ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA

: Tn. C

NO. REKAM MEDIK

: 026571

RUANG RAWAT

: R. ICU

N
O.

TANGGAL

1.

5 Januari
2015

DIAGNOSA

TUJUAN &
KRITERIA
HASIL
Perubahan
klien akan
nutrisi kurang
mempertahanka
dari kebutuhan n kebutuhan
tubuh
nutrisi yang
berhubungan
adekuat setelah
dengan intake
dilakukan
yang tidak
tindakan
adekuat yang
keperawatan
ditandai
selama 3x24
dengan:
jam dengan
DS:
kriteria Hasil :
DO:
Membuat
Diet
pilihan diet
makanan:
untuk
4x120cc
memenuhi
Terpasang
kebutuhan
nutrisi dalam
NGT no 16
situasi
Residu

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

1. Kaji
1. Tingkat
Jam:15.30 WIT
pengetahuan
pengetahuandipengaruhi 1. Mengkaji
pengetahuan klien
klien tentang
olehkondisi sosial
tentang intake
intake nutrisi
ekonomi klien. Perawat
2. Kaji riwayat
nutrisi
menggunakan
Hasil:
nutrisi termasuk
pendekatan yang sesuai
Anak pasien
makanan yang
dengan kondisi individu
mengatakan ibunya
disukai
klien. Dengan
selalu makan3. Diskusikan
mengetahui tingkat
makanan yang sehat.
yang disukai
pengetahuan tersebut,
klien dan
perawat dapat lebih
Jam: 15.45 WIT
masukan dalam
terarah dalam
2. Mengkaji riwayat
diet murni.
memberikan pendidikan
nutrisi termasuk
4. Observasi dan
yang sesuai dengan
makanan yang
catat masukan
pengetahuan klien secara
disukai
makanan
efesien dab efektif.
Hasil:
pasien.
2. Peran perawat dalam
Anak pasien
Observasi dan
mengawasi masukan
mengatakan ibunya
catat kejadian
kalori atau kualitas

EVALUASI

DS:
DO:
Diet makanan:
4x120cc
Terpasang NGT no
16
Residu tidak ada
Turgor kulit elastis
Konjungtiva
anemis
A:
Masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi:
1. Kaji pengetahuan
klien tentang
intake nutrisi

tidak ada
Turgor kulit
elastis
Konjungtiv
a anemis.

individu,men
unjukkan
peningkatan
BB.

mual atau
muntah dan
gejala lain yang
berhubungan.
5. Monitor
perkembangan
berat badan.

kekurangan konsumsi
makanan.
3. Dapat meningkatkan
masukan, meningkatkan
rasa berpartisipasi atau
kontrol.
4. gejalaGI dapat
menunjukkan efek
anemia (hipoksia) pada
organ.
5. Penimbangan berat
badan dilakuakan
sebagai evaluasi
terhadap intervensi yang
di berikan.

tidak pilih-pilh
makanan.

2. Kaji riwayat nutrisi

termasuk makanan
yang disukai
Jam: 16.00 WIT
3. Diskusikan yang
3. Mendiskusikan yang
disukai klien dan
disukai klien dan
masukan dalam
masukan dalam diet
diet murni.
murni.
4. Observasi dan
Hasil:
catat masukan
Anak pasien
makanan pasien.
mengatakan ibunya
Observasi dan
suka makanan yang
catat kejadian mual
manis.
atau muntah dan
gejala lain yang
Jam: 16.10 WIT
berhubungan.
4. Mengbservasi dan
5. Monitor
catat masukan
perkembangan
makanan pasien.
berat badan.
mengObservasi dan
catat kejadian mual
atau muntah dan
gejala lain yang
berhubungan.
Hasil:
Sonde 4x120 xx=
480cc
Tidak ada muntah
Tida ada residu
Jam: 19.00 WIT
5. Memonitor

2.

5 Januari
2015

perkembangan berat
badan.
Hasil:
Tidak dapat
diobservasi.
resiko tinggi
Kondisi
1. Kaji faktor
1. Kehilangan natrium
Jam: 14.20 WIT
DS:
1. mengkaji faktor
gangguan
hiponatremi dan
penyebab dari
yang mengakibatkan
DO:
penyebab dari
elektrolit
hipokalemi
situasi atau
defletional hyponatremia
Pasien masih
situasi
atau
keadaan
(hiponatremi,
dapat teratasi
keadaan
dapat disebabkan oleh
mengalami
individu dan faktorhipokalemi)
setelah
individu dan
mekanisme ginjal dan
penurunan
faktor yang dapat
b/d diuresis
dilakukan
faktor-faktor
nonginjal. Kehilangn
kesadaran.
menurunkan
osmotik yang
tindakan
yang dapat
garam melalui nonginjal
Gcs: E2 M2 V2
osmolalitas serum.
ditandai
keperawatan
menurunkan
terjadi pada kehilangan
A:
hasil:
dengan:
selama 3x24
osmolalitas
volume cairan seperti
Masalah belum tertasi
pasien tampak
DS:
jam
serum.
pada muntah, diare, atau
P:
banyak berkeringat.
DO:
Dengan kriteria 2. Monitor
diaforesis yang
lanjutkan intervensi:
temperatur
dan
Hasil
:
berlebihan.
Pasien
1. Kaji faktor
Jam: 14.30 WIT
pengaturan
suhu
2.
Panas
merupakan
refleks

Klien
tidak
mengalami
penyebab dari
2. Memonitor
lingkungan.
dari hipotalamus.
penurunan
gelisah, klien
situasi atau
temperatur dan
3.
Bantu
pasien
Peningkatan
kebutuhan
kesadaran.
tidak
keadaan individu
pengaturan suhu
untuk
metabolisme
dan
Gcs: E2 M2
mengeluh
dan faktor-faktor
lingkungan.
membatasi
oksigen
akan
menunjang
nyeri
kepal,
V2
yang dapat
Hasil:
muntah dan
peningkatan TIK/ICP
0
mual dan
Hasil
menurunkan
SB: 37,5 C
batuk.
Anjurkan
(Intracranial
Pressure).
muntah,
osmolalitas serum.
elektrolit:
pasien
untuk
3.
Aktivitas
ini
dapat
2. Monitor
GCS : 4, 5,
Natrium:
Jam: 15.00 WIT
mengeluarkan
meningkatkan tekanan
temperatur dan
6.
134
3. membantu pasien
napas
apbila
intrkarnial
dan
Kalium: 4,0 TTV dalam
pengaturan suhu
untuk membatasi
bergerak
atau
intraabdominal.
Clorida:
lingkungan.
batas normal.
muntah dan batuk.
berbalik
di
Mengeluarkan
nafas
103
3.
Bantu pasien untuk
Klien tidak
mengAnjurkan
tempat
tidur.
sewaktu
bergerak
atau
membatasi muntah
pasien untuk
mengalami

defisit
neurologis.

4. Pertahankan
kepala/leher
pada posisi
yang netral,
usahakan
dengan sedikit
bantal. Hindari
penggunaan
bantal yang
tinggi pada
kepala.
5. Bantu pasien
jika batuk atau
muntah.
6. Observasi
tingkat
kesadaran
dengan GCS.
7. berikan oksigen
sesuai indikasi
8. Berikan cairan
intrvena jenis
NaCL
9. Berikan obat
deuretik
osmotic
contohnya :
mannitol,
10. Monitor tandatanda vital tiap

4.

5.

6.

7.

mengubah posisi dapat

mengeluarkan napas
melindungi diri dari efek
apabila bergerak
valsava.
atau berbalik di
Perubahan kepala pada
tempat tidur.
satu sisi dapat
Hasil:
Melakukan suction.
menimbulakan
penekanan pada vena
Jam: 15.10 WIT
jugularis dan
menghambat aliran darah 4. mempertahankan
kepala/leher pada
otak sehingga dapat
posisi yang netral,
meningkatkan tekanan
usahakan dengan
intrakarnial.
sedikit bantal.
Aktivitas ini dapat
Hindari penggunaan
meningkatkan
bantal yang tinggi
intratoraks atau tekanan
pada kepala.
dalam toraks dan
Hasil:
tekanan pada abdomen
Posisi head up 300
dimana aktivitas ini
dapat meningkatkan
Jam: 15.20 WIT
tekanan TIK.
5. Membantu pasien
Perubahan kesadaran
jika batuk atau
menunjukkan
muntah.
peningkatan TIK dan
Hasil:
berguna menentukan
Pasien tak tampak
lokasi dan
muntah.
perkembangan penyakit.
Mengurangi hipoksemia,
Jam: 16.00 WIT
dimana dapat
6. mengObservasi
meningkatkan
tingkat kesadaran
vasodilatasi cerebral dan
dengan GCS.

4.

5.
6.

7.
8.

9.

dan batuk.
Anjurkan pasien
untuk
mengeluarkan
napas apbila
bergerak atau
berbalik di tempat
tidur.
Pertahankan
kepala/leher pada
posisi yang netral,
usahakan dengan
sedikit bantal.
Hindari
penggunaan bantal
yang tinggi pada
kepala.
Bantu pasien jika
batuk atau muntah.
Observasi tingkat
kesadaran dengan
GCS.
berikan oksigen
sesuai indikasi
Berikan cairan
intrvena jenis
NaCL
Berikan obat
deuretik osmotic
contohnya :

4 jam.

volume darah dan

Hasil:
mannitol,
Kesadaran
10. Monitor tandamenaikkan TIK.
8. Pemenuhan natrium
somnolent
tanda vital tiap 4
Gcs: E2 M2 V2
secara intravena akan
jam.
Jam: 20.00 WIT
meningkatkan kadar
7.
memberikan oksigen
natrium ke sirkulasi otak
sesuai indikasi
9. Diuretik mungkin
hasil:
digunakan pada fase akut
terpasang oksigen
untuk mengalirkan air
3L/menit
dari brain cells dan
mengurangi edema
jam: 20.20 WIT
cerebral dan TIK.
8. memBerikan cairan
10. Adanya perubahan TTV
intrvena jenis NaCL
secara cepat dapat
hasil:
menjadi pencetus aritmia
pasien terpasang
pada klien hipokalemi.
cairan infus Nacl
60cc/jam
Jam: 21.00 WIT
9. memBerikan obat
deuretik
osmotic:mannitol
hasil:
manitol sudah
diberikan, habis
dalam 1 jam
Jam: 21.00 WIT
10. Memonitor tandatanda vital tiap 4

jam.
Hasil:
TD: 112/78 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 28x/menit