ANAK LAMPIRAN I-C

: KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PHOTO 3X4 CM

I.

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

BUDI SASTRA HERMAWAN,SE.MM

NIP

197507271995021001

Pangkat dan Golongan Ruang

PENATA Tk.I/IIId

Tempat Lahir/Tanggal Lahir

CUKO ENAU,27 JULI 1975

Jenis Kelamin

PRIA

Agama

ISLAM

Status Perkawinan

KAWIN

Alamat Rumah

9
Keterangan Badan

a.Jalan

RAYA SIMPANG TIGA

b. Kelurahan/Desa

SIMPANG TIGA

c.Kecamatan

KAUR UTARA

d. Kabupaten/Kota

KAUR

e.Propinsi

BENGKULU

a.Tinggi (cm)

170 cm

b. Berat Badan (Kg)

83 Kg

c.Rambut

Ikal
a. Bentuk Muka

10

Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

Oval

d. Warna Kulit

Sawo Matang

e.Ciri-ciri Khas

f. Cacat Tubuh

Musik,Membaca

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

No

TINGKAT

SD

SLTP

SLTA

4
5
6
7
8
9

D1
D.II
D.III/Akade
mi
D.IV
S1

10

S2

11
12
13

S3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi......

2.

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DEKAN/
DIREKTUR/
PROMOTOR

TEMPAT

SDN.Bungin
Tambun I
SLTPN.Padang
Guci
SPK Depkes
Bengkulu

1988

Simpang Tiga

A.Roki

1991

Padang Guci

Basarman

1994

Bengkulu

Dra.Rosdiana

UNIHAZ
Bengkulu
STIE Widya
Jayakarta

Ekonomi

2003

Bengkulu

Ellya Revolina,SE

Manajemen

2007

Jakarta

Wahyono Hadi
Parmono,Ph.D

Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

No

NAMA
KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TANGGA
L/BULAN/TAHUN
S/D

1.

DIKLAT PIM IV

26 April s/d 31 Mei

2010

III.

No

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN TAHUN

SK
2.892/DIKLATPIM
TK.IV/LAN/Badan
Diklat Prov/2010

TEMPAT

Bengkulu

KETERANGAN

285 Jam

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

PANGKAT

1
1

2
Pengatur
Muda

Pengatur

GOL.
RUANG
PENGGAJIAN

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI
POKOK
(Rp)

SURAT KEPUTUSAN

IIa

4
01-02-1995 (00
Th 00 Bln)

5
88.080

PEJABAT
6
Ka.Kanwil
Depkes Bkl

IIa

01-02-1996 (01

117.300

Ka.Kanwil

NOMOR
7
KP.00.02.1.1.2429

KP.00.03.1.1.441

TGL
8
05-051995
30-01-

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR

9
II-2200156365
30-01-1995
-

Muda
3

Pengatur
Muda Tk.I

Th 00 Bln)
IIb

01-10-1998 (03
Th 08 Bln)

IIc
Pengatur

204.800

IId

IIIa

01-10-2004 (09
Th 08 Bln)

IIIb

01-10-2005 (05
Th 08 Bln)

946.500

1.647.700
Penata Muda
Tk.I

8
Penata
9

500/KEP/KP/200
2

Bupati Kaur

Bupati Kaur

Bupati Kaur

01-04-2009 (09
Th 02 Bln)
IIIc

IIId
Penata Tk.I

2.138.200
01-10-2010 (10
Th 08 Bln)

14.07./00017/Kep
/X/1998 T

Bupati R/L
908.100

Penata Muda

BKN

726.400
01-10-2002 (07
Th 08 Bln)

Pengatur
Tk.I

Depkes Bkl

3.260.500

823/192/KK/2004

823.2/038/B.IV/2
005
823/05/BKD/KK/
2009

Bupati Kaur

823/124/BKD/KK
/2010

Bupati Kaur

188.4.45.-563
Tahun 2015

1996
07-121998
14-102002

HB-5803000040
30-09-2002
HG-5807000162
10-08-2004

14-082004

HG-5807000250
16-08-2005

26-092005

HG21704000095
03-02-2009

13-022009

30-092010

01-04-2015 (15
Th 02 Bln)

KP.04.03.12.4275
13-10-1998

HG21704000105
24-08-2010
HG21704000203
11-03-2015

01-042015

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

2
Plt.Kasi Pemerintahan
Kantor Camat Lungkang
Kule

MULAI
DAN
SAMPAI
3
29 Maret
2008 s.d 21
April 2010

Kasubbag.Umum & Kepeg

Sekretariat Kecamatan
Lungkang Kule

29 Maret
2008 s.d 21
April 2010

Kasi Pemerintahan Kantor

Camat Lk.Kule

NO
1
1

JABATAN/PEKERJAAN

GOL
RUANG
PENGGAJIAN
4
IIIa

IV.

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

7
96 Tahun
2008

8
29 Maret
2008

IIIa

Bupati Kaur

96 Tahun
2008

29 Maret
2008

28 Apil 2009

IIIb

Bupati Kaur

821/21/BKD
/KK/2009

28 April
2009

21 April 2010
s.d 18 Januari
2011

IIIb

Bupati Kaur

Kasubbag.Umum dan
Kepegawaian BPBD Kaur

821/21/BKD
/KK/2010

21 April
2010

19 Januari
2011 s.d 28
Juli 2011

IIIc

Kasi PKD,Rujukan dan

Farmasi Dinkes Kaur

57 Tahun
2011

20 Januari
2011

IIIc

Fungsional Kesehatan
Puskesmas Lungkang Kule

28 Juli 2011
s.d 15 Juni
2012

392 Tahun
2011

28 Juli 2011

Kepala Puskesmas Padang

Guci Hilir

16 Juni 2012
s.d Sekarang

439 Tahun
2012

15 Juni 2012

IIIc

TANDA JASA/PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN

6
Bupati Kaur

GAJI
POKOK

Bupati Kaur

Bupati Kaur

Bupati Kaur

NO

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN

1
-

TAHUN
PEROLEHAN

V.
NO
1
-

VI.

NAMA NEGARA/
INSTANSI YANG
MEMBERIKAN
4
-

PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN
3
--

2
-

LAMANYA
4
-

YANG MEMBIAYAI
5
-

KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

No

NAMA

TEMPAT
LAHIR

1
1

2
Susi Handayani

3
Pagar Alam

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

KETERANGAN

PEKERJAA
N

23 April 1975

14 Februari 1998

TANGGAL LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PNS

2. Anak
No

NAMA

TEMPAT
LAHIR

KETERANGA
N

PEKERJAA
N

Muhammad Kamil
Hakimin

Curup

17 Juli 2000

Pelajar

Zahratul Khasanah

Padang Guci

11 Desember 2003

Pelajar

Nasyiatul Aisyiyah

Manna

21 Januari 2008

Pelajar

7
_

3. Bapak dan Ibu Kandung

No

NAMA

TANGGAL
LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGA
N

Busrin

Murlimayati

58 Tahun

Petani

5
Alm.

4. Bapak dan Ibu Mertua

No

NAMA

TANGGAL
LAHIR/UMUR

KETERANGAN

PEKERJAAN

H.Sofyan Ahmad

Alm

Hj.Halimah

Almh

5. Saudara Kandung
No

TANGGAL
LAHIR/UMUR
4
36 Tahun

PEKERJAAN

2
Nini Sasmidawati

JENIS
KELAMIN
3
Perempuan

Peni Kusdamayanti

Perempuan

33 Tahun

Petani

VII.

NAMA

KETERANGAN

PNS

KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S.D TAHUN
4

No

NAMA ORGANISASI

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

TEMPAT

2. Semasa Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S.D TAHUN
4

No

NAMA ORGANISASI

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

TEMPAT

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S.D TAHUN
4

No

NAMA ORGANISASI

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

TEMPAT

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO
NAMA KETERANGAN
1
2
1
2
3. KETERANGAN YANG DIANGGAP
PERLU

SURAT KETERANGAN
3

TANGGAL
5

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
di ambil oleh Pemerintah.
Bintuhan, September 2015
Yang membuat,
(BUDI SASTRA HERMAWAN,SE.MM)
NIP.197507271995021001

ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 APRIL 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: BUDI SASTRA HERMAWAN,SE.MM

NIP

: 197507271995021001

Pangkat/Gol.

: PENATA Tk.I/IIId

Tempat dan Tanggal Lahir

: Cuko Enau,27 Juli 1975

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Raya Simpang Tiga Kelurahan Simpang Tiga RT.02/00 Kecamatan

Kaur Utara Kabupaten Kaur Propinsi Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap,karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri,atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calaon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan republik Indonesia atai Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota Partai Politik.
Demikian pernyataan ini saya buta dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersdia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Bintuhan,

2015

Yang membuat,

(BUDI SASTRA HERMAWAN,SE.MM)

NIP.197507271995021001