost serviks interna dalam batas normal. Intrakavum

ditemukan septum uteri berasal dari fundus hingga sebagian kavum
uteri, tebal 10 mm, dilakukan reseksi menggunakan resektoskopi.
Pada pandangan laparoskopi didapatkan omentum melekat pada
dinding peritoneum, dilakukan adhesiolisis, didapatkan kompleks
massa yang terdiri dari massa kista dengan permukaan licin ukuran
80 mm berasal dari ovarium kiri dan 6 cm berasal dari ovarium
kanan, melekat pada korpus posterior uterus. Dilakukan adesiolisis,
kista pecah, keluar cairan coklat ~ kista endometriosis, dilakukan
kistektomi bilateral. Pada eksplorasi terdapat massa nodul pada
rektoserviks uk

10 mm, dilakukan eksisi dan dikirim untuk

pemeriksaan PA. Perdarahan dikontrol, rongga abdomen dicuci

dengan NaCl0,9%, kemudian dilanjutkan kromotubasi, didapatkan
tuba kiri non paten. Didapatkan lesi endometrioisis multiple pada
plika vesikouterina dan corpus uteri, dilakukan elektrokauterisasi.
Perdarahan 100 cc. setelah 2 hari perawatan, pasien pulang dalam
keadaan baik.
II. PEMBAHASAN
Pendahuluan
Endometriosis adalah terdapatnya jaringan endometrial ( glandula
dan stroma ) . Bagian terbanyak tempat implantasi adalah rongga
panggul dan peritoneum. Penampakan endometriosis bervariasi
mulai dari lesi yang minimal pada organ panggul yang utuh sampai
kista endometriosis masif yang mendistorsi anatomi tuba-ovarium
dan perlekatan luas yang sering melibatkan usus besar, kandung
kencing dan ureter.

2,3,4

Prevalensi
Endometriosis

umumnya

ditemukan

pada

perempuan

usia

reproduksi tapi juga dilaporkan pada remaja dan perempuan pasca

menopause yang mendapat terapi pengganti hormon. Ini ditemukan
pada perempuan dari semua etnis dan kelompok sosial. Pada

perempuan dengan nyeri panggul atau infertilitas, prevalensi

endometriosis cukup tinggi ( dari yang paling tinggi 20% sampai
yang terbanyak 90%) telah dilaporkan. Pada perempuan tidak
bergejala yang telah menjalani ligasi tuba ( perempuan yang
terbukti subur), prevelansi endometriosis berkisar antara 3-43%.
Prevalensi

terkini

endometriosis

diperkirakan

mencapai

10%.

Vercellini menyatakan dalam Kongres Dunia Endomteriosis di

Maastricht tahun 2005 bahwa insiden tidak meningkat dalam 30
tahun terakhir dan tetap pada 2,37-2,49 per 1000 wanita per tahun,
sebanding dengan prevalensi lebih kurang 6-8% diagnosis dapat
dengan mudah terlewat.4,6
Epidemiologi
Endometriosis dilaporkan lebih jarang pada ras kulit hitam Afrika
dan lebih sering pada ras Asia Timur dibandingkan Kaukasia, tapi
ditemukan pada semua grup etnis. Endometriosis ditemukan pada
40-60% wanita dengan nyeri panggul dan pada 20-30% wanita yang
mengalami infertilitas. Prevalensi endometriosis berkisar antara 250 % terjadi pada perempuan usia reproduktif. Pada perempuan
dengan infertilitas, prevalensi sekitar 21-47 %. Hal ini disebabkan
karena endometriosis merupakan salah satu penyebab terjadinya
infertilitas. Faktor resiko endometriosis termasuk usia menarche
dini, siklus menstruasi yang singkat, aliran menstruasi berdurasi
lama,

riwayat

keluarga

dengan

endometriosis.

Terdapat

juga

hubungan yang berlawanan dengan paritas.4,7

Etiologi
Diketahui terdapat tiga teori yang dapat menjelaskan terjadinya
endometriosis yaitu 1) Teori Sampson,
2) Teori Meyer,
3) Teori Halban.
Sampson mengemukakan teori transplantasi dan implantasi . Teori
menyatakan

adanya menstruasi retrograde

dari saluran telur ke

rongga peritoneum pada tahun 1927 dan ini menjadi penjelasan

dasar. Meyer mengemukakan teori metaplasia coelomic pada tahun

1909 dan mempostulasikan bahwa jaringan, dengan potensial untuk
berkembang menjadi sel-sel menyerupai endometrium di kemudian
hari, terletak pada coelom trans-embrionik dan Halban mengatakan
kemungkinan

penyebaran

hematologik

atau

limfatik

dari

endometrium pada tahun 1924. Perkembangan teknologi terbaru

telah membuat munculnya teori baru. Fungsi imun yang berubah
telah mendapat kredibilitas bagi mereka yang mencari dasar
kesenjangan antara frekuensi menstruasi retrograd dan infrekuensi
endometriosis.4,5,8,10
Teori resistensi progesteron adalah yang paling terakhir muncul.
Osteen,

dalam

kerusakan

pembahasannya,

regulasi

ditunjukkan

bisa

matriks

telah

menunjukkan

metaloproteinase,

meningkatkan

potensi

bahwa

yang

invasif

telah

jaringan

endometrium, mungkin karena turunnya keresponsifan terhadap

progesteron.

9,10

Manifestasi Klinis
Endometriosis

sebaiknya

dicurigai

pada

perempuan

dengan

subfertilitas, dismenorea disparenia, atau nyeri panggul kronis.

Bagaimanapun, gejala ini juga bisa dihubungkan dengan penyakit
lain. Endometriosis bisa tidak bergejala, meskipun pada beberapa
perempuan

dengan

penyakit

lanjut

(pada

ovarium

endometriosis dengan invasi dalam pada rektovagina)

atau

Faktor resiko endometriosis diantaranya siklus menstruasi yang

pendek

perdarahan

yang

banyak,

dan

durasi

yang

lama,

kemungkinan berhubungan dengan tingginya insiden mentruasi

retrograde.4
Endometriosis bisa dihubungkan dengan gejala gastrointestinal
yang signifikan ( nyeri, mual , muntah, cepat kenyang, kembung
dan distensi, perubahan kebiasaan BAB . Endometriosis sebaiknya
ditangani sebagai penyakit kronis, setidaknya pada perempuan

yang sering merasakan keluhan, dan topik kualitas hidup sebaiknya

dievaluasi menggunakan kuisioner yang valid.4,10,11
Nyeri
Pada perempuan dewasa , dismenorea bisa menjadi dugaan
endometriosis jika ini mulai terjadi setelah satu tahun menstruasi
bebas nyeri. Gejala lokal bisa melibatkan rektum, ureter, kandung
kemih, bahkan bisa nyeri punggung bawah bisa terjadi. Banyak
penelitian gagal untuk mendeteksi hubungan antara derajat nyeri
panggul dan beratnya endometriosis. Nyeri panggul berat dan
disparenia bisa dihubungkan dengan endometriosis subperitoneal
susukan dalam . mekanisme yng mungkin menyebakan nyeri pada
pasien dengan endometriosis termasuk inflamasi peritoneal lokal,
infiltrasi

dalam

dengan

kerusakan

jaringan,

terbentuknya

perlekatan, penebalan fibrotik, dan berkumpulnya darah menstrusi

pada daerah perlengketan endometriosis, yang mengakibatkan
tarikan yang nyeri pada gerakan jaringan yang fisiologis.4

Subertilitas
Ketika

endometriosis

dengan

derajat

sedang

atau

berat,

mempengaruhi ovarium dan menyebabkan perlengketan yang

menghambat

motilitas

ovarium

dihubungkan dengan subfertilitas.

dan

pengambilan

ovum

ini

Infertilitas
Berdasarkan pada jumlah perempuan yang tidak menunjukkan
gejala tapi ditemukan mempunyai endometriosis pada waktu ligasi
tuba, ini menunjukkan bahwa prevalensi endometriosis tidak begitu
penting pada perempuan tidak subur dibandingkan perempuan
yang subur

dengan endometriosis. Pada perempuan yang subur,

endometriosis dilaporkan

80% minimal atau ringan dan 20 %

termasuk kategori berat. Pada perempuan dengan penyakit ringan,

beberapa penelitian telah melaporkan angka fekunditas spontan
setiap bulan yang lebih rendah. Dimana jumlah kehamilan total
dibagi dengan jumlah pajanan kehamilan setiap bulan. ( 5-11%
dibandingkan dengan 25% pada populasi normal yang subur ).
Bagaimanapun juga , 10 % perempuan pada masing-masing
kelompok yang telah ditangani dengan inseminasi intrauterine,
fertilisasi in vitro ( IVF), atau miomektomi- kistektomi. Masih belum
jelas apakah terdapatnya endometriosis peritoneal secara langsung
berhubungan dengan infertilitas.

Abortus spontan
Berdasarkan studi prospektif terkontrol , tidak ada bukti bahwa
endometriosis dihubungkan dengan keguguran berulang, atau
pengobatan

medis

atau

pembedahan

pada

endometriosis

mengurangi angka aborsi spontan.4

Endometriosis ekstrapelvik
Endometriosis

ekstrapelvik,

meskipun

sering

tidak

bergejala,

sebaiknya diduga bahwa gejala nyeri atau massa yang teraba diluar
panggul pada pola yang berulang. Endometriosis bisa melibatkan
saluran pencernaan( khususnya kolon dan rektum) merupakan
bagian yang paling sering dari penyakit ekstra pelvik dan bisa
menjadi nyeri abdomen dan nyeri punggung, distensi abdomen,
perdarahan rektal yang siklik, konstipasi, dan obstruksi. Keterlibatan
uretra bisa menyebabkan sumbatan dan berakibat nyeri siklik, nyeri
berkemih dan hematuria. Endometriosis pulmo bisa bermanifestasi
sebagai pneumothorax, hemothorax, atau hemoptysis
menstruasi.

Pemeriksaan klinis

10

selama

Pada banyak perempuan dengan endometriosis, tidak terdeteksi

abnormalitas selama pemeriksaan klinis. Bukti bahwa terdapat
endometriosis susukan dalam ( kedalaman yang lebih dari 5 mm
dibawah peritoneum) pada septum rektovagina dengan obsliterasi
cul-de-sac atau kista endometriosis ovarium sebaiknya diduga
dengan

dokumentasi

klinis

dari

nodul

uterosakrum

selama

menstruasi, khususnya jika kadar Ca-125 lebih tinggi dari 35 IU/ml.

Pemeriksaan klinis bisa berkemungkinan hasil negatif

palsu.

Meskipun diagnosis endometriosis sebaiknya dikonfirmasi dengan

biopsy lesi yang ditemukan secara laparoskopi.
Pencitraan dan endometriosis
Terdapatnya filling defects ( terdapat hipertrofik atau polipoid
endometrium)

bisa

dideteksi

dengan

histerosalfingografi

mempunyai korelasi positif yang signifikan dengan endometriosis.

Nilai prediksi positif pada temuan ini adalah 84% dan prediksi
negatif adalah 75%. USG transvagina ginekologi atau transrektal
merupakan

alat

endometriosis

diagnostik

ovarium

penting

untuk

pada

membedakan

penilaian
dengan

kista
massa

adneksa lainnya ) dan endometriosis rektovaginal ( sensitifitas 97%

dan spesifisitas 96%). Teknik pencitraan lainnya adalah CT dan MRI ,
bisa digunakan untuk

menyediakan informasi tambahan dan

konfirmasi diagnosis, tapi tidak bisa digunakan sebagai diagnosis

primer.
Tindakan laparoskopi pelvis, skoring sistem sering digunakan untuk
menilai keparahan penyakit. Yang paling sering digunakan adalah
revised American Society of Reproductive Medicine system (skor
rASRM)

yang

mengkategorikan

endometriosis

dalam

minimal

(stadium 1), ringan (stadium 2), sedang (stadium 3) dan berat

(stadium 4). Dasarnya adalah
1. Penampakan

ukuran,

kedalaman

ovarium

11

invasi

peritoneum

dan

2. Keberadaan, luas dan jenis perlekatan adneksa

3. Derajat obliterasi kavum douglas
4. Lokasi, diameter dan kedalaman lesi
5. Densitas perlekatan

12

Klasifikasi endometriosis oleh American Fertility Society

Endometriosis Fertility Index (EFI):
Klasifikasi ini menggabungkan faktor-faktor terbaik yang dapat
memprediksikan kehamilan (tanpa fertilisasi in vitro) setelah analisa
data klinis dan data bedah. Nilai EFI (0-10, dengan 0 mewakili
terburuk dan 10 mewakili terbaik untuk prognosis). Kunci dari
sistem

klasifikasi

ini

adalah

mengkalkulasi

fungsi

anatomi,

berdasarkan penilaian terhadap tuba, fimbriae, dan ovarium.

13

Endometriosis Fertility Index (EFI)

Tatalaksana

1,4,10,11

A. Terapi Medikamentosa

Obat anti radang nir-steroid (OARNS)

Obat-obat dalam golongan ini menghambat COX-1 dan COX-2.COX

berfungsi dalam sintesis prostaglandin yang menimbulkan nyeri dan
peradangan yang berhubungan dengan endometriosis.
golongan OAINS adalah

Obat-obat

terapi lini pertama pada perempuan

dengan dismenorea ataupun nyeri pelvik sebelum

didiagnosis

endometriosis dengan laparoskopi dan pada perempuan

menderita endometrosis derajat minimal-ringan.

Progestin

14

yang

Progestin menginduksi desidualisasi pada lesi endometriosis dan

menekan

sekresi

metaloproteinase.

gonadotropin
Yang

medroxyprogesterone

serta

menghambat

paling

sering

diteliti

adalah

oral

(20-100

mg/hari)

maupun

acetat

intramuskular (150 mg setiap 3 bulan). Efek sampingnya adalah

kenaikan berat badan, retensi cairan, nyeri payudara, perdarahan
lucut dan depresi. Penurunan mineral tulang spinal dapat terjadi
pada penggunaan 6-12 bulan. Perdarahan lucut dapat diatasi
dengan pemberian conjugated estrogens 1.25 mg atau estradiol 2.0
mg/hari selama 1 minggu.

Pil

Pil KB Kombinasi
oral

kombinasi

sangat

efektif

dalam

menghilangkan

dysmenorrhea. Pil kontrasepsi paling sering digunakan dalam

pengobatan endometriosis. Penggunaan pil ini secara kontinyu
menyebabkan

kondisi

estrogen-progestin

pseudopregnancy

memicu

karena

amenorhea

dan

pil

kombinasi

desidualisasi

endometrium, menampilkan kondisi tinggi estrogen dan tinggi

progesterone yang dapat menekan endometriosis. Obat ini juga
meningkatkan apoptosis jaringan endometrium eutopik pada wanita
dengan endometrium. Regimen yang biasa digunakan adalah 1 pil
per hari selama 6-12 bulan.

GnRH Agonist

Gonadotropin-releasing

hormone

(GnRH)

agonists

pada

endometriosis menginduksi keadaan hipogonadotropin yang akan

menurunkan kadar estrogen dan amenorrhea yang mengeliminasi
pertumbuhan lesi baru. Terapi lainnya adalah norethindrone 2.5-5
mg/hari), tibolone (2.5 mg/hari), bisphosphonates (cyclic etidronate
400 mg/hari selama 2 minggu setiap 2 bulan), alendronate 10
mg/hari), dan yang paling baru adalah selective estrogen receptor
modulators (raloxifene 60 mg/hari).

Danazol

15

Progestogen

sintetik

turunan

testosterone

yang

bekerja

menghambat aktivitas fagositosis dari makrofag. Obat ini juga

menekan sekresi gonadotropin, mengurangi sintesis serum hormone
binding globulin (SHBG) sehingga meningkatkan kadar testosterone
bebas di serum. Kadar testosterone yang tinggi ini akan menekan
jaringan endometrium dan lesi endometriosis, Dosis danazol adalah
600-800mg/hari selama 3-6 bulan.

Modulator reseptor progesterone selektif (MRPS)

Mifepristone merupakan obat yang memiliki antiprogesteron dan

antiglukokortikoid. Mifepriston (RU486) yang dahulu merupakan
suatu

abortivum,

dapat memberikan harapan bagi

penderita

endometriosis. Amenore dapat dihasilakn dengan pemberian 50-100

mg perhari untuk 3 bulan.

Gestrinone

Gestrinone

adalah

derivat

19-nortestosterone

memiliki

sifat

androgenik, antiprogestinik, dan antiestrogenik. Obat ini diberikan

2.5-10 mg 2-3x/minggu. Efek sampingnya sama seperti danazol.
Pemberiannya menurunkan kadar estradiol serum sebesar 50%,
karena kagar globulin pengikat hormone seks (SHBG) menurun
bermakna akibat khasiat androgenik dan antiprogestogeniknya.

GnRH antagonis

GnRH antagonis memblokade reseptor GnRH di hipofisis dan

menekan sekresi gonadotropin tapi tidak memiliki efek flare dari
agonis.

Aromatase Inhibitor

Aromatase inhibitors dapat menghambat produksi estrogen di

perifer

dan

pada

jaringan

endometrium

serta

di

ovarium.

Aromatase Inhibitor bekhasiat antiestrogenik.

B.Terapi Bedah

1,6,10,11

Tujuan dari tindakan bedah adalah mengembalikan hubungan

anatomi normal, untuk mendestruksi penyakit seluas mungkin dan

16

mencegah kekambuhan.Bagi wanita yang mengharapkan fertilitas,

tindakan operasi merupakan pilihan karena hal tersebut tidak dapat
diperoleh dari pengobatan medikamentosa. Tindakan operasi sama
efektifnya dengan medikamentosa dalam menghilangkan nyeri dan
memperbaiki fertilitas. Pada operasi, nyeri akan hilang secara
sementara, dan dalam 12 bulan, hampir setengah dari pasien
mengalami rekurensi.
Panduan The European Society of Human Reproduction and
Embriology (ESHRE) untuk manajemen endometriosis, menyatakan
bahwa praktis klinis yang baik harus termasuk menawarkan
konseling, analgesia, dan terapi kombinasi terapi nutrisional dengan
progestogen, COCP atau analog GnRH, sebagai terapi empiris untuk
nyeri panggul yang dianggap endometriosis. Apabila dilakukan
laparoskopi, panduan ESHRE kemudian merekomendasikan, sebagai
baku emas untuk diagnosis adalah laparoskopi, praktis klinis yang
ideal harus menghilangkan endometriosis secara bedah pada saat
yang sama. Bedah adalah satu-satunya cara yang meyakinkan
pengeluaran lengkap dari penyakit yang terlihat.2,9,10
Presacral neurectomy dan laparoscopic uterosacral nerve ablation
(LUNA) telah dipertimbangkan untuk dilakukan pada nyeri haid dan
nyeri

pelvik yang berkaitan dengan endometriosis.

Presacral

neurectomy meliputi merusak persarafan simpatetik dari uterus

pada level pleksus hipogastrika superior. LUNA meliputi destruksi
bagian tengah dari ligamentum uterosakral. Indikasi dari LUNA
adalah wanita yang memiliki nyeri pelvik tengah yang berat serta
dismenorrhea

yang

tidak

responsif

terhadap

pengobatan

medikamentosa atau operasi konservatif sebelumnya.

Daftar Pustaka
1. Jacoeb

TZ,

Hadisaputra

W.

Penanganan

endometriosis,

Panduan Klinis dan Algoritme. Jakarta : Sagung Seto; 2009

17

2. SOGC, endometriosis : Diagnosis and Management No 244,

July 2010.
3. Cunningham

FG,

editors.

Endometriosis

in:

Williams

Gynecology. McGraw-Hill. 2008

4. D'Hooghe TM, Hill JA. Endometriosis. In: Berek JS, editor.
Novak's Gynecology Lippincott Williams & Wilkins; 2002
5. Baziad A. Endometriosis.

Endokrinologi Ginekologi. Jakarta:

Media Aesculapius FKUI; 2008.

6. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, Goldberg E, Krajcir N, Agarwal A.
Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility.
Fertility and Sterility. August 2008;90(2):247- 55.
7. Pietro

G.

Signorilea,

Alfonso

Baldi.

Endometriosis:

New

concepts in the pathogenesis The International Journal of

Biochemistry & Cell Biology 42 (2010) 778780
8. The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008
9. Speroff

L,

Glass

RH,

Kase

NG.

Clinical

Gynecologic

Endocrinology and Infertility 8th ed. Lippincott Williams &

Wilkins; 2011
10.

Versillini P, Barbara G, Abbiati A, Somigliana E, Vigano P,

Fedele

L.

Repetitive

surgery

for

recurrent

symptomatic

endometriosis : what to do ? . European Journal of Obstetric

and Reproductive Biology 2009;146:15-21.
11.

Berlanda N, Vercellini, Fedele L. The Outcomes of repeat

surgery for recurrent symptomatic endometriosis. Current

opinion in Obstetrics and Gynecology 2010;22:320-5.

18