FORMAT RESUME KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Nama Mahasiswa
NPM
Tempat Praktek
Tanggal Pengkajian

: Ni Bodro Ardi
: 2015 980 113
: Ruang Non Infeksi / RSPAD Gatot Subroto
: Kamis 19 Oktober 2016

A. Identitas diri klien

Nama
: An. Az Zahra
Tempat/ Tgl Lahir : 23 November 2008
Umur
: 8 Tahun
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

Tanggal Masuk
Sumber Informasi
Agama
Pendidikan
: Perempuan
Status Perkawinan
: SD
Suku
: Pelajar
Pekerjaan
: Jln. Senen Raya No.8 Mes Mulyawarman Jakarta

: 16 Oktober 2016
: Ny. Nafsiah
: Islam
: SMA
: Menikah
: Jawa
: Ibu Rumah Tangga

B. Pengkajian ( Here And Now)

Klien datang diantar orang tuanya ke Poli RSPAD Gatot Subroto pada Tanggal 16
Oktober 2016, dengan keluhan orang tua klien mengatakan anaknya nyeri perut dari pusat
sampai kanan bawah, sebelumnya klien pernah sakit seperti ini, tidak ada demam, tidak ada
batuk pilek, tidak ada mual muntah, BAB hari ini belum, BAK lancer tidak ada keluhan, dan
klien mengeluhkan ada nyeri dada saat ini. Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya pernah di
rawat dengan penyakit ITP (Immune Thrombocytopeni Purpura)
Keluhan Utama Saat Ini
Pada saat pengkajian ibu klien mengatakan anaknya belum napsu makan, makannya
hanya habis 1/4porsi yang disediakan, ibu klien mengatakan anaknya nyerinya sudah
mulai berkurang dan kadang- kadang masih muncul, ibu klien mengatakan nyerinya
dibagian perut kanan bawah, nyerinya terasa perih, klien tampak lemah dan berbaring di
tempat tidur, klien tampak nyeri ringan, pada saat dipalpasi bagian abdomennya tidak
meringis, pada saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum klien sakit
ringan, kesadaran composmentis, GCS E:4, M:6, V:5, konjungtiva anemis, sclera an
ikterik, capilarefil 1detik, Tanda- tanda vital Tekanan Darah 110/70MmHg, Nadi
88x/menit, suhu 36,5 derajat, respirasi 20x/menit, mukosa bibir lembab, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, thoraks simetris, tidak sianosis dan tidak ada ptekie.
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan anaknya pernah mengalami sakit yang sama yaitu ITP

2. Kebiasaan klien sebelum sakit

Ibu klien mengatakan anaknya sebelum sakit bersekolah SD, main dan aktif seperti
teman sebaya yang lainnya, tidak ada kebiasaan anaknya yang khusus.
D. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang
sama dengan anaknya, tetapi dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit Deabitus Militus
(DM) yaitu neneknya
E. Data Penunjang (Laboratorium, USG, CT.Scan, Rontgen dll)
1) Hasil pemeriksaan laboratorium klinik tanggal 15-10-2016
Hemoglobin
: 12,9 g/dl
(11,5-15,5 g/dl)
Hematocrit
: 40%
(35-45%)
Eritrosit
: 5,5 juta/ul*
(4,0- 5,2juta/ul)
Leukosit
: 112.000*
(150.000- 400.000/ul)
MCV
: 72*
(77-95 fl)
MCH
: 24*
(25-33 pg)
MCHC
: 33*
(31- 37g/ul)
2) Hasil pemeriksaan USG Abdomen, tanggal 15-10-2016
Hasil Kesan: Tidak tampak kelainan intraabdomensaat ini
Tidak tampak gambaran appendiksitis akut
F. Pengobatan

Ranitidine ampul
IV
Antasida syrup
Oral
Metil Prednisolon 8mg
Oral
Terpasang Infus RL 20tt/mnt

frekuensi 2x1/2ampul
frekuensi 3x1 ampul
frekuensi 3x (1-1/2-1/2)

G. Diagnosa Keperawatan

Ganggauan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan asam lambung

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik

H. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan asam lambung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan gangguan
rasa nyaman nyeri teratasi dengan
Kriteria Hasil: nyeri hilang, ekspresi wajah rileks
Intervensi:

Kaji skala nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala0-10), catat factor- factor yang

mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit non verbal

Anjurkan teknik relaksasi dan distraksi
Atur posisi klien yang nyaman, misalnya dengan meninggikan tempat tidur sesuai

kebutuhan
Kolaborasi dalam pemberian analgetik ranitidine dan antasida sirup
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi
terpenuhi
Kriteria Hasil: BB dalam batas normal, napsu makan meningkat, porsi makan habis
Intervensi :
Kaji kemampuan untuk mengunyah, masakan dan menelan
Berikan perawatan mulut yang terus menerus, awasi tindakan pencegahan sekresi,

hindari obat kumur yang mengandung alcohol

Jadwalkan obat- obatan dioantara makan (jika memungkinkan)dan batasi

pemasukan cairan dengan makanan, kecuali jika cairan memiliki nilai gizi
Berikan fase istirahat sebelum makan, hindari prosedur yang melelahkan saat

mendekati waktu makan

Dorong pasien untuk duduk pada waktu makan
Kolaborasi konsultasikan dengan ahli gizi/diet
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien
menunjukan toleransi aktivitas, dengan
Kriteria Hasil: menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
Intervensi;
Tingkatkan tirah baring/ duduk pada pasien, berikan lingkungan tenang pada

I.

pasien, batasi pengunjung sesuai keperluan

Ajarkan klien melakukan aktivitas dengan tepat dan sesuai toleransi
Bantu melakukan latihan rentang gerak sendi pasif/aktif
Berikan aktivitas hiburan yang tepat contoh menonton TV, radio, dan membaca

Implementasi Keperawatan
Diagnose : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan asam lambung
Mengkaji skala nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala0-10), catat factorfactor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit non verbal
Hasil : ibu klien mengatakan nyeri anaknya hilang timbul, skala nyeri klien

ringan (3), ekpresi klien meringis pada saat dipalpasi bagian epigastriumnya
Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi
Hasil : ibu klien mengatakan anaknya akan dianjurkan untuk tarik napas
dalam apabila nyerinya muncul, ibu klien mengatakan apabila nyerinya

muncul suka dialihkan untuk mainin HP

Mengatur posisi klien yang nyaman, misalnya dengan meninggikan tempat
tidur sesuai kebutuhan
Hasil : ibu klien mengatakan akan mengikuti saran dari perawat

 Kolaborasi dalam pemberian analgetik ranitidine dan antasida sirup

Diagnose : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat
Mengkaji kemampuan untuk mengunyah, masakan dan menelan
Hasil : ibu klien mengatakan kemampuan menelan dan mengunyah anaknya

baik dan tidak ada masalah

Menganjurkan perawatan mulut yang terus menerus, awasi tindakan

pencegahan sekresi, hindari obat kumur yang mengandung alcohol

Hasil : ibu klien mengatakan anaknya suka gosok gigi selama dirawat di RS
menjadwalkan obat- obatan diantara makan (jika memungkinkan)dan batasi

pemasukan cairan dengan makanan, kecuali jika cairan memiliki nilai gizi
Memberikan fase istirahat sebelum makan, hindari prosedur yang melelahkan

saat mendekati waktu makan

Mendorong pasien untuk duduk pada waktu makan
Hasil : klien tampak sedang makan sambil duduk ditempat tidurnya
Kolaborasi konsultasikan dengan ahli gizi/diet
Hasil : diet Mb 1800 kal/hari

Diagnose : Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik

Meningkatkan tirah baring/ duduk pada pasien, berikan lingkungan tenang pada
pasien, batasi pengunjung sesuai keperluan
Hasil : klien tampak sedang duduk ditempat tidurnya, ibu klien mengatakan

jarang ada yang berkunjung selain ayah dan adiknya

Mengajarkan klien melakukan aktivitas dengan tepat dan sesuai toleransi
Hasil : klien tampak selalu ikut dalam program sekolah yang disediakan oleh RS
Membantu melakukan latihan rentang gerak sendi pasif/aktif
Berikan aktivitas hiburan yang tepat contoh menonton TV, radio, dan membaca
Hasil : klien tampak sedang menggambar

J. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa I:
S

: Ibu klien mengatakan nyerinya sudah mulai hilang dan klien jarang mengeluh
nyeri lagi,

: Klien sudah tidak ada keluhan, nyeri tekan hilang, TD 110/70MMhg, Nadi
88x/menit, Suhu 36 derajat celcius, pernapaan 20x/menit

: Masalah keperawatan teratasi

: Intervensi dihentikan

Diagnosa II:
S

: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan, tidak mual, muntah (-)

: Porsi makan habis porsi makan, BB tidak terjadi penurunan, mukosa bibir

Lembab
A

: Masalah keperawatan teratasi

: Intervensi dihentikan

Diagnosa III:
S

: Ibu klien sudah mulai bisa beraktivitas sendiri seperti makan sendiri, ke kamar
mandi sendiri dan sudah aktif kembali ikut program sekolah yang ada di RS

: Klien tampak sudah mau beraktivitas kembali

: Masalah teratasi

: Intervensi dihentikan