Baru

YAYASAN PONDOK PESANTREN MODERN HIDAYATUL HASAN
SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN
Jl. Doktren No. 2 DesaBlukonKecamatanLumajangKabupatenLumajang

JawaTimurTlp. (0334) 888 434 Email: hidayatulhasan7@gmail.com
S U R AT P E N G A N TAR
Nomor : 006/C1/SMK.PSH/XI/2016
Kepada :
No
JenisSurat
Banyak
Keterangan
Proposal Pembangunan Unit Sekolah Baru

(USB) APBN Tahun 2016 SMK
PESANTREN SATELIT HIDAYATUL
HASANDesa
Blukon
Kecamatan
Lumajang, Lumajang.
1Set
Dikirimdengan Hormat, untuk

diketahui dan Mendapatkan
Pertimbangan
dan
disampaikan terima kasih.
Lumajang, 04 November 2016

Kepala SMK PESANTREN SATELIT
HIDAYATUL HASAN
FATRIATUL LAILATUL JANNAH, S.Pd

Nomor
Lamp
Perihal
: 007/C1/SMK.PSH/XI/2016
: 1 (satu) Bendel
: Permohonan Bantuan Unit Sekolah Baru (USB)
Kepada
Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan program
pemerataan dan perluasan Pendidikan Menengah Kejuruan,
khususnya tentang Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK ,
dengan ini kami sampaikan bahwa Yayasan Pondok Pesantren
Modern Hidayatul Hasan berminat untuk mendirikan Sekolah
Menengah Kejuruan yang berlokasi di SMK PESANTREN SATELIT
HIDAYATUL HASAN.
Pembangunan Sekolah Menengah Kejuruan SMK PESANTREN SATELIT
HIDAYATUL HASAN.
di Kabupaten Desa Blukon Kecamatan Lumajang dimaksud untuk
menampung lulusan SLTP/Mts yang setiap tahunnya semakin
meningkat dan kondisiSMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN
yang ada belum cukup untuk menampung lulusan tersebut.
Untuk terlaksananya Pembangunan SMK tersebut Yayasan Pondok
Pesantren Modern Hidayatul Hasan sanggup menyediakan :
1) Biaya Operasional
2) Biaya Pengadaan Sarana dan Prasarana
3) Pengadaan pendidik dan tenaga kependidikan setiap tahunnya
guna kelangsungan
kegiatan pembelajaran bagi siswa sekolah tersebut.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala SMK PESANTREN SATELIT
HIDAYATUL HASAN

Penerima
: ......................................


LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL
PERMOHONANBANTUAN PEMBANGUNAN
UNIT SEKOLAH BARU (USB)
DESA BLUKON KECAMATAN LUMAJANG - DESA BLUKON
KECAMATAN LUMAJANG TAHUN 2016
Disetujui di : Desa Blukon Kecamatan Lumajang

Pada Tanggal : 04 November 2016
Ketua Komite,
SMK PESANTREN SATELIT
HIDAYATUL HASAN
Kepala
SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL
HASAN
Drs. H. FATKHUR ROKHIM, M.Si
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten lumajang
Ir. IMAM SURYADI, M.Si

Pembina Utama Muda / IV/ c
NIP. 19610503 199202 1 002


PROFIL SEKOLAH
Nama Sekolah
: SMK PESANTREN SATELIT
HIDAYATUL HASAN
Alamat
: Jalan
: Jalan Doktren No 02 Desa Blukon Kec.
Lumajang
Kab/Kota
: Lumajang/Lumajang
No. Telp / HP
: (0334) 888 434 / 082334204584 /
085331920164
1. Nama Yayasan
: HIDAYATUL HASAN
Alamat
: Jalan Doktren No 02 Desa Blukon Kec.
Lumajang
2. Nomor Pokok Sekolah Nasional : 69923784
3. NSS
: 342052117023
4. Jenjang Akreditasi
:5. Tahun di Dirikan
: 2014
6. Tahun Beropperasi
: 2014
7. Kepemilikan Tanah Swasta
: Milik Yayasan
a. Status Tanah
: Milik Sendiri
b. Luas Tanah
: 10.271 M2
8. Status Bagunan
: Yayasan
9. Luas Seluruh Bagunan
: 350 M2
10. Nomor Rekening Sekolah : 0092897991 Bank Jatim Cabang Lumajang
11. Titik Kordinat
:
12. Data Siswa dalam 2 (tahun) tahun terakhir
Kelas X
Kelas XI
Jml Pendaftar
(calon siswa
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
baru)
Rombongan
Rombongan
siswa
siswa
Belajar
Belajar
Tahun
Ajaran
Jumlah (Kls. X,XII dan

XII)
Kelas XII
Jumlah
siswa
Jumlah
Rombongan
Belajar
Siswa
Rombongan
Belajar
2015/2016
14
14
14
2016/2017
26
26
14
40
13. a) Data Ruang Kelas

Jumlah Ruang Kelas Asli (d)
Ruang Kelas
Ukuran
7x9 m2
Ukuran
> 63 m2
Ukuran
< 63 m2
Jumlah
(d) =
(a+b+c)
Jml. Ruang
lainnya yg
digunakan untuk
Ruang Kelas (e)
Jml. Ruang yg
digunakan untuk
R. Kelas
(f)=(d+e)
b) Data Ruang Kelas dan Ruang Lainnya

No
Jenis Ruang
Jumlah
Ruang
Ukuran
(m2)
Baik
80
Baik
Kondisi Runag
Rusak
Ringan /
Sedang
Rusak
Berat
Ruang Kelas
Laboratorium
Komputer
80
Baik
Ruang Perpustakaan
80
Baik


No
Jenis Ruang
Jumlah
Ruang
Ukuran
(m2)
Baik
Kondisi Runag
Rusak
Ringan /
Sedang
Rusak
Berat
Ruang Kantor Guru
50
Baik
Musholla
80
Baik
Kamar Mandi Guru

dan Siswa
Baik
14. Data Guru

Bagi SMK Negeri
Bagi SMK
Swasta
Keterangan
Guru Tetap (PNS/Yayasan)
12
Guru Tidak Tetap/Guru Bantu
Guru PNS Dipekerjakan (DPK)
Staf Tata Usaha
Jumlah Guru / Staf

Kepala Sekolah
Fatriatul Lailatul Jannah, S. Pd.


PROFIL SEKOLAH
A. PROFIL SEKOLAH
1. Nama Sekolah
HASAN
: SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL
2.
: 34.2.05.21.17.023
NSS
3. NPSN
: 69923784
4. Alamat Sekolah
: Jl. Doktren 02 Desa Blukon Kec. Lumajang
5. Kode Pos
Kab. Lumajang
: 67316
6. Nomor Telepon
: 085331920164 / 081336071339
7. Nama Yayasan
: Hidayatul Hasan
8. Tahun Berdiri
: 2014
9. Status Tanah
: Wakaf
10. Luas Tanah
: 10.271 m2
11. Status Bangunan
: Wakaf
12. Jumlah Program Keahlian
: 1 Unit Program Keahlian

A. Rekayasa Perangkat Lunak
13. Jumlah Siswa
: 40 Siswa
14. Jumlah Tenaga Pendidik & TU : 14 Orang


SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN
Nomor : 79/E.1/SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN/XII/2015
Tentang
SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU
TAHUN 2016
Menimbang
Mengingat
Memperhatikan
1. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pendidikan, pemerintah

telah mengembangkan program pembangunan Gedung dan
Peralatan Sekolah melalui Direktorat PSMP Depdiknas.
2. Bahwa untuk menunjang kelancaran pelaksanaan Pembangunan
Gedung perlu dibentuk panitia pengadaan peralatan sekolah.
1. Undang-undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional,
2. Instruksi presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1994
Tentang pelaksanaan Wajib Belajar 9 tahun,
3. Panduan pelaksanaan pembangunan gedung, Direktorat PSMK
Depdiknas.
1. Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pembangunan Gedung SMK
PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN tahun tanggal 15
Desember 2015 .
MEMUTUSKAN
Menetapkan
SMK
2014
Pertama
Menetapkan susunan panitia Pembangunan Gedung

PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASANTahun
sebagaimana tertuang pada lampiran keputusan ini
Kedua
Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana

teknis di tingkat sekolah
Ketiga
Panitia Pembangunan Gedung SMK PESANTREN SATELIT

HIDAYATUL HASAN Tahun 2016 diangkat dengan masa tugas satu
tahun
Keempat
Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya surat keputusan ini

dibebankan kepada anggaran yang sesuai
Kelima
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di
: Desa Blukon Kecamatan Lumajang
Pada tanggal
: 15 Desember 2015
Kepala SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN


Lampiran 1 SK Kepala SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN
Nomor : 78/E.1/SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN/XII/2015
SUSUNAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH

PERIODE 2013 2017

No
1
2
3
4
5
6
7
Nama
Abi Bakrin, M.Pd.I
Drs. H. Fatkhur Rokhim, M.Si
Suhaeli, S.Pd
Muslim, MA
Santoso
Nur Saeli
Nur Ali
Jabatan
Narasumber
Ketua
Wk. Ketua
Sekretaris
Bendahara
Wk. Sekretaris
Wk. Bendahara
Unsur
Tokoh Masyarakat
Tokoh Masyarakat
Tokoh Masyarakat
Tokoh Masyarakat
Tokoh Masyarakat
Tokoh Masyarakat
Tokoh Masyarakat
Desa Blukon Kecamatan Lumajang, 04 November 2016
Kepala SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL

HASAN

Penerima
: .......................................


SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN
Nomor : 79/E.1/SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN /XI/2016
Tentang
TAHUN 2016
Menimbang
Mengingat
Memperhatikan
1. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pendidikan, pemerintah

telah mengembangkan program pembangunan Gedung dan
Peralatan Sekolah melalui Direktorat PSMP Depdiknas.
2. Bahwa untuk menunjang kelancaran pelaksanaan Pembangunan
Gedung perlu dibentuk panitia pengadaan peralatan sekolah.
1. Undang-undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
2. Instruksi presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1994
Tentang pelaksanaan Wajib Belajar 9 tahun.
3. Panduan pelaksanaan pembangunan gedung, Direktorat PSMK
Depdiknas.
1. Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pembangunan Gedung SMK
PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASANDesa Blukon
Kecamatan Lumajang tahun tanggal 15 Desember 2015.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
SMK
2014
Pertama
Menetapkan susunan panitia Pembangunan Gedung

PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASANTahun
sebagaimana tertuang pada lampiran keputusan ini
Kedua
Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana

teknis di tingkat sekolah
Ketiga
Panitia Pembangunan Gedung SMK PESANTREN SATELIT

HIDAYATUL HASAN Tahun 2016 diangkat dengan masa tugas satu
tahun
Keempat
Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya surat keputusan ini

dibebankan kepada anggaran yang sesuai
Kelima
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di
: Desa Blukon Kecamatan Lumajang
Pada tanggal
: 04 November 2016
Kepala SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN


Lampiran 1 : SK Kepala SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN
Nomor
: 79/E.1/SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN /XI/2016
SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASANDESA BLUKON
KECAMATAN LUMAJANGDESA BLUKON KECAMATAN LUMAJANG
No
Nama
Jabatan
Keterangan
Fatriatul Lailatul Jannah, S.Pd
Penanggung Jawab
Drs. H. Fatkhur Rokhim, M.Si
Ketua
Lailur Rohman
Sekretaris
Waka Sarpras
Lilik Maghfiroh, S.Pd.I
Bendahara
Bendahara Sekolah
Shanty Galuh P., S.Pd
Rupiono
Komite
Pengelola Keuangan
Arsitek
Kepala Sekolah
Guru
Tokoh Masyarakat
Kepala SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL

HASAN

Penerima
: .......................................


SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:FATRIATUL LAILATUL JANNAH, S.Pd
Jabatan
: Kepala Sekolah
Kab/Kota
: Lumajang
Provinsi
: Jawa Timur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerjasama
Bantuan USB ( Usulan Sekolah Baru ) Nomor: .Tanggal.
sebesarRp(.), saya bertanggung jawab
atas kebenaranpelaksanaan bantuan yang kami laporkan baik dari segi fisik,
administrasi, maupunkeuangan dan segala akibat yang timbul di kemudian
hari sepenuhnya menjaditanggungjawab kami.
Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat agar
dapatdigunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Tim Pendiri USB-SMK
KepalaSMK PESANTREN SATELIT
HIDAYATUL HASAN


PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:FATRIATUL LAILATUL JANNAH, S.Pd
Jabatan
: Kepala Sekolah
Kab/Kota
: Lumajang
Provinsi
: Jawa Timur
Menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan
danpemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta
tidakmelibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak
langsungberupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidaksesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel
dalammelaksanakanPembangunansesuai SuratPerjanjian Kerjasama;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest)
dalampelaksanaan tugas;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang- undangandi
lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas diLingkungan
Dinas Pendidikan Kabupaten Lumajang turut menjaga kerahasiaan
saksi atas pelanggaran peraturan yangdilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siapmenghadapi
konsekuensinya.
Ketua Tim Pendiri USB-SMK
KepalaSMK PESANTREN SATELIT
HIDAYATUL HASAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008.PPMHS/V/A.1/XI/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
: Drs.KH.M.Khoiri, M.Pd.I
: Pengasuh
Jl, Doktren No. 02 Desa Blukon Kec. Lumajang Kab. Lumajang
Dengan ini menerangkan bahwa Tanah Wakaf PP. Hidayatul Hasan seluas 10.271 m2
dengan rincian sebagai berikut :
NO
WAKIF
NADHIR
H. Harlah Arbain
KH. Muhammad Khoiri
H. Syamhadi
Abdul Jalil, M.Pd.I
LUAS
1.187 m2
700 m2
STATUS
Ikrar wakaf dan
Proses sertifikat
600 m
3
H. Sahemuddin
Pengasuh PP. Hidayatul Hasan
Wakaf
2
1.020 m
4
Hj. Siti Rohani

555 m2
Hj. Siti Rohani

3.185 m2
H. Subandi

2.350 m2
H. Iskandar Bisri

574 m2
Ifa Ailmi

JUMLAH LUAS WAKAF
10.271 m2
Demikian Surat Keterangan Luas Tanah Wakaf PP. Hidayatul Hasan Blukon Lumajang
Ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pengasuh/ Ketua Yayasan
PP Hidayatul Hasan Blukon
Drs. KH. M. KHOIRI, M.Pd.I

Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PONDOK PESANTREN MODERN HIDAYATUL HASAN

SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL HASAN

Jl. Doktren No. 2 DesaBlukonKecamatanLumajangKabupatenLumajang

Proposal Pembangunan Unit Sekolah Baru

Dikirimdengan Hormat, untuk

Lumajang, 04 November 2016

FATRIATUL LAILATUL JANNAH, S.Pd

YAYASAN PONDOK PESANTREN MODERN HIDAYATUL HASAN

Assalamualaikum Wr. Wb.

FATRIATUL LAILATUL JANNAH, S.Pd

YAYASAN PONDOK PESANTREN MODERN HIDAYATUL HASAN

Jl. Doktren No. 2 DesaBlukonKecamatanLumajangKabupatenLumajang

Disetujui di : Desa Blukon Kecamatan Lumajang

Drs. H. FATKHUR ROKHIM, M.Si

FATRIATUL LAILATUL JANNAH, S.Pd

Ir. IMAM SURYADI, M.Si

YAYASAN PONDOK PESANTREN MODERN HIDAYATUL HASAN

Jl. Doktren No. 2 DesaBlukonKecamatanLumajangKabupatenLumajang

Jumlah (Kls. X,XII dan

13. a) Data Ruang Kelas

b) Data Ruang Kelas dan Ruang Lainnya

YAYASAN PONDOK PESANTREN MODERN HIDAYATUL HASAN

Jl. Doktren No. 2 DesaBlukonKecamatanLumajangKabupatenLumajang

Ruang Kantor Guru

Kamar Mandi Guru

14. Data Guru

Guru Tetap (PNS/Yayasan)

Guru Tidak Tetap/Guru Bantu

Guru PNS Dipekerjakan (DPK)

Staf Tata Usaha

Jumlah Guru / Staf

Lumajang, 04 November 2016

Fatriatul Lailatul Jannah, S. Pd.

YAYASAN PONDOK PESANTREN MODERN HIDAYATUL HASAN

Jl. Doktren No. 2 DesaBlukonKecamatanLumajangKabupatenLumajang

: SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL

: Jl. Doktren 02 Desa Blukon Kec. Lumajang

10. Luas Tanah

11. Status Bangunan

12. Jumlah Program Keahlian

: 1 Unit Program Keahlian

13. Jumlah Siswa

14. Jumlah Tenaga Pendidik & TU : 14 Orang

YAYASAN PONDOK PESANTREN MODERN HIDAYATUL HASAN

Jl. Doktren No. 2 DesaBlukonKecamatanLumajangKabupatenLumajang

1. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pendidikan, pemerintah

Menetapkan susunan panitia Pembangunan Gedung

Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana

Panitia Pembangunan Gedung SMK PESANTREN SATELIT

Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya surat keputusan ini

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

FATRIATUL LAILATUL JANNAH, S.Pd

YAYASAN PONDOK PESANTREN MODERN HIDAYATUL HASAN

Jl. Doktren No. 2 DesaBlukonKecamatanLumajangKabupatenLumajang

SUSUNAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH

PERIODE 2013 2017

Desa Blukon Kecamatan Lumajang, 04 November 2016

Kepala SMK PESANTREN SATELIT HIDAYATUL

FATRIATUL LAILATUL JANNAH, S.Pd

YAYASAN PONDOK PESANTREN MODERN HIDAYATUL HASAN

Jl. Doktren No. 2 DesaBlukonKecamatanLumajangKabupatenLumajang

1. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pendidikan, pemerintah

Menetapkan susunan panitia Pembangunan Gedung

Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana