RUMAH SAKIT WAWAR

SURABAYA
Nama
No RM
Tanggal lahir
Jenis
kelamin

CHECK LIS KESELAMATAN PASIEN LOKAL ANESTESI

POLI BEDAH UMUM/ POLI UROLOGI/ POLI MATA/ POLI
THT/ .

:
:
:
:

Tgl
Jam

SIGN IN
SEBELUM NAIK MEJA OPERASI/
DENTAL UNIT
Asesmen awal : DOKTER / PERAWAT:
1.Apakah identitas pasien sudah benar )
YA
TIDAK
2.Apakah rencana tindakan sudah benar
?
YA
TIDAK
3.Apakah persetujuan tindakan sudah
dilakukan ?
YA
TIDAK
4.Area tindakan sudah diberi tanda ?
YA
TIDAK
5.Apakah pasien mempunyai riwayat
Allergy ?
YA
TIDAK
6.Apakah pasien mempunyai riwayat
gangguan pernafasan ?
YA
TIDAK
7.Apakah pasien mempunyai riwayat
hypertensi ?
YA
TIDAK

Pemeriksan Fisik Awal

Tgl
Jam

TIME OUT
SEBELUM TINDAKAN
Pastikan perawat dan dokter :
1.Memperkenal diri
SUDAH
BELUM
2.Baca Ulang nama Pasien dan Tindakan Medis
yang akan dilakukan.
SUDAH
BELUM
3.Apakah profelaksis Antibiotik sudah diberikan ?
SUDAH
BELUM
Untuk dokter gigi :
1.Apakah ada hal khusus pada pasien
ini : ..............................
2.Berapa lama perkiraan tindakan
ini : ....................................
Untuk Perawat Gigi :
1.Apakah sudah dipastikah keseterilan
peralatan :
YA
TIDAK
2.Apakah ada masalah dengan peralatan yang di
kwaterkan )
YA
TIDAK
3.Apakah ada hasil radiologi yang diperlukan ?
YA
TIDAK
4.Apakah ada hasil laboratorium yang di
perlukan ?
YA
TIDAK

Tgl
Jam

SIGN OUT
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN
POLI KLINIK
Secara verbal Perawat Memastikan :
o Nama tindakan :
o

Kelengkapan alat :

Jumlah kasa :

Untuk Dokter dan Perawat :

Apakah ada catatan

khusus : ................................................
.......................
Untuk proses Recovery dan Penangan
Perawatan Pasien :
.

Pemeriksan Fisik Paska Tindakan.

RUMAH SAKIT WAWAR

SURABAYA
Keadaan Umum :
Tensi
:
x/ menit
Respirasi
:

Nadi :

NAMA
DOKTER
PERAWAT

Keadaan Umum :
Tensi
:
Nadi :
x/ menit
Respirasi
:
TANDA TANGAN