Penyakit tromboembolik akut

Patofisiologi
Dibandingkan dengan organ dan jaringan, ekstremitas relatif resisten terhadap iskemia (5-6 jam).
Kulit dan tulang relative resisten terhadap efek iskemia dan dapat bertahan menyebabkan
ekstremitas menjadi nyeri dan tidak dapat digunakan. Jaringan saraf adalah komponen yang
paling sensitif terhadap iskemia.
Otot skelet menerima 71% aliran darah ekstremitas bawah saat istirahat dan jumlah yang lebih
besar selama reperfusi hiperemis.
Sindrom Reperfusi
Saat otot skelet iskemik reperfusi, ion intrasel, protein structural, enzim, dan komponen lain
dilepaskan melalui sarkolema yang rusak ke sirkulasi. Hal ini menyebabkan sindrom
myonefropati yang berhubungan dengan ketidakstabilan hemodinamik, asidosis laktat, dan
hyperkalemia. Myoglobin dilepaskan dari sel otot yang rusak ke sirkulasi lalu dieksreksikan
lewat ginjal, menyebabkan urin berwarna gelap (tanpa sel darah merah). Myoglobinuria tetap ada
2-4 hari setelah reperfusi. Gagal ginjal akut dapat terjadi karena adanya myoglobin cast yang
terbentuk di tubulus renal dan memiliki efek toksik langsung ke tubulus. Kreatinin fosfokinase
serum meningkat ( > 10.000 unit) setelah reperfusi. Kontraktilitas miokardium dapat tertekan;
hyperkalemia dapat menyebabkan disritmia yang mengancam nyawa.
Ketika ektremitas bawah mengalami iskemia berat, terjadi disfungsi membrane sel. Pada
keadaan ini, fase reperfusi ditandai dengan terbentuknya edema intersisial dan intrasel. Edema
intersisial terjadi karena kerusakan membran dan gagalnya ATPase yang mengikat membran.
Edema intersisial disebabkan karena meningkatnya permeabilitas membran mikrovaskular
terhadap ion, air, dan protein. Edema ini muncul dalam menit, memberat secara signifikan pada
24 jam berikutnya. Jumlah edema bergantung dari lamanya iskemia, penyakit oklusi yang
menjadi penyebabnya, dan revaskularisasinya. Ketika edema otot terjadi dalam kompartemen
oseofasial, tekanan intersisial meningkat. Sindrom kompartemen akut terjadi ketika tekanan
meningkat melebihi tekanan perfusi kapiler (30 mmHg) dan perfusi jaringan terganggu. Jika
tidak difasiolotmi, sindrom kompartemen ini dapat menyebabkan iskemia jaringan yang
berkepanjangan.
Reperfusi juga dapat menyebabkan kerusakan sel, dipercaya karena disebabkan oleh radikal
bebas yang berasal dari oksigen saat oksigen bertemu dengan jaringan iskemik. Radikal bebas ini
dihasilkan oleh neutrofil lewat NADPH okisdase pada membran plasma dan menyerang ikatan
asam lemak pada membran fosfolipid.
Etiologi
Kardiogenik : atrial fibrilasi, miokard infark, thrombus mural ventrikel, katup jantung prostetik,
endocarditis, tumor intrakardia (myxoma atrium)
Non kardiogenik : penyakit aneurisma, arteri proksimal, embolik paradoks (thrombosis vena
profunda, emboli paru, kelainan jantung : patensi foramen ovale)

Manifestasi Klinis
5 P : pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis
Pain : nyeri tergantung derajat dan lokasi oklusi, sulit dikurangi nyerinya bahkan dengan obat
narkotik
Pallor : ekstremitas dingin, pucat, tampak seperti lilin (oklusi komplit), CRT memanjang dengan
pucat saat elevasi tungkai (oklusi sebagian)
Pulselessness : tidak adanya denyut di distal lokasi oklusi dengan denyut normal di proksimal
lokasi oklusi, denyut normal pada ekstremitas kontralateral
Paresthesia : baal pada kaki atau berkurangnya sensasi dibandingkan kaki kontralateral.
Paralysis : kelemahan atau kekakuan pada kaki.

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi rutin, EKG 12 lead, foto thorax
Bila lokasi emboli masih membingungkan : arteriogram preoperatif
Untuk mendeteksi emboli kardiogenik : transesophageal echocardiography

Terapi
Oklusi emboli
-

Antikoagulan heparin
Pasien atherosclerosis : arteriotomi longitudinal
Normal arteri, tidak ada atherosclerosis : insisi transversal di atas bifurcatio femoralis
Emboli setinggi iliac, distal poplitea : kateter trombektomi retrograde

Oklusi thrombosis
-

Bypass : revaskularisasi aortofemoral, femorofemoral, axillofemoral, iliofemoral

Autogenous vein
Infus langung lewat kateter : trombolitik
Balloon angioplasty

Sindrom kompartemen

Fasciotomi profilaksis : pada pasien yang menjalani revaskulariasi setelah 4-6jam

iskemia
Fasciotomi 4 kompartemen