KB PDF
KB PDF
SA
I HU
Departemen Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat
Direktorat Bina Kesehatan Ibu
Jakarta, 2009
BAKT
DA
Upaya menuju
Pelayanan KB Berkualitas
Tim Penyusun
Tim Penyusun
Konsultan :
DR. Tris Eryando
Anggota :
1. Besral, SKM, M.Sc
2. Milla Herdayati, SKM, MSi
3. Popy Yuniar, SKM, MM
4. DR. Dewi Susanna
5. Dian Pratiwi, SPd, MKM
Nara Sumber :
1. dr. Sri Hermiyanti, M.Sc
2. Drs. Bahron Arifin, Apt
3. dr. Aragar Putri, RMDM
4. dr. H.L. Lukman, MBA
5. dr. Trisnawati G Loho, MHP
6. Ferinawati, SKM, MPHM
7. dr. J. Prastowo Nugroho, MHA
ii
Kontributor :
1. Wayan Aryawati, SKM, M.Kes
2. dr. Agustina
3. Drg Dewi Satiasari
4. dr. Rr. Endang Noersita D, MPH
5. dr. Ni Made Laksmiwati
6. dr. Tries Anggraini
7. Hasnawati, SKM, M.Kes
8. dr. Bambang Setia Sutrisno
9. dr. Emry Netty, M.Kes
10. dr. Suginarti, MPH
11. dr. Milwiyandia
Editor :
Besral SKM, M.Sc
Popy Yuniar SKM, MM
Ferinawati, SKM, MPHM
Diterbitkan oleh :
Subdit. Bina Keluarga Berencana, Ditjen. Bina Kesehatan Masyarakat, Depkes
Bekerjasama dengan WHO
Cetakan Pertama, Mei 2009
Daftar Isi
Daftar Isi
i
iii
v
viii
ix
x
xi
15
15
16
16
18
18
19
19
20
27
27
28
32
32
32
34
36
38
38
39
39
40
44
45
47
49
i
Kata Pengantar
Kata Pengantar
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa hanya dengan
Rahmat dan izinNya lah pengembangan Sistern Informasi Manajemen Pelayanan
Keluarga Berencana, akhirnya dapat diselesaikan dengan tersusunnya buku
Pedoman Sistern Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan KB. Pedoman ini disusun
melalui proses yang cukup panjang yang dimulai dari pengkajian sistem pencacatan
dan pelaporan yang sudah ada saat ini, mengumpulkan masukan-masukan dari
pengelola program KB di lapangan, kernudian diperkaya sesuai dengan kebutuhan
program, dikembangkanlah sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan KB, yang
diikuti dengan uji coba sclama 3 bulan di 4 Propinsi (DKI-Jakarta, Lampung, Bali dan
Kalteng) . Selanjutnya hasil uji coba di bahas dalam Lokakarya dan menghasilkan
draft Final yang disepakati bersama pihak terkait.
Pedoman Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan KB ini sudah sangat diperlukan
oleh pengelola program pelayanan KB di lapangan, karena selama ini variable
dan sistem yang ada belum dapat dimanfaatkan untuk melakukan intervensi dan
pembinaan terfokus dalam satu wilayah kerja Puskesmas maupun Kabupaten/Kota
karena belum berdasarkan konsep wilayah. Dalam pedoman ini telah mengakomodir
variable yang dibutuhkan dalam upaya peningkatan pelayanan KB berkualitas
termasuk dalam rangka penurunan Angka Kematian Ibu.
Disadari bahwa buku Pedoman ini belum sempurna, oleh karena itu segala
masukan dan saran yang bermanfaat bagi penyempurnaan pedoman ini sangat
diharapkan. Dengan selesainya penyusunan pedoman ini kami ucapkan terimakasih
kepada Tim Konsultan dari Pusat Kajian Biostatistika dan Informatika Kesehatan,
FKM-Ul, DR.Tris Eryando, dkk, juga kepada WHO sebagai pendukung dana serta
seluruh pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan Pedoman ini. Semoga
Pedoman ini bermanfaat bagi semua pengelola program KB di setiap jenjang
administrasi dan mampu meningkatkan kualitas manajemen Pelayanan KB di wilayah
masingmasing, khususnya dan di Indonesia pada umumnya.
Jakarta,
Desember 2008
iii
iii
Kata Sambutan
Sambutan
Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat
Departemen Kesehatan RI
Tersedianya data dan informasi yang akurat, adalah merupakan hal yang sangat
penting dalam proses perencanaan suatu program. Dalam bidang kesehatan, program
KB merupakan salah satu program pokok Puskesmas yang wajib dilaksanakan. Dengan
sistem desentralisasi saat ini, maka peran Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bertanggung
jawab dalam penyelenggaraan program pelayanan KB diwilayah kerjanya.
Mengingat pelaksanaan sistem otonomi daerah saat ini, program KB yang
merupakan salah satu kegiatan pokok Puskesmas, telah ditetapkan indikator cakupan
Peserta KB Aktif (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) sebagai indikator SPM (Standar
Pelayanan Minimal) yang harus dicapai oleh setiap Kabupaten/Kota. Oleh karena itu perlu
penguatan manajemen para pengelola program KB di daerah agar mampu mencapai
target SPM yang telah ditetapkan serta mampu menyediakan data dan informasi yang
akurat bagi para pengambil keputusan untuk menentukan intervensi selanjutnya
berdasarkan konsep wilayah.
Hasil Pelayanan KB
PUS
(Pasangan Usia Subur)
Peserta KB Baru
Peserta KB Aktif
(Current User)
PUS Miskin
PUS dengan 4T
PUS dengan
penyakit Kronis
v
vii
viiivi
Drop Out (DO)
Kegagalan KB
Efek Samping
Komplikasi
Unmet Need
Informed consent
Contraceptive Persentase cakupan peserta KB aktif
Prevalence Rate (CPR) dibandingkan dengan jumlah PUS di suatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Total Fertility Rate/TFR Rata-rata banyaknya anak yang dilahirkan hidup
(Angka Kelahiran Total) oleh seorang wanita sampai akhir masa
reproduksinya
Fasilitas Pelayanan KB
Sederhana
Fasilitas Pelayanan KB
Sempurna
Fasilitas Pelayanan KB
Paripurna
Paska bersalin
Fasilitas Pelayanan KB
Lengkap
vii
ix
Daftar Singkatan
Daftar Singkatan
AKDR
Alokon
BHP
Bides
BKIA
BKKBN
BPS
CU
DPS
Depkes
Dinkes
DO
BPS
Gakin
Hb
ICPD
IUD
KB
KEK
LILA
MKE
MOP
MOW
Polindes
Poskesdes
PUS
Puskesmas
Pustu
PWS
RS
RSU
RT
RW
SDKI
SpOG
Subdit
TBC
TFR
Tabel
Tabel
Tabel
Tabel
Tabel
Tabel
Bagan
1
2
3
4
5
6
1
18
18
27
28
29
29
33
xi
Daftar Lampiran
Daftar Lampiran
49
53
54
56
xii
78
80
82
85
Daftar Lampiran
xiii
Bab I Pendahuluan
Pendahuluan
BAB I
15
Bab I Pendahuluan
tugasnya, maka telah pula dibekali dengan buku-buku Pedoman baik pedoman
dalam upaya memperkuat manajemen pengelola program maupun dalam
meningkatkan kualitas pelayanan KB.
Terakhir pada tahun 2006, telah terbentuk satu unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan program pelayanan KB dalam rangka
meningkatkan dan memantapkan kualitas pelayanan KB kedepan. Dengan semua
upaya yang dilakukan tersebut diatas, menjadi tidak berarti karena ketiadaan
data dan informasi tentang hasil pelayanan yang dilaksanakan. Selama ini sistem
pencacatan dan pelaporan dilaksanakan oleh BKKBN. Semua hasil pelayanan
di laporkan ke BKKBN tanpa ada tembusan ke Dinas Kesehatan. Hal inilah yang
kemudian membuat Depkes merasa berkepentingan menyusun sistem pencatatan
dan pelaporan pelayanan KB dengan menggunakan konsep wilayah setempat,
agar dapat memantau dan mengevaluasi hasil pelaksanaan program KB secara
komprehensif dengan mengacu kepada kepentingan sektor kesehatan terutama
dalam pencapaian indikator SPM yang telah ditetapkan bagi daerah serta
indikator-indikator yang berkontribusi dalam penurunan Angka Kematian Ibu.
Berdasarkan kebutuhan tersebut diatas, maka Departemen Kesehatan
mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan KB dengan
pendekatan konsep wilayah, yang tertuang di dalam buku Panduan ini.
Diharapkan buku panduan ini dapat menjadi acuan bagi pengelola program KB
dalam meningkatkan kualitas manajemen pelayanan KB disemua jenjang.
1.2. Tujuan
16
Bab I Pendahuluan
tingkat penggunaan kontrasepsi pria masih sangat rendah (sterilisasi pria 0,4%
dan kondom 0,9%).
17
BAB II
Indikator Pelayanan KB
2.1
Indikator Pelayanan KB
Guna memenuhi ketersediaan data yang lengkap dan akurat dalam pelayanan program keluarga berencana maka diperlukan sistem pencatatan dan pelaporan dari hasil pelayanan KB mulai dari unit pelayanan terbawah polindes/poskesdes, puskesmas pembantu, puskesmas, klinik swasta, Bidan Praktek Swasta,
Dokter Praktek Swasta, Rumah Sakit pemerintah hingga tingkat manajemen Dinas
Kesehatan kabupaten/kota, Dinas Kesehatan propinsi, serta Depkes pusat.
Berikut ini beberapa indikator pelayanan yang ditetapkan depkes untuk
digunakan dalam menggambarkan kinerja dan kualitas pelayanan KB. Akan tetapi
pemerintah daerah dapat melakukan penambahan indikator sesuai kebutuhannya
Tabel 1. Indikator Pelayanan KB Tingkat Pusat
Indikator Pelayanan KB
Tenaga
18
Ketersediaan alokon
untuk keluarga Miskin
(GAKIN)
Ketersediaan alokon
untuk Non GAKIN
Cakupan Pelayanan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ketersediaan peralatan
pelayanan KB (IUD kit,
implant kit, dll)
Ketersediaan BHP (Bahan
Habis Pakai)
Ketersediaan alokon untuk
keluarga Miskin (GAKIN)
Ketersediaan alokon untuk
Non GAKIN
Cakupan Pelayanan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Persentase Peserta KB
Aktif (CPR)
Persentase Peserta KB Baru
Persentase Komplikasi
Persentase Kegagalan
Persentase Drop Out
Persentase PUS Miskin Ber-KB
Persentase PUS 4T Ber-KB
Persentase PUS dengan atau
menderita penyakit kronis ber-KB
Persentase ibu paska bersalin/
abortus ber KB
a.
b.
x 100%
x 100%
2.4.
x 100%
Interpretasi:
20
Perhitungan:
Persentase peserta KB aktif terhadap total PUS, di suatu wilayah kerja
tertentu.
Jumlah Peserta KB Aktif
Jumlah PUS
x 100%
Bila angka ini rendah atau di bawah target nasional 70%, ini
menunjukkan banyaknya PUS yang tidak menggunakan kontrasepsi
padahal mereka berpotensi untuk hamil. Hal ini berakibat
meningkatnya jumlah kehamilan yang tidak diinginkan/direncanakan,
meningkatnya risiko kehamilan/persalinan, selanjutnya meningkatnya
risiko kesakitan/kematian ibu jika kehamilan terjadi pada kelompok PUS
dengan 4 Terlalu atau PUS dari keluarga miskin atau PUS dengan
penyakit kronis.
c. Persentasi Komplikasi
Definisi Operasional:
Interpretasi:
x 100%
21
Interpretasi:
Target dari indikator ini digunakan adalah agar semua kasus komplikasi
dapat diidentifikasi dan dapat tertangani. Indikator ini digunakan untuk
menilai kualitas pelayanan KB dengan melihat kasus per bulan atau per
tahun dan membandingkannya dengan angka toleransi yang telah
ditetapkan oleh para ahli di masing-masing wilayah.
Bila angka ini tinggi atau diatas angka toleransi (3,5%1), ini
menunjukkan bahwa kualitas pelayanan KB perlu ditingkatkan terutama
terkait dengan ketrampilan petugas. Untuk perbaikan kualitas
pelayanan maka perlu dianalisis kontrasepsi apa saja yang paling
banyak terjadi. Kemudian dipikirkan rencana tindak lanjut untuk
mengeliminir masalah tersebut. Misalnya mungkin diperlukan pelatihan
CTU sebagai refreshing bagi bidan-bidan dan dokter pemberi
pelayanan KB.
Interpretasi:
Apabila angka ini tinggi atau diatas angka toleransi (0,2%2 ), hal ini
menunjukkan kualitas pelayanan KB perlu ditingkatkan terutama
terkait dengan pemberian konseling. Kegagalan kontrasepsi dapat
terjadi karena memang setiap metode kontrasepsi angka efektifitasnya
tidak 100%, berarti ada kemungkinan terjadinya kegagalan
walaupun sangat kecil sekali. Dilain pihak, kegagalan ini dapat pula
1
2
22
x 100%
Depkes RI dan UNFPA. Analisa Situasi dan Bimbingan Teknis Pengelolaan Pelayanan KB. Jakarta: Dirjen Binkesmas, 2005.
Idem.
x 100%
Interpretasi:
Indikator ini digunakan untuk menilai akses keluarga miskin untuk berKB. Untuk menilai akses tersebut maka indikator ini dianalisis dan
disajikan per bulan/ per tahun dan membandingkannya dengan target
masing-masing wilayah.
Bila angka yang diperoleh rendah atau menurun, hal ini dapat
menunjukkan akses keluarga miskin untuk ber-KB rendah. Rendahnya
akses ini dapat disebabkan rendahnya promosi KB, tindak lanjutnya
perlu ditingkatkan upaya promosi terutama untuk kelompok gakin.
23
Perhitungan:
Persentase PUS dengan 4T yang menjadi peserta KB terhadap seluruh
PUS dengan 4T di wilayah kerja tertentu.
Jumlah PUS 4T ber-KB
Jumlah PUS dengan 4T
x 100%
Interpretasi:
Definisi Operasional:
Perhitungan:
Jumlah kasus drop-out
Jumlah peserta KB aktif
x 100%
Interpretasi:
Menurut SDKI 2002-2003, angka DO cukup tinggi yakni 20,7% dimana
sebagian besar penyebabnya adalah karena ingin hamil lagi, mengalami
efek samping, ingin metode yang lebih efektif, dan kurangnya akses.
PUS dengan penyakit kronis adalah PUS yang istrinya menderita salah
satu penyakit kronis berikut: kencing manis, jantung, asma berat,
malaria, TBC, Anemia, KEK (kurang energi kronik)/LILA<23,5 cm, atau
Infeksi menular seksual/Infeksi saluran reproduksi/HIV-AIDS/Hepatitis
B. Untuk HIV-AIDS pelaksanaannya disesuaikan dengan kondisi masingmasing wilayah.
Perhitungan:
Persentase PUS dengan penyakit kronis yang menjadi peserta KB
terhadap seluruh PUS dengan penyakit kronis di wilayah kerja tertentu.
Jumlah PUS sakit kronis ber-KB
Jumlah PUS dengan penyakit kronis
x 100%
Kehamilan atau kelahiran pada PUS yang memiliki salah satu penyakit
kronis memiliki resiko terjadinya kesakitan bahkan kematian ibu. Oleh
karena itu, hamil/bersalin pada PUS yang dengan kondisi tersebut
harus dicegah dengan menggunakan kontrasepsi.
Interpretasi:
x 100%
25
CBR (Crude Birth Rate) = angka kelahiran kasar, angka ini bisa
didapatkan dari kantor BPS setempat (Propinsi atau Kabupaten/Kota).
Interpretasi:
Kembalinya kesuburan sesudah sesudah bersalin sulit diperkirakan.
Sehingga kehamilan dapat terjadi tanpa disadari yang menyebabkan
terjadinya kehamilan yang tidak dinginkan/direncanakan. Maka
penggunaan kontrasepsi sesudah bersalin harus sesegera mungkin.
Oleh karena itu indikator ini menjadi salah satu indikator yang menilai
kinerja pelayanan KB. Indikator ini dianalisis dan disajikan perbulan/
pertahun dan membandingkannya dengan target masing-masing
wilayah. Bila angka ini rendah (tidak mencapai 100%) maka program
pemberian KIP/K pasca persalinan perlu ditingkatkan.
26
Depkes RI, Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak. Jakarta: Depkes RI, 2003
Kode Formulir
Frekuensi
Pendataan PUS
FP.PUS/08
Tahunan
Register Kohort KB
K/KB/08
Harian
BAB III
27
28
Kode Formulir
Frekuensi
Sumber Data
REK P.PUS/08
Tahunan
FP.PUS/08
REK KOHORT.
KB/08
Bulanan
K/KB/08
REK.TS/08
Tahunan
LB.ALOKON/08
Bulanan
Formulir
Kode Formulir
Frekuensi
Sumber Data
REK P.PUS
KAB/08
Tahunan
REK P.PUS/08
REK KOHORT.
KB KAB/08
Bulanan
REK KOHORT.KB/08
REK.TS KAB/08
Tahunan
Rek. TS/08
Bulanan
LB. ALOKON/08
Kode Formulir
Frekuensi
Sumber Data
REK P.PUS
PROP/08
Tahunan
REK KOHORT.
KB PROP/08
Bulanan
REK KOHORT
KB KAB/08
REK.LB ALOKON
PROP/08
Bulanan
Rek. LB ALOKON
KAB/08
29
b. Laporan Pelayanan KB
30
31
BAB IV
4.1
Mekanisme Pelaporan
Sistem Pencatatan dan Pelaporan pelayanan KB ini dikembangkan
berdasarkan konsep wilayah. Ini berarti laporan yang dihasilkan
mencerminkan gambaran proses dan pencapaian hasil kegiatan dalam
suatu wilayah puskesmas, sehingga akan tercakup hasil pelayanan yang
diberikan oleh bidan di desa, bidan/dokter praktek swasta, klinik swasta,
dan rumah sakit. Oleh karena itu semua FPK (Fasilitas Pelayanan KB)
termasuk rumah sakit, bidan dan dokter praktek swasta di wilayah kerja
Pukesmas harus tercakup datanya dalam sistem informasi KB puskesmas.
32
Secara garis besar pencatatan dan pelaporan dapat dilihat pada bagan
berikur ini:
DINKES
PROPINSI
BKKBN
PROPINSI
BUPATI/
WALIKOTA
RS UMUM
DINKES
KAB/KOTA
CAMAT
LT:LP.PUS, Rek TS
LB:LB alokon, REK Yan KB
INSTITUSI KB
KECAMATAN
PUSKESMAS
Pertemuan Bulanan
VERIFIKASI data
BPS &
DPS & RS
PUSTU
BIDES/POLINDES/
POSKESDES
PLKB
Keterangan:
Laporan kerja
Umpan Balik
Tembusan/koordinasi
Penjemputan laporan
RS
INSTITUSI KB
KAB/KOTA
33
4.3.
b.
34
e.
f.
g.
h.
Supaya kegiatan ini dapat berjalan dengan baik, perlu dibentuk sistem
informasi kesehatan daerah melalui SK bupati/walikota, lengkap
dengan usulan pendanaan bagi petugas pengumpul data.
35
BAB V
36
37
BAB VI
6.1.
38
Berdasarkan kondisi yang ada saat ini seperti yang telah diuraikan diatas,
maka Depkes merasa sangat berkepentingan untuk mengembangkan sistem
pencatatan dan pelaporan pelayanan KB yang sesuai dengan kebutuhan indikator
kesehatan, agar dapat mengukur pencapaian indikator Standar Pelayanan
Minimal (SPM) program KB bagi setiap Kabupaten/Kota. Oleh sebab itu hal prinsip
yang dikembangkan dalam sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan KB ini,
adalah menggunakan konsep wilayah yang dikenal dengan istilah Pemantauan
Wilayah Setempat KB (PWS-KB) dan menggunakan sistem kohort. Prinsip-prinsip
ini dilakukan untuk menghindari terjadinya duplikasi data dalam pencatatan dan
pelaporan.
Berdasarkan kebutuhan tersebut diatas, maka disusunlah Buku Pedoman
Pemantauan Wilayah Sepempat KB (PWS-KB) dimana di dalamnya telah termasuk
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan KB yang merupakan sistem yang
diperlukan dalam melakukan pemantauan program disuatu tempat. Diharapkan
buku panduan ini dapat menjadi acuan bagi pengelola program KB dalam
meningkatkan kualitas manajemen pelayanan KB disemua jenjang administrasi.
6.2.
Dalam kaitannya dengan program pelayanan KB, maka pengertian PWSKB adalah: Alat manajemen program KB untuk memantau cakupan pelayanan KB
serta kejadian komplikasi dan kegagalan KB disuatu wilayah secara terus menerus
agar dapat dilakukan tindak lanjut yang cepat dan tepat, khususnya terhadap
wilayah yang cakupannya masih rendah serta kejadian komplikasi dan kegagalan
masih diatas angka toleransi.
Penyajian PWS-KB juga dapat dipakai sebagai alat motivasi dan
komunikasi kepada lintas program dan sektor terkait, khususnya aparat setempat
yang berperan dalam pendataan, penggerakkan sasaran dan pengalokasian dana
agar dapat memahami permasalahan yang dihadapi secara dini, dan berkontribusi
dalam pemecahan masalahnya. Dengan demikian diharapkan cakupan pelayanan
KB dapat menjangkau seluruh sasaran di suatu wilayah kerja dan menjamin
tersedianya pelayanan KB yang berkualitas.
6.3.
Tujuan Umum:
Terpantaunya cakupan dan kualitas pelayanan KB pada setiap fasilitas
pelayanan di wilayah kerja, secara terus menerus.
39
Tujuan Khusus:
1. Memantau cakupan pelayanan KB secara teratur (bulanan) dan terus menerus.
2. Menilai kesenjangan antara target yang ditetapkan dengan hasil
pencapaian
3. Menentukan urutan wilayah prioritas yang akan ditangani secara
intensif berdasarkan besarnya kesenjangan antara target dengan hasil
pencapaian
4. Merencanakan tindak lanjut dengan menggunakan sumber daya yang
tersedia
5. Meningkatkan peran serta aparat setempat dalam penggerakan sasaran
dan mobilisasi sumber daya.
6.4.
Berikut ini akan dijelaskan cara membuat grafik PWS-KB untuk tingkat
puskesmas, yang dilakukan tiap bulan per desa. Langkah-langkah pokok dalam
pembuatan grafik PWS-KB adalah:
1. Pengumpulan data.
40
a. Jumlah PUS
* Perlu dipahami dalam konsep kohort bahwa PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang.
2. Perhitungan Indikator
41
3. Pengolahan data.
Sebagai contoh, untuk membuat grafik PWS Cakupan KB Aktif bulan
Juli 2007, maka data yang diperlukan adalah:
- Cakupan KB aktif kumulatif sampai bulan lalu (Periode Januari
sampai Juni 2007)
- Cakupan KB aktif bulan ini (Absolut Juli 2007)
- Sasaran PUS per desa per tahun 2007 (Proyeksi atau pendataan
tahunan)
Pencapaian cakupan kumulatif KB aktif
per desa (Januari s/d Juli 2007)
Sasaran PUS per desa selama satu tahun
x 100%
42
b.
PWS KB
BULAN: JULI 2007
BARU
Nama
Desa
No.
Jumlah
Penduduk
Sasaran
PUS
Kum sd
Bln lalu
Bln
ini
Kumulatif
ABS
AKTIF
Kum sd
Bln lalu
Bln
ini
Kumulatif
ABS
Desa A
2870
517
200
23
223
43,2
Desa B
2051
369
150
13
163
44,2
Desa C
1510
272
100
13
113
41,6
Desa D
2334
420
120
33
153
36,4
Desa E
2217
399
133
141
35,3
Desa F
2217
399
131
136
34,1
40,8
13199
2376
834
96
929
39,1
CAKUPAN KB AKTIF
Puskesmas........................... Bln JULI 2007
Target Tahunan
70.0
60.0
50.0
Target Bulan Ini
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Desa F
Target
Total
43
6.5.
Di atas
Desa A
Ya
Desa B
Ya
Desa C
Ya
Di bawah
Naik
Tetap
Turun
Baik
Ya
Desa E
Ya
Statut
Desa
Baik
Ya
Ya
yaitu:
Desa D
Desa F
44
Cakupan kumulatif
terhadap target
Ya
Cukup
Cukup
Ya
Kurang
Ya
Kurang
Desa status baik: Adalah desa dengan cakupan diatas target yang
ditetapkan untuk bulan Juli 2007 dan mempunyai kecenderungan
cakupan bulanan yang naik atau tetap dibandingkan bulan lalu. Contoh
desa dalam kategori ini adalah desa A dan desa B. Jika kondisi tersebut
berlanjut, maka desa-desa tersebut akan mencapai target tahunan.
2.
Desa status cukup: Adalah desa dengan cakupan diatas target yang
ditetapkan untuk bulan Juli 2007 dan mempunyai cakupan
bulanan yang menurun dibandingkan bulan lalu. Atau desa yang
mempunyai kecenderungan cakupan bulanan yang naik dibandingkan
bulan lalu namun masih dibawah target bulan Juli 2008. Contoh desa
dalam kategori ini adalah desa C dan desa D.
3.
6.6.
45
2. Pembinaan PWS-KB :
46
Daftar Pustaka
Daftar Pustaka
47
Lampiran
Lampiran
formulir pws kb
dan pedoman pengisian
tingkat puskesmas
49
BAKT
I HU
DA
SA
50
PESERTA BARU
Bln
Lalu
PESERTA KB AKTIF
Bln
Ini
Jml
Kumulatif
8
Bln
Ini
10
Jml
%
11
Kumulatif
12
Bln
Lalu
13
Bln
Ini
14
Jml
15
Kumulatif
Formula Indikator :
% Peserta KB baru = (Jml peserta KB baru / Jml PUS) x 100%
% Kegagalan = (Jml kasus kegagalan KB / Jml peserta KB aktif) x 100%
% Peserta KB aktif (CPR) = (Jml peserta KB aktif / Jml PUS) x 100%
% Komplikasi = (Jml kasus komplikasi / Jml peserta KB aktif) x 100%
TOTAL
DESA
No.
KEGAGALAN
Kab/Kota :
Kab/Kota :
Jumlah
PUS
Propinsi :
17
Bln
Ini
18
Jml
19
Kumulatif
20
Bln
Lalu
21
Bln
Ini
22
Jml
23
Kumulatif
DROP OUT
Bulan/Tahun:
Lembar ke-1
24
Bln
Lalu
25
Bln
Ini
26
Jml
Kumulatif
27
16
Bln
Lalu
KOMPLIKASI
PWS KB TK.PUSKESMAS
Propinsi :
Bln
Lalu
PWS KB/08
Lampiran
28
29
PUS 4T
30
PUS ALKI
(Anemia/ LILA<23,5sm/
Penyakit kronis/IMS)
Formula Indikator :
% PUS Miskin ber-KB = (Jml PUS gakin ber-KB / Jml PUS gakin) x 100%
% PUS 4T ber-KB = (Jml peserta PUS 4T ber-KB / Jml PUS dengan 4T) x 100%
% Penyakit kronis = (Jml PUS sakit kronis ALKI ber-KB / Jml PUS dengan penyakit kronis ALKI) x 100%
TOTAL
DESA
No.
PUS
GAKIN
32
Ini
Lalu
31
Bulan
Bulan
33
Jumlah
Kumulatif
34
%
35
Lalu
Bulan
36
Ini
Bulan
37
Jumlah
Kumulatif
PESERTA KB AKTIF 4T
38
39
Lalu
Bulan
40
Ini
Bulan
41
Jumlah
42
Kumulatif
Lembar ke-2
Lampiran
51
Diisi jumlah pasangan usia subur suatu desa dalam wilayah kerja puskesmas tertentu (diambil dari rekap pendataan PUS, jika tidak ada, dapat dilakukan estimasi 18% dari jumlah penduduk)
Diisi dengan jumlah peserta baru yang mengikuti KB pada bulan ini, jumlah kumulatif dan presentase kumulatifnya (% terhadap PUS)
Diisi dengan jumlah peserta KB baru dan lama yang mengikuti KB pada bulan lalu, bulan ini, jumlah kumulatif dan presentase kumulatifnya (% terhadap PUS)
Diisi jumlah peserta KB lama dengan kegagalan alkon selama bulan laporan pada bulan lalu, bulan ini, jumlah kumulatif dan presentase kumulatifnya(% terhadap KB aktif)
Diisi jumlah peserta KB lama dengan komplikasi pada bulan lalu, bulan ini, jumlah kumulatif dan presentase kumulatifnya (% terhadap KB aktif)
Diisi jumlah peserta KB pada bulanlalu, bulan ini, jumlah kumulatif dan presentase kumulatif yang drop out pada suatu desa dalam wilayah kerja puskesmas
tertentu pada bulan lalu, bulan ini, jumlah kumulatif dan presentase kumulatifnya(% terhadap KB aktif)
Diisi dengan jumlahpeserta KB pada bulan lalu, bulan ini, jumlah kumulatif dan presentase kumulatif yang paska bersalin pada suatu desa dalam wilayah kerja
puskesmas tertentu pada bulan lalu, bulan ini, jumlah kumulatif dan presentase kumulatifnya (% terhadap ibu bersalin, estimasi 1,05 x jumlah penduduk)
Diisi jumlah pasangan usia subur yang termasuk keluarga miskin pada suatu desa dalam wilayah kerja puskesmas tertentu (diambil dari rekap pendataan PUS)
Diisi dengan jumlah Pasangan Usia Subur yang mempunyai 1 atau lebih kriteria 4 T pada suatu desa dalam wilayah kerja puskesmas tertentu (diambil dari
rekap pendataan PUS)
Diisi dengan jumlah Pasangan Usia Subur yang menderita anemia/ Lila < 23 cm/ penyakit kronis pada suatu desa dalam wilayah kerja puskesmas tertentu
(diambil dari rekap pendataan PUS)
Diisi dengan jumlah peserta KB baru dan lama yang termasuk keluarga miskin yang mengikuti KB pada bulan lalu, bulan ini, jumlah kumulatif dan presentase
kumulatifnya (% terhadap PUS Gakin)
Diisi dengan jumlah peserta KB baru dan lama yang mengikuti KB dan mempunyai 1 atau lebih kriteria 4 T pada suatu desa dalam wilayah kerja puskesmas
tertentu pada bulan lalu, bulan ini, jumlah kumulatif dan presentase kumulatifnya (% terhadap PUS 4T)
Diisi dengan jumlah peserta KB baru dan lama yang mengikuti KB dan menderita penyakit kronis pada suatu desa dalam wilayah kerja puskesmas tertentu
pada bulan lalu, bulan ini, jumlah kumulatif dan presentase kumulatifnya (% terhadap PUS Sakit kronis)
Diisi total jumlah PUS, peserta baru, peserta KB aktif, kegagalan, komplikasi, DO, paska persalinan, PUS gakin, PUS 4T, PUS anemia/ Lila<23,5 cm/ penyakit
kronis,KB aktif gakin, KB aktif 4T, KB aktif penyakit kronis di seluruh desa.
Kab/ Kota
Kecamatan
Puskesmas
Bulan/ Tahun
Kolom No
Kolom Desa
Kolom Kegagalan
Kolom Komplikasi
Total
PETUNJUK PENGISIAN
AKTIF G
Propinsi
52
Lampiran
Lampiran
Lampiran
Formulir Pencatatan
dan Pedoman Pengisian
di Tingkat Puskesmas
Formulir Pencatatan dan Pedoman Pengisian
FORM YANG BARU DIKEMBANGKAN TAHUN 2008:
Lampiran 1a. Formulir Pendataan PUS (FP PUS/08)
Lampiran 1b. Register Kohort KB (K/KB/08)
FORM YANG SUDAH ADA SELAMA INI:
Lampiran 1c. Contoh form/ Form Lama : Kartu peserta
KB (K I), kartu status peserta KB (KIV)
Lampiran 1d. Contoh Form/ Form lama :
Register alokon
Lampiran 1e. Contoh Form/ Form Lama :
Kartu pendataan tenaga dan sarana
di fasilitas pelayanan KB
53
54
Suami
Nama PUS
Istri
Metode KB :
Cara Modern : Kondom,Pil, Suntik, IUD, MOP, MOW
Cara Tradisional : Coitus Interuptus, Sistem Kalender, ASI ekslusif (laktasi)
* LlLA Hanya diukur jika ada kecurigaan Kurang Energi Kronik (KEK)
Total
No.
Umur
Istri
Ya
Tdk
PUS Gakin
Jml
Desa
Kab/Kota :
Anak
Jarak
Kelahiran
Propinsi :
Tahun
PUS dengan
4T
PUS dengan
anemia/
lila<23,5 cm/
penyakit kronis/IMS
(ALKI)
Metode KB
Tempat
Pelayanan KB
Lampiran
Lampiran 1 a
Propinsi
Kab/ Kota
Kecamatan
Desa
No
Diisi dengan tanda (centang) jika PUS termasuk keluarga miskin /ya atau strip (-) jika tidak (tanyakan memiliki kartu gakin dan berobat gratis
atau tidak, diidentifikasi)
Istri
Kolom Umur
Kolom Gakin
Diisi usia anak (dalam tahun, bulan) diurutkan mulai dari usia anak yang terkecil, sampai usia anak terbesar (dibatasi hanya untuk 4 anak termuda), jika tidak ada isi ddengan angka 0
Diisi dengan tanda (centang) jika minimal salah satu jarak kelahiran antara anak yang satu dengan yang lainnya < 2 tahun, jika saat ini hamil
yang kedua, maka jarak kelahiran = usia anak terakhir ditambah sisa kehamilan, jika tidak maka diisi dengan strip (-)
Diisi dengan jumlah Pasangan Usia Subur yang mempunyai 1 atau lebih kriteria 4 T(umur < 20, atau > 35 atau jumlah anak > 4, atau jarak
kelahiran < 2 tahun), Jika tidak ada diisi strip (-)
Diisi dengan kode A, jika PUS menderita anemia, L jika PUS menderita Lila<23,5 Cm dan dan K jika PUS menderita penyakit kronis
Diisi dengan metode kontrasepsi yang digunakan baik itu modern (kondom, pil, IUD, MOP, MOW) maupun cara tradisional (Coitus interuptus,
sistem kalender dan pemberian ASI ekslusif (laktasi)
Diisi dengan hasil penjumlahan di setiap kolom tertentu, seperti jumlah PUS, jumlah ibu hamil, jumlah gakin, jumlah PUS dengan 4T, jumlah
PUS dengan Anemia, Lila <23,5cm dan penyakit kronis, PUS dengan salah sat u (anemia, /Lila<23,5Cm/Penyakit kronis) dan jumlah PUS yang
mengikuti KB menurut jenis kontrasepsi.
Usia Anak
Jarak kelahiran
Kolom Metode KB
Tempat pelayanan KB
Total
Jumlah
Kolom Anak
PETUNJUK PENGISIAN
Suami
Kolom Nama
Tahun
AKTIF G
Lampiran 1 a
Lampiran
55
BAKT
I HU
DA
SA
56
Nama Akseptor
Alamat
Formula Indikator :
% Peserta KB baru = (Jml peserta KB baru / Jml PUS) x 100%
% Kegagalan = (Jml kasus kegagalan KB / Jml peserta KB aktif) x 100%
% Peserta KB aktif (CPR) = (Jml peserta KB aktif / Jml PUS) x 100%
% Komplikasi = (Jml kasus komplikasi / Jml peserta KB aktif) x 100%
No. Register
No.
Kab/Kota :
Umur
6
Jml
Anak
7
Gakin
4T
ALKI (Anemia/
Lila <23,5 cm/
Sakit Kronis/IMS)
Puskesmas
Propinsi :
Kecamatan
REGISTER KOHORT KB
Tahun
K/KB/08
10
Pasca
Persalinan
Lembar ke-1
Lampiran
Lampiran 1 b
No.
1
B
2
B
3
B
C
4
B
C
Nama Akseptor
A
9
B
C
10
B
11
B
12
B
Lembar ke-2
Lampiran 1 b
Lampiran
57
Nama
Alamat
Umur
Jumlah Anak
Gakin
Kolom C
No Reg
DEVINISI
LEMBARAN KE DUA
Diisi dengan tanggal persalinan terakhir jika akseptor pasca persalinan. Jika tidak diisi strip (-)
Diisi dengan huruf A jika akseptor menderita Anemia (dilakukan pemeriksaan pada konjungtiva), L jika Lila<23,5 cm, K jika
menderita penyakit kronis (kencing manis, jantung, asma berat,
malaria, TBC), I jika menderita IMS (Infeksi menular seksual). Jika
Tidak diisi strip (-)
Diisi dengan tanda (centang), jika termasuk 4T, jika Tidak maka
diisi strip (-)
Kolom B
Puskesmas
No
Kecamatan
Pasca Persalinan
Kolom A
Kab/ Kota
VARIABEL
4T
KOLOM
Propinsi
DEFINISI
VARIABEL
Tahun
58
Lampiran
Lampiran 1 b
Lampiran
Lampiran 1 c
Contoh Form:
KI/KB/08
KARTU
PEESERTA KB
Segera hubungi petugas jika ada keluhan
Nama Peserta
: ....................................................
Umur
: ....................................................
Tgl. Kembali
Keterangan
: ....................................................
....................................................
.........................
Penanggung Jawab
Tempat Pelayanan KB
(.....................................)
59
Lampiran
Lampiran 1 c
KM KB/08
I. Tempat Pelayanan KB :
1. Nama
: ....................................................
2. No. Kode
: ....................................................
No. Urut
Tahun
: ....................................................
: ....................................................
VII. Alamat
: .....................................................
.....................................................
Laki-laki
Perempuan
VIII.
VI.
Tahun
Suami
Istri
Suami
Bulan
XIII. Sekarang untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk: Periksalah keadaan berikut ini dan mhasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (V) pada kotak yang tersedia
A. 1. Keadaan Umum: 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 2. Tekanan Darah: ........................... mmHg
3. Hamil/Diduga hami: 1) Ya 2) Tidak
5. Berat badan:
Tanggal
Bulan
Tahun
Kg
Ya
Tidak
6. Keadaan Peserta KB saat ini:
Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan
a. Sakit Kuning
salah satu dari cara KB (kecuali IUD/MOP),
b. Pendarahan pervaginaan yang
dilanjutkan ke pertanyaan XIV, bila salah satu
tidak diketahui penyebabnya
jawaban YA rujuk ke dokter.
c. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung Telur
- Tertis
- Radang orchifis/epididimis
d. IMS/HIV/AIDS
7. Sebelum dilakukan pemasanan IUD atau MOW dilakukan pemeriksaan dalam:
a. Posisi Rahim: 1. Retrofleksi 2. Antefleksi
b. Tanda-tanda radang
c. Tumor/keganasan ginekologi
8. Pemeriksaan tambahan
(Khusus untuk calon MOP dan MOW)
a. Tanda-tanda diabetes
b. Kelainan pembekuan darah
Ya
Tidak
Ya
Tidak
B. 1. Alat kontrasepsi yang boleh digunakan: 1. IUD 2. MOW 3. MOP 4. Kondom 5. Implant 6. Suntikan 7. Pil
2. Konseling dengan menggunakan ABPK
XIV. Alat Kontrasepsi yang diberikan:
1. IUD
4. Kondom
7. Pil
2. MOW 5. Implant
8. Obat Vaginal
3. MOP 6. Suntikan
XVI. Tanggal dipesan kembali
60
Tanggal
Bulan
Keterangan:
*) Coret yng tidak perlu/yang tidak boleh diberikan
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar
Tahun
Tanggal
Bulan
Tahun
Tanggal
Bulan
Tahun
XVIII. Pemeriksa
(...............................................................)
Istri
Lampiran
Lampiran 1 c
TANGGAL
DATANG
HAID
TERAKHIR
TANGGAL
BERAT
BADAN
TEKANAN
DARAH
AKIBAT PENGGUNAAN
KONTRASEPSI
EFEK
KOMPLIKASI
SAMPING
5
6
PEMERIKSAAN
TINDAKAN
TGL
DIPESAN
KEMBALI
Calon peserta KB
Suami/Istri
Calon peserta KB
(..................................................)
(.................................................)
(..................................................)
KUNJUNGAN ULANG
61
Lampiran
Lampiran 1 d
Contoh Form:
GAKIN
Propinsi :
Kab/Kota :
Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan/Tahun:
No.
TANGGAL
MUTASI ALOKON
IUD
KONDOM
IMPLANT
SUNTIKAN
PIL
KETERANGAN
...................., ......./..................../200
Pimpinan
62
(............................)
Lampiran
Lampiran 1 d
NON GAKIN
Propinsi :
Kab/Kota :
Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan/Tahun:
No.
TANGGAL
MUTASI ALOKON
IUD
KONDOM
IMPLANT
SUNTIKAN
PIL
KETERANGAN
...................., ......./..................../200
Pimpinan
(............................)
63
64
Kapas Alkohol
Larutan antiseptik
(mis. Yodium,
povidone iodine, Betadin)
Larutan khlorin
Bayclin, Sunclin)
Lidocaine/Xylocaine/ Lignocaine
Benang jahit
10
11
(mis. Kaporit,
MUTASI BHP
1.
TGL
4
Kecamatan :
Kab/Kota :
No.
Puskesmas :
Propinsi :
(............................)
...................., ......./..................../200
Pimpinan
TOTAL PENGELUARAN
B ULAN INI
Bulan/Tahun:
10
KET.
Lampiran
Lampiran 1 d
Lampiran
Lampiran 1 e
NAMA
NAMA KECATAMAN
ALAMAT
STATUS
II TENAGA
:
:
:
:
................................................
................................................
................................................
1)Pemerintah 2)Swasta
JUMLAH
ORANG
JENIS TENAGA
1. SPOG
(SP)
2. Dokter
(D)
3. Bidan
(B)
IUD
2. Implant kit
3. Vasektomi kit
4. Laparoskopi
5. Minilap kit
6. Konseling kit/ABPK
7. Meja ginekologi
8. Ruang Pelayanan KB
9. Tensimeter
10. Stetoskop
11. Sterilisator
12. Timbangan
Catatan:
..................
...................., ......./..................../200
Ka. Fasilitas Yan KB
1. IUD kit
(............................)
65
Lampiran
Lampiran
67
BAKT
I HU
DA
SA
68
TOTAL
4T = 4 Terlalu (Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Banyak anak, dan Terlalu Rapat)
ALKI = Anemia, LILA < 23,5cm, Berpenyakit Kronis, Menderita Infeksi Menular Seksual
No.
PUS
GAKIN
PUS
4T
PUS ALKI
(Anemia/
LILA<23,5 cM/
penyakit kronis/IMS)
Kecamatan :
Kab/Kota :
PUS
TOTAL
Puskesmas :
Akseptor KB
TOTAL
Akseptor KB
GAKIN
Propinsi :
NAMA DESA
REK.P PUS/08
Akseptor KB ALKI
(Anemia/LILA<23,5 Cm/ penyakit
kronis/IMS)
Ka. Puskesmas
...................., ......./..................../200
Mengetahui
Akseptor KB
4T
Bulan/Tahun:
Lampiran
Lampiran 2 a
Diisi jumlah PUS yang berasal dari keluarga miskin di suatu Desa
Diisi jumlah PUS yang wanitanya mengalami salah satu dari gejala berikut: anemia, Lila < 23,5, penyakit kronis, atau IMS
Diisi jumlah Akseptor KB yang berasal dari keluarga miskin di suatu Desa
Diisi jumlah Akseptor KB yang wanitanya mengalami salah satu dari gejala berikut: anemia, Lila < 23,5, penyakit kronis, atau IMS
Kab/ Kota
Kecamatan
Puskesmas
Tahun
No
Nama Desa
PUS TOTAL
PUS GAKIN
PUS 4T
PUS ALKI
AKSEPTOR KB TOTAL
AKSEPTOR KB GAKIN
AKSEPTOR KB 4T
AKSEPTOR KB ALKI
TOTAL
PETUNJUK PENGISIAN
Propinsi
VARIABEL
Lampiran 2 a
Lampiran
69
BAKT
I HU
DA
SA
70
AKTIF*=(Baru+Lama)-(Kegagalan+DO)
TOTAL
Desa
Pil
Suntik
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama
Lama
Baru
Lama
Baru
Baru
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama
Lama
Baru
3
Baru
Kab/Kota
No.
Kecamatan
Propinsi
IUD
7
Implant
8
MOW
9
MOP
10
Kondom
11
TOTAL
12
Efek
Samping
REKAPITULASI KOHORT KB
Puskesmas
Bulan/Tahun :
Lama/Baru
REK.KOHORT.KB/08
14
Kegagalan
15
DO
16
AKTIF*
Total PUS 4T
Komplikasi
13
Total PUS
17
AKTIF*
Gakin
18
AKTIF*
4t
Lampiran
Lampiran 2 a
Diisi jumlah peserta KB baru maupun lama baik gakin, mempunyai 1 atau lebih criteria 4T, menderita penyakit kronis dan paska bersalin, mengalami
komplikasi, kegagalan, DO serta ganti cara per metode KB
Diisi dengan jumlah akseptor sesuai dengan metode kontrasepsinya (Pil, Suntik, IUD, Implat, MOW, MOP, atau kondom), kemudian dijumlahkan
pada kolom TOTAL Baru dan TOTAL Lama
Diisi jumlah peserta yang mengalami komplikasi (baik berat maupun ringan)
Diisi jumlah total peserta baru dan peserta lama (TOTAL Baru + TOTAL Lama di kolom 11) dikurangi dengan kegagalan dan drop out
(kolom 14 + kolom 15)
Diisi dengan jumlah peserta KB aktif (Baru + lama) dikurangi dengan (Kegagalan + Drop out) pada keluarga Miskin
Diisi dengan jumlah peserta KB aktif (Baru + lama) dikurangi dengan (Kegagalan + Drop out) pada keluarga 4T
Kecamatan
Puskesmas
Kolom Variabel
Efek Samping
Komplikasi
Kegagalan
DO
AKTIF*
AKTIF* Gakin
AKTIF* 4T
Total PUS 4T
Total PUS ALKI
Kab/ Kota
Propinsi
Total PUS
DEFINISI
Bulan/ Tahun
VARIABEL
Lampiran 2 a
Lampiran
71
BAKT
I HU
DA
SA
Kab/Kota
(Sumber: QIQ)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
No.
MUTASI ALOKONG
PENERIMAAN
STOK AWAL
GAKIN
Kecamatan :
Puskesmas :
PENGGUNAAN
STOK AWAL
SISA
PENERIMAAN
STOK AWAL
PENERIMAAN
Bulan/Tahun :
PENGGUNAAN
PENGGUNAAN
NON GAKIN
PIL
SUNTIK
IUD
IMPLANT
KONDOM
B. BHP
1
2
3
4
5
No.
A. Alokon
72
Propinsi
LB ALOKON/08
SISA
SISA
Lampiran
Lampiran 2 a
Puskesmas
Kecamatan
Kolom Penerimaan
Kolom Penggunaan
Kolom Sisa
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis BHP yang diterima bulan ini
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis yang dikeluarkan bulan ini
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis BHP sisa akhir bulan ini.
Kolom Penerimaan
Kolom Penggunaan
Kolom Sisa
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis BHP untuk sisa akhir bulan lalu
BHP
PETUNJUK PENGISSIAN
Kolom No
Kab/ Kota
Bulan/ Tahun
Propinsi
VARIABEL
Lampiran 2 a
Lampiran
73
BAKT
I HU
DA
SA
74
MOW
16
15
17
MOP
IUD
No.
18
IMPLANT
Dokter
Pemerintah
19
KIP/k
ABP/K
20
OMK
B
Swasta
STATUS YAN KB
21
IUD
22
MOW
SPOG
7
Bidan
23
MOP
24
IMPLANT
25
KIP/k
ABP/K
26
27
R/R
Perawat
ONKB
Dokter
JUMLAH TENAGA
28
IUD
IUD
29
MOW
10
30
MOP
MOW
31
12
32
KIP/k
ABP/K
IMPLANT
Perawat
IMPLANT
11
MOP
SPOG
33
OMKB
13
KIP/k
ABP/K
Kab/Kota :
Propinsi :
Tahun
:
Nama Puskesma :
Jumlah Fasilitas Pelayanan KB
:
Jumlah Fasilitas Pelayanan KB Melapor :
REK.TS/08
34
RR
14
OMKB
Lampiran
Lampiran 2 a
Kolom 2
Jenis Fasilitas Yan KB
Tahun
Baris jumlah di
bagian bawah
diisi dengan
angka
Kolom 28 s.d
34 (perawat)
Kolom 21
s.d kolom 27
(Bidan)
Jumlah Fasilitas
pelayanan KB Melapor
Kolom 15
s.d kolom 20
(Dokter)
Jumlah Fasilitas
pelayanan KB
Propinsi
PETUNJUK PENGISIAN
Kab/ Kota
Kolom 5 s.d
kolom (Jml
tenaga)
VARIABEL
Kolom 10
s.d kolom 14
(SPOG)
PETUNJUK PENGISIAN
Nama Puskesmas
VARIABEL
Lampiran 2 a
Lampiran
75
Lampiran
Lampiran
Formulir Pelaporan
dan Pedoman Pengisian
Tk. KAB/kota
Formulir Pelaporan dan Pedoman Pengisian
Lampiran 2 b. Laporan Tingkat Kab/ Kota
1.
2.
3.
4.
77
BAKT
I HU
DA
SA
78
TOTAL
NAMA PUSKESMAS
PUS
TOTAL
PUS
GAKIN
PUS
4T
PUS ALKI
(Anemia/
LILA<23,5 cM/
penyakit kronis/IMS)
Akseptor KB
TOTAL
Akseptor KB
GAKIN
4T = 4 Terlalu (Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Banyak anak, dan Terlalu Rapat)
ALKI = Anemia, LILA < 23,5cm, Berpenyakit Kronis, Menderita Infeksi Menular Seksual
No.
Kab/Kota :
Kab/Kota :
Tahun
REK.P PUSKAB/08
Akseptor KB ALKI
(Anemia/LILA<23,5 Cm/ penyakit
kronis/IMS)
Ka. Puskesmas
...................., ......./..................../200
Mengetahui
Akseptor KB
4T
Lampiran
Lampiran 2 b
Diisi jumlah PUS yang berasal dari keluarga miskin di suatu Desa
Diisi jumlah PUS yang wanitanya mengalami salah satu dari gejala berikut: anemia, Lila < 23,5, penyakit kronis, atau IMS
Diisi jumlah Akseptor KB yang berasal dari keluarga miskin di suatu Desa
Diisi jumlah Akseptor KB yang wanitanya mengalami salah satu dari gejala berikut: anemia, Lila < 23,5, penyakit kronis, atau IMS
Kab/ Kota
Kecamatan
Puskesmas
Tahun
No
Nama Desa
PUS TOTAL
PUS GAKIN
PUS 4T
PUS ALKI
AKSEPTOR KB TOTAL
AKSEPTOR KB GAKIN
AKSEPTOR KB 4T
AKSEPTOR KB ALKI
TOTAL
PETUNJUK PENGISIAN
Propinsi
VARIABEL
Lampiran 2 b
Lampiran
79
BAKT
I HU
DA
SA
80
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama
Lama
Baru
Lama
Baru
Baru
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama
Lama
Baru
3
Baru
Lama/Baru
AKTIF*=(Baru+Lama)-(Kegagalan+DO)
TOTAL
Desa
Kab/Kota
No.
Propinsi
Bulan/Tahun :
REK.KOHORKB/08
Pil
Suntik
6
IUD
7
Implant
8
MOW
9
MOP
10
Kondom
11
TOTAL
12
Efek
Samping
14
Kegagalan
15
DO
16
AKTIF*
Total PUS 4T
Komplikasi
13
Total PUS
17
AKTIF*
Gakin
18
AKTIF*
4t
Lampiran
Lampiran 2 b
Diisi jumlah peserta KB baru maupun lama baik gakin, mempunyai 1 atau lebih criteria 4T, menderita penyakit kronis dan paska bersalin, mengalami
komplikasi, kegagalan, DO serta ganti cara per metode KB
Diisi dengan jumlah akseptor sesuai dengan metode kontrasepsinya (Pil, Suntik, IUD, Implat, MOW, MOP, atau kondom), kemudian dijumlahkan
pada kolom TOTAL Baru dan TOTAL Lama
Diisi jumlah peserta yang mengalami komplikasi (baik berat maupun ringan)
Diisi jumlah total peserta baru dan peserta lama (TOTAL Baru + TOTAL Lama di kolom 11) dikurangi dengan kegagalan dan drop out
(kolom 14 + kolom 15)
Diisi dengan jumlah peserta KB aktif (Baru + lama) dikurangi dengan (Kegagalan + Drop out) pada keluarga Miskin
Diisi dengan jumlah peserta KB aktif (Baru + lama) dikurangi dengan (Kegagalan + Drop out) pada keluarga 4T
Kecamatan
Puskesmas
Kolom Variabel
Efek Samping
Komplikasi
Kegagalan
DO
AKTIF*
AKTIF* Gakin
AKTIF* 4T
Total PUS 4T
Total PUS ALKI
Kab/ Kota
Propinsi
Total PUS
DEFINISI
Bulan/ Tahun
VARIABEL
Lampiran 2 b
Lampiran
81
BAKT
I HU
DA
SA
82
PIL
3
JUMLAH
NAMA PUSKESMAS
No.
PIL
3
JUMLAH
NAMA PUSKESMAS
No.
STK
4
STK
4
STOK AWAL
IUD IMP
5
6
STOK AWAL
IUD IMP
5
6
KDM
7
KDM
7
SPT
8
SPT
8
PIL
9
PIL
9
STK
10
STK
10
PENERIMAAN
IUD
IMP
KDM
11
12
13
PENERIMAAN
IUD
IMP
KDM
11
12
13
Bulan/Tahun :
Kab/Kota
:
Propinsi
:
PIL
15
SPT
14
PIL
15
MUTASI ALOKON
SPT
14
MUTASI ALOKON
STK
16
STK
16
PENGGUNAAN
IUD IMP
KDM
17
18
19
PENGGUNAAN
IUD IMP
KDM
17
18
19
SPT
20
SPT
20
PIL
21
PIL
21
STK
22
STK
22
IUD
23
IUD
23
REK LBALOKONKAB/08
SISA
IMP
24
SISA
IMP
24
KDM
25
KDM
25
SPT
26
SPT
26
Lampiran
Lampiran 2 b
SISA
PENGGUNAAN
PENERIMAAN
STOK AWAL
SISA
PENGGUNAAN
PENERIMAAN
STOK AWAL
SISA
PENGGUNAAN
PENERIMAAN
STOK AWAL
MUTASI BHP
PLESTER
GAUZE/BAND
AID
5
SARUNG
TANGAN
STERIL
6
KAPAS
ALKOHOL
7
LARUTAN
ANTISEPTIK
NAMA
PUSKESMAS
No.
B. BHP
LARUTAN
KLORIN
9
SALAT
SUNTIK
SEKALI
PAKAI
10
LIDOKAIN/
XYLOCAIN/
LIGNOCAIN
NAMA
11
12
13
TEMPAT KASA
TEMPAT PEMBUANGAN
BENANGA DAN KASA STERIL
SAMPAH TERKONTAMINASI
JAHIT
BESERTA
(DISPOSIBLE)
ISINYA
14
TEMPAT PEMBUANGAN
SAMPAH TIDAK
TERKONTAMINASI
(DISPOSIBLE)
Lampiran 2 b
Lampiran
83
84
Diisi Kab/ Kota tempat pembuatan laporan
Diisi nama Propinsi tempat pembuatan laporan
Diisi dengan nomor urut
Diisi Nama Puskesmas dalam wilayah kerja kab/kota
Kab/ Kota
Propinsi
Kolom No
Kolom Penerimaan
Kolom Penggunaan
Kolom Sisa
Diisi nama puskesmas yang membuat laporan
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis BHP baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total
pengeluaran bulan ini dan sisa akhir bulan ini.
Puskesmas
BHP
PETUNJUK PENGISIAN
Bulan/ Tahun
VARIABEL
Lampiran
Lampiran 2 b
BAKT
I HU
MOW
16
15
18
IMPLANT
Dokter
Pemerintah
19
KIP/k
ABP/K
20
OMK
B
Swasta
21
IUD
22
MOW
SPOG
6
Dokter
7
Bidan
JUMLAH TENAGA
23
MOP
24
IMPLANT
25
KIP/k
ABP/K
26
ONKB
27
R/R
Perawat
17
MOP
IUD
No.
STATUS YAN KB
28
IUD
IUD
29
MOW
10
30
MOP
MOW
31
32
KIP/K
ABP/K
12
IMPLANT
Perawat
IMPLANT
11
MOP
SPOG
33
OMKB
13
KIP/k
ABP/K
Propinsi :
No. Kode Kab/Kota :
Tahun
:
Nama Kabupaten/Kota :
Jumlah Fasilitas Pelayanan KB
:
Jumlah Fasilitas Pelayanan KB Melapor :
REK.TS/KAB/08
34
RR
14
OMKB
Lampiran 2 b
Lampiran
85
DA
SA
86
Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah fasilitas pelayanan KB di wilayah kerja Puskesmas
yang bersangkutan.
Jumlah Fasilitas
pelayanan KB Melapor
Kolom 2
Jenis Fasilitas Yan KB
Jumlah Fasilitas
pelayanan KB
Baris jumlah di
bagian bawah
diisi dengan
angka
Kolom 21
s.d kolom 27
(Bidan)
Tahun
Kolom 28 s.d
34 (perawat)
Kolom 15
s.d kolom 20
(Dokter)
Propinsi
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 9
s.d kolom 14
(SPOG)
Kolom 5 s.d
kolom 8 (Jml
tenaga)
VARIABEL
PETUNJUK PENGISIAN
Nama Kab/Kota
VARIABEL
Lampiran
Lampiran 2 b
Lampiran
Lampiran
Formulir Pelaporan
dan Pedoman Pengisian
tingkat propinsi
Formulir Pelaporan dan Pedoman Pengisian
Lampiran 2 c. Laporan Tingkat Propinsi
1.
2.
3.
87
BAKT
I HU
DA
SA
88
TOTAL
NAMA PUSKESMAS
PUS
TOTAL
PUS
GAKIN
PUS
4T
PUS ALKI
(Anemia/
LILA<23,5 cM/
penyakit kronis/IMS)
Akseptor KB
TOTAL
Akseptor KB
GAKIN
4T = 4 Terlalu (Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Banyak anak, dan Terlalu Rapat)
ALKI = Anemia, LILA < 23,5cm, Berpenyakit Kronis, Menderita Infeksi Menular Seksual
No.
Propinsi :
Tahun
Akseptor KB ALKI
(Anemia/LILA<23,5 Cm/ penyakit
kronis/IMS)
...................., ......./..................../200
Mengetahui
Akseptor KB
4T
Lampiran
Lampiran 2 c
Diisi jumlah PUS yang berasal dari keluarga miskin di suatu Desa
Diisi jumlah PUS yang wanitanya mengalami salah satu dari gejala berikut: anemia, Lila < 23,5, penyakit kronis, atau IMS
Diisi jumlah Akseptor KB yang berasal dari keluarga miskin di suatu Desa
Diisi jumlah Akseptor KB yang wanitanya mengalami salah satu dari gejala berikut: anemia, Lila < 23,5, penyakit kronis, atau IMS
Propinsi
Kolom No
PUS TOTAL
PUS GAKIN
PUS 4T
PUS ALKI
AKSEPTOR KB TOTAL
AKSEPTOR KB GAKIN
AKSEPTOR KB 4T
AKSEPTOR KB ALKI
Total
PETUNJUK PENGISIAN
Tahun
VARIABEL
Lampiran 2 c
Lampiran
89
BAKT
I HU
DA
SA
90
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama
Lama
Baru
Lama
Baru
Baru
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama
Lama
Baru
3
Baru
Lama/Baru
AKTIF*=(Baru+Lama)-(Kegagalan+DO)
TOTAL
Desa
No.
Propinsi
Bulan/Tahun :
Pil
REK.KOHOR KB.PROP/08
Suntik
6
IUD
7
Implant
8
MOW
9
MOP
10
Kondom
11
TOTAL
12
Efek
Samping
13
:
:
14
Kegagalan
15
DO
16
AKTIF*
Total PUS 4T
Total PUS
Komplikasi
17
AKTIF*
Gakin
18
AKTIF*
4t
Lampiran
Lampiran 2 c
Diisi jumlah peserta KB baru maupun lama baik gakin, mempunyai 1 atau lebih criteria 4T, menderita penyakit kronis dan paska bersalin, mengalami
komplikasi, kegagalan, DO serta ganti cara per metode KB
Diisi dengan jumlah akseptor sesuai dengan metode kontrasepsinya (Pil, Suntik, IUD, Implat, MOW, MOP, atau kondom), kemudian dijumlahkan
pada kolom TOTAL Baru dan TOTAL Lama
Diisi jumlah peserta yang mengalami komplikasi (baik berat maupun ringan)
Diisi jumlah total peserta baru dan peserta lama (TOTAL Baru + TOTAL Lama di kolom 11) dikurangi dengan kegagalan dan drop out
(kolom 14 + kolom 15)
Diisi dengan jumlah peserta KB aktif (Baru + lama) dikurangi dengan (Kegagalan + Drop out) pada keluarga Miskin
Diisi dengan jumlah peserta KB aktif (Baru + lama) dikurangi dengan (Kegagalan + Drop out) pada keluarga 4T
Nsms Kabupaten/Kota
No
Kolom Variabel
Efek Samping
Komplikasi
Kegagalan
DO
AKTIF*
AKTIF* Gakin
AKTIF* 4T
Total PUS 4T
Total PUS ALKI
Kab/ Kota
Propinsi
Total PUS
DEFINISI
Bulan/ Tahun
VARIABEL
Lampiran 2 c
Lampiran
91
BAKT
I HU
DA
SA
92
PIL
3
JUMLAH
NAMA KABUPATEN
No.
PIL
3
JUMLAH
NAMA KABUPATEN
No.
Bulan/Tahun :
Propinsi
:
STK
4
STK
4
STOK AWAL
IUD IMP
5
6
STOK AWAL
IUD IMP
5
6
KDM
7
KDM
7
SPT
8
SPT
8
PIL
9
PIL
9
STK
10
STK
10
PENERIMAAN
IUD
IMP
KDM
11
12
13
PENERIMAAN
IUD
IMP
KDM
11
12
13
PIL
15
SPT
14
PIL
15
MUTASI ALOKON
SPT
14
MUTASI ALOKON
STK
16
STK
16
PENGGUNAAN
IUD IMP
KDM
17
18
19
PENGGUNAAN
IUD IMP
KDM
17
18
19
SPT
20
SPT
20
PIL
21
PIL
21
STK
22
STK
22
IUD
23
IUD
23
SISA
IMP
24
SISA
IMP
24
KDM
25
KDM
25
SPT
26
SPT
26
Lampiran
Lampiran 2 c
Propinsi
Kolom No
Kolom Penerimaan
Kolom Penggunaan
Kolom Sisa
PETUNJUK PENGISIAN
Bulan/ Tahun
VARIABEL
Lampiran 2 c
Lampiran
93