Terapi Oksigen Dan Anestesi: Apakah Cukup Baik?

Oksigen diberikan kepada pasien sekitar waktu operasi untuk

mencegah atau mengobati hipoksemia akut, konsekuensi berbahaya
yang secara potensial diperbesar dengan peri-operatif respon
inflamasi. Sementara hipoksemia sub-akut dan kronis ditoleransi
dengan baik oleh manusia, baik dalam keadaam sehat dan sakit,
respon adaptif terhadap hipoksemia akut terbatas dan intervensi
mungkin diperlukan untuk mencegah kerusakan. Salah satu dari
banyak peran dokter anestesi adalah untuk melindungi pasien dari
hipoksemia

yang

signifikan,

dan

ini

umumnya

melibatkan

pemberian tambahan oksigen inspirasi bersama intervensi lainnya.

Yang mengatakan, itu tidak harus mengikuti 'terlalu banyak' oksigen
adalah solusi terbaik untuk 'tidak cukup'; hal ini menjadi semakin
bertambah jelas bahwa hyperoxaemia memiliki potensi untuk
menjadi berbahaya dalam berbagai skenario klinis. Meskipun orang
lain telah membahas manfaat pertimbangkan dari penggunaan
konservatif lebih oksigen dalam praktek medis, tapi itu mungkin
tepat untuk mengevaluasi pengelolaan anestesi dengan oksigenasi
arteri.

Pre-oksigenasi
Pasien yang membutuhkan anestesi umum untuk operasi selalu
menerima tambahan oksigen, baik intra-operatif dan untuk variable
periode pasca operasi. Sebagai tambahan untuk ini, ada periode
ketika

konsentrasi

tinggi

oksigen

inspirasi

diberikan

sebagai

parameter pencegahan untuk hipoksemia yang tidak direncanakan:

'bolus oksigen'. Ini adalah praktek umum untuk mengelola 100%
terinspirasi

oksigen

ke

pasien

pada

titik-titik

kunci

selama

melakukan anestesi umum, biasanya sebelum induksi dan selama

munculnya.

Tujuan

dari

preoksigenasi

ini

adalah

untuk

menggantikan nitrogen dengan oksigen dalam paru-paru, terutama

dalam sisa kapasitas fungsional (FRC), sehingga memberikan
reservoir oksigen yang dapat berdifusi ke dalam sirkulasi paru
bahkan jika ventilasi berhenti. Seluruh cadangan tubuh oksigen
dapat meningkat dari sekitar 1500 ml sampai 4000 ml melalui
pendekatan ini. Namun, penting diingat bahwa penggunaan 100%
oksigen memiliki efek minimal pada kandungan oksigen arteri
(CaO2) karena hemoglobin sudah dekat dengan titik jenuh maksimal
saat menghirup udara dan oksigen buruk larut dalam plasma.
Kecukupan pre-oksigenasi terbaik

dinilai oleh end-tidal fraksi

oksigen, dan target 0,9 telah direkomendasikan [5]. Pada individu

yang

sehat,

intervensi

sederhan

meningkatkan

waktu

untuk

desaturasi (SpO2 <90%) selama apnea 1,0-6,9 menit dibandingkan

dengan menghirup udara [6]. Desaturasi rendah sebuah SpO2 90%
menempatkan pasien semakin mendekati bagian curam dari
oksihemoglobin di kurva disosiasi, di mana hipoksemia berat dapat
cepat meningkat. Salah satu konsekuensi yang merugikan dari preoksigenasi adalah atelektasis paru. Konsentrasi tinggi dari inspirasi
oksigen yang diserap menyebabkan atelektasis, bahkan setelah
periode singkat terapi, dan besarnya efek tersebut tergantung pada
durasi dan konsentrasi oksigen [7, 8]. Dengan demikian, untuk
menyeimbangkan di adakan oksigen tambahan/ cadangan (oksigen
dan waktu) untuk meminimalkan salahnya kasus darurat napas
akut, dan bahaya fisiologis berkepanjangan paparan konsentrasi
tinggi dari terinspirasi oksigen, dengan risiko teoritis terkait dari
peningkatan komplikasi paru setelah operasi. Hal ini selalu sulit
untuk seimbang karena berpotensi konsekuensi penyakit (mis
hipoksia kerusakan otak) umumnya tetapi bahaya tambahan (mis
hyperoxic kerusakan paru), khususnya ketika kedua kemungkinan
dan keparahan bahaya tergantung pada kerentanan individu, sekitar
yang ada ketidakpastian bahaya tambahan.

Seperti roti dan

mentega dari pengambilan keputusan klinis, tetapi dalam konteks

ini sangatlah mendasar pada penilaian kami.
Setelah jalan nafas telah berhasil dijamin, menjadi sulit untuk
membenarkan penggunaan konsentrasi tinggi oksigen, sebagai
potensi menjadi bahaya mungkin mulai lebih besar daripada
manfaat. Sementara pre-oksigenasi selama induksi mungkin tepat
pada beberapa pasien, yang Penggunaan universal 100% oksigen
saat mengakhiri suatu operasi pada saat mempersiapkan untuk
munculnya
supraglottic

dari

anestesi

sebuah

dan

ekstubasi

perangkat

saluran

(atau
napas)

penghapusan
kurang

jelas

dibenarkan. konsentrasi tinggi terinspirasi oksigen pada akhir

pembedahan meningkatkan kejadian signifikan atelektasis paru [9]
dan ini dapat memiliki klinis konsekuensi yang signifikan [10].
Kesulitan baru-baru ini Difficult Airway Society guidelines untuk
pengelolaan

ekstubasi

trakea

merekomendasikan

penggunaan

100% oksigen bahkan dalam kasus dianggap 'risiko rendah' insiden

napas. Namun, tidak ada diskusi tentang, atau referensi, mungkin
risiko hyperoxia dalam dokumen ini,
dan tidak jelas apakah risiko tersebut telah diperhitungkan di dalam
nya pengembangan [11]. Sekali lagi, kita menghadapi tantangan
berat dari konsekuensi penyakit langka terhadap umum bahaya
tambahan.

Intra-Operative Keadaan Darurat

Lagi dan diatas isu-isu seputar intubasi dan ekstubasi, ada juga
kecenderungan

umum

bagi

kami,

karena

anestesi,

untuk

menggunakan oksigen rotameter selama berbagai kesulitan intraoperatif yang tidak terkait dengan hipoksemia. Ini adalah Hasil dari
generasi pengajar yang jika Anda dapat melakukan apa-apa lagi,
berikan oksigen. Untuk keadaan darurat melibatkan saluran napas
atau system pernafasan, oksigen tinggi mungkin memiliki manfaat;
misalnya copot laring mask airway atau bronkospasme berat. Tapi
untuk beberapa peristiwa intra-operatif akut lainnya, penggunaan

oksigen mungkin melayani lebih untuk meringankan stres daripada

memberikan manfaat langsung kepada pasien. Di perdarahan,
defisit sel darah merah; memberikan 100% oksigen terispirasi tidak
akan secara signifikan meningkatkan kereta konvektif oksigen
kecuali pasien sebelumnya hypoxaemic. Selama iskemia jantung (ST
depresi

atau

elevasi),

100%

terinspirasi

oksigen

dapat

menyebabkan intens vasokonstriksi koroner dan mengurangi aliran

darah koroner, demikian paradoks mengurangi aliran oksigen ke
miokardium. Berikut hipotensi berat (mungkin dengan pengurangan
bersamaan curah jantung), 100% menggunakan oksigen dapat
menyebabkan penurunan lebih lanjut stroke volume dan cardiac
output, terutama melalui meningkatkan resistensi vaskuler sistemik
[12]. pemberian oksigen 100% juga menurunkan aliran darah otak,
yang mungkin tidak diinginkan menjadi respon pada saat seperti itu
[13]. Menggunakan oksigen terinspirasi 100% untuk mengelola ini
keadaan darurat intra-operatif harus dipertanyakan, dan mungkin di
masa depan akan disediakan untuk situasi mereka di mana ada
bukti yang jelas dari keuntungan atau, setidaknya, tidak ada
petunjuk dari bahaya. Ada juga sering tidak diakui (tapi jelas
diingat) kecenderungan mempertahankan secara signifikan lebih
tinggi dari normal oksigen arteri tekanan parsial (PaO2), tanpa
penyesuaian terinspirasi fraksi oksigen (FIO2), selama operasi besar.
Dalam audit 75 pasien yang menjalani operasi elektif utama di salah
satu lembaga kami, berarti PaO2 pada darah pertama gas adalah
24,4 kPa, yang tidak berubah secara signifikan di seluruh operasi
(Data tidak dipublikasikan). Alasannya untuk menyampaikan FIO2
atas 0,21 didasarkan pada sejumlah farmakologi yang dipahami
dengan baik dan gejala sisa fisiologis anestesi umum yang dapat
menyebabkan penurunan oksigenasi arteri. Imbas obat depresi
pernafasan,

pengurangan

sisa

fungsional

kapasitas

(FRC),

mengubah ventilasi-perfusi yang cocok, nyeri dan parsial oklusi

saluran napas semua berkontribusi dengan kemungkinan bahwa ini
perubahan fisiologi yang normal akan terjadi. Namun, ada yang

tingkat variabilitas tinggi antar-individu dalam fenomena ini, dan

dalam

kebanyakan

kasus

biasanya

dapat

diperbaiki

oleh

peningkatan dalam FIO2, sekitar 0,3 untuk sebagian besar pasien

tanpa kardiorespirasi komorbiditas yang signifikan. Pemeliharaan
PaO2 sebuah secara signifikan lebih tinggi dari normal menarik.
Apakah negara ini supernormal oksigenasi dipertahankan 'hanya
dalam kasus 'ada krisis intra-operatif yang tak terduga, atau apakah
ini

mewakili

ketidakpedulian

supra

normal

nilai-nilai

oksigen

didasarkan pada asumsi bahwa tidak ada risiko membahayakan?

Paradoksnya, menjaga pasien pada PaO2 yang terlalu tinggi
sebenarnya

membuat

pasien

mengalami

penurunan

fungsi

pernapasan, karena buffer dibuat pada akhir kurva disosiasi

oksihemoglobin

selama

hyperoxaemia.

Apapun

Alasannya,

tampaknya layak refleksi apakah mempertahankan hal-hal non

fisiologis selama waktu trauma jaringan yang cukup besar dan
respon stress inflamasi adalah kepentingan terbaik pasien.

Manfaat yang dirasakan dari penggunaan oksigen tinggi

Perdebatan mengenai apakah konsentrasi tinggi oksigen (biasanya
FIO2

0,8)

mengurangi

infeksi

pasca

operasi

bedah

telah

berlangsung selama beberapa waktu. Setiap studi baru tampaknya

pendulum dimana antara bermanfaat dan tidak memiliki manfaat.
Di

bulan

Februari

2012,

metaanalisis

dari

tujuh

percobaan

menyimpulkan bahwa FIO2 tinggi tidak bermanfaat untuk mencegah

sumber infeksi setelah bedah[14], tetapi enam bulan kemudian,
meta-analisis dari sembilan percobaan melaporkan manfaat [15].
Maklum, kebingungan klinis yang cukup ada di daerah ini. Beberapa
percobaan berhenti sebelum waktunya [16, 17] dan metodologi
statistik lain melaporkan efek yang menguntungkan dari tinggi FIO2
telah

dikritik

[18].

Mengkhawatirkan,

ada

juga

data

yang

menunjukkan bahwa oksigen konsentrasi tinggi mungkin berbahaya.

satu studi

melaporkan kejadian bedah Infeksi situs 25,0% (vs 11,3% di

kelompok kontrol) yang menyebabkan Perpananjangan tinggal di
rumah sakit lebih lama yang signifikan [19]. Selanjutnya, dalam
sebuah analisis jangka panjang tidak menunjukkan pengurangan
infeksi situs bedah, peningkatan mortalitas jangka panjang telah
dilaporkan dengan FIO2 yang tinggi selama operasi perut [20, 21],
dan kelangsungan hidup bebas kanker signifikan lebih pendek
dalam inspirasi oksigen yang tinggi [22]. Perdebatan yang sama ada
apakah konsentrasi tinggi oksigen efektif dalam mengurangi mual
dan muntah pasca operasi, sesuatu yang biologis Mekanisme
tampaknya kurang masuk akal daripada pengurangan infeksi situs
bedah. Sebuah meta-analisis dari 10 percobaan pada tahun 2008
menemukan ada ada manfaat [23], sementara meta-analisis yang
lebih baru dari 11 percobaan menunjukkan bahwa tinggi kadar
oksigen mencegah terjadinya akhir mual [15].

Mekanisme Bahaya Biokimia

Suatu

hal

yang

penting

dalam

perdebatan

ini

apakah

ada

penjelasan yang masuk akal mengenai mekanisme biokimia untuk

Data klinis yang menunjukkan bahaya dari hyperoxia? Sebuah
keseimbangan ada di semua sel antara oksidasi dan spesies antioksidan

bawaan.

Ketidakseimbangan

oksidasi

mendukung

mengarah ke stres oksidatif, yang pada gilirannya menyebabkan

cedera

seluler,

termasuk

gangguan

fungsi

mitokondria

dan

kerusakan protein dan DNA melalui kelebihan pembentukan spesies

oksigen reaktif. Hyperoxia, peradangan dan ischaemia reperfusion
semua

mempercepat

oksidasi,

sementara

defisit

antioksidan

pertahanan keseimbangan terhadap stres oksidatif. Tidak lengkap

pengurangan hasil oksigen di reaktif spesies oksigen seperti
superoksida dan hidroksil radikal dan hidrogen peroksida. Molekulmolekul ini memainkan peran penting dalam yang sinyal selular
normal tapi mereka dapat sangat merusak dan telah terlibat dalam

berbagai penyakit, termasuk kanker. hidroksil radikal adalah salah

satu dari sebagian besar spesies biologi reaktif yang pernah
ditemukan. Sistem anti-oksidan ada untuk melindungi kita dari
radikal yang berlebihan, tapi menjadi kewalahan dalam menghadapi
hyperoxia yang berkepanjangan. signal molekul biologis yang
lainnya penting normal homeostasis, seperti oksida nitrat, karbon
monoksida dan hydrogen sulfida, juga dapat dipengaruhi oleh overoksigenasi

sel

eksogen.

Sementara

stres

oksidatif

mungkin

tampaknya tidak relevan dengan kasus harian prosedur, itu tidak

mungkin untuk operasi besar yang berisiko tinggi. Meskipun
stratifikasi

risiko

memprediksi

canggih,

apakah

itu

pasien

tetap

tidak

mungkin

akan

menderita

untuk

komplikasi

perioperative yang menyebabkan penyakit kritis. Dalam situasi ini,

hyperoxia-diinduksi stres oksidatif adalah mekanisme yang masuk
akal dari cedera biologi dan mungkin terkait dengan hasil yang
buruk bagi beberapa pasien. dari relevansi tertentu ke grup ini
adalah risiko keracunan oksigen paru, terutama pada mereka yang
sudah memiliki patologi paru yang mendasari [24]. Selain itu, ada
argumen rasional bahwa selama operasi di mana cederabiskemiareperfusi adalah faktor utama, seperti transplantasi organ, kadar
oksigen yang berlebihan di jaringan dapat memperburuk disfungsi
dalam organ yang ditransplantasikan, melalui pengaturan oksidatif
pada jalur strees [25, 26].

Pemantauan Dan Pengiriman Oksigen

Kurangnya pengawasan yang memadai mungkin menjadi faktor
dalam bagaimana kita memilih untuk mengelola oksigenasi perioperatif. Pulse oximetry adalah alat yang wajar untuk mendeteksi
hipoksemia, tapi tidak ada bukti bahwa menggunakan itu mengubah
hasil pasien menjalani operasi pembedahan [27], fakta bahwa
banyak

dokter

anestesi

sulit

untuk

merasionalisasikan.

Satu

penjelasan yang mungkin untuk temuan ini adalah bahwa tidak

adanya manfaat dari penghindaran hipoksemia melalui penggunaan

oksimetri pulsa mungkin sebagian disebabkan untuk bahaya tak

dikenal dari hyperoxaemia sebagai akibat dari pemberian FIO2
untuk

memastikan

bahwa

saturasi

oksigen

yang

normal

dipertahankan. Mungkin kita harus lebih tepat di penargetan kadar

oksigen, untuk menghindari baik hipoksemia dan hyperoxaemia [1,
28]. Pelaksanaan perangkat baru untuk memantau oksigenasi
jaringan lebih dekat mungkin berharga dalam hal ini. Pada pasien
pemantauan gas darah arteri secara terus meneur, monitor perfusi
jaringan dan mekanisme servo-control untuk mengatur oksigenasi
arteri otomatis dapat menemukan tempat di masa depan anestesi
untuk risiko tinggi operasi dan obat-obatan perawatan kritis.

Kesimpulan
Tantangan berat mengenai risiko-manfaat untuk oksigenasi arteri
adalah efek hipoksemia akut berakibat sebuah kecelakaan anestesi
yang jelas mengkhawatirkan , sedangkan konsekuensi merugikan
dari hyperoxaemia
sulit diukur di waktu yang tepat dan memiliki dampak yang mungkin
di jam atau hari kemudian. Kami tegas tidak menganjurkan
perubahan radikal dalam praktek hari ini; pendekatan seperti ini
membawa

risiko

yang

signifikan.

Namun,

kita

menunjukkan

kebijaksanaan dalam penilaian risiko dan manfaat untuk setiap

pasien di antaranya oksigen yang berharga untuk diberikan.
Oksigen adalah obat, dan seperti semua obat-obatan, Dosis yang
tepat adalah penting untuk mencapai keseimbangan optimal antara
manfaat dan bahaya.