Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir

    Diunggah oleh

    Abdul Rahman
    2 tayangan2 halaman
    adffadsfadsfadsfa

    Judul Asli

    formulir

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    adffadsfadsfadsfa

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan2 halaman

    Formulir

    Diunggah oleh

    Abdul Rahman
    adffadsfadsfadsfa

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    No Rujukan 1(

    Formulir Informed Consent

    Saya bersetuju / tidak bersetuju* untuk


    membenarkan peneliti mengambil data dari rekam medis saya sepanjang berobat di Puskesmas
    Kecamatan Grogol Pertamburan bagi tujuan penelitian dilaksanakan.

    Umur:

    ...

    Telp:

    ...

    Alamat: ...
    ...
    ...

    Tanggal ...

    Tanda Tangan,

    *Coret yang tidak perlu

    No Rujukan 2(

    Formulir Penelitian

    Identitas Pasien
    Nama

    : .

    Jenis kelamin

    : L/P

    Umur

    : .

    Pekerjaan

    : .

    Tekanan darah

    : .

    Diagnosis penyakit

    : .

    Obat dan dosis yang diberikan

    : .

    Penyakit-penyakit dahulu

    : .

    Hasil Lab
    1.
    2.
    3.
    4.

    GDS
    GDP
    HbA1C
    Urine Lengkap/Rutin

    : .
    : .
    : .
    : .

    Catatan:

    Tanggal:

    Anda mungkin juga menyukai