Kartu Status Klien :

PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN
1 Identitas :
Nama : Bayi Andi
Nama ibu : Ny. Padmi
Nama Suami : Tuan Romi
Usia
: 2 minggu
Usia suami :
Pendidikan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Pekerjaan :
Suku / bangsa :
Alamat :
Tanggal pengkajian : 26 April 2014
2

3.

Riwayat kehamilan dan persalinan :

Prenatal :
- Jumlah kunjungan ANC : 15 x ke bidan
- Peningkatan BB
: 12 kg
- Obat yang digunakan
: Imunisasi TT, mendapat tablet besi, dan vitamin serta asam
folat Riwayat hospitalisasi : .
- Penkes yang didapat
: .

Natal
Komplikasi persalinan
Cara persalinan
Tempat

: tidak ada
: spontan per vaginam
: bidan

Postnatal
Skor Apgar
Informasi lain

: tidak diketahui
: imunisasi Hep B dan injeksi vitamin K telah diberikan

Riwayat keluarga dan sosial :

-

Klien adalah anak pertama;

Selama dirawat di RS anggota keluarga yang dapat dihubungi adalah ibu
Hubungan kedekatan Bapak/ibu :
Ibu
V
V
V
V
V

Kegiatan
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

Ayah
V
-

Lingkungan:

4.

5.

Keadaan umum :
Kesadaran : CM
BB
: 2400 gram
PB
: 47 cm
LK
: 34 cm
LLA
: 8 cm
Tidak ada riwayat kejang
Tanda Vital :
Nadi : 140x/menit

6.

RR : 60x/menit
Suhu : 36,50C
Pemeriksaan Fisik (isikan hal-hal yang perlu dikaji sebagai data tambahan dari kasus
diatas ):
Refleks primitif :
- Isap & telan : lemah,
- Moro/kaget
: (+)
- Menggenggam : (+)
- Babinski
: ...
Kepala dan leher :
o normal,
o fontanel anterior pada bayi lunak,
o gambaran wajah simetris,
o sutura sagitalis tepat
o mata bayi bersih
o tidak terdapat kelainan
o bentuk telinga normal
o hidung bilateral
o tidak tampak adanya kelainan anatomis
Dada
:
o Tonus otot cukup
o Menangis cukup kuat dan kadang merintih
o Torak bayi, tidak terdapat retraksi dinding dada
Abdomen
:
o Tidak terdapat distensi
o Tali pusat normal, tidak terdapat tanda infeksi
Ekstremitas
:
o Tampak simetris
o Dapat bergerak dan tidak ada pembatasan ROM
Genital
:
o Normal
o Jenis kelamin laki-laki
Informasi lainnya :

Ibu mengatakan takut memandikan bayi karena anak pertama dan jika dirumah yang
memandikan adalah neneknya
Mendapat air susu buatan (ASB)
Terapi yang diberikan : Cefotaxim 2x100mg
Masalah aktif medis :
o BBLR = BB<2500g
o CB : Cukup Bulan
o SMK : Sesuai masa kehamilan
o Suspek sepsis klinik

Format rencana asuhan keperawatan Anak :

No.

Masalah

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

1.

Takipnea :
60x/menit
Merintih

Ketidakefektifan pola nafas

(00032)
Definisi : inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi adekuat
Faktor resiko :
- Takipnea
Faktor yang berhubungan :
- Keletihan

1. Respiratory status
Definisi: pergerakan udara
keluar-masuk paru dan
pertukaran CO2 dan O2 di
alveolus
Indikator:
- Laju respirasi normal
- Irama respirasi normal
- Tidak adanya kelelahan

2.

Tidak mau
minum,
Menghisap dan
menelan lemah,
BBLR

Diagnosa : Ketidakefektifan
Pemberian ASI b.d
ketidakpuasan terhadap
proses pemberian ASI (00104)
Definisi : ketidakpuasan atau
kesulitan ibu, bayi, atau anak
menjalani proses pemberian ASI
Batasan Karakteristik :
- Menolak laching on
- Kurang penambahan berat
badan bayi
- Ketidakmampuan bayi
dalam menghisap
- Tampak ketidakadekuatan
asupan susu
Faktor yang Berhubungan:
- Bayi menerima makanan

1. Breastfeeding
1. Breatfeeding assistance
Aktivitas :
Establishment : infant
Perlekatan bayi dan isapan bayi - Monitor kemampuan bayi dalam
pada puting ibu dalam rangka
menetek (misal:latching on)
pemenuhan nutrisi selama 3 - Monitor kemampuan menghisap
minggu pertama menyusui.
bayi
Indikator
- Mengobservasi posisi pemberian
- Menghisap
dan
ASI yang benar, suara menelan
menempatkan lidah dengan
dan pola menghisap atau menelan
benar
- Mendiskusikan dengan orang tua
- Bayi merasa puas setelah
estimasi usaha dan waktu yang
mendapatkan ASI
diperlukan selama pemberian ASI
- Terdengar suara menelan
- Membantu
orang
tua
- Bayi berada pada posisi
mengidentifikasi rangsangan atau
yang tepat dan mampu
stimulasi bayi untuk pemberian
latching on
ASI

1. Oxygen therapy
Definisi : Pemberian oksigen dan
memonitor keefektifannya
Aktivitas:
- Menjaga kepatenan jalan nafas
- Memberikan terapi oksigen sesuai
order (nasal kanul 0,5 liter/menit)
- Monitor aliran oksigen

tambahan dengan puting

buatan
Refleks menghisap buruk

Menyusui minimum 5-10 - Memberikan susu formula hanya

menit per payudara
pada saat diperlukan
Menyusui minimum 8x/hari 2. Lactation counseling
Peningkatan berat badan Aktivitas :
- Memastikan pengetahuan tentang
sesuai dengan usia
ppemberian ASI
- Memberikan edukasi tentang
pemberian nutrisi pada bayi
- Mengevaluasi pemahaman ibu
tentang isyarat bayi ingin
menyusu
- Mengevaluasi
kemampuan
menghisap dan menelan bayi
3. Nutrition Therapy
Pemberian makanan dan cairan
untuk
mendukung
proses
metabolik pasien yang malnutrisi
atau beresiko untuk menjadi
malnutrisi
Aktifitas :
- Monitor cairan/makanan yang
dikonsumsi
dan
hitung
berdasarkan kebutuhan harian
- Tentukan kebutuhan pemberian
nutrisi enteral (OGT)
- Berikan makanan enteral
- Berikan nutrisi sesuai kebutuhan
harian

3.

Sepsis,
Ibu takut
memandikan
bayi,

Ketidakefektifan perlindungan
(00043)
Definisi: penurunan kemampuan
untuk menjaga diri sendiri dari
ancaman internal maupun
eksternal seperti penyakit atau
cedera
Batasan karakteristik:
- Keletihan
- Gelisah
- Lemah
Faktor yang berhubungan:
- Usia yang ekstrim
- Nutrisi yang tidak adekuat
- Terapi obat

1. Immune statuse
Definisi: ketepatan ketahanan
alami maupun yang diperoleh
terhadap antigen internal dan
eksternal
Indikator:
- Fungsi respirasi normal
- Suhu tubuh stabil
- Tidak ada kehilangan berat
badan
2. Immunization behavior
Definisi: tindakan pribadi dalam
memperoleh imunisasi untuk
mencegah penyakit menular
Indikator:
- Memahami resiko tidak
dilakukannya imunisasi
- Mengkonfirmasi imunisasi
berikutnya
- Memperoleh
daftar
rekomendasi
imunisasi
berdasarkan usia

1. Infection protection
Aktivitas:
- Monitor tanda gejala infeksi
sistemik maupun lokal
- Mempertahankan kondisi pada
pasien dengan sepsis atau beresiko
- Mendukung pemberian intake
nutrisi yang cukup
- Mendorong pemberian intake
cairan sesuai dengan kebutuhan
- Menginstrusikan antibiotik sesuai
dengan resep
- Mengajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala infeksi
dan melaporkan ke pelayanan
kesehatan apabila muncul
- Mengajarkan pasien dan keluarga
cara menghindari infeksi
2. Risk identification
Aktivitas:
- Menentukan ada tidaknya serta
kualitas dukungan keluarga
- Memastikan status pendidikan
- Mengidentifikasi strategi koping
individu maupun keluarga
- Merencanakan
aktivitas
pengurangan resiko, kolaborasi
dengan individu maupun keluarga

3. Parent education: infant

Aktivitas :
- Memastikan
pengetahuan,
kesiapan, dan kemampuan orang
tua dalam merawat bayi
- Ajarkan pasien keterampilan
merawat bayi
- Menginstruksikan orang tua cara
memilih dan mempersiapkan susu
formula
- Mendorong orang tua untuk
memegang, memeluk, memijat
dan, menyentuh bayi
- Memberikan
reinforcement
ketika
orang
tua
telah
memberikan perawatan yang
tepat

Prosedur yang bisa dilakukan untuk menangani kasus ini adalah sebagai berikut :
1. Pasien dibawa ibunya datang ke poliklinik
2. Perawat melakukan pengkajian meliputi
Airway
: Clear
Breathing
: Merintih (tanda bayi sulit bernafas) , nafas cepat 60x/menit
Circulation
: No problem
Consciousness : CM
3. Beri terapi O2 nasal kanul dengan aliran oksigen maksimal 0,5l/m
4. Lakukan cek tanda bahaya. Tanda ini mencakup :
Tidak mau minum atau memuntahkan semua ATAU
Riwayat kejang ATAU
Bergerak hanya jika dirangsang ATAU
Napas cepat (>60 kali/menit) ATAU
Napas lambat (<30 kali/menit) ATAU
Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat ATAU
Merintih ATAU
Demam >37.5C ATAU
Hipotermia berat <35.5C ATAU
Nanah yang banyak di mata ATAU
Pusar kemerahan meluas ke dinding perut.
Dari data di atas dapat diambil kesimpulan bahwa bayi masuk ke dalam klasifikasi
PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT.
5. Pasang Intravena
6. Beri antibiotik Cefotaxim 2x100mg/24 jam secara IV
*bentuk cefotaxim biasanya vial
7. Berikan juga perawatan untuk mencegah agar gula darah tidak turun dengan
memberikan ASI, susu formula atau air gula dengan menggunakan ogt.
8. Lakukan cek darah lengkap.
----------------------------------------------STABIL-------------------------------------------------9. Periksa kemungkinan berat badan rendah dan/atau masalah pemberian ASI dengan
cara mengkaji tanda berikut ini
Ada kesulitan pemberian ASI ATAU
Berat badan rendah menurut umur ATAU
ASI kurang dari 8 kali/hari ATAU
Mendapat makanan atau minuman lain selain ASI ATAU
Posisi bayi tidak benar ATAU
Tidak melekat dengan baik ATAU
Tidak mengisap dengan efektif ATAU
Terdapat luka atau bercak putih di mulut (thrush) ATAU
Ada bibir/langitan sumbing
Dari data di kasus, pasien dapat diklasifikasikan ke dalam klasifikasi BERAT
BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN
ASI. menunjukkan bahwa bayi membutuhkan perbaikan dalam
pemberian ASI.

10. Lakukan intervensi breastfeeding assistance

11. Edukasi ibu tentang cara menyusui yang benar
12. Edukasi ibu tentang KMC agar menjaga bayi tetap hangat karena bayi BBLR
13. Edukasi dan dukung ibu untuk melaksanakan infant care khususnya cara memandikan
dan perawatan tali pusar
14. cara memicu reflek isap dengan memasukkan jari perawat ke langit-langit bayi