CASE-BASED DISCUSSION

Prolaps uteri grade II, Sistokel grade III, Rektokel grade II

Hipertensi tekanan darah terkontrol
DM tipe 2 gula darah terkontrol

PPDS Tahap T3B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
2015
ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien
Nama

: Ny N

No. RM

: 237870

Usia

: 64 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar benjolan di jalan lahir sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh terdapat benjolan keluar dari jalan lahir sejak 6 bulan SMRS. Pada
awalnya benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali ke jalan lahir tetapi kemudian
benjolan menjadi sulit dimasukkan. Benjolan tersebut keluar pada saat melakukan
aktivitas seperti berjalan, berdiri, jongkok, mengedan saat buang air besar dan dapat
dimasukkan ketika berbaring atau tidur.
Pasien merasa tidak ada keluhan dalam berkemih. Berkemih kurang dari 8 kali dalams
ehari. Disuria (-). Nokturia (-). Hesistensi (-). Urgensi (-). Pasien dapat menahan BAK,
keinginan untuk BAK segera (-). Tidak ada rembesan BAK saat melakukan aktifitas
berat atau batuk. Tidak ada keluhan saat defekasi. Defekasi 1x sehari, BAB lunak, tidak
perlu mengedan saat BAB. Pasien dapat menahan BAB dan flatus.
Pada awalnya pasien tidak ingin mengkoreksi keluhannya ini, namun karena pasien akan
menikah, maka pasien memutuskan untuk berobat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+) sudah 23 tahun, tekanan darah terkontrol, pasien mengkonsumsi
Adalat oros. Riwayat DM (+) sejak 17, gula darah terkontrol dengan pola diet. Alergi,
penyakit jantung dan asma disangkal. Tidak ada riwayat batuk lama. Pasien pernah
menjalani operasi batu ginjal 7 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, alergi, penyakit jantung disangkal. Riwayat
prolaps uteri dalam keluarga tidak ada.
Riwayat Menstruasi, Pernikahan, Obstetri dan Sosial
Riwayat Menstruasi : saat ini pasien sudah menopause sejak 15 tahun yang lalu
Riwayat Pernikahan : Pasien menikah 1x, suami pasien sudah meninggal. Pasien
berencana untuk menikah kembali (calon suami usia 67 tahun).
Riwayat Obstetri : P4, semua persalinan normal, berat bayi terbesar 3400 gram
Riwayat Kontrasepsi : tidak pakai
Riwayat Sosial : Pensiunan RSCM, saat ini Ibu Rumah Tangga. Tidak ada riwayat kerja
berat sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Baik, Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Frekuensi napas

: 22 x/ menit

Suhu : 36 o C

Berat badan

: 52 kg

Tinggi Badan : 151 cm

BMI

: 22.8 kg/m2

Status Generalis
Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Jantung

: Bunyi Jantung I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Paru

: Vesikuler, Ronki tidak ada, Wheezing tidak ada

Abdomen

: supel, tidak terdapat massa, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, terdapat edema di kedua tungkai, CRT < 2

Status Ginekologikus
Tes batuk (-). Rest urin 10 cc
I

: vulva dan meatus uretra eksterna normal, tidak terdapat iritasi. Tampak massa

keluar dari vagina sekitar 4 cm ~ prolaps uteri. Labia mayora dan minora normal.
Mukosa anterior vagina licin, tidak ada erosi, tidak kering dan tidak pucat. Portio licin,
flour (-), fluksus (-). Sondase 1 cm.
Io

: mukosa posterior vagina licin, tidak ada erosi, tidak kering dan tidak pucat.

VT

: CUT ukuran kecil kesan atrofi. Tidak teraba massa adneksa. Parametrium lemas.

Nyeri (-). Tonus levator ani : 3

RT

: Ampula tidak kolaps, mukosa anal baik. Tonus sfingter ani : 3

POPQ
Aa

Ba
+3

Gh

C
+4

Pb
5

Ap

TVl
3

Bp
0

7
D

Diagnosis
Prolaps uteri grade II
Sistokel grade III
Rektokel grade II
Hipertensi tekanan darah terkontrol
DM tipe 2 gula darah terkontrol
Tatalaksana
Rencana terapi:

Konservatif : penggunaan pesarium

Operatif : Total vaginal histerektomi dilanjutkan dengan kolporafi anterior dan

posterior

Dilakukan edukasi dan informasi kepada pasien dan keluarg mengenai keadaan penyakit
pasien serta rencana tindakan pada pasien. Diputuskan untuk dilakukan operatif.