Closed head injury dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial

Dipandang dari sudut waktu dan berat ringannya cedera otak yang terjadi, proses cedera otak
dibagi:
1. Proses primer. Ini adalah kerusakan otak tahap pertama yang diakibatkan oleh
benturan/proses mekanik yang membentur kepala. Derajat kerusakan tergantung pada
kuatnya benturan dan arahnya, kondisi kepala yang bergerak/diam, percepatan dan
perlambatan gerak kepala. Proses primer mengakibatkan fraktur tengkorak, perdarahan
segera dalam rongga tengkorak/otak, robekan dan regangan serabut saraf dan kematian
langsung neuron pada daerah yang terkena.
2. Proses sekunder. Merupakan tahap lanjutan dari kerusakan otak primer dan timbul
karena kerusakan primer membuka jalan untuk kerusakan berantai karena berubahnya
struktur anatomi maupun fungsional dari otak misalnya meluasnya perdarahan, edema otak,
kerusakan neuron berlanjut, iskemia fokal/global otak, kejang, hipertermi. Insult sekunder
pada otak berakhir dengan kerusakan otak iskemik.
5. Tujuan manajemen keperawatan pasien dengan cedera kepala
Tujuan dari manajemen keperawatan pada pasien dengan cedera kepala adalah untuk
mempertahankan perfusi serebral dan mencegah iskemia serebral sekunder. Otak sangat
sensitif terhadap kebutuhan oksigen dan glukosa, maka perbaikan fungsi jaringan serebral
sangat diperlukan. Untuk menjaga kestabilan oksigen dan glukosa, yang perlu diperhatikan
adalah tekanan intrakranial (mengontrol aliran darah serebral dan edema serebri). Oleh
karena itu pengendalian klinis dan penanggulannya sangat penting. Adanya jarak walaupun
singkat antara proses primer dan sekunder harus digunakan sebaik mungkin, waktu tersebut
dinamakan jendela terapi.
Intervensi yang dilakukan:
1. Pertahankan atau kurangi tekanan intrakranial
- Pertahankan ICP <20mmHg untuk improves outcome
- Elevasi kepala bed 30 derajat, dengan kepala dan dada pada satu bidang, jangan posisi fleksi
atau leterofleksi, supaya pembuluh vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena
otak menjadi lancar.s
- Removing or loosening rigid cervical collars may decrease ICP
- Pertahankan normothermia may prevent ICP increases
- Do not induce hyperventilationto decrease ICP
2. Pertahankan tekanan perfusi serebral yang adekuat/meningkatkan CPP

- Perthankan CPP antara 50-70 untuk mengoptimalisasi perfusi serebral

- Elevasi kepala bed 0-30 derahat may maintain adequate CPP or increase CPP

3. Monitoring modalities
- Monitoring ICP, CPP, dan brain tissue oxygen sebagai acuan intervensi yang diberikan
selanjutnya. Bila GCS <8 pasang alat monitor tekanan intrakranial
4. Nutrisi adekuat
- Inisiasi nutrisi yang adekuat selama 72 jam setelah injury dapat meningkatkan outcome
pasien
- Berikan makanan melalui intragastric dapat meningkatkan tolerance
5. Pencegahan kejang
- Pemeriksaan EEG untuk mengidentifikasi pasien dengan resiko kejang
- Kolaborasi pemberian obat antiepileptic untuk menurunkan insidensi kejang posttraumatic
6. Penatalaksanaan cairan. Pada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah
bertambahnya edema serebri dengan jumlah cairan 1500-2000 ml/hari diberikan perenteral,
sebaiknya dengan cairan koloid seperti hydroxyethyl starch, pada awalnya dapat dipakai
cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau ringer laktat, jangan diberikan cairan yang
mengandung glukosa oleh karena terjadi keadaan hiperglikemia menambah edema serebri.
Keseimbangan cairan tercapai bila tekanan darah stabil normal, yang akan takikardia kembali
normal dan volume urin normal >30 ml/jam. Setelah 3-4 hari dapat dimulai makanan peroral
melalui pipa nasogastrik. Pada keadaan tertentu dimana terjadi gangguan keseimbangan
cairan eletrolit, pemasukan cairan harus disesuaikan, misalnya pada pemberian obat diuretik,
diabetes insipidus, syndrome of inappropriate anti diuretic hormon (SIADH). Dalam keadaan
ini perlu dipantau kadar eletrolit, gula darah, ureum, kreatinin dan osmolalitas darah.
6. Tujuan manajemen keperawatan pada pasien dengan peningkatan tekanan
intrakranial:
Peninggian TIK terjadi akibat edema serebri, vasodilatasi, hematom intrakranial atau
hidrosefalus. Untuk mengukur turun naiknya TIK sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK yang
normal adalah berkisar 0-15 mmHg, diatas 20 mmHg sudah harus diturunkan dengan urutan
sebagai berikut: 1. Hiperventilasi Setelah resusitas ABC, dilakukan hiperventilasi dengan
ventilasi yang terkontrol, dengan sasaran tekanan CO2 (pCO2) 27-30 mmHg dimana terjadi
vasokontriksi yang diikuti berkurangnya aliran darah serebral. Hiperventilasi dengan pCO2
sekitar 30 mmHg dipertahankan selama 48-72 jam, lalu dicoba dilepas dgnmengurangi
hiperventilasi, bila TIK naik lagi hiperventilasi diteruskan lagi selama 24-48 jam. Bila TIK

tidak menurun dengan hiperventilasi periksa gas darah dan lakukan CT scan ulang untuk
menyingkirkan hematom
2. Drainase Tindakan ini dilakukan bil ahiperventilasi tidak berhasil. Untuk jangka pendek
dilakukan drainase ventrikular, sedangkan untuk jangka panjang dipasang ventrikulo
peritoneal shunt, misalnya bila terjadi hidrosefalus
3. Terapi diuretik o Diuretik osmotik (manitol 20%) Cairan ini menurunkan TIK dengan
menarik air dari jaringan otak normal melalui sawar otak yang masih utuh kedalam ruang
intravaskuler. Bila tidak terjadi diuresis pemberiannya harus dihentikan. Cara pemberiannya :
Bolus 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit dilanjutkan 0,25-0,5 gram/kgBB, setiap 6 jam
selama 24-48 jam. Monitor osmolalitas tidak melebihi 310 mOSm o Loop diuretik
(Furosemid) Frosemid dapat menurunkan TIK melalui efek menghambat pembentukan cairan
cerebrospinal dan menarik cairan interstitial pada edema sebri. Pemberiannya bersamaan
manitol mempunyai efek sinergik dan memperpanjang efek osmotik serum oleh manitol.
Dosis 40 mg/hari/IV
4. Terapi barbiturat (Fenobarbital) Terapi ini diberikan pada kasus-ksus yang tidak responsif
terhadap semua jenis terapi yang tersebut diatas. Cara pemberiannya: Bolus 10 mg/kgBB/iv
selama 0,5 jam dilanjutkan 2-3 mg/kgBB/jam selama 3 jam, lalu pertahankan pada kadar
serum 3-4 mg%, dengan dosis sekitar 1 mg/KgBB/jam. Setelah TIK terkontrol, 20 mmHg
selama 24-48 jam, dosis diturunkan bertahap selama 3 hari.
5. Steroid. Berguna untuk mengurangi edema serebri pada tumor otak. Akan tetapi
menfaatnya pada cedera kepala tidak terbukti, oleh karena itu sekarang tidak digunakan lagi
pada kasus cedera kepala.
6. Posisi Tidur. Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya ditinggikan
bagian kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu bidang, jangan posisi fleksi
atau leterofleksi, supaya pembuluh vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena
otak menjadi lancar.
1. Doktrin Monroe Kelly Burrows:
Dinyatakan bahwa volume total isi intrakranial adalah tetap konstan. Ini beralasan karena
kranium rongga yang tidak ekspansil. Bila V adalah volume, maka:
Votak +VCSS+VDarah = Konstan
Berdasarkan doktrin Monroe-Kellie tersebut dinyatakan bahwa setiap penambahan volume
atau perubahan ke salah satu dari konsisten otak harus dikompensasi dengan penurunan
volume konstituen lainnya (darah dan CSS) secara seimbang. TIK akan meningkat bila
mekanisme kompensasi ini gagal. Misalnya neoplasma fossa posterior atau infratentorial
adalah merupakan lesi massa sendiri, namun juga memblok aliran CSS dari ventrikel atau
melalui foramen magnum, sehingga volume CSS menumpuk dan kompensasi massa
tumornyaa sendiri akan terbatas.

Oleh karena ukuran lesi massa intrakranial, seperti neoplasma intrakranial bertambah,
kompensasinya adalah mengeluarkan CSS dari rongga kranium sehingga tekanan intrakranial
tetap normal. Saat mekanisme kompensasi tak lagi efektif, TIK mulai meningkat secara
nyata, bahkan dengan penambahan neoplasma intrakranial ukuran kecil. Oleh karena itu, TIK
yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan adanya lessi massa.
Kompensasi dari
Kompensasi awal adalah pemindahan cairan serebrospinal ke kanal spinal. Kemampuan otak
beradaptasi terhadap meningkatnya tekanan tanpa peningkatan TIK dinamakan compliance.
Perpindahan cairan serebrospinal keluar dari kranial adalah mekanisme kompensasi pertama
dan utama, tapi lengkung kranial dapat mengakomodasi peningkatan volume intrakranial
hanya pada satu titik. Ketika compliance otak berlebihan, TIK meningkat, timbul gejala
klinis, dan usaha kompensasi lain untuk mengurangi tekananpun dimulai.
Kompensasi kedua adalah menurunkan volume darah dalam otak. Ketika volume darah
diturunkan sampai 40% jaringan otak menjadi asidosis. Ketika 60% darah otak hilang,
gambaran EEG mulai berubah. Kompensasi ini mengubah metabolisme otak, sering
mengarah pada hipoksia jaringan otak dan iskemia.
Kompensasi tahap akhir dan paling berbahaya adalah pemindahan jaringan otak melintasi
tentorium dibawah falx serebri, atau melalui foramen magnum ke dalam kanal spinal. Proses
ini dinamakan herniasi dan sering menimbulkan kematian dari kompresi batang otak. Otak
disokong dalam berbagai kompartemen intrakranial. Kompartemen supratentorial berisi
semua jaringan otak mulai dari atas otak tengah ke bawah. Bagian ini terbagi dua, kiri dan
kanan yang dipisahkan oleh falx serebri. Supratentorial dan infratentorial (berisi batang otak
dan serebellum) oleh tentorium serebri. Otak dapat bergerak dalam semua kompartemen itu.
Tekanan yang meningkat pada satu kompartemen akan mempengaruhi area sekeliling yang
tekanannya lebih rendah.
Autoregulasi juga bentuk kompensasi berupa perubahan diameter pembuluh darah
intrakranial dalam mepertahankan aliran darah selama perubahan tekana perfusi serebral.
Autoregulasi hilang dengan meningkatnya TIK. Peningkatan volume otak sedikit saja dapat
menyebabkan kenaikan TIK yang drastis dan memerlukan waktu yang lebih lama untuk
kembali ke batas normal.
7. Diagnosa Keperawatan untuk perubahan status mental
Perubahan status mental yang ditemukan berupa mudah tersinggung, emosi, labil, pelupa,
perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, ansietas, dan
depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus. Gangguan emosi
juga bisa terjadi karena adanya pendesakan sistem limbik (khususnya amigdala dan girus
cinguli) karena sistem limbik merupakan pusat pengaturan emosi.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:
1. Gangguan emosi

2. Ansietas
3.

8.9 Pasien pasca kraniotomi

Tujuan dari manajemen keperawatan:
1.
2.
3.
4.
5.

Mengurangi komplikasi akibat pembedahan.

Mempercepat penyembuhan.
Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi.
Mempertahankan konsep diri pasien.
Mempersiapkan pasien pulang.

Perawatan pasca pembedahan

1. Tindakan keperawatan post operasi
a. Monitor kesadaran, tanda-tanda vital, CVP, intake dan output
b. Observasi dan catat sifat darai drain (warna, jumlah) drainage.
c. Dalam mengatur dan menggerakan posisi pasien harus hati-hati, jangan sampai
drain tercabut.
d. Perawatan luka operasi secara steril.
2. Makanan
Pada pasien pasca pembedahan biasanya tidak diperkenankan menelan makanan
sesudah pembedahan. makanan yang dianjurkan pada pasien post operasi adalah
makanan tinggi protein dan vitamin C. Protein sangat diperlukan pada proses
penyembuhan luka, sedangkan vitamin C yang mengandung antioksidan membantu
meningkatkan daya tahan tubuh untuk pencegahan infeksi. Pembatasan diit yang
dilakukan adalah NPO (nothing peroral)
Biasanya makanan baru diberikan jika:

Perut tidak kembung

Peristaltik usus normal
Flatus positif
Bowel movement positif
3. Mobilisasi
Biasanya pasien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar keadaanya stabil.
Biasanya posisi awal adalah terlentang, tapi juga harus tetap dilakukan perubahan
posisi agar tidak terjadi dekubitus. Pasien yang menjalani pembedahan abdomen
dianjurkan untuk melakukan ambulasi dini.
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
Sistem Perkemihan.
-

Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 8 jam post anesthesia

inhalasi, IV, spinal.
Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi retensio urine.

Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi abdomen bawah (distensi buli-buli).

Dower catheter kaji warna, jumlah urine, out put urine < 30 ml / jam
komplikasi ginjal.

Sistem Gastrointestinal.
-

Mual muntah 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat

menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah
kepala dan leher serta TIO meningkat.
Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.
Kaji paralitic ileus suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.
jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 8 jam.
Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan
decompresi dan drainase lambung.
Meningkatkan istirahat.
Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
Memonitor perdarahan.
Mencegah obstruksi usus.
Irigasi atau pemberian obat.

Proses penyembuhan luka

Fase pertama
Berlangsung sampai hari ke 3. Batang lekosit banyak yang rusak / rapuh. Sel-sel
darah baru berkembang menjadi penyembuh dimana serabut-serabut bening
digunakan sebagai kerangka.

Fase kedua
Dari hari ke 3 sampai hari ke 14. Pengisian oleh kolagen, seluruh pinggiran sel epitel
timbul sempurna dalam 1 minggu. Jaringan baru tumbuh dengan kuat dan kemerahan.

Fase ketiga
Sekitar 2 sampai 10 minggu. Kolagen terus-menerus ditimbun, timbul jaringanjaringan baru dan otot dapat digunakan kembali.

Fase keempat
Fase terakhir. Penyembuhan akan menyusut dan mengkerut.

Upaya untuk mempercepat penyembuhan luka

1.
2.
3.
4.

Meningkatkan intake makanan tinggi protein dan vitamin C.

Menghindari obat-obat anti radang seperti steroid.
Pencegahan infeksi.
Pengembalian Fungsi fisik.
Pengembalian fungsi fisik dilakukan segera setelah operasi dengan latihan napas dan
batuk efektif, latihan mobilisasi dini.

Kriteria Evaluasi
Hasil yang diharapkan setelah perawatan pasien post operasi, meliputi;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tidak timbul nyeri luka selama penyembuhan.

Luka insisi normal tanpa infeksi.
Tidak timbul komplikasi.
Pola eliminasi lancar.
Pasien tetap dalam tingkat optimal tanpa cacat.
Kehilangan berat badan minimal atau tetap normal.
Sebelum pulang, pasien mengetahui tentang :
Pengobatan lanjutan.
Jenis obat yang diberikan.
Diet.
Batas kegiatan dan rencana kegiatan di rumah.
Diagnosa pasca operasi kraniotomi
1. Nyeri akut
2. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d edema jaringan serebral, penurunan fungsi sistemik
atau hilangnya perfusi serebral karena embolus atau sumbatan aliran darah serebral
Intervensi:
- Ukur TIK dengan akurat dan pantau hasil pengukuran secara kontinyu
- Tinggikan bagian kepala tempat tidur 15-30 derajat
- Evaluasi hal berikut setiap 1 jam: tingkat kesadaran, ukuran pupil, kesamaan pupil, gerakan
ekstermitas, kesesuaian respon pasien terhadap lingkungan atau stimulasi, ada tidaknya
refleks, gerakan involunter seperti kejang, TD, HR, RR dan parameter hemodinamik
- Hindari peningkatan tekanan intrathoraks, batuk, muntah dan valsava manuver
- Jika ventilasi dikontrol oleh ventilator mekanik pertahankan PCO2 yang rendah
- Antisipasi dehidrasi, pantau urine dan elektrolit
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, penurunan tingkat kesadaran, lama
dan tipe tindakan pembedahan
Intervensi:
- Gunakan teknik steril yang ketat selama pemantauan TIK dan pertahankan sistem drainase
ventrikular eksternal
- Lakukan dressing dengan teknik steril
- Kaji gejala-gejala infeksi SSP
- Berikan antibiotik sesuai indikasi

- Pantau dan catat adanya keluaran CSS dari hidung, telinga atau daerah tempat pemantauan
TIK
4. Tindakan pencegahan kejang
- Anjurkan untuk menghindari rangsangan cahaya yang berlebihan, karena beberapa klien
perlu menghindari stimulasi fotik.
- Kolaborasi pemberian terapi fenitoin, untuk mengontrol menurunkan respon kejang
berulang
Hampir semua penderita kejang akan sembuh dengan sendirinya tanpa penanganan khusus.
Tetapi selama mengalami reaksi otot yang tidak terkendali, penderita mungkin saja dapat
terluka.
Tujuan utama penanganan kejang adalah untuk mencegah cidera pada penderitanya.
Beberapa langkah sederhana yang bisa diambil meliputi:

Baringkan penderita agar tidak jatuh, tapi jangan memindahkannya.

Letakkan alas yang empuk di bawah kepala penderita, misalnya bantal atau jaket, jika
memungkinkan.

Jangan memasukkan sesuatu dalam mulut penderita, misalnya sendok atau jari.

Jauhkan benda-benda berbahaya dari penderita, misalnya benda tajam.

Jangan memakai kekerasan untuk menahan gerakan penderita.

Longgarkan pakaian yang ketat, terutama di sekitar leher penderita.

Miringkan kepala penderita. Posisi ini akan mencegah penderita untuk menelan
muntahnya jika dia muntah.

Hindari menyuapi penderita dengan apa pun sebelum kejang berhenti dan sepenuhnya
sadar.

Temani penderita sampai kejangnya berhenti atau sampai petugas medis datang.

8. Persetujuan pasien
Permenkes RI nomor 290 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Menurut pasal 4 ayat 1 :
Dalam keadaan darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau mencegah kecacatan tidak
diperlukan persetujuan tindakan kedokteran
Ayat 3: Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1,
dokter atau dokter gigi wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien
setelah pasien sadar atau kepada keluarga terdekat.