FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. PENGKAJIAN
1.1 Data Umum
1.5.1
Nama Kepala Keluarga (KK) :..
1.5.2
Alamat
:..
..

1.5.3
Pekerjaan KK
:..
1.5.4
Pendidikan KK
:..
1.5.5
Komposisi Keluarga
:..
No

Nama Jk

Hub
dg KK

Umur

Pendid
ikan

Imunisasi
BCG Polio

DPT

1234 123

1.5.6

Genogram:

1.5.7
1.5.8
1.5.9
1.5.10

Type Kalurga
Suku
Agama
Status Social

1.5.11

Hept

Camp
k

1 2 3

:......
:..
:.
:Pendapatan kelaurga Rp. 500.000/bulan atau lebih
Dirasakan cukup
:..
Aktivitas dan Rekreasi
:..

1.2 Riwayat Tahap Perkembangan

1.2.1
Tahap perkembangan keluarga saat ini
:...
.
.
1.2.2
Tahap keluarga yang belum terpenuhi:

..
1.2.3

Riwayat Kesehatan Keluarga

:..

1.2.4
Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya:.

1.3 Keadaan Lingkungan

1.5.1 Karakteristik Rumah:
1.3.1.1
Luas rumah
:..M3
1.3.1.2
Panjang rumah
:..M
1.3.1.3
Jumlah kamar tidur :..Buah
1.3.1.4
Musholla
: Ada
Tidak
1.3.1.5
Ruang Tamu
: Ada
Tidak
1.3.1.6
Ruang dapur
: Ada
Tidak
1.3.1.7
WC dan Kamar mandi: Ada
Tidak
1.3.1.8
Tipe Bangunan
: .
1.3.1.9
Ventilasi
: Ada
Tidak
1.3.1.10
Kebersihan ruangan :..
1.3.1.11
Sumber air
:..
1.3.1.12
Denah ruangan
:

1.5.2

Karakteristik Komunitas
:..

1.5.3 Interaksi dengan Komunitas :......

1.5.4 Sistem pendukung keluarga :..

1.4 Struktur Keluarga

1.5.1
Pola Komunikasi Keluarga :..

1.5.2

Struktur Peran
:..

1.5.3
Norma Keluarga
:..

1.5 Fungsi Keluarga

1.5.1 Fungsi Afektif
:..

1.5.2 Fungsi Sosial

:..

1.5.3 Fungsi Keperawatan Kesehatan:

1.5.4 Fungsi Reproduksi :..

1.5.5 Fungsi Ekonomi

:..

1.6 Stress Dan Koping Keluarga

1.5.1 Stressor yang dimiliki jangka penjang dan jangka pendek :..

1.5.2 Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :..

1.5.3 Strategi koping yang dilakukan:

...

1.5.4 Strategi adaptasi yang disfungsi:...

1.7 Pemeriksaan fisik:

Sasaran terutama pada yang mempunyai masalah kesehatan (sakit) dengan Metode
Head to toe
1.8 Harapan Keluarga

2. DIANGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

2.1. Analisis Data

No

Data (Sign-Symtom)
Data Subjektif

Masalah (P)

Penyebab (E)

Nanda

5 Tugas Keluarga

Data Obyektif:
2.2. Prioritas diangnosa Keperawatan
Ditentukan Berdasarkan Skoring masalah
Prioritas

Diangnosa Keperawatan

Skor

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No.
Dx

Tujuan

Kriteria

Umum:

Standar
Pengetahuan:
Sikap:

Khusus
Psokomotor
4. IMPLEMENTASI
Tangga dan
Waktu

No.Dx

Implementasi

No.Dx

Evaluasi

5. EVALUASI
Tangga dan
Waktu

S:
O:
A:
P:

Intervensi

Keterangan:
1. Genogram:
: Perempuan

: garis menikah

: Laki-laki

: Garis keturunan

: Meninggal

: Cerai

:Anak Angkat

: Berpisah

: PAsien

: tinggal satu Rumah

: Aborsi

: Kembar

2. Diagnosa Keperawatan
P : Nanda
E : 5 tugas Keluarga
1. Mengenal masalah
2. Mengambil Keputusan dalam melaksanakan tindakan yang tepat
3. Merawat anggota keluarga yang sakit
4. Memodifikasi lingkungan (menciptakan dan mempertahankan suasana rumah
yang sehat)
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada dimasyarakat
3. Skala penentuan Prioritas asuhan keperawatan Kelaurga (Bailon dan Maglaya 1978):
NO
1

KRITERIA
SIFAT MASALAH
SKALA :
AKTUAL (TIDAK/KURANG SEHAT)
RISIKO (ANCAMAN)
KEADAAN SEJAHTERA

SKOR

BOBOT
1

3
2
1

KEMUNGK. MAS DAPAT DIUBAH :

MUDAH
SEBAGIAN
TIDAK DAPAT
POTENSI MAS. U/ DICEGAH
TINGGI
CUKUP
RENDAH
MENONJOLNYA MASALAH
MASALAH DIRASAKAN DAN HARUS
SEGERA DITANGANI (BERAT)
ADA MASALAH TAPI TAK perlu SEGERA
ditangani
MASALAH TAK DIRASAKAN

2
2
1
0
3
2
1

1
2
1
0

Skoring:
a. Tentukan skore untuk setiap criteria
b. Skore dibagi dengan makna tertinggi dan kalikan dengan bobot:
Skore
X Bobot
Angka tertinggi
c. Jumlahkan skore untuk semua criteria
PENENTUAN PRIORITAS SESUAI DENGAN SKALA :
1.
2.

3.

KRITERIA PERTAMA, PRIORITAS UTAMA PADA : TIDAK/ KURANG SEHAT

KARENA PERLU TINDAKAN SEGERA
KRITERIA KEDUA, MENGACU PD :
a. PENGET DAN TEHNOLOGI U/ MENGATASI MAS KLG
b. SUMBER DAYA KLG FISIK , KEUANGAN, TENAGA
c. SUMEBR DAYA PERAWAT, : KAP (PENGET, AFEKTIF DAN PSIKOMOTOR)
d. SUMBER DAYA LINGK. : FASILITAS, ORGANISASI, DAN DUKUNGAN
KRITERIA KETIGA
A. KEPELIKAN MASALAH
B. LAMANYA MASALAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN JANGKA WAKTU
C. TINDAKAN YG SEDANG DIJALANKAN

D. KELOMPOK YG HIGH RISK ATAU KELOMPOK YANG SANGAT PEKA

MENAMBAH POTENSI UNTUK MENCEGAH MASALAHPEKA
4.
KRITERIA KEEMPAT
MENONJOLNYA MASALAH PERAWAT PERLU MENILAI PERSEPSI ATAU
BAGAIMANA KELUARGA MELIHAT MASALAH KESEHATAN TERSEBUT.
5.

Format pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
UMUR
1. Penampilan umum
Kesadaran
Cara berpekaian
Kebersihan personal
Postur dan cara berjalan
Bentuk dan ukuran tubuh (TB, BB)
Tanda tanda vital

Nama Anggota Keluarga

Tn.
Ny. An. By.

TD:

TD:

TD:

N:
S:
RR

TD
:
N:
S:
RR

N:
S:
RR

I:
A:
P:
P

I:
A:
P:
P

I:
A:
P:
P

I:
A:
P:
P

N:
S:
RR

2. Status mental dan cara berbicara

Status Emosi
Orientasi
Proses berpikir
Gaya bicara
PEMERIKSAAN KULIT
Kuku
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk dan sensori
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada (pernapasan)
Dada (Cardiovaskuler)
PERUT

GENETALIS DAN ANUS

EKSTREMITAS
Ekstremitas atas dan bawah