JOURNAL READING

PENGALAMAN TEKNIS RESIDEN DALAM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

SEBELUM DAN SESUDAH IMPLEMENTASI PEMBATASAN JAM KERJA

PPDS OBGYN T3B

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO
Jakarta

PENGALAMAN TEKNIS RESIDEN DALAM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

SEBELUM DAN SESUDAH IMPLEMENTASI PEMBATASAN JAM KERJA

dr. Roger P. Smith

Tujuan:
Untuk mengevaluasi pengalaman teknis residen pada tindakan obstetri dan
ginekologi setelah pelaksanaan pembatasan jam kerja.
Metode:
Nilai tengah jumlah tindakan residen dalam prosedur obstetri dan ginekologi dalam
perannya sebagai "dokter bedah" untuk periode 3 tahun sebelum pelaksanaan
pembatasan jam kerja, dibandingkan dengan data dari periode 3 tahun yang dimulai
4 tahun setelah aturan pembatasan jam kerja efektif. Perbandingan dengan
perubahan pada praktik pelayanan nasional yang terjadi selama periode waktu yang
sama berdasarkan data nasional.
Hasil:
Pengalaman residen pada prosedur obstetri telah berubah secara paralel dengan
yang terjadi secara nasional. Hal ini memberi sedikit pengaruh terhadap keseluruhan
pengalaman residen. Rata-rata nilai tengah total kasus dalam 3 tahun, 513
dibandingkan dengan 510 dengan terdapat penurunan pada persalinan pervaginam
operatif (42 dibandingkan dengan 26 kasus) dan peningkatan angka seksio sesar
(166 dibandingkan dengan 221 kasus). Pengalaman residen terhadap histerektomi
total menurun (83,7 dibandingkan dengan 75,4 kasus), sedangkan pengalaman
dengan histerektomi vaginal tetap stabil (31,3 dibandingkan dengan 34,6 kasus).
Sebaliknya, terjadi peningkatan pengalaman pada operasi laparotomi selain
histerektomi(41,7 dibandingkan dengan 54,6 kasus), laparoskopi (56,7 dibandingkan
dengan 94 kasus), dan histeroskopi (39,7 dibandingkan dengan 62,7 kasus).
Perbandingan perubahan praktik nasional yang terjadi selama periode waktu yang
sama menunjukkan pola yang sama.
Kesimpulan:
Pengenaan pembatasan jam kerja tidak memiliki efek negatif terhadap pengalaman
teknis residen.

Pembatasan jam kerja muncul untuk memastikan bahwa residen dapat cukup
beristirahat sehingga mereka secara optimal dapat belajar dari pasien yang mereka
temui. Berikutnya

perubahan jadwal dan pola baru dari kasus kasus residen

mengangkat kekhawatiran tentang penurunan pengalaman yang berpengaruh

dengan kualitas residen itu sendiri. Penilaian awal dari dampak pembatasan jam
kerja di New York menunjukkan bahwa kualitas hidup residen, nilai pada standar
pemeriksaan pelayanan, dan jumlah kasus bedah tidak berubah. Dalam sebuah
survei subyektif, pendidik merasa bahwa pembatasan jam kerja memiliki efek negatif
pada bidang pendidikan: 63% melaporkan bahwa pendidikan residen secara
keseluruhan lebih buruk dan jumlah tindakan pembedahan residen berkurang. Hal ini
sebaiknya dibuktikan dengan membandingkan jumlah tindakan yang didapatkan oleh
residen dengan tren praktek pelayanan secara nasional sebelum dan sesudah
adanya pembatasan jam kerja.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi

pengalaman residen pada prosedur obstetri dan ginekologi setelah pelaksanaan

pembatasan jam kerja.
Materi dan metode penelitian
Data rekapitulasi pengalaman teknis residen dari 3 tahun sebelum
pelaksanaan aturan (1 Juli,2003) sampai periode 3 tahun sejak 4 tahun dimulainya
implementasi (yang berakhir 30 Juni 2009). Data nilai tengah diambil dari jumlah
tindakan residen (median jumlah kasus per residen) dalam perannya sebagai "dokter
bedah" diperoleh dari rekapitulasi Resident review committee. Prosedur kebidanan
yang diteliti adalah persalinan spontan, sesar dan persalinan pervaginam operatif.
Prosedur ginekologi termasuk histerektomi perabdominam dan pervaginam,
prosedur laparoskopi (selain sterilisasi),l aparotomi (untuk selain histerektomi), dan
histeroskopi operatif.
Sebagai perbandingan, data tambahan diperoleh berkenaan prosedur yang
sama secara nasional untuk mengetahui perubahan pola prosedur pada tingkat
nasional. Sumber dari

data ini antara lain

Centers for Disease Control and

Prevention, National Center for Health Statistics, United States Department of Health
and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality (Healthcare Cost
and Utilization Project),

and the American College of Obstetricians and

Gynecologists Resource Center. Untuk data ginekologi perhitungan didapatkan dari

kode procedural terkini yang digunakan oleh Resident Review Committee.
mulai 1997 sampai data terbaru yang diterbitkan. . Data nasional

Data
hanya

terdokummentasi sampai dengan tahun 2006 atau 2007 dan dalam kasus ini
dilakukan proyeksi berdasarkan regresi linier. Model data yang tersedia digunakan
untuk bayangan jumlah kasus yag sama di tahun berikutnya. Sebagai perbandingan,
data nasional (berakhir 31 Desember) dibandingkan dengan data residen (30 Juni),

Artinya, data nasional untuk tahun 2008 dibandingkan dengan rekapitulasi residen
tahun lulusan 2009 dan seterusnya.
Sedangkan data dari residen didapatkan dari tindakan sekitar 1.119 dan
1.173 residen (tergantung tahun), nilai median nasional (kasus " bedah" per residen)
dilaporkan mewakili set data tiga poin, satu poin untuk setiap jangka waktu. Oleh
karena itu,penyajian hanya berupa statistik deskriptif dan dibandingkan terhadap
data nasional.
Hasil
Pengalaman residen untuk periode yang berakhir 30 Juni 2001-2003, dan 30
Juni 2007-2009, ditunjukkan pada Tabel 1. Secara keseluruhan, terdapat penurunan
6,9% (dibandingkan dengan rata-rata dasar) pada jumlah persalinan spontan per
residen yang dilaporkan dalam periode 3 tahun setelah pembatasan jam kerja
dibandingkan dengan sebelum pelaksanaannya, walaupun sudah ada kenaikan
7,1% (18 kasus) dalam periode 3 tahun terbaru. Hasilnya adalah penurunan 19
kasus untuk rata-rata 3 tahun (282 dibandingkan dengan 263). Terdapat penurunan
jumlah persalinan pervaginam operatif antara dua periode waktu (17 kasus per
residen, 39,1% penurunan dibandingkan dengan dasar rata-rata). Penurunan
persalinan spontan dan operatif diimbangi oleh kenaikan jumlah seksio sesar per
residen (55 kasus per penduduk, perubahan 33,0%), mengakibatkan penurunan total
tindakan obstetri menjadi hanya 19 kasus per residen (perbedaan 3,8%). Sebagai
hasil dari penurunan persalinan spontan yang dilaporkan residen, tingkat kelahiran
sesar mereka naik 28,2%, sehingga tingkat kelahiran sesar mereka naik 9,5 poin
menjadi total 43,3%.

Statistik kebidanan nasional untuk periode yang dimulai pada tahun 1998
hingga data terbaru diproyeksikan pada tahun 2008 ditunjukan pada table 2. . Angka
kelahiran nasional meningkat selama periode 10 tahun sebesar 9,4%, meskipun
tingkat kelahiran (per 1.000) menurun 4,3%. Prosedur seksio sesar meningkat
menjadi 60,7% selama periode tersebut, menjadi 31,8% pada tahun 2007 dan tingkat
proyeksi 34,0% untuk tahun 2008. Ketika tingkat kelahiran sesar residen
dibandingkan dengan tren dalam data nasional, kenaikan pengalaman residen
sejajar dengan tren nasional dan tren 3 tahun terakhir mengacu pada tren nasional
(3 tahun regresi linear: pengalaman residen 1,52, angka nasional 1,33). Selama
periode 10 tahun, tingkat persalinan pervaginam operatif menurun 55,2% menjadi
7,3% pada tahun 2005, diproyeksikan 5,3% untuk tahun 2008. Penurunan jumlah
persalinan pervaginam operatif yang terlihat selama periode 2007-2009 serupa
dengan data yang ditampilkan pada tingkat nasional (3 tahun regresi linear:
pengalaman residen -0,36, tingkat nasional -0,37). Hal ini berbeda dengan
penurunan catatan rekapitulasi residen pada persalinan pervaginam operatif selama
2001-2003 periode dimana terdapat perbedaan lebih besar dari perbedaan tiga kali
lipat (3-tahun regresi linear: pengalaman residen - 0,95, tingkat nasional- 0,30).

Pengalaman residen di prosedur ginekologi untuk periode yang berakhir 30

Juni 2001-2003, dan 30 Juni 2007-2009, akan ditampilkan dalam Tabel 3. Untuk
lulusan residensi tahun 2009, histerektomi vaginal dan histerektomi perlaparoskopi
dilaporkan secara terpisah, tetapi ini telah digabungkan sebagai histerektomi vaginal
untuk perbandingan. Statistik nasional untuk prosedur ginekologi dari tahun 1998 ke
tersedia terbaru, dengan proyeksi untuk 2008, ditunjukkan pada Tabel 4.

Rata-rata pengalaman dengan histerektomi abdominal tiga tahun dari median

residen menurun 8,3 kasus (9,9%) setelah pembatasan jam kerja, meskipun ada
perbedaan hanya 4,8 kasus antara tahun 2003 dan 2007. Median histerektomi
abdominal mengalami penurunan 14,0% selama tahun 2007-2009 (11 kasus)
dengan proporsi terbesar terjadi antara tahun 2008 dan 2009 (7,9 kasus). Perubahan
ini mirip dengan perubahan nasional untuk histerektomi abdominal selama periode
waktu awal. Tren residen selama periode waktu kedua dan perubahan keseluruhan
antar waktu mencerminkan penurunan yang tidak terlihat pada keseluruhan tingkat
histerektomi abdominal atau tingkat (9,9% penurunan untuk residen dibandingkan
dengan 13,3% penurunan untuk jumlah prosedur dan 21,5% penurunan untuk
frekuensi per 10.000 penduduk perempuan).

Pengalaman

residen

dengan

histerektomi

vaginal

(termasuk

kasus

laparoskopi) relatif tidak berubah, dengan perubahan hanya 3,3 kasus tambahan
(10,5%) untuk 3 tahun pengalaman rata-rata setelah pembatasan jam kerja. Selama
periode dari tahun 2000 hingga 2008, tindakan vagina histerektomi (per 10.000
penduduk perempuan) menurun hingga 22,4%. Prosedur laparoskopi naik selama
periode ini menjadi 44,0%. Dibandingkan dengan data nasional, residen
meningkat lebih cepat dibandingkan

tingkat nasional untuk prosedur ini. Karena

besarnya penurunan kasus operasi perabdominam, semua jenis histerektomi

menunjukkan penurunan 2,9% (3,3 kasus) antara perbandingan periode waktu.
Berbeda dengan pengalaman histerektomi,

pengalaman dengan laparotomi,

laparoskopi, dan histeroskopi semua meningkat setelah pelaksanaan aturan jam

kerja. Rata-rata pengalaman laparotomi hingga tahun 2008 naik rata-rata 54,6 kasus
dalam 2 tahun dibandingkan dengan 41,7 dalam 3 tahun (31,0% meningkat dari
baseline) sebelum perubahan aturan kerja. Prosedur

Histeroskopi menunjukan

peningkatan yang sama, median naik 23 kasus (62,7 dibandingkan dengan 39,7,
meningkat 58,1%) antara dua periode waktu. Peningkatan terbesar ginekologi terjadi
dalam kasus-kasus laparoskopi, di mana rata-rata kasus median residen naik 37,3
kasus (94 dibandingkan dengan 56,7, meningkat 65,9%). Peningkatan pengalaman
laparoskopi melebihi perubahan pada data nasional, yang telah menunjukkan hanya
13,9% selama 10 tahun terakhir.
PEMBAHASAN
Setiap evaluasi pengalaman residen adalah, dibatasi oleh isu-isu pelaporan validitas.
Dimana definisi telah berubah, mereka mengasumsikan bahwa pada residen,
masalah mengurangi atau melebihkan pelaporan umumnya selalu terjadi dari tahun
ke tahun dan dari periode ke periode. Meskipun demikian, sifat ini membuat sulitnya
menarik kesimpulan pada penelitian dan secara ilmiah dipertanyakan. Dan tindakan
tersebut juga dapat menjadi bentuk "berbohong statistic. Akibatnya, yang terbaik
yang dapat harapkan dari sebuah studi seperti ini adalah dijadikan katalis untuk
dapat didiskusikan lebih lanjut.
Secara intuitif, setiap pengurangan jumlah waktu yang tersedia dalam hal pendidikan
bagi residen, mungkin mengakibatkan penurunan pengalaman teknis (operasi). Hal
ini tentunya sangat logis dan perlu menjadi perhatian. Tidak seperti banyak penelitian
di mana ada hipotesis nol, penelitian ini mengggunakan pertanyaan jika-maka.

Inheren adalah asumsi bahwa jika pembatasan jam mengurangi. Pengalaman

residen (P) maka akan ada penurunan
jumlah kasus yang dilakukan oleh mereka (Q), menyatakan logis seolah P maka Q
(P Q). Dengan ini struktur itu cacat logis (menegaskan konsekuen) mengatakan
bahwa jika kita mendapatkan adanya perubahan dalam pengalaman (Q) bahwa itu
adalah karena pembatasan jam (P). Kita bisa, di bawah prinsip logis dari modus
tollens, mengatakan bahwa jika tidak ada perubahan dalam pengalaman ditemukan
(Q)., maka tidak ada pengurangan pengalaman residen yang terjadi karena
pembatasan jam (P). (Yaitu: jika P maka Q, tidak Q karena itu tidak P, ditulis dalam
logis notasi P Q, Q | - P, di mana | - adalah pernyatan logis)
Bila dilihat secara objektif, antara periode waktu 2001-2003 dan 2007-2009 telah
terjadi beberapa perubahan negatif substantif dalam pengalaman kasus residen di
tingkat nasional. Jumlah persalinan pervaginam sedikit menurun antara periode, tapi
beberapa akan berpendapatbahwa besarnya penurunan mungkin saja menurunkan
kemampuan teknis dari residen. Jumlah rata-rata dilakukan sebagai "dokter bedah"
per residen benar-benar meningkat antara dua waktu ini periode. Meskipun
pengalaman dengan sesar meningkat,
Pengalaman

terjadi penurunan dramatis dalam

dengan forceps- dan vakum; perubahan ini tidak didorong oleh

pembatasan jam melainkan merupakan perpanjangan tren nasional yang dimulai

pada tahun 2001-2003. Spekulasi mengenai kurangnya pengalaman residen dalam
hal ini akan berpengaruh terhadap kompetensi klinis berada di luar ruang lingkup
evaluasi ini.
Pengalaman bedah dalam prosedur ginekologi inti (kecuali untuk histerektomi
abdominal) semua menunjukkan peningkatan jumlah rata-rata kasus dilaporkan.
Tidak jelas mengapa perubahan tersebut mungkin terjadi dalam paparan di ruang
operasi yang lebih sedikit, faktor peningkatan efisiensi, prioritas yang lebih besar
diberikan untuk pendidikan residen di atas pelayanan, dan dampak diubahnya
struktur rotasi, atau persepsi yang salah sebelum pelaksanaan jam pembatasan
mungkin berkontribusi.
Secara keseluruhan, data yang diterbitkan pada dampak dari diberlakukannya
pembatasan jam kerja bagaimanapun masih menjadi perdebatan. Data terakhir
menunjukkan bahwa penurunan jam kerja residen dapat mengakibatkan peningkatan
keselamatan pasien, tetapi di sisi lain berakibat pada peningkatan biaya akibat
bertambahnya waktu kerja staff dan berkurangnya tingkat kepuasan kerja fakultas.

Studi-studi lain telah mampu mendokumentasikan perubahan signifikan terhadap

tingkat readmisi rumah sakit dalam 30 hari, kematian, di rumah sakit, lama pasien
rawat inap, atau kinerja residen dalam pemeriksaan. Berbeda dengan temuan dari
penelitian ini, beberapa penelitian telah mendokumentasikan pengurangan nyata
dalam pengalaman di bidang kasus lainnya. Apa yang harus kita pikirkan segera
adalah bahwa baik harapan besar dan ketakutan besar akibat pembatasan jam kerja
untuk residen belumlah berakhir.